of 46/46
TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP BAYI BARU LAHIR BERDASARKAN ELEMEN PENILAIAN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 DI RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN TUGAS AKHIR Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Studi Diploma III Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan Oleh : Dewi Ekawati Putri 2017287 PROGRAM STUDI DIPLOMA III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNUVERSITAS DUTA BANGSA SURAKARTA 2020

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS …

  • View
    6

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS …

RAWAT INAP BAYI BARU LAHIR BERDASARKAN ELEMEN
PENILAIAN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 DI RSUP dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN
TUGAS AKHIR
Studi Diploma III Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan
Oleh :
KESEHATAN
pelaksanaan pelayanan kesehatan. Oleh karena itu rekam medis harus
ditulis secara lengkap untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
Kelengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenanga kesehatan akan
memudahkan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Kelengkapan
pengisian formulir dapat menjadi infromasi yang berguna bagi pihak
manajemen untuk menunjang akreditasi rumah sakit.
Menurut Permenkes No. 34 Tahun 2017 tentang akreditasi rumah
sakit, setiap rumah sakit wajib terakreditasi. Akreditasi diselenggarakan
secara berkala paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun dilakukan oleh rumah
sakit paling lama setelah beroperasi 2 (dua) tahun sejak memperoleh izin
operasional untuk pertama kali. Dalam standar pelayanan rekam medis
terdapat elemen penilaian mengenai profesional pemberi asuhan (PPA)
yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat
yang terdapat pada Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) EDISI 1.1
bab 6 Standar Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM) 13.3.
Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya profesional pemberi asuhan
(PPA) yang diberi kewenangan untuk mengisi rekam medis pasien dan
setiap pengisian ditulis tanggal,jam dan identitas profesional pemberi
asuhan (PPA) berupa nama jelas serta tanda tanggan/paraf.
Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten belum dilakukan
penelitian tentang kelengkapan pesian dokumen rekam medis rawat inap
bayi baru lahir berdasarkan elemen penilaian Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1). Maka dari uraian diatas penulis
melakukan penelitian mengenai “Tinjauan Kelengkapan Pengisian
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir Berdasarkan Elemen
Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-
1.1) MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten”
B. Rumusan Masalah
Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir Berdasarkan Elemen Penilaian Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir Berdasarkan Elemen Penilaian
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1)
MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten pada triwulan
III dan triwuran IV tahun 2019.
2. Tujuan khusus
b. Meninjau kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat
inap bayi baru lahir pada review identifikasi, review pelaporan,
review autentifikasi, dan review pelaporan di RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten.
13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi penulis
Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di RSUP
dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
yang diberikan dengan penerapannya dilapangan.
3. Bagi rumah sakit
mengambil kebijakan untuk menganalisis kelengkapan pengisian
dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir berdasarkan Elemen
Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1
(SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
E. Lingkup Penelitian
sub bagian rekam medis dan informasi kesehatan.
2. Lingkup materi
dan SNARS edisi 1.1
Lingkup lokasi penelitian ini adalah pada unit rekam medis di
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
4. Lingkup metode
deskriptif dengan pendekatan retrospectif pengumpulan data yang
digunakan dengan cara observasi dan wawancara.
5. Lingkup objek
Objek dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis rawat
inap bayi baru lahir di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten pada
triwulan III dan triwulan IV tahun 2019.
6. Lingkup waktu
F. Keaslian Penelitian
Rekam Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir Berdasarkan Elemen Penilaian
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM
13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten” belum pernah dilakukan
oleh penliti lain namun peneliti yang hampir sama pernah dilakukan,
antara lain :
Tabel 1.1
Keaslian Penelitian
Penelitian
Penelitian
identifikasi sebesar 99,7%, kelengkapan review pelaporan sebesar
57%, kelengkapan review autentifikasi sebesar 58%, dan kelengkapan
review pencatatan 53%. Pelaksaan review rekam medis rawat inap
berdasarkan elemen penilaian MIRM 13.4 sesuai dengan intrumen
SNARS Edisi 1 di rumah sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
tahun 2018 dari 6 elemen penilaian seluruhnya terpenuhi lengkap dan
1 elemen penilaian terpenuhi sebagian.
