ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

Dra. Nydia Bailon Franco

Ávila Arellano Hugo UrielCole Tanner Geoffrey Leigh

Kuri Ayala Zaira Isabel

TEST DE COOMBS

Un poco de historia…

Robert Royston

Amos ("Robin") Coombs

Dr. Arthur Mourant

Dr. Rob Race

1945 Viaje en tren

G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009

Primer Prueba Diagnóstica para establecer la etiología de la hemólisis

Permite clasificar las anemias hemolíticas en :

INMUNOLÓGICAS NO INMUNOLÓGICAS


Test de Coombs Directo

Permite identificar la presencia de anticuerpos en la superficie de los hematíes del paciente.


Positivo/Negativo

M.J. García Rodrígueza. E. Rodrigo Álvareza. Protocolo Diagnóstico de las Anemias Hemolíticas de Origen Inmunológico. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2008

Test de Coombs Indirecto

Pueden estar

presentes en los glóbulos rojos o en el

suero de otras

personas

Que no están

presentados en los

eritrocitos de los

pacientes

Detecta anticuerpos específicos de ciertos antígenos


Que fluyen

libremente en suero

Contra eritrocitos

Busca anticuerp

os


Hugo Uriel Avila Arellano

Si se mezcla suero tomado de un paciente que contiene estos anticuerpos con glóbulos rojos que sí muestran estos antígenos específicos, los glóbulos rojos se van a cubrir con anticuerpo. Una vez cubiertas, las células se van a aglutinar después de una exposición al reactivo de Coombs.

Diagnostico Eritroblastosis

fetal

Determinar si se puede o no tener una reacción a una transfusión

sanguínea


Elusión

Para posterior estudio de

anticuerpos

Se separan anticuerpos

unidos a hematíes

Procedimiento mediante

el cual


ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNOLÓGICA

Todo aquel proceso que

produce anemia

Como resultado de la

destrucción excesiva de eritrocitos

Cuando en los mecanismos de destrucción participan anticuerpos hablamos de anemia hemolítica

inmunológica


ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAU)

Del mismo individuo

Dirigidos contra

antígenos naturales

de los eritrocitos

En que existen

anticuerpos autoinmune

s

Toda anemia

hemolítica


Trastorno

primario No existe

otra enfermedad subyacente

Trastorno

secundario

Se relaciona con otras entidades


Pacientes con AHAU presenta :

Anemia sin evidencia de

sangrado ↑ recuento de reticulocitos

↑ niveles de deshidrogenasa

láctica ↓ haptoglobina

sérica

Hiperbilirrubinemia


Mediante la prueba de Coombs directa

Deben demostrars

e anticuerpos

sobre la membrana

del eritrocito

Para confirmar

origen autoinmune


FISIOPATOLOGÍA

IgGResponsable del 90 – 95 %

Aglutinación a 37°C

Anticuerpos “calientes”

IgMResponsable

5-10 %

Aglutinación ocurre a

temperaturas bajas

Enfermedad por

“crioaglutininas”

Suelen manifestar síntomas como acrocianosis o

hemoglobinuria por exposición a

temperaturas bajas G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta

Edición.2009

FISIOPATOLOGÍA

• Ocurre fuera del torrente sanguíneo

• Principalmente en sistema fagocitico mononuclear de bazo

Hemolisis por

anticuerpos IgG

• Ocurre dentro del sistema circulatorio

• Resultado de activación del sistema de complemento

• Suele acompañarse de hemoglobinuria

Hemolisis por

anticuerpos IgM


FISIOPATOLOGÍA

ANEMIA HEMOLÍTICA POR IgG

IgG se une a antígenos del

eritrocito (opsonizacion)

Eritrocito opsonizado se

une a macrófago

Esta unión activa al

macrófago

Fagocita una parte o la

totalidad del eritrocito

Células NK y linfocitos T citotoxicos

Actúan mediante la

liberación de sustancias citotoxicas

La perforina y las granzimas


FISIOPATOLOGÍA

ANEMIA HEMOLÍTICA POR IgM

IgM se adhieren a membrana

eritrocitaria A temperaturas

bajas Activa la vía clásica del

complemento

Hasta fracción C3b

Macrófagos hepáticos reconocen eritrocito

opzonizado

Desencadenando hemolisis


PAPEL DE LOS INHIBIDORES DEL COMPLEMENTO CD55 Y CD59 EN EL PROCESO HEMOLÍTICO

• Dos proteínas capaces de inhibir activación del sistema de complemento

CD55 CD59

Ambas se anclan a

membrana celular

En anemia hemolítica autoinmune primaria y en la secundaria a LES existe deficiencia de estas proteínas


