of 19 /19
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA HALIM PERDANA KUSUMA JAKARTA TAHUN 2014 Fauziah Ajeng Aryanti Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok, 16424. Telp. 021-80736060, Fax. 021-7867370. Email : [email protected] Fauziah Ajeng Aryanti*, Martya Rahmaniati, S.Si., M.Si.** Abstrak : Rumah sakit sebagai penyedia jasa pelayanan kesehatan harus terus meningkatkan mutu dari pelayanan kesehatannya salah satunya dapat dilihat dari mutu rekam medis. Mutu rekam medis yang baik dapat dilihat dari kelengkapan pengisian berkas rekam medis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap di RSAU dr.Esnawan Antariksa Tahun 2014. Penelitian ini bersifat deskriptif observasional dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif. Sampel penelitian ini adalah 90 berkas rekam medis pasien rawat inap. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata - rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah cukup lengkap namun masih kurang dari standar kelengkapan yang ditetapkan Depkes RI sebesar 100%. Sumber daya manusia, sarana dan prasarana, bahan, material, metode dan biaya merupakan faktor pendukung dalam kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap. Kata Kunci : Kelengkapan, Rekam Medis, Rawat Inap Abstract Hospitals as health care providers should continue to improve the quality of health care one of which can be seen from the quality of medical records. Good quality medical record can be seen from filling completeness of medical record file. The purpose of this study is to describe the filling completeness of inpatient medical record documents in RSAU dr.Esnawan Antariksa. This is a descriptive observational study with quantitative and qualitative approaches. The sample was 90 files inpatient medical records. The results showed that the average of filling completeness of medical records are quite complete, but still less than the standard set by Ministry of Health Republic of Indonesia completeness of 100%. Human resources, machines, materials, material, method and money is a contributing factor in the filling completeness of inpatient medical record. Key word s: Completeness, Medical Record, Inpatient Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS …

  • Author
    others

  • View
    13

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS …

PASIEN RAWAT INAP RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA
HALIM PERDANA KUSUMA JAKARTA TAHUN 2014
Fauziah Ajeng Aryanti
Telp. 021-80736060, Fax. 021-7867370. Email : [email protected]
Fauziah Ajeng Aryanti*, Martya Rahmaniati, S.Si., M.Si.**
Abstrak :
Rumah sakit sebagai penyedia jasa pelayanan kesehatan harus terus meningkatkan mutu dari pelayanan kesehatannya salah
satunya dapat dilihat dari mutu rekam medis. Mutu rekam medis yang baik dapat dilihat dari kelengkapan pengisian berkas
rekam medis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian berkas rekam medis
pasien rawat inap di RSAU dr.Esnawan Antariksa Tahun 2014. Penelitian ini bersifat deskriptif observasional dengan
pendekatan kuantitatif dan kualitatif. Sampel penelitian ini adalah 90 berkas rekam medis pasien rawat inap. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa rata - rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah cukup lengkap namun masih kurang
dari standar kelengkapan yang ditetapkan Depkes RI sebesar 100%. Sumber daya manusia, sarana dan prasarana, bahan,
material, metode dan biaya merupakan faktor pendukung dalam kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat
inap.
Abstract
Hospitals as health care providers should continue to improve the quality of health care one of which can be seen from the
quality of medical records. Good quality medical record can be seen from filling completeness of medical record file. The
purpose of this study is to describe the filling completeness of inpatient medical record documents in RSAU dr.Esnawan
Antariksa. This is a descriptive observational study with quantitative and qualitative approaches. The sample was 90 files
inpatient medical records. The results showed that the average of filling completeness of medical records are quite
complete, but still less than the standard set by Ministry of Health Republic of Indonesia completeness of 100%. Human
resources, machines, materials, material, method and money is a contributing factor in the filling completeness of inpatient
medical record.
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
Seiring dengan perkembangan zaman, masyarakat semakin kritis dalam menyikapi masalah
kesehatan. Masyarakat akan selalu menuntut untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
Oleh karena itu, rumah sakit sebagai penyedia jasa kesehatan diharuskan untuk selalu meningkatkan
mutu dan standar kualitas pelayan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang berkualitas merupakan salah
satu sarana untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal sehingga dapat tercapainya hak atas hidup
sehat bagi seluruh lapisan masyarakat.