Kesimpulan yang diambil adalah tingkat kelengkapan dkumen
rekam medisrawat inap masihrendah sebesar 27,3% dan
ketidaklengkapandkumen rekam medis rawat inap sebesar 72,3%.
Saran untuk manajemen rumah sakit selalu meninggatkan kepada
petugas medis tentang pentingnya pengisian dkumen rekam medis
pada saat acara rapat rutin karena kelengkapan pengisian dkumen
menjadi salah satu penunjang dalam program akreditasi.
2. Penelitian (Nurelisa ,Winda.2018)
operasi mencapai 98% dan kelengkapan terendah pada item ada dan
tidak adanya komplikasi mencapai 26%.
3. Penelitian (Herfiyanti,Leni dan Cahya,Ratna.2019)
Hasil penelitian diperoleh kelengkapan formulir 77% dan tidak
lengkap 23%. Dari penilaian standar akreditasi HPK 5.2, terdapat 1
elemen yang tidak terpenuhi secara lengkap. Berdasarkan hasil
pengaruh sebesar 79,9%. Permasalahan yang terjadi diantaranya : (1)
masih ditemukannya informed consent anestesi yang belum terisi
lengkap (2) pada bagian isi informasi dan tanda tangan dokter sering
kali diisi setelah selesai dilakukannya tindakan (3) kurangnya
ketelitian dan koordinasi perawat serta dokter petugas dalam
pengisian. Adapun saran yang diberikan diantaranya : (1) diadakan
sosialisai secara rutin (2) memberikan penghargaan dan sanksi akan
kelengkapan penulisan (3) formulir informed consent dilakukan
sebelum tindakan agar semua item terisi lengkap (4) setiap meja kerja
dilampirkan dan ditempelkan keharusan pengisian formulir informed
consent anestesi sesuai dengan SOP (5) menerapkan semua susunan
daftar pengobatan /tindakan/ prosedur yang memerlukan persetujuan
khusus untuk memenuhi elemen penilaian.
G. Sitematika Penulisan
maka disusun menjadi sistematika sebagai berikut :
BAB I : PENDAHULUAN
rumusan masalah, tujuan penelitian, manfaat penelitian,
lingkup penelitian, dan sistematika penulisan.
BAB II : LANDASAN TEORI
tujuan rekam medis, kegunaan rekam medis,formulir rekam
medis rawat inap, isi rekam medis, unit rawat inap , quality
assurance ,analisis kuantitatif, dan Standar Akreditasi Rumah
Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) Edisi 1, dan MIRM 13.3.
BAB III : METODE PENELITIAN
identifikasi variabel, definisi operasional, populasi dan sampel,
intrumen penelitian, cara pengumpulan data, pengolahan data,
dan analisis data.
yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik di rawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun
2008 tentang berkas pasien yang berisikan catatan dan dokumen
tentang pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan rekam medis
menunjang dan meningkatkan terciptanya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3. Kegunaan rekam medis
dilihat dari beberapa aspek antara lain :
a. Aspek Administrasi
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada seorang pasien
dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu
pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis
serta keamanan dan keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat di
pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.
Berdasarkan Permenkes No 269 tahun 2008 pasal 3 isi rekam
medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
riwayat penyakit.
e. Diagnosis.
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang.
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentuyang memberi pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai denga odontogram klinik.
2. Unit rawat inap
perawatan tersebut dapat terjadi beberapa kemungkinan yaitu :
a. Harus dilakukan tindakan operasi sehingga pasien harus dirujuk ke
kamar bedah.
bersalin.
dirawat di kamar intensif.
(ICCU), pengawasan pada bayi baru lahir ke Neonatal Care Unit
(NICU) atau Perinatal Intensif Care Unit (PICU).