CUADRO CLÍNICO

IgGAnemia se instaura

lentamente

Disnea

Ansiedad

Ictericia

IgMAnemia

moderada

Ictericia

Esplenomegalia

Hemoglobinuria

Cianosis acral


TRATAMIENTO

Para anemia hemolítica causada por anticuerpos IgG, la terapéutica de elección son los corticosteroides

Reducción en la producción de anticuerpos

eritrocitarios

↓ en la unión de anticuerpos a la membrana del

hematíe

↓ captación de eritrocitos

sensibilizados en el sistema fagocitico

mononuclear

Notable disminución de destrucción de

hematíes y elevación de hemoglobina

60 -100 mg de

prednisona al día


TRATAMIENTO

O en quienes es necesario usar dosis muy altas

En pacientes que no pueden

estabilizarse con

corticosteroides

Esplenectomía

Se recomienda evitar transfusiones de paquete globular


TRATAMIENTO

• Inmunosupresores en los casos refractarios a cortocosteroides y esplenectomía

Azatioprina 1.5 mg/kg/dia

Ciclofosfamida 2mg/kg/dia

Tratamiento debe mantenerse mínimo

3 meses para conseguir la máxima

disminución de anticuerpos


TRATAMIENTO

• Para anemia hemolítica causada por IgM

Evitar exposición al frio

Para prevenir episodios hemolítico

s

Mejor medida

terapéutica


ANEMIA HEMOLÍTICA ALOINMUNE (AHAL)

Por anticuerpos

que produce

otro sujeto diferente

Los eritrocitos

de un individuo

son destruidos

Cualquier proceso

hemolítico

Ocurre cuando un individuo recibe una

transfusión de eritrocitos incompatibles


CUADRO CLÍNICO

Malestar general

Dolor en extremidad

es Disnea

Taquicardia Hipotensión Choque en

casos graves

Hipotermia seguida de hipertermia

Oliguria que puede llegar a la

anuria

Destrucción de eritrocitos puede ocurrir hasta dos semanas después de la

transfusión G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009

DIAGNOSTICO

Prueba de

Coombs indirect

a

Prueba de

Coombs directa


TRATAMIENTO

Corrección de la

coagulopatía

Reponer factores de

coagulación con plasmas fresco

congelado y plaquetas

Corrección de la

insuficiencia renal

Fluidoterapia para mantener

flujo urinario de 100 ml/hr

Infusión continua de manitol o

furosemide

Corrección del choque


ANEMIAS HEMOLÍTICAS ALOINMUNES

Anemia hemolítica del recién

nacido


Clínica

Anemia Hiperbilirrubinemia

Kernicterus ( Atetosis, Ataxia óptica, sordera, espasticidad,

hipotonía)

Hydrops fetalis

Tratamiento

Fototerapia

Recambio sanguíneo

SUERO ANTI RH (D)


Anemias hemolíticas inducidas por fármacos

Tres formas de AH

Cuadros Hemolíticos

post- administración

del fármaco

Fisiopatología distinta


Anticuerpos contra fármacos depositados en

membrana eritrocítica

FISIOPATOLOGÍA• Anticuerpos-

Fármaco • Destrucción

eritrocito

FÁRMACOS• Cefalotina• Penicilina

1

REVERSIBLE


Complejo proteína-fármaco

QuinidinaCloropropami

daFenacetina

Plasma Depositado en membrana

• Se detiene la hemólisis al dejar de administrar el fármaco

2


Anticuerpos- antígenos membrana eritrocitaria

• No se detiene la hemólisis al dejar de administrar el fármaco

Alteración de la regulación del sistema inmune

Alfa-metildopa

3


Anemia hemolítica inducida por agentes físicos y químicos

Lesión directa sobre los hematíes/ Hemólisis

intravascular

Cloro- Cloraminas-

Metahemoglobina

Cuerpos de Heinz

Calor- Quemaduras

desnaturalización

As CuPb


Secundarias a Enfermedades Autoinmunes

Anemia - 50 a 80% de Px con enfermedad activa - correlaciona con grado de actividad (signo de valor pronóstico)