Pelayanan penunjang medis seperti rekam medis di suatu rumah sakit merupakan bagian yang
sangat penting dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Di dalam rekam medis terdapat informasi
mengenai identitas pasien, anamnesa, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien selama pasien melakukan perawatan di suatu rumah sakit. Rekam medis digunakan
sebagai acuan terhadap pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien selanjutnya saat pasien
berobat kembali.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 kepada semua petugas
kesehatan, petugas kesehatan wajib untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam
medis. Kemudian dengan dikeluarkannya Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis.
Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan
pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi diantara para tenaga kesehatan yang memberikan
perawatan kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta sebagai sumber dalam
pengumpulan data statistik kesehatan. Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek yaitu
aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan
dan aspek dokumentasi (Wicaksana,2000).
Rekam medis yang lengkap dapat digunakan sebagai rekaman data administratif pelayanan
kesehatan, dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien,
menunjang informasi untuk quality assurance, dijadikan bahan pengajaran dan pendidikan untuk
kepentingan penelitian. Sedangkan rekam medis yang tidak lengkap akan menghambat penyediaan
informasi. Pada Undang – Undang Kedokteran juga dinyatakan bahwa kelengkapan berkas rekam
medis adalah sebagai bahan bukti di pengadilan, oleh sebab itu pengisian berkas rekam medis harus
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
3
Universitas Indonesia
sesuai dengan aturan yang ada dalam hal tata cara pengisian, perbaikan data, kelengkapan, dan
berbagai hal lainnya yang berkaitan erat dengan segi hukum. Rumah sakit dalam menganalisis rekam
medis dilakukan dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedis
serta hasil – hasil pemeriksaan dari unit – unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa
dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggungjawabkan (Dirjen Yanmed, 1997).
Rekam medis yang lengkap mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada
penderita (Huffman, 1994). Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat pentingnya
rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya pengendalian terhadap pengisian rekam
medis. Namun, mutu rekam medis tidak hanya dipengaruhi oleh indikator kelengkapan, keakuratan,
tepat waktu dan terpenuhinya aspek hukum dari rekam medis tetapi juga dipengaruhi oleh faktor
sumber daya manusia, sarana dan prasaran, prosedur atau metode dan pembiayaan (Wasisto, 1993).
Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu pelayanannya. Hal ini, mengingat rekam
medis merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit untuk
mendapatkan predikat akreditasi.
Metode penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk
membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif (Notoatmodjo, 2005).
Pendekatan kuantitatif dengan melakukan penelitian terhadap kelengkapan formulir rekam medis yaitu
menggunakan checklist atau daftar tilik, sedangkan pendekatan kualitatif dilakukan dengan wawancara
terhadap informan yang berkaitan dengan penelitian ini.
Populasi penelitian ini adalah seluruh berkas rekam medis yang ada di Bagian rekam medis
RSAU dr.Esnawan Antariksa Halim Perdana Kusuma Jakarta pada bulan anuari dan Februari 2014
yaitu sebanyak 881 berkas rekam medis.
Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut
(Sugiyono, 2012). Oleh karena banyaknya jumlah populasi berkas rekam medis pasien rawat inap dan
keterbatasan waktu yang dimiliki peneliti, maka perlu dilakukan sampling. Dalam menentukan jumlah
sampel yang akan diteliti, penulis menggunakan rumus Slovin sebagai berikut :
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
4
= Batas toleransi kesalahan
Pada penelitian ini menggunakan e = 10% sehingga akan didapatkan jumlah sampel yang
akan diteliti sebanyak 90 berkas rekam medis. Setelah mendapatkan jumlah sampel yang akan diteliti,
kegiatan selanjutnya adalah pengambilan sampel. Penelitian ini menggunakan metode sampel acak
sistematis (Systematic Random Sampling).
Pengumpulan Data :
Data yang dibutuhkan diperoleh baik dari jenis data primer maupun jenis data sekunder.
Pada data primer dengan menggunakan metode observasi terhadap dokumen rekam medis pada pasien
rawat inap khususnya rekam medis pada bulan Januari dan Februari 2014, selain itu juga dilakukan
metode wawancara terhadap informan yang berkaitan dengan kelengkapan pengisian rekam medis
pasien rawat inap diantaranya yaitu petugas rekam medis, dokter ruang perawatan dan perawat ruang
perawatan. Data sekunder dalam penelitian ini adalah data-data yang sudah tersedia dan dapat
diperoleh melalui literatur, melihat dan mendengarkan. Pengumpulan data sekunder diperoleh dari
pihak rumah sakit dan Bagian Rekam Medis yang meliputi data yang berkaitan dan mendukung
penelitian.