Formulir yang digunakan di unit rawat inap (Sudra, 2017: 3.73) yaitu :
a. Ringkasan riwayat masuk dan keluar
b. Formulir perjalanan penyakit,instruksi,tindakan dan terapi
c. Daftar pengobatan atau lembar catatan pemberian obat
d. Grafik S, N, T (observasi)
e. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan
penunjang
h. Keseimbangan cairan
i. Laporan anestesi
j. Laporan operasi
m. Konsultasi
s. Formulir rawat inap khusus lainnya sesuai dengan kasus penyakit
yang diderita pasien
u. Formulir RL_2.2 untuk laporan morbiditas individual pasien
obstetri
lahir atau bayi mati
1. Quality Assurance
alasannya masing-masing diantaranya sebagai berikut :
1) Bagi Rumah Sakit
bermutu tinggi agar mampu bertahan, selain itu dibutuhkan
adanya kemajuan teknologi yang canggih, memerlukan
pemilihan yang tepat dan rasional antara mutu pelayanan dan
biaya perawatan.
ingin pelayanan yang aman dan memuaskan. Kemudian ia
punya hak memilih, maka mutu pelayanan merupakan salah
satu sebab dipilihnya dan rumah sakit dengan mutu terbaik
menjadi pilihannya.
berhadapan dengan asumsi dan tuntutan hukum yang semakin
gencar, menyebabkan dokter hati-hati dalam menangani pasien
dan tertarik akan mutu pelayanan yang tinggi selain itu
ternyata kesembuhan pasien tidak oleh bat tetapi juga faktor
lain yang terkait.
4) Bagi Pemerintah
maka pemantauan mutu yang baik akan bermanfaat dalam
menjadikan bukti dan memutuskan salah benarnya tindakan.
2. Pengertian Analisis Kuantitatif
Menurut Sudra (2017 : 6.5) analisis kuantitatif dokumen rekam
medis yaitu telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis.
3. Komponen-Komponen Analisis Kuantitatif
mencantumkan identitas pasien, minimal terdiri dari nama pasien
dan nomer rekam medisnya. Apabila ada lembaran tanpa identitas
harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran itu maka
harus dicantumkan identitas pasien pada masing-masing muka dari
formulir tersebut. Hal ini untuk menghindari identitas pasien pada
setiap lembarnya apabila formulir yang asli bolak balik tersebut (di
fotocopy)menjadi tidak bolak-balik. Identitas pasien pada lembar
rekam medisnya dapat pula dilengkapi dengan nama, nomer rekam
medis, tanggal lahir atau umur, jenis kelamin dan alamat lengkap.
Kelengkapan ini disesuaikan dengan kelebihan dan kebutuhan pada
masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.
pasien harus dilaporkan (tercantum) dalam rekam medis. Misalnya
hasil pemerikasaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi, dan sabagainya) juga harus tercantum dalam rekam
medis, demikian juga hasil konsultasi dan pemantauan. Penting
untuk diperhatikan bahwa setiap pencatatan pelaporan ini harus
mencantumkan tanggal dan jamnya.
meliputi tinta yang digunakan selakyaknya warna gelap dan
kontras dengan warna kertas agar jelas dan mudah digandakan
apabila dibutuhkan. Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan
selayaknya dan tidak menimbulkan kesulitan atau bias presepsi.
Jika terjadi kesalahan maka untuk memperbaikinya tidak boleh
menyebabkan tulisan yang salah tersebut hilang atau tidak terbaca
lagi. Secara umum dianjurkan untuk mecoret satu kali pada tulisan
yang salah dan menuliskan perbaikannya diatas tulisan yang salah
tersebut dan mencantumkan tanggal serta tanda tanggan yang
memperbaiki tulisian tersebut.
d. Review Autentifikasi
pengisian rekam medis berlaku setiap prinsip bahwa setiap isinya
harus jelas pertanggungjawabannya. Kejelasan penanggung jawab
ini dicantumkan dengan nama terang (lengkap) dan tanda tangan.
4. Assembling
berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidak hanya
sekedar merakit atau mengurutkan halaman satu ke halaman lain sesuai
aturan yang berlaku. Kegiatan assembling termasuk juga meneliti
kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus
ada dalam rekam medis (Budi, 2011 : 73).
Menurut Sudra (2017 : 3.82) assembling merupakan salah satu
bagian dari unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :
a. Merakit kembali DRM rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat
menjadi runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang
bersangkutan.
formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
c. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan
kasus penyakit lainnya.
karena isi tidak lengkap.
f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam
medis.
Menurut Permenkes RI No 269 tahun 2008 pasal 2 tentang
rekam medis menyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara
tertulis, lengkap dan jelas. Rekam medis yang bermutu salah satunya
dapat dilihat dari kelengkapan isi rekam medis. Kelengkapan tersebut
ditambahkan dengan autentifikasi isi rekam medis seperti nama dokter
yang merawat, tanda tangan dan tanggal pengobatan.