50% Px observan valores hematocrito <30% en los períodos de actividad

Es multifactorial, siendo > freq anemia de las enfermedades crónicas (AEC) pero no son < freq la anemia hemolítica autoinmune (AHA), (anemia deficiencia de hierro (AF), mielotoxicidad inducida por drogas, anemia de la insuficiencia renal; otros tipos de anemia menos comunes son: aplasia pura de serie roja (ASR), anemia perniciosa (AP), mielofibrosis, anemia sideroblástica, síndrome ematofagocítico, anemia hemolítica microangiopáticatica)

Presenta en 9-22% Px lúpicos, siendo signo que pone de manifiesto la enfermedad en 2/3 partes de los mismos

Puede preceder incluso años a otros síntomas del LES

La recurrencia de crisis hemolíticas severas es rara (3-5%)

En la mayoría de los casos la hemólisis está mediada por anticuerpos IgG, y < freq IgM o IgA (algunos casos por anticuerpos mixtos)

Síndrome linfoproliferativo autoinmune

A. García Tello, A. Villegas Martínez, A. F. González Fernández, “Manifestaciones hematológicas en el lupus eritematoso sistémico”, [0212-7199(2002) 19: 10; pp 539-543] Anales de Medicina Interna, 2002, Aran Ediciones, S.L., (Madrid) Vol. 19, N.º 10, pp. 539-543, 2002, Servicio de Hematología y

Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid

Venenos de serpientes o arañas

Los venenos de serpientes y de algunas especies de arañas producen una toxina-lipo-lítica muy potente capaz de provocar hemólisis intravascular.

Serpientes: Víboras de hoyuelos del Nuevo Mundo y Asia; Elapidae

(cobras, kraits, coralillos, serpientes venenosas de Australia) Contienen enzimas similares a la Trombina, activadores y in-

activadores del complemento

G. J. Ruiz Arguelles, Fundamentos de Hematología, 3ª Edición, 2004, Editorial Medica Panamericana, S.A. de C.V., México

Venenos de serpientes o arañas

Arañas:

Como la Morron o Violinnecrosis isquemica, ulceracion (sitio picadura) -Tienen enzimas que actuan directamente sobre membrana del eritricito

Abejas y avispas causan hemolisis en algunas Px


VerdurasFavismo

Sx anemia hemolítica aguda: Consumo de semillas habas crudas o cocidas

Afecta más a hombres que a mujeres Es más grave en lactantes y niños pequeños que en

personas adultas Recuperación espontánea y brusca en la mayoría de

los individuos

Mecanismo de toxicidadDisminución de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa

(G6PD) y de glutatión reducido (GSH) de los glóbulos rojos por la acción de los derivados pirimidínicos

divicina e isouramilo

http://www.uam.es/departamentos/medicina/farmacologia/especifica/ToxAlim/ToxAlim_L8d.pdf

Anemia Secundaria a Neoplasias no Hematológicas

Las causas son múltiples y complicadas, pero hay 2 > comunes:

Hemorragia:

Freq 1er signo malignidad (esp: gastro-gineco-

pulmonar urinario)

Menos aparentes y comunes hemorragia intra-tumoral genera

masas neoplasicas grandes (ie: sarcomas, carcinomas hígado u

ovario)

2º a Tx:Mielo-supresión y mielo-displasia originado por

ambos Tx’soriginen

citopenias importantes (paralela a

intensidad Tx)

Mitomicina-C y Cisplatino (Tx de

carcinomas diseminadas)Sx

hemolítico-uremico

Metástasis a Medula Ósea:

Casi todo Ca puede producirla

(> común: próstata, pulmón

y mama)

Generalmente no guarda relación

con intensidad del Tx


Anemia Secundaria a NeoplasiasAfectaciones la médula ósea, como el linfoma, la leucemia, el

mieloma múltiple, Linfoma no Hodgkin

Lesiones por fármacos u otros agentes químicos: se diagnostica como anemias inducidas por drogas, que presentarían un cuadro similar a las anemias hemolíticas autoinmunes, pues hay ruptura de la membrana de los glóbulos rojos produciendo la hemólisis

Algunas personas con CLL producen un tipo de anticuerpo que por lo general están dirigidos contra los glóbulos rojos del paciente y hacen que estos sean rápidamente eliminados de la sangre

Hay incapacidad de las células de CLL (chronic lymphoid leukemia) de la persona de formar los anticuerpos necesarios

Leukemia & Lymphoma Society: Http://www.lls.org/content/nationalcontent/resourcecenter/freeeducationmaterials/spanish/pdf/sp_cll.pdf

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