Analisis Data :
Analisis data adalah proses penyederhanaan data ke dalam bentuk yang lebih mudah dibaca
dan diinterpretasikan. Analisis data yang dilakukan oleh penulis secara bertahap adalah sebagai berikut :
1. Analisis Kuantitatif
Pada penilaian pengetahuan informan mengenai pentingnya tiap variabel yang ada pada
berkas rekam medis pasien rawat inap, dilakukan dengan skoring penilaian menggunakan skala
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
5
Universitas Indonesia
model rating scale. Dalam rating scale data mentah yang diperoleh berupa angka kemudian
ditafsirkan dalam pengertian kualitatif (Sugiyono, 2012). Tingkat pentingnya kelengkapan rekam
medis disesuaikan berdasarkan Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 mengenai isi rekam medis
pasien rawat inap. Adapun skala pentingnya tiap variabel adalah sebagai berikut :
1 = Sangat Tidak Penting
pengetahuan informan mengenai isi rekam medis pasien rawat inap berdasarkan persentase jawaban
informan. Kategori hasil penilaian pengetahuan informan berdasarkan persentase jawaban adalah
sebagai berikut :
Pada tahap menganalisa data kuantitatif dilakukan pengkodean data menjadi dua bagian
yaitu kode dengan nomor 1 (satu) sama dengan lengkap dan kode data 0 (nol) dikatakan tidak
lengkap. Kemudian data diolah dengan menggunakan perangkat lunak statistik untuk
mengelompokkan data berdasarkan nilai rata – rata kelengkapan kemudian data disajikan dalam
bentuk tabel dan diagram.
Data kualitatif dilakukan dengan wawancara terhadap informan yang dianggap paling tahu
mengenai kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap umum yang terdiri dari
dokter ruang perawatan, perawat di ruang perawatan dan petugas rekam medis yang dilakukan
secara bergantian pada hari yang berbeda. Pada saat melakukan wawancara, kegiatan wawancara
mendalam direkam dengan bantuan alat rekam untuk dianalisa dan dicatat oleh peneliti dalam
lembar pengumpulan data, catatan dikembangkan menjadi lebih teratur dan lengkap, kemudian data
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
6
Universitas Indonesia
diringkas dengan cara mendaftar semua data yang memiliki kode yang sama dan mengelompokkan
data dalam kategori yang sama dengan membuatnya dalam bentuk matriks.
HASIL DAN PEMBAHASAN:
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, seorang pegawai rekam medis
harus memiliki kualifikasi pendidikan minimal DIII Rekam Medis.
Berdasarkan data sekunder yang diperoleh dari Bagian Rekam Medis, latar
belakang pendidikan petugas rekam medis di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan
Antariksa adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Latar Belakang Pendidikan Petugas Rekam Medis di Bagian Rekam Medis
RSAU dr.Esnawan Antariksa
No Latar Belakang
2 DIII Non Rekam Medis 4
3 SMA/SMK 9
Sumber : Bagian Rekam Medis
Berdasarkan Tabel 1, status pendidikan petugas rekam medis masih belum sesuai
dengan kualifikasi pendidikan yang harus dipenuhi dalam melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sebagai staf yang berhubungan dengan kelengkapan pengisian berkas rekam medis
pasien rawat inap.
Masa Kerja
Masa kerja adalah lamanya waktu bekerja petugas rekam medis di Bagian Rekam
Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa Halim Perdana Kusuma Jakarta. Masa kerja akan
berpengaruh terhadap perilaku pegawai. Seseorang yang sudah lama bekerja mempunyai
wawasan yang lebih luas dan pengalaman lebih banyak sehingga lebih bertanggung jawab
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
7
rawat inap.
Masa kerja pegawai yang berhubungan dengan kelengkapan pengisian berkas
rekam medis pasien rawat inap yaitu paling rendah 2 tahun dan paling lama 17 tahun.