Menurut Sudra (2017 : 6.10) dari hasil pelaksanaan analisis
kuantitatif analisis rekam medis dikelompokkan menjadi 2, yaitu yang
sudah lengkap dan berkas rekam medis yang belum lengkap. Lembar
rekam medis dikatakan lengkap jika seluruh item pada 4 review telah
terisi semua , sedangkan lembar rekam medis dikatakan tidak lengkap
jika terdapat minimal 1 item pada ke 4 review tidak terisi. Jadi DRM
dikatakan lengkap jika 4 review dari seluruh lembar rekam medis terisi
semua, sedangkan DRM dikatakan tidak lengkap jika terdapat minimal
1 item pada 4 review dari lembar rekam medis tidak terisi. Berkas
rekam medis yang sudah lengkap akan diberikan ke bagian coding dan
indexing selanjutnya akan diteruskan kebagian analizing dan reporting
dan akhirnya disimpan di bagian filing.
Berdasarkan rekam medis yang belum lengkap akan dicatat
kekurangan isi DRM pada lembar terpisah rangkap dua, kemudian
akan dihitung dan dicatat berkas rekam medis yang sudah lengkap dan
belum lengkap dengan rumus berikut :
D. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.1
1. Standar Akreditasi Rumah Sakit
Menurut Kemenkes RI (2011) menyatakan bahwa akreditasi
rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu lembaga yang
independen melakukan assesment terhadap rumah sakit. Tujuannya
adalah menentukan apakah rumah sakit tersebut sudah memenuhi
standar yang dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan mutu
pelayanan. Standar akreditasi berupa suatu persyaratan yang optimal
dan dapat dicapai. Dengan demikian akreditasi diperlukan sebagai cara
efektif untuk mengevaluasi suatu mutu rumah sakit yang sekaligus
berperan sebagai sarana manajemen.
keselamatan dan budaya kualitas di rumah sakit sehingga senantiasa
berusaha meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Melalui proses
akreditasi rumah sakit dapat :
b. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf
merasa puas.
pasien,dan melibatkan pasien sebagai mitra dalam proses
pelayanan.
pasien.
Standar akreditasi rumah sakit ini merupakan upaya kementrian
kesehatan menyediakan suatu perangkat yang mendorong rumah sakit
senantiasa meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan
penekanan bahwa akreditasi adalah suatu proses belajar maka rumah
sakit distimulasi melakukan perbaikan yang berkelanjutan.
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)Edisi 1.1 tahun
2019
(SNARS) Edisi 1.1 Tahun 2019 ke dalam lima kelompok salah
satunya kelompok yang dinilai sebagai Standar Manajemen Rumah
Sakit, yaitu :
2) Pencengahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4) Menejemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK)
5) Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6) Menejemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
b. Kebijakan Penentuan Kelulusan Akreditasi
Keputusan akreditasi KARS berdasarkan capaian rumah sakit
terdapat Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1
didasarkan pada keputusan rumah sakit terhadap standar Akreditasi
rumah sakit tidak menerima nilai atau skor sebagai bangian dari
keputusan akreditasi final KARS, rumah sakit tersebut akan
menerima penghargaan status akreditasi sebagai berikut :
1) Tidak lulus akreditasi
2) Akreditasi tingkat dasar
3) Akreditasi tingkat madya
4) Akreditasi tingkat utama
5) Akreditasi tingkat paripurna
(S) yang berarti sebagai berikut :
1) (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah
dokumen pengatur yang disusun oleh rekam medis yang dapat
berupa kebijakan, prosedur (SOP), pedoman, panduan,
peraturan direktur rumah sakit, keputusan direktur rumah sakit
atau program.
kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam
medis, laporan, hasil audit dan bukti dokumen pelaksanaan
kegiatan lainnya.
kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil pengelihatan atau
observasi yang dilakukan oleh surveior.
4) (S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi peragaan yang
dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
5) (W) = Wawancara, yang dimaksud wawancara adalah
pertanyaan tanya jawab yang dilakukan oleh surverior yang
ditujukan kepada pemilik atau representatis pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan
(PPA), staf klinis, pasien, keluarga pasien, tenaga kontrak dan
lain-lain.
d. Selama survai di lapangan setiap elemen penilaian (EP) pada
standar di nilai sebagai berikut :
1) Skor 10 (terpenuhi lengkap) yaitu bila rumah sakit dapat
memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80%.
2) Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat
memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20-79%.
3) Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat
memenuhi elemen pnilaian tersebut kurang dari 20%.
e. Menentukan skor yang tepat
1) Skor “Terpenuhi Lengkap”
adalah “ya” atau “selalu” untuk setiap persyaratan khusus dari
EP tersebut. Hal yang juga menjadi pertimbangan adalah
sebagai berikut:
perolehan skor “terpenuhi lengkap”.
b) Bila capaian 80% atau lebih dari semua observasi atau
pencatatan (contohnya, 8 dari 10) terpenuhi
2) Skor “Terpenuhi Sebagian”
adalah “biasanya” atau “kadang-kadang” pada persyaratan
khusus dari EP tersebut. Hal yang juga yang menjadi
pertimbangan adalah sebagai berikut:
a) Bila capaian 21% sampai 79% (contohnya, 3 sampai 7 dari
10) pencatatan atau observasi menunjukkan kepatuhan.
b) Temuan EP sebelumnya dinilai “tidak terpenuhi” pada
survei awal atau survei ulang ataupun survei terfokus, dan
temuan dari pengamatan terkini adalah capaian 21 %
sampai 79%.
persyaratan-persyaratan tersebut berlaku. (seperti misalnya
ditemukan kepatuhan di unit di rawat inap, namun tidak di
unit rawat jalan, patuh pada ruang operasi namun tidak
patuh di unit rawat sehari (day surgery), patuh pada area-
area yang menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik
gigi).
dan paling sedikit 21% - 79 % persyaratan tersebut sudah
terpenuhi.
dilaksanakan secara berkesinambungan namun belum
mempunyai rentang implementasi yang memenuhi syarat
untuk dinilai sebagai “terpenuhi lengkap”.
f) Suatu kebijakan atau proses telah dibuat dan diterapkan,
namun belum dilaksanakan secara berkesinambungan.
3) Skor “Tidak Terpenuhi”
adalah “jarang” atau “tidak pernah” untuk suatu persyaratan
spesifik pada EP. Hal yang juga yang menjadi pertimbangan
adalah sebagai berikut:
a) Bila capaian kurang dari 21 % (contohnya, kurang dari 2
dari 10) pencatatan atau observasi yang menunjukkan
kepatuhan.
lengkap atau survei terfokus, ataupun survei lanjutan
lainnya, dan temuan dari pengamatan terkini adalah
kepatuhan kurang dari 21 %.
kurang dari 21% menunjukkan kepatuhan.
d) Suatu kebijakan atau proses telah dibuat namun belum
diterapkan.
sebagai berikut:
namun ternyata hanya terdapat kepatuhan kurang dari 5
bulan pada survei ulang dan kepatuhan kurang dari 1
bulan pada survei awal
Kesinambungan dalam usaha perbaikan digunakan
sebagai penilaian kepatuhan.
(3) Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak
terpenuhi” dan beberapa atau EP lain bergantung pada
EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka
keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama
tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”.
f. Periode lihat ke belakang pada survei remedial dan survai terfokus
Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei
remedial maksimal dalam waktu 6 bulan setelah survei awal atau
ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai
sejak tanggal survei remedial sampai denganhari terakhir survai
awal atau ulang.
Menurut Standar Nasional Akreditasi Rumah sakit (SNARS) Edisi
1.1 (2019:353) informasi diperlukan untuk memberikan, mengordinasikan,
dan juga mengintegrasikan pelayanan rumah sakit. Hal ini meliputi ilmu
pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan dan kinerja
staf klinis. Informasi merupakan sumber daya yang harus dikelola secara
efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti halnya sumber daya manusia,
material, dan finansial. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan,
mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan atau
memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual serta kinerja rumah
sakit secara keseluruhan. Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien
sangat penting untuk komunikasi antar staf klinis yang didokumentasikan
dalam rekam medis.
profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis
identitas setelah pencatatan dibuat. Terdapat proses untuk menjamin
bahwa hanya profesional pemberi asuhan (PPA) yang diberi kewenangan
yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian ditulis
tanggal dan jam, serta identifikasi profesional pemberi asuhan (PPA)
berupa nama jelas dan tanda tangan paraf.
