ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Rubens de Oliveira Santos 1

Anemias Hemolticas

Rubens de Oliveira SantosFoz do Iguau agosto 2008


INTRUDUO

Destruio precoce dos eritrcitos pelo SRE fgado e bao

Fatores inerentes ou hereditrios

Defeitos de membrana

Defeitos da hemoglobina

Eritroenzimopatias

Fatores adquiridos ou ambientais diversos


CAUSAS DE ANEMIA HEMOLTICA

ANEMIAS HEMOLTICAS HEREDITRIAS

DISTRBIOS NA MEMBRANA DO ERITRCITO

Anormalidades do citosqueleto Esferocitose hereditria

Eliptose hereditria

Piropoiquilocitose hereditria

DISTRBIOS DOS LIPDEOS

Estomatocitose hereditria

Abetalipoproteinemia hereditria

ANORMALIDADES DOS ANTGENOS DE MEMBRANA

Sndrome de McLeod



ANEMIAS HEMOLTICAS HEREDITRIAS

ANORMALIDADE DE TRANSPORTE TRANSMEMBRANA

Xerocitose hereditria

DEFICINCIAS ENZIMTICAS DOS ERITRCITOS

Deficincia de piruvato quinase

Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase

Outras deficincias enzimticas

DEFEITOS DA HEMOGLOBINA

Anemia falciforme

Hemoglobinas instveis



ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS

DANO MECNICO DOS ERITRCITOS Anemia hemoltica macroangioptica

Hemoglobinria de marcha

Hemlise causada por vlvulas cardacas artificiais

Anemia hemoltica microangioptica Sndrome hemoltico-urmica

Prpura trombocitopnica

Coagulao intravascular disseminada

Sndromes de vasculites

Dano mecnico causado por parasitas Malria, babesiose




ANEMIA HEMOLTICA IMUNE

Anemia hemoltica de anticorpos quentes

Reaes transfusionais

Sndromes criopticas

Crioaglutininas

Hemoglobinria paroxstica ao frio

Crioglobulinemia


CONSEQNCIAS DA HEMLISE

INTRAVASCULAR

Diminuio da haptoglobina (V.R. 100 mg/dl)

Elevao da LDH

Hemoglobinria

Hemossiderinria


CONSEQNCIAS DA HEMLISE

EXTRAVASCULAR

Diminuio da haptoglobina (V.R. 100 mg/dl)

Elevao da LDH

Hiperbilirrubinemia s custas de bilirrubina no conjugada

Medula

Hiperplasia reticulocitose




DESORDENS DA MEMBRANA DO ERITRCITO Acantocitose

HIPERESPLENISMO DANOS CAUSADOS POR AGENTES

QUMICOS E TOXINAS Arsnico, cobre, veneno de cobra e aracndeos

INJRIA FSICA DOS ERITRCITOS Radiao Calor - queimaduras

HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA


MANIFESTAES CLNICAS DA

ANEMIAS HEMOLTICAS

Anemia

Ictercia

Esplenomegalia

Colelitase


COMPOSIO DA MEMBRANA

ERITROCITRIA

Colesterol

Fosfolipdeos

Aminofosfolipdeos

Espectrina

Actina

Protena 4,1

Anquirina

Enzimas

Protenas


FUNES DA MEMBRANA

ERITROCITRIA

Fora e durabilidade

Manuteno do volume celular

Homeostase do Ca2+

Troca de nion sistema tampo bicarbonato


ESFEROCITOSE HEREDITRIA

MANIFESTAES CLNICAS

Anemia

Esplenomegalia

Ictercia intermitente

Da hemlise

De obstruo biliar

Crises aplsicas



MANIFESTAES CLNICAS RARAS

lceras de perna

Mioocardiopatias

Boa reao esplenectomia



CARACTERSTICAS LABORATORIAIS

Reticulocitose

Esferocitose

CHCM elevada

Fragilidade osmtica aumentada (sobretudo no teste de fragilidade incubado)

Teste de Coombs negativo

Espectrina ou anquirina diminudas



DOENAS COM ESFEROCITOSE NO ESFREGAO SANGNEO

Comuns Anemias imuno-hemolticas

Incompatibilidade de ABO do recm-nascido

Incomuns a raras Reaes transfusionais

Sepse por Clostridium

Queimaduras graves

Veneno de aranha


PRINCIPAIS FORMAS CLNICAS DE ESFEROCITOSE HEREDITRIA

Parmetros laboratoriais

Formas clnicas

HB total

g/dL Retic (%)