Pengetahuan
rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang isi rekam medis pasien rawat inap, diketahui pengetahuan
informan sebagai berikut :
Pasien Rawat inap RSAU dr.Esnawan Antariksa
Tahun 2014
4 Dokter 4 60 100 Sangat Baik
5 Dokter 5 58 96,67 Sangat Baik
6 Dokter 6 60 100 Sangat Baik
7 Perawat 7 59 98,33 Sangat Baik
8 Perawat 8 58 96,67 Sangat Baik
9 Perawat 9 57 95 Sangat Baik
Pelatihan
produktifitas pegawai. Menurut Aditama (2004) pimpinan rumah sakit bertanggungjawab
untuk menyediakan pelatihan dan teknologi yang memadai bagi karyawan. Walaupun pada
dasarnya pihak manajemen rumah sakit hanya dapat memfasilitasi proses pengembangan staf
ini, faktor personal staf sendiri yang memegang peranan penting (Ditjen Yanmed, 1997).
Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, diketahui pelatihan untuk petugas
rekam medis baru diikuti oleh petugas rekam medis yang berlatar belakang pendidikan DIII
sementara dokter dan perawat di ruang perawatan menjawab tidak pernah mengikuti
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
8
pelatihan rekam medis. Hal ini dikarenakan menurut informan pelatihan rekam medis hanya
untuk petugas rekam medis saja
b. Sarana dan Prasarana
Berikut data sekunder yanrg diperoleh dari Bagian Rekam Medis mengenai fasilitas
yang menunjang kegiatan di Bagian Rekam Medis :
Tabel 3. Fasilitas Inventaris di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa
Halim Perdana Kusuma Jakarta Tahun 2014
Sumber : Bagian Rekam Medis
Sarana dan prasarana yang menunjang akan berpengaruh terhadap kinerja staff.
Menurut Ilyas (2000) salah satu yang berpengaruh terhadap kinerja staf adalah kondisi fisik
ruang kerja dan fasilitas alat kerja yang memenuhi kebutuhan kerja untuk setiap staf.
Peningkatan fasilitas fisik ruang kerja diharapkan staf akan menikmati pekerjaannya dan
selanjutnya akan meningkatkan produktifitas dan kualitas kerja.
c. Bahan
Material dalam pengisian rekam medis yaitu berupa berkas rekam medis. Berkas
rekam medis yang baik haruslah memuat informasi yang memadai dalam usaha mendukung
diagnosa dan menguatkan proses pengobatan yang dilakukan oleh pemberi layanan serta hasil
akhir dari pengobatan yang telah dilakukan. Berkas rekam medis harus memuat informasi yang
cukup dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan
dan tindakan medis, serta dokumentasi hasil pelayanan (Ditjen Yanmed, 1997). Staf rekam
medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak
penjajaran (Hatta, 2003).
4 Telepon Lokal 3
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
9
Metode dapat dinyatakan sebagai penetapan cara pelaksanaan kerja suatu tugas dalam
memberikan berbagai pertimbangan – pertimbangan kepada sasaran, fasilitas – fasilitas yang
tersedia dan penggunaan waktu serta uang dan kegiatan usaha (Fathoni, 2006). Menurut
Winardi (1992) yang dikutip oleh Hanifah (2006) SPO adalah petunjuk – petunjuk tertulis guna
menerangkan para pekerja bagaimana memproses pekerjaan, untuk apa mereka
bertanggungjawab dan melaksanakannya sesuai dengan sistem – sistem serta prosedur –
prosedur yang disetujui. Jika SPO dijalankan dengan benar, maka rumah sakit akan
mendapatkan banyak manfaat dari penerapan SPO tersebut.
Adanya SPO yang menjadi acuan petugas rekam medis memudahkan petugas rekam
medis dalam kegiatan evaluasi kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap namun
masih kurangnya sosialisasi SPO kepada dokter dan perawat di ruang perawatan sehingga tidak
ada yang dijadikan acuan untuk mereka melegkapi pengisian berkas rekam medis pasien rawat
inap.
Besarnya biaya yang dikeluarkan penyedia pelayanan kesehatan terdiri dari biaya
investasi dan biaya operasional dalam menyelenggarakan upaya kesehatan. Biaya investasi pada
suatu rumah sakit merupakan biaya pembangunan gedung, pembelian berbagai peralatan medis
dan peralatan non medis. Sementara biaya operasional adalah biaya pemeliharaan bangunan dan
peralatan, pemasangan rekening listrik dan air, gaji karyawan, biaya jam lembur, biaya makan
dan sebagainya (Azwar, 1996).
kelengkapan rekam medis namun Bagian Rekam Medis hanya mendapatkan peralatan yang
dibutuhkan setelah mengajukan permintaan kebutuhan yang diperlukan ke bagian Tata Usaha
dan disetujui oleh Bendaharawan tanpa mengetahui nominal biaya yang dikeluarkan. Biaya
merupakan hal yang sangat penting dan harus ada untuk menunjang kegiatan kelengkapan
pengisian rekam medis pasien rawat inap apabila ada masalah dengan pengeluaran biaya dapat
berdampak dengan tidak lengkapnya format rekam medis yang diperlukan dalam melengkapi isi
rekam medis pasien.