Standar MIRM 13.3 setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang
mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Elemen
penilaian MIRM 13.3 :
Elemen Penilian
tentang PPA yang mengisi
2. Tanggal dan jam
tentang tanggal, dan jam
Sumber intrumen survai SNARS Edisi 1
Keterangan :
TL = Terpenuhi Lengkap, skor 10 (Bila capaian 80% atau lebih
dari semua observasi atau pencatatan (contohnya, 8 dari 10)
terpenuhi)
menunjukkan kepatuhan)
(contohnya, kurang dari 2 dari 10) pencatatan atau observasi
yang menunjukkan kepatuhan)
kegiatan lainnya.
yang didapatkan berdasarkan hasil pengelihatan atau
observasi yang dilakukan oleh surveior.
G. Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka Teori
Sumber : (Standar Akreditasi SNARS Edisi 1 (2019), dan Sudra (2017 :6.6)
Kerangka teori diatas menggambarkan rumah sakit yang membawahi
unit rekam medis, pelayanan di rumah sakit ada tiga yaitu rawat jalan, rawat
DRM Bayi Baru Lahir
Rekam Medis
Elemen Penilaian MIRM 13.3
inap, dan inap gawat darurat. Apabila pasien rawat inap sudah pulang maka
berkas rekam medis akan dicek kelengkapannya di bagian asssembling. Di
dalam bagian assembling terdapat DRM pasien bayi baru lahir. Untuk
mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis perlu adanya analisis
kuantitatif yang terdiri dari empat review yaitu review identifikasi, review
pelaporan, review autentifikasi dan review pencatatan, akan dikatakan
lengkap apabila dokumen rekam medis telah memenuhi empat review
tersebut. Setelah dicek kelengkapannya kemudian melakukan penilaian pada
elemen penilaian MIRM 13.3 jika “Terpenuhi Lengkap” maka ditulis
“TL”,jika “Terpenuhi Sebagian” maka ditulis “TS”, dan jika “Tidak
Terpenuhi” maka dituliskan “TT”.
Kerangka konsep terdiri dari input,proses dan output yang diteliti. Input
meliputi dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir pada triwulan III
dan triwulan IV. Proses meliputi Analisis kuantitatif Review identifikasi,
Review pelaporan, Review autentifikasi,Review pencatatan dan Elemen
penilaian MIRM 13.3 SNARS Edisi 1.1. Maka akan dihasilkan hasil review
identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir, review
pelaporan pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir, review
autentifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir,review
Input Proses Output
dokumen rekam medis rawat
inap bayi baru lahir.
dokumen rekam medis rawat
inap bayi baru lahir.
dokumen rekam medis rawat
inap bayi baru lahir.
dokumen rekam medis rawat
inap bayi baru lahir.
5. Hasil presentase analisis
yang lengkap dan tidak tengkap.
6. Hasil elemen penilaian SNARS
edisi 1.1 MIRM 13.3 dokumen
rekam medis rawat inap bayi
baru lahir.
pencatatan pada Dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir,
presentase analisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap bayi baru
lahir yang lengkap dan tidak lengkap. Output elemen penilaian SNARS
edisi 1.1 bab MIRM 13.3 dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir
dengan presentase.
BAB III
METODE PENELITIAN
Survey diskriptif dilakukan untuk mendeskripsikan atau
menggambarkan suatu fenomena yang terjadi didalam
masyarakat.(Notoatmodjo, 2018:35)
kelengkapan dokumen rekam medis bayi baru lahir berdasarkan
elemen penilaian MIRM 13.3 SNARS edisi 1.1 di RSUP dr.Soeradji
Titronegoro Klaten ditampilkan dalam bentuk table selanjutnya elemen
penilaian MIRM 13.3 SNARS edisi 1.1 diaudit secara deskriptif.