Esferocitose

em lmina

Curva de

fragilidade

Contedo

de

espectri

na

Portador

silencioso Normal 1 a 3 Ausente

Normal a fresco e

alterada ps

incubao 100

EH leve 11 a 15 3 a 8 Discreta

Normal/alterada a

fresco e

alterada ps

incubao 80 a 100

EH moderada 8 a 12 >8 Moderada

Alterada a fresco e

ps incubao 50 a 80

EH grave 10 Acentuada

Alterada a fresco e

ps incubao 20 a 55


ELIPTOCITOSE HEREDITRIA (ELH)

ELH BRANDA

PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITRIA

ELH ESFEROCTICA


ELH BRANDA

MANIFESTAES CLNICAS

Assintomtica

Mais freqente aprox. 90% dos casos

Herana dominante: um dos pais com ELH

Variantes

Alguns neonatos com anemia hemoltica moderadamente grave, esfregao tipo PPH

Converte-se em ELH tpica em at dois anos

Relacionado com o 2,3-DPG e Hb fetal


ELH BRANDA

MANIFESTAES CLNICAS

Alguns pacientes com hemlise crnica branda (reticulcitos 1% a 3%)

Geralmente no necessita de tratamento

Pode ocorrer hemlise significativa sob estmulo esplnico


ELH BRANDA


Eliptcitos >40%

Sem anemia, pouca ou nenhuma hemlise

Fragilidade osmtica normal

Defeito na espectrina


Ovalocitose Hereditria:

numerosos ovalcitos

Forma Branda

Eliptocitose Hereditria:numerosos eliptcitosForma Grave



(PPH)

MANIFESTAES CLNICAS

Anemia moderadamente grave

Esplenomegalia


Crise aplstica

Herana recessiva




(PPH)


Esfregao: poiquilcitos estranhos, fragmentos, esfercitos (poiquilocitose bizarra), eventuais eliptcitos

Reticulocitose

VCM diminudo devido fragmentao eritrocitria

Fragilidade osmtica aumentada

Teste de sensibilidade ao calor (45C) fragmentao

Defeito acentuado na auto-associao da espectrina


ELH ESFEROCTICA

MANIFESTAES CLNICAS

Anemia

Esplenomegalia


Padro de herana dominante



ELH ESFEROCTICA


Esfregao: eliptcitos arredondados, alguns esfercitos

Reticulocitose

Fragilidade osmtica aumentada

Defeito primrio desconhecido


ANORMALIDADE DE PERMEABILIDADE

DA MEMBRANA

XEROCITOSE HEREDITRIA

Padro autossmico dominante

Perda de eletrlitos intracelulares (K+)

Hemcias em alvo ou retradas e espiculadas


ANORMALIDADE DE PERMEABILIDADE

DA MEMBRANA

HIDROCITOSE (ESTOMATOCITOSE)

HEREDITRIA

Padro autossmico dominante

Influxo exacerbado de Na+

Graus de hemlise variveis

Boa resposta esplenectomia

Presena de estomatcitos

Geralmente os estomatcitos so mais freqentes como defeito adquirido em pacientes com alcoolismo

agudo ou doena heptica)


DEFICINCIAS ENZIMTICAS

DEFICINCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD)

DEFICINCIA DE PIRUVATOQUINASE (PK)



METABOLISMO ERITROCITRIO

Anaerbico Na/K ATPase

Carreamento de ons

Sntese de glutation

NADH manter o ferro na forma Fe2+

Ciclo de Embben-Meyerhof (90% a 95%) 1 glicose 2 ATPs

Derivao da hexose monofosfato (5% a 10%) 1 glicose 2 NADPH



METABOLISMO ERITROCITRIO

NADPH Glutation reduzido

Proteo de agentes oxidantes gerados pelo transporte de O2, fagcitos, medicamentos


DEFICINCIA DE G6PD

FISIOPATOLOGIA

Incapacidade de restaurar o ferro oxidado (Fe3+)

Fe3+ Metemoglobina corpsculos de Heinz leso de membrana

Eritrcitos com corpsculos de Heinz so depurados pelo bao

Clulas mordidas e clulas bolhosas


DEFICINCIA DE G6PD

CONDIES DE STRESS OXIDATIVO

Acidose diabtica

Infeces bacterianas

Febre tifide

Infeces virais


DEFICINCIA DE G6PD

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Eritrograma

Inespecfico de anemia hemoltica

Durante as crises hemolticas normocrmico e normoctico

Policromasia e reticulocitose variadas

Clulas mordidas e clulas bolhosas

Corpsculos de Heinz no azul de cresil brilhante

Dosagem da atividade enzimtica (G6PD) eritrocitria realizar fora das crises hemolticas


Bite cells, esfercitos e acantcitos.

Pesquisa de corpos de Heinz


DEFICINCIA DE

PIRUVATOQUINASE

FISIOPATOLOGIA

Enzima responsvel pela sntese de ATP

Perda de K+ e ganho de Ca2+

Rigidez celular

Seqestro esplnico


DEFICINCIA DE

PIRUVATOQUINASE

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Eritrograma

Inespecfico de anemia hemoltica

Oligocitemia normocrmica e normoctica

Policromasia e reticulocitose variadas

HB pode estar entre 5 e 12 g/dL

Diagnstico feito pela dosagem da atividade da PK, ATP diminudo e 2,3-DPG aumentado


ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS

Anemia hemoltica auto-imune

Anemia hemoltica aloimune (DHRN)

Hemoglobinria paroxstica noturna

Anemias hemolticas microangiopticas


ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE

CONCEITO

Mediada por auto-anticorpos que revestem os eritrcitos

Anticorpos tipo quente ou tipo frio

Idiopticas ou secundrias (infeces)

Mediadas por drogas

Associadas a distrbios linfoproliferativos (LLC, linfomas)

LES, AR e outras colagenoses auto-imunes


ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE

ERITROGRAMA

Anemia de grau bastante variado

HB pode variar de 4 a 10 g/dl

VCM normal

Reticulocitose

Esferocitose

RDW sempre alto (>18%)

Policromasia 2+ a 4+


ANEMIA HEMOLTICA ALOIMUNE

CONCEITO

Aloanticorpos de incompatibilidade me-feto

Reaes transfusionais


ANEMIA HEMOLTICA ALOIMUNE

(DHRN)

ERITROGRAMA

DHRN

Anemia grave

Policromasia 2+ a 4+

Eritroblastos, podendo chegar a 120/100 leuccitos

VCM normal a macroctico

Coombs direto positivo

Hiperbilirrubinemia intensa


HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA

NOTURNA

CONCEITO

Origem de mutao de clula clonal pluripotente

Formao de imunocomplexos que ativam complemento durante o sono

Episdios recorrentes de hemlise

Infeces

Trombose

Defeito na sntese de glicilfosfatidilinositol fator protetor contra o complemento


HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA

NOTURNA

DIAGNSTICO

Anemia normocrmica e normoctica

Pode ser macroctica reticulcitos

Microctica perda de ferro por hemoglobinria

Teste de HAM POSITIVO

Teste de sacarose POSITIVO


Hemoglobinria na primeiraurina da manh.

Hemoglobinemia

Incio incidioso, 30-50 anos, Sintomas de hemlise crnica,Crises hemolticas noturnas,Hemoglobinria 1. Urina manh.25% indivduos sintomaticos clssicos.


ANEMIAS HEMOLTICAS

MICROANGIOPTICA

CONCEITO

Quadros hemolticos decorrentes de alteraes microcapilares ou obstruo parcial de pequenos vasos

Dano traumtico esquizcitos

Doenas associadas

Prpura trombocitopnico trombtica

Sndrome hemoltico-urmica

LES

CIVD

Eclmpsia

Hemangiomas e carcinomas de pequenos vasos


BENNETT, Goldman; Ed.: BENNETT, J. Claude. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

BAIN, Barbara J. ; BATES, Imelda ; LEWIS, S. Mitchell. HEMATOLOGIA PRTICA DE DACIE E LEWIS. Porto Alegre: Artmed , 2004

HENRY, John Bernard. DIAGNSTICOS CLNICOS E TRATAMENTO POR MTODOS LABORATORIAIS. So Paulo: Manole, 2007.

RAVEL, Richard. LABORATRIO CLNICO: APLICAES CLNICAS DOS DADOS LABORATORIAIS. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.

Documents

ANEMIAS HEMOLÍTICAS