10
a. Pemantauan Pengisian Lembar Rekam Medis
Pemantauan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap umum yang dilakukan
oleh petugas rekam medis dan perawat ruang perawatan masih kurang efektif dilakukan karena
dalam pemantauan tersebut baik perawat maupun dokter masih sering lupa untuk mengisi
berkas rekam medis secara lengkap karena banyaknya pasien yang dirawat dan kesibukan
dokter dan perawat dalam menangani pasien.
b. Pemeriksaan Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Setelah Pasien Pulang
Setiap berkas rekam medis yang kembali dari ruang perawatan wajib diperiksa
kelengkapannya oleh petugas monitoring dan assembling sebelum berkas diserahkan ke petugas
pelaporan. Berkas rekam medis harus dikembalikan ke Bagian Rekam Medis dalam kurun
waktu maksimal 2x24 jam sejak pasien pulang. Apabila saat dilakukan pemeriksaan
kelengkapan ditemukan berkas yang tidak lengkap, petugas wajib mengembalikan rekam medis
pasien ke ruang perawatan untuk dilengkapi oleh dokter dan perawat yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Berkas rekam medis yang kembali dari ruang perawatan tidak langsung diperiksa
kelengkapannya melainkan dilakukan dengan jadwal tertentu apabila petugas monitoring dan
assembling memiliki waktu luang dan tidak sibuk mencari berkas rekam medis pasien. Hal ini
dikarenakan kurangnya SDM yang ada di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa
sehingga petugas menjadi tidak fokus terhadap tugas dan tanggungjawabnya yang sebenarnya.
3. OUTPUT
Menurut WHO (2002), identitas pasien merupakan tulang punggung dari efektifitas
dan efisiensi sistem rekam medis. Identitas yang benar dibutuhkan untuk memastikan bahwa
pasien tersebut hanya mempunyai satu nomor rekam medis. Tanggunggung jawab atas
kelengkapan identitas pasien terdapat pada petugas yang mewawancarai pasien di tempat
penerimaan pasien atau pada bagian Admission.
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
11
Dari proses pengolahan data, hasil yang didapat dari kelengkapan pengisian berkas
rekam medis pasien rawat inap umum berdasarkan identifikasi pasien yaitu sebanyak 96%
berkas rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 4% berkas rekam medis pasien rawat inap
tidak lengkap.
Berdasarkan Identifikasi Pasien
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan identifikasi
pasien terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik
sebagai berikut :
Berdasarkan Identifikasi Pasien
3 Usia 84 93,3 6 6,7 90 100
4 Jenis Kelamin 86 95,6 4 4,4 90 100
5 Alamat 87 96,7 3 3,3 90 100
6 Penanggung
Berdasarkan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia yang
dikeluarkan oleh Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 yang menyatakan bahwa isi rekam
medis rawat inap sekurang-kurangnya harus memuat form sebagai berikut : anamnesis,
96%
4%
Lengkap
12
persetujuan pengobatan atau tindakan., catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume
medis, catatan keperawatan.
Dari proses pengolahan data, hasil yang didapat dari kelengkapan pengisian berkas
rekam medis pasien rawat inap umum berdasarkan laporan penting yaitu sebanyak 75% berkas
rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 25% berkas rekam medis pasien rawat inap tidak
lengkap.
Berdasarkan Laporan Penting
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan laporan
penting terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik
sebagai berikut :
Tabel 5. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Berdasarkan Laporan Penting
n
Total
2 Pemeriksaan fisik dan
3 Rencana penatalaksanaan 29 32,2 61 67,8 90 100
4 Pengobatan atau tindakan 76 84,4 14 15,6 90 100
5 Persetujuan pengobatan atau
6 Catatan observasi klinis dan
hasil pengobatan 74 82,2 16 17,8 90 100
7 Resume medis 85 94,4 5 5,6 90 100
75%
25%
Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Laporan Penting
Lengkap
13
c. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Autentikasi (Aspek Legal)
Aspek legal dalam rekam medis wajib dicantumkan karena persetujuan atau kuasa
pasien harus jelas menguraikan informasi kesehatan mana yang disetujui, kepada siapa
persetujuan atau kuasa tersebut diberikan, hingga kapan kuasa tersebut berlaku, dan kapan
kuasa tersebut ditandatangani (Hatta, 2012).