Analisis kuantitatif digunakan dalam penelitian ini bersifat deskriptif
yaitu suatu penelitian yang mendeskripsikan atau menguraikan suatu
keadaan yang sebenarnya. (Notoatmodjo,2018:35)
3. Metode Pengambilan Data
yang akan diteliti. (Notoatmodjo,2018:131)
dengan wawancara terpimpin. Menurut notoatmodjo,2018:141
wawancara terpimpin yaitu dilakukan berdasarkan pedoman-
pedoman berupa kuesioner yang telah disiapkan sebelumnya
sehingga interviewer tinggal membacakan pertanyaan-pertanyaan
tersebut kepada interview. Pertanyaan-pertanyaan dalam pedoman
(kuesioner) tersebut disusun sedemikian rupa sehingga mencakup
variabel-variabel yang berkaitan dengan hipotesisnya.
4. Pendekatan
retrospektif. Menurut notoatmodjo,2018:40 retrospektif adalah suatu
metode pengambilan data yang berhubungan dengan masa lalu.
Penelitian ini mengambil data pada tahun sebelumnya yaitu pada tahun
2019.
Variabel yang akan diteliti adalah sebagai berikut :
1. Dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir pada triwulan III dan
triwulan IV.
formulir identitas bayi baru lahir
7. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap bayi baru
lahir berdasarkan elemen penilaian Standar Akreditasi Nasional
(SNARS) Edisi 1.1 MIRM 13.3.
C. Definisi Opservasi
1. Review Identifikasi Telaah atau review bagian tertentu dari isi
rekam medis untuk menemukan kekurangan
khusus tentang identitas (nomor rekam
medis, nama, umur, alamat, jenis kelamin,
agama) pasien sesuai dengan prosedur tetap
yang ada di rumah sakit
2. Review pelaporan Telaah atau review bagian tertentu dari isi
rekam medis untuk menemukan kekurangan
khusus tentang pelaporan penting dalam
setiap lembar formulir rekam medis pasien di
rumah sakit sesuai dengan jenis pelayanan
atau tindakan yang diberikan. Serta
mencantumkan tanggal, laporan yang
lembar formulir identitas bayi baru lahir yang
diperiksa sesuai dengan prosedur tetap di
rumah sakit.
maksud menemukan kekurangan khusus
tangan dan nama terang.
dengan maksud menemukan kekurangan
tetap.
5.
tetap rumah sakit dan sesuai dengan elemen
lengkap penilaian MIRM 13.3.
tetap rumah sakit dan sesuai dengan elemen
penilaian MIRM 13.3.
DRM Tidak Lengkap =
pemenuhan rumah sakit pada elemen
penilaian (EP) pada MIRM 13.3.
D. Populasi dan Sampel
medis pasien rawat inap bayi baru lahir di RSUP dr.Soeradji
Tirtonegoro Klaten pada triwulan III dan triwulan IV tahun 2019,
dengan total populasi sebanyak 229 dokumen. Populai dalam
penelitian ini sesuai dengan pendapat (Notoatmodjo, 2018:115)
populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti.
2. Sampel
2018:115).
(siregar, 2010):
membagi jumlah atau anggota populasi dengan perkiraan jumlah
sampel yang diinginkan, hasilnya adalah interval sampel,
(Notoatmodjo,2018:121). Sebagai berikut :
a. Data Primer
subjek yang diteliti (Sudra, 2107:5). Dalam penelitian ini data
primer diperoleh dari pengamatan dokumen rekam medis rawat
inap bayi baru lahir pada elemen penilaian Standar Akreditasi
Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.1 MIRM 13.3 di RSUP dr.Soeradji
Tirtonegoro Klaten.
telah mengumpulkan data jadi tidak langsung dikumpulkan dari
sumber data yaitu subjek yang diteliti (Sudra, 2017:5). Data
sekunder dalam penelitian ini adalah profil rumah sakit, struktur
organisasi unit rekam medis, dan prosedur tetap yang ada di RSUP
dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten tahun 2019.
