Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Sérgio Brasil

Anemias Hemolíticas

Auto-ImunesSérgio Brasil

Disciplina de Hematologia e Oncologia. Depto. MedicinaF.C.M. da Santa Casa de São Paulo

Classificação Patofisiológica das Anemias

Aumento daAumento daDestruiçãoDestruição

(HEMÓLISE)(HEMÓLISE)

GlobularGlobular

Extra-GlobularExtra-Globular

Defeito :Defeito :MembranaMembrana

HemoglobinaHemoglobinaEnzimasEnzimas

AnticorpoAnticorpoMecânicaMecânica

MedicamentosMedicamentos

AHAI por Anticorpo Quente (Ig G): 70 a 80%AHAI por Anticorpo Quente (Ig G): 70 a 80%

• Idiopática (60%)Idiopática (60%)• Secundária:Secundária:

Doença LinfoproliferativaDoença Linfoproliferativa ((LLC, Linfoma)LLC, Linfoma)

Doença Auto-imune Doença Auto-imune (AR,LES, colite ulcerativa)(AR,LES, colite ulcerativa)

Doença Infecciosa (HIV)Doença Infecciosa (HIV) Medicamento Medicamento (alfa metil-dopa)(alfa metil-dopa)

AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20%AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20%

• Idiopática (50%)Idiopática (50%)• Secundária:Secundária:

Doença LinfoproliferativaDoença Linfoproliferativa ((LLC, Linfoma)LLC, Linfoma)

Doença Auto-imune Doença Auto-imune (AR,LES, colite ulcerativa)(AR,LES, colite ulcerativa)

Doença Infecciosa Doença Infecciosa (HIV, mycoplasma, mononucleose)(HIV, mycoplasma, mononucleose)

MedicamentoMedicamento

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Anemia Anemia Icterícia Icterícia

EsplenomegaliaEsplenomegalia


Quadro ClínicoQuadro Clínico

Insuficiência Cardíaca/RenalInsuficiência Cardíaca/RenalFebreFebre

Perda de pesoPerda de pesoSudoreseSudorese

LinfadenomegaliaLinfadenomegaliaPetéquiasPetéquias

AcrocianoseAcrocianoseÚlcera isquêmicaÚlcera isquêmica


Aniso/PoiquilocitoseAniso/PoiquilocitoseEsferócitos/Hemácias em alvoEsferócitos/Hemácias em alvo

ReticulocitoseReticulocitoseHiperplasia EritrocitáriaHiperplasia Eritrocitária

Quadro Quadro LaboratorialLaboratorial


Coombs Direto e IndiretoCoombs Direto e IndiretoIdentificação de AnticorpoIdentificação de Anticorpo

DHL e BI elevadasDHL e BI elevadasDiminuição HaptoglobinaDiminuição Haptoglobina

HemossiderinúriaHemossiderinúriaHemoglobinúriaHemoglobinúria

Quadro Quadro LaboratorialLaboratorial

Diagnóstico:

Auto-anticorpo(s)+

Hemólise

Anemias Hemolíticas Autoimunes

Teste de Coombs Direto

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

Tratamento:

História Clínica Exame Físico

AHAI pode preceder meses ou anos o diagnóstico da doença de base


Tratamento:

Intensidade da hemólise Repercussão clínica

Objetivos do tratamento:

•Reduzir a produção de anticorpos;

•Diminuir a quantidade de

anticorpos viáveis;

•Diminuir/Cessar a hemólise.

Anemias Hemolíticas Autoimunes


Eficácia do tratamento depende:

• Tipo de auto-anticorpo(s) Ig G, Ig M, Ig G e Ig M, Ig A Induzido por droga

• Causa: primária ou secundária

Corticosteróides Esplenectomia Quimioterápicos citotóxicos Plasmaférese Transfusão de hemácias Anticorpo monoclonal anti-CD 20 Ciclosporina A Danazol - Imunoglobulina- Interferon

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes:Arsenal Terapêutico

Gehrs B.A. & Friedberg R.A. – Am J Hematol. 2002, 69:258-271

Tratamento da doença de base

Ácido Fólico

Evitar exposição ao frio (Ig M)

Corticoterapia

Prednisona – 1 a 2 mg/Kg

AHAI - TRATAMENTOAHAI - TRATAMENTO

Prednisona:

Droga de escolha

Dose: 1 mg/Kg/dia

70% a 80% melhoram até 3

semanas após início do tratamento

Duração: 4 - 12 semanas

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G)

Prednisona:

Quando iniciar a redução da dose?

Como reduzir a dose?

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Prednisona:

Quando iniciar a redução da dose?

• Normalização da hemoglobina

• Ausência de sinais de hemólise

reticulócitos, haptoglobina, DHL

coombs direto negativo


Prednisona:

Como fazer a redução da dose?

•Redução progressiva por 30 a 90 dias.

•Reduzir 50% e diminuir 5 a 10 mg a cada 7 a 10 dias;

•Reduzir 10 mg a cada 5 dias até 50% da dose inicial seguido da diminuição de 5 mg a cada 7 a 10 dias.


Prednisona:

Resposta satisfatória (60 a 70%)

•Duradoura: 15% a 20%

•Transitória (recaída precoce): 80%


Prednisona: Recaída precoce: 80% Resposta parcial ou sem resposta (30-40%)

Esplenectomia Drogas citotóxicas


Esplenectomia:

2º passo

Remoção sítio primário de hemólise extravascular

Baixa morbidade e mortalidade

Vacinação


Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona

Esplenectomia

60-70% resposta completa ou parcial

AHAI


Tipo de RespostaAHAI

primárian=12

AHAIsecundária

n=18

Resposta Completa 9 (82%) 3 (19%)

Resposta Parcial 2 (18%) 6 (37%)

Sem resposta 0 7 (44%)

Seguimento médio(meses)

18 (2-117)

11 (2-188)

AHAI: primária x secundáriaTipo de Resposta à esplenectomia

Akpek G. – Am J Hematol. 1999, 61:98-102


Esplenectomia

AHAI Primária



Quimioterápicos citotóxicos ciclofosfamida (60mg/m2/dia)

azatioprina (80mg/m2/dia)

AHAI Secundária


Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona e à

ciclofosfamida/azatioprina

Esplenectomia

AHAI Secundária


Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona e à

esplenectomia

Quimioterápicos citotóxicos ciclofosfamida (60mg/m2/dia)

azatioprina (80mg/m2/dia)

AHAI Primária


Resposta: 40% a 60%

Pacientes com resposta parcial ou sem resposta à prednisona, ao imunossupressor

e à esplenectomia

• Plasmaférese • Transfusão de hemácias • Ciclofosfamida em dose alta• Anticorpo monoclonal anti-CD 20• Ciclosporina A • Danazol (10 a 15 mg/Kg/dia)

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G)

ÁCIDO FÓLICO

+OBSERVAÇÃ

O

INTENSIDADE DA HEMÓLISE

PREDNISONA (1 mg/Kg/Dia)

ESPLENECTOMIA

CICLOFOSFAMIDAOU

AZATIOPRINA

REDUÇÃO GRADUAL

EM 30 A 90 DIAS

DESCONTINUAR SE NÃO HOUVER

EVIDÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIALDE HEMÓLISE

MÍNIMA

MODERADA A INTENSA

Nenhuma resposta

Nenhuma resposta

Recidiva

Opção recidiva

Opção não resposta

Resposta

Algorítimo para o tratamento da AHAI por auto-anticorpos a quente

20% a 30% das AHAI Freqüentemente, são pacientes com resposta parcial ou sem resposta:

Prednisona Imunossupressor Imunoglobulina

Esplenectomia

AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)

Mycoplasma pneumoniae (anti-I)

Evitar exposição ao frio

Processo autolimitado

Recuperação: 7 a 10 dias

Eritromicina/Claritromicina

Plasmaférese


Infecção viral

Mononucleose (anti-i) HIV Hepatite


• Medidas de proteção ao frio

• Reposição ácido fólico

• Plasmaférese


Secundária à doença neoplásica

Tratamento da doença de base: Quimioterapia

(clorambucil, ciclofosfamida, COP, Fludarabina)

Anticorpo monoclonal anti-CD 20 Plasmaférese Transfusão de hemácias Interferon alfa – ciclosporina A


Transfusão de Hemácias

• Tipagem ABO e testes

pré-transfusionais;

• Presença de aloanticorpos;



• Situações extremas (risco/benefício);

• Aquecer hemocomponente;

• Aquecer extremidades do paciente.



Pré-transfusão:

• Pulsoterapia

Metilprednisolona (1g/Kg/dia x 3)

• Imunoglobulina



• Pequenos volumes (100 ml);

• Hemácias “menos incompatíveis”;

• Hemácias lavadas;• Acompanhamento médico durante o ato transfusional.


Anticorpos induzidos por droga

• metildopa e penicilina

•12% a 18% dos casos

• AHAI em menos de 1% dos casos


MecanismoCoombs direto

Hemólise

Adsorção da droga(hapteno, penicilina)

Ig G

C3d

Extravascular subaguda

Imunocomplexos(quinidina, fenacetina,

cefalosporinas 3a. geração)C3d

Intravascular aguda

Insuficiência Renal

Indução de auto-imunidade

(-metildopa, procainamida)

Ig G Extravascular

AHAI induzida por droga

Anticorpos induzidos por droga• Auto-limitado (2 a 12 semanas)• Drogas:

Cefalosporinas Levodopa, procainamida Diclofenaco Fludarabina Pentostatina Interferon


• Citopenia imunológica freqüente;

• Diagnóstico sorológico cada vez mais freqüente;

• A necessidade de tratamento depende da intensidade clínica do quadro hemolítico;

• A eficácia do tratamento depende do tipo de auto-anticorpo e da causa;


• Prednisona é a droga de escolha;

• Esplenectomia oferece melhores

resultados nos casos de AHAI primária e

por Ig G;

• Outras opções terapêuticas com

resultados variáveis e poucos estudos

controlados;


• Transfusão de hemácias deve ser evitada;

• Quando necessária, uso prévio de

corticosteróides e/ou imunoglobulinas

reduzem os riscos transfusionais.


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