Petugas kesehatan yang bersangkutan wajib mencantumkan waktu pemeriksaan yang
ditulis pada jam pencatatan, nama dan tanda tangan petugas kesehatan karena hal tersebut
sifatnya sangat vital dan penting untuk aspek legalitas dan tanggung jawab pemberian
pelayanan kepada pasien.
Dari proses pengolahan data, hasil yang didapat dari kelengkapan pengisian berkas
rekam medis pasien rawat inap berdasarkan autentikasi (aspek legal) yaitu sebanyak 60%
berkas rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 40% berkas rekam medis pasien rawat inap
tidak lengkap.
Berdasarkan Autentikasi
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan autentikasi
(aspek legal) terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar
tilik sebagai berikut :
Lengkap
14
Tabel 6. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Berdasarkan Autentikasi (Aspek Legal)
Nama Dokter 0 0 90 100 90 100
Tanda Tangan
2 Resume
Nama Dokter 82 91,1 8 8,9 90 100
Tanda Tangan
3
Catatan
Harian
Penyakit
Nama Dokter 83 92,2 7 7,8 90 100
Tanda Tangan
4 Persetujuan
Nama Dokter 82 91,1 8 8,9 90 100
Tanda Tangan
5 Status Masuk
Nama Dokter 81 90 9 10 90 100
Tanda Tangan
6 Hasil
Nama Petugas 50 55,5 40 45,5 90 100
Tanda Tangan
7 Lembar
Nama Dokter 29 32,2 61 67,8 90 100
Tanda Tangan
8 Catatan
Nama Perawat 33 36,7 57 63,3 90 100
Tanda Tangan
9 Catatan
Nama Perawat 9 10 81 90 90 100
Tanda Tangan
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
15
d. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Pencatatan yang Baik
Pencatatan dalam berkas rekam medis harus selalu dilakukan dengan cara yang benar
karena berkas rekam medis merupakan catatan penting yang harus diperhatikan pencatatannya
(Pamungkas, Marwati, Solikhah, 2010)
Apabila terjadi kesalahan pencatatan dalam berkas rekam medis tidak dibenarkan
untuk melakukan penghapusan dengan cara apapun. Untuk mengkoreksinya adalah dengan cara
bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih bisa terbaca, kemudian diberi catatan
disampingnya bahwa catatan tersebut salah. Pernyataan ini diperkuat dengan adanya Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.749a/MENKES/PER/XII/1989 pasal 6 yang
berbunyi :
a. Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh
petugas yang bersangkutan.
Dari proses pengolahan data, hasil yang didapat dari kelengkapan pengisian berkas
rekam medis pasien rawat inap berdasarkan pencatatan yang baik yaitu sebanyak 95% berkas
rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 5% berkas rekam medis pasien rawat inap tidak
lengkap.
Gambar 4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat inap Berdasarkan
Pencatatan Yang Baik
Pencatatan Yang Baik
16
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan pencatatan
yang baik terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik
sebagai berikut :
Tabel 7. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Berdasarkan Pencatatan Yang Baik
Penggunaan Cairan
2 Resume
Penggunaan Cairan
3
Catatan
Harian
Penyakit
Penggunaan Cairan
4 Status Masuk
Penggunaan Cairan
5 Hasil
Penggunaan Cairan
6 Lembar
Penggunaan Cairan
7 Persetujuan
Penggunaan Cairan
8 Catatan
Penggunaan Cairan
9 Catatan
Penggunaan Cairan
KESIMPULAN DAN SARAN :
Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata - rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah
cukup lengkap namun masih kurang dari standar kelengkapan yang ditetapkan Depkes RI sebesar
100%. Disamping itu, faktor pendukung kelengkapan pengisian rekam medis yang terdiri dari sumber
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
17
Universitas Indonesia
daya manusia, sarana dan prasarana, bahan, metode dan biaya masih kurang mendukung kegiatan
kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap.