2. Teknik Pengumpulan Data
dan wawancara.
a. Observasi yaitu suatu prosedur yang berencana antara lain melihat,
mendengar, mencatat dan taraf aktivitas tertentu atau situasi
tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang akan diteliti
(Notoatmodjo, 2010:131). Pada penelitian ini pengamatan secara
langsung terhadap kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap
bayi baru lahir pada bulan juli sampai desember tahun 2019.
b. Wawancara adalah suatu metode yang dipergunakan seorang
peneliti untuk mengumpulkan data, dimana seorang peneliti
mendapatkan keterangan atau informasi secara lisan dari seorang
responden atau bercakap-cakap berhadapan muka dengan orang
tersebut (Notoatmodjo, 2010 : 139). Jadi wawancara dalam
penelitian ini dilakukan dengan tanya jawab dengan kepala instalasi
rekam medis dan petugas rekam medis untuk memperoleh data-
data atau informasi yang dibutuhkan untuk menganalisis dokumen
rekam medis rawat inap bayi baru lahir di RSUP dr.Soeradji
Tirtonegoro Klaten.
mengumpulkan data (Notoatmodjo, 2010 : 131). Instrumen dalam
penelitian ini adalah sebagai berikut :
a. Pedoman Observasi
prosedur yang berencana antara lain melihat, mendengar, mencatat
dan taraf aktivitas tertentu atau situasi tertentu yang ada
hubungannya dengan masalah yang akan diteliti (Notoatmodjo,
2010:131). Pada penelitian ini pengamatan secara langsung
terhadap kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap bayi baru
lahir pada bulan juli sampai desember tahun 2019.
b. Pedoman Wawancara
mendapatkan keterangan atau informasi secara lisan dari seorang
responden atau bercakap-cakap berhadapan muka dengan orang
tersebut (Notoatmodjo, 2010 : 139). Jadi wawancara dalam
penelitian ini dilakukan dengan tanya jawab dengan kepala
instalasi rekam medis dan petugas rekam medis untuk memperoleh
data-data atau informasi yang dibutuhkan untuk menganalisis
dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir di RSUP
dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten.
c. Check list
(Notoatmodjo, 2010 : 137). Pengamatan hanya memberikan tanda
Check list (√) pada daftar tersebut yang menunjukkan adanya
gejala atau ciri dari sasaran pengamatan (Notoatmodjo, 2010 : 137)
Check list dalam penelitian ini digunakan untuk mempermudah
dalam membandingkan dan perhitungkan yang lengkap dan tidak
lengkap serta untuk mengetahui ketercapaiannya penilaian
berdasarkan standar akreditasi rumah sakit dari data yang diperoleh
di rumah sakit.
F. Pengolahan Data
pengolahan data pada umumnya sebagai berikut :
1. Editing
formulir atau kuesioner (Notoatmodjo, 2010 : 176). Editing pada
penelitian ini antara lain pemilihan data yang dibutuhkan untung
meneliti kelengkapan pengisian pada dokumen rekam medis rawat
inap bayi baru lahir.
sesuai dengan jawaban masing-masing pertanyaan (Notoatmodjo,
2010:177). Data yang ada kemudian dikelompokan anatara dokumen
rekam medis yang lengkap dan dokumen rekam medis yang tidak
lengkap dengan mengisi kolom.
penelitian atau yang diinginkan peneliti (Notoatmodjo, 2010:176).
Hasil pengelompokan data diperjelas dengan dimasukkan ke dalam
bentuk tabel.
umumnya dikelompokkan menjadi 3, yaitu dalam bentuk teks, tabel
dan grafik (Notoatmodjo, 2010:177). Penyajian dalam penelitian ini
berbentuk tabel kelegkapan dan grafik presentase kelengkapan pada
dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir.
G. Analisis Data
Hasil penelitan di analisis deskriptif yaitu suatu hasil penelitian yang
mendeskripsikan atau menggambarkan suatu keadaan secara obyektif
(Notoatmodjo, 2010:180). Penelitian deskriptif merupakan suatu metode
penelitian yang dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui gambaran dan
deskriptif tentang suatu masalah kesehatan dan yang berupa faktor resiko
atau faktor efek.
menggambarkan kelengkapan pengisian dokumen rawat inap bayi baru
lahir berdasarkan elemen penilaian Standar Nasional Akreditasi SNARS
Edisi 1.1 MIRM 13.3 di RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten, kemudian
mendeskripsikan atau menguraikan hasil penelitian tersebut dalam bentuk
tabel serta memperesentasekan hasil kelengkapan dan ketidak lengkapan
yang digunakan untuk mengetahui komponen yang lengkap dan tidak
lengkap dokumen rawat ianap pada bayi baru lahir di RSUP dr.Soeradji
Tirtonegoro Klaten.