Oleh karena itu, untuk mendapatkan angka kelengkapan pengisian rekam medis 100% sesuai
dengan standar Depkes maka perlu dilakukan pengembangan kemampuan tenaga medis dan paramedis
dengan pengadaan pelatihan mengenai kelengkapan pengisian rekam medis, penambahan jumlah
petugas rekam medis, sosialisasi SOP kelengkapan pengisian rekam medis, pemberian sanksi dan
penghargaan serta pengembangan teknologi rekam medis yang terkomputerisasi untuk meningkatkan
mutu dari rekam medis pasien rawat inap.
REFERENSI :
Azwar, Azrul. 1979. Pengantar Ilmu Administrasi Kesehatan. Depok : Bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat Ilmu Kedokteran Pencegahan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Batarijah, Umi. 2004. Gambaran Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah
Sakit Yadika Pondok Bambu Tahun 2004. Skripsi. Universitas Indonesia.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1989. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah
Sakit. Jakarta : DepKes RI.
Informasi Kesehatan. Jakarta : DepKes RI.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Jakarta : DepKes RI.
Indonesia No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta : DepKes RI.
Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014
18
Dinas Kesehatan Angkatan Udara Rumah Sakit Pusat dr.Esnawan Antariksa. 2010. Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Pusat Angkatan Udara
dr.Esnawan Antariksa. Jakarta.
Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Hanifah, S. 2006. Gambaran Pelaksanaan Prosedur Tetap RS Pasar Rebo. Skripsi. Depok :
Universitas Indonesia.
Hatta, Gemala. 2012. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan Revisi Kedua. Depok : UI Press.
Herkurtanto. 1993. Penerapan dan Pelaksanaan Informed Consent. Jakarta : Ikatan Rumah Sakit
Jakarta Metropolitan.
Huffman, Edna. 1994. Health Information Management. Berwyn Illinois : Phsycian’s Record
Company.
Ilyas, Y. 2000. Perencanaan SDM Rumah Sakit Teori, Metoda dan Formula. Depok : Pusat
Kajian Ekonomi Kesehatan FKM-UI.
Jacobalis, Samsi. 1989. Menjaga Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta : Persi.
Koesna, Sri Suwarti. 1999. Modul Aplikasi Rekam Medis. Depok : Program Diploma III AKK
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Koesna, Sri Suwarti. 2005. Modul Manajemen Rekam Medis I. Depok : Program Diploma III
AKK Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Konsil Kedokteran Indonesia. Manual Rekam Medis.
http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/handle/123456789/714 . Diakses tanggal 21
Februari 2014 pukul 19.46
Universitas Indonesia
Otty, Mitha Sevianti. 2004. Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Rumah
Sakit Duren Sawit 2004. Tesis. Depok : Universitas Indonesia.
Pamungkas, Marwati, Solikhah. 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis
di Rumah Saki PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesmas Vol.4 No.1. Yogyakarta :
Universitas Ahmad Dahlan.
Purnamawati, 2008. Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong dan Pendukung Terhadap
Pencatatan Rekam Medis Sesuai dengan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran di RSUP H.Adam Malik Tahun 2007. Tesis.
Universitas Sumatera Utara.Medan.
Rizki, Mila Ayu. 2009. Analisis Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit
Kepolisian Pusat R.S. Sukanto Tahun 2009.Skripsi. Depok : Universitas Indonesia.
Sarake, Mukhsen. Buku Ajar Rekam Medis. http://www.unhas.ac.id/lkpp/fkm/Muhsen%20-
%20tdk.pdf Diakses tanggal 21 Februari 2014 pukul 19.48
Sembiring, Ruth Emalian. 2008. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
Kebidanan RSUD Kota Bekasi Tahun 2006. Tesis. Depok : Universitas Indonesia.
Singarimbun, Masni. 1989. Metode Penelitian. Jakarta.
Sugiyono. 2012. Metode Penelitian Kombinasi (Mixed Methods). Bandung : ALFABETA.
Surtihati. 2011. Analisis Kelengkapan Formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah Di Rawat
Inap Rumah Sakit Pertamina Jaya Januari – April 2011. Skripsi.Depok : Universitas
Indonesia.
Umar, Husen. 1999. Riset Sumber Daya Manusia dalam Organisasi. Jakarta : PT Gramedia
Pustaka Utama.
Yulianti, Helvi. 2008. Analisis Kelengkapan Resume Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum
Daerah koja Jakarta Tahun 2008.Skripsi. Depok : Universitas Indonesia.
*Mahasiswa Ekstensi 2011 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
** Staf Pengajar Keilmuan Biostatistik dan Kependudukan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia