Kelengkapan Rekam Medis SJSN

  • Upload
    zona

  • View
    321

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Pentingnya kelengkapan rekam medis di era JKN guna menunjang lancarnya proses verifikasi data tagihan

Citation preview

  • Elise GarmeliaSurabaya, 26 Maret, D3, Ahli Madia Perekam Kes,SKM, SOS, M.Si

    PENGalaman Kerja:1, Sekretaris direksi, 1979-1997

    2. Kepala Unit Perinatologi RSAB Harapan Kita 1998-200333. Auditor Maternal Perinatal RSAB Harapan Kita 1998-2000

    4. Kepala ICU/Peristi RSAB Harapan Kita 2003-20045. Penjab Klinik Jantung Anak 2004-2005

    6. Auditor Mutu Internal RSAB Harapan Kita, 2005 skr7. Kepala Rekam Medis RSAB Harapan Kita 2003-skr

    8. Kepala Pel. Medik, 2011-skrg

    Pengalaman Organisasi:1. Ketua Bidang Organisasi PORMIKI, 2006-2009

    2. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2009-20123. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2012-2015

    Pengalaman :1. Staf Pengajar D3 Manajemen RS FKUI, Jakarta,

    2. Staf Pengajar D3 Manajemen RS STIKES Banten, BSD3. Dosen Luar Biasa D3 RMIK FKM UI, dan dosen Tamu S1- MIK FKM UI, Depok

    Publikasi Makalah:1. Pedoman MIK di Saryankes di Indonesia editor Gemala Hatta, 2008

    2. 1 (satu) makalah dalam PERSI AWARD3. 1 (satu) makalah publikasi ifhro meeting 2009 di India

    4. 4 (empat) makalah publikasi IFHRO Congress, 2007, Korea Selatan5. 3 (tiga) makalah publikasi IFHRO/IFHIMA Congress, 2010, Milan, Italy

    6. 1 (satu) makalah untu Global News IFHRO/IFHIMA, USA 20117. 3 (tiga) makalah publikasi IFHIMA ke 17 di Montreal, Canada, 2013

  • Kelengkapan Pencatatan Diagnosis Penyakit dan tindakan dalam

    Rekam Medis

    ELISE GARMELIA

    DPP PORMIKI

  • TENAGA KESEHATANILO WHO

    Occupational Employment and Wages, May 2008

    29-2071 Medical Records and Health Information Technicians

    Compile, process, and maintain medical records of hospital and clinic patients in a manner consistent with medical, administrative, ethical, legal, and regulatory requirements of the health care system. Process, maintain, compile, and report patient information for health requirements and standards.

    PP 32 tahun 1996

    Perekam MedisTenaga Kesehatan dalam Kelompok Keteknisian Medik

    Standar Profesi (Kepmenkes No. 377 tahun 2007)Perekam Medis dan Informasi Kesehatan)

  • Jenjang Pendidikan RMIK

    NO PROGRAM STUDI LEVEL KKNI LULUSAN

    1 D-3 Rekam Medis Informasi

    Kesehatan

    5 Amd. RMIK

    2 D-IV RMIK Sains Terapan 6 SSt. RMIK

    3 Sarjanan RMIK 6 S. RMIK

    4 Profesi Perekam Medis 7 Perekam Medis

    5 Magister RMIK 8 M.RMIK

  • Kompetensi Profesi (Stanpro 377/2007)1. Melaksanakan klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah

    yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuaidengan kebutuhan dan perkembangan keilmuan;

    2. Menyelenggarakan pelayanan manajemen rekam medis daninformasi kesehatan dengan menyertakan aspek hukum dan etikaprofesi;

    3. Melakukan penyelenggaraan manajemen rekam medis daninformasi kesehatan;

    4. Memelihara dan menjaga mutu rekam medis (manual/elektronis)

    5. Mengelola dan menganalisis statistik kesehatan demi menunjangpengambilan keputusan yang berkualitas ;

    6. Mengelola unit kerja manajemen rekam medis dan informasikesehatan (Manajemen Informasi Kesehatan);

    7. Kemitraan profesi; dan

    8. Meningkatkan kualitas profesional melalui berbagai pelatihan danpendalaman keilmuan

  • Kompetensi tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (BARU):

    1. Manajemen data kesehatana. mengelola struktur, isi dan standard data kesehatanb. standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatanc. sistem klasifikasi klinisd. metodologi pembayaran pelayan kesehatan

    2. Statistik kesehatan, riset biomedis dan manajemen kualitasa. Statistik asuhan kesehatan dan risetb. manajemen kualitas dan peningkatan kinerja

    3. Organisasi penyelenggara dan pemberi layanan kesehatana. sistem asuhan pelayanan kesehatanb. privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik

    4. Sistem dan teknologi informasia. pelayanan teknologi informasi dan komunikasib. data, informasi dan struktur penjajaran (file)c. penyimpanan dan pengeluarand. sekuritas data

    5. Organisasi dan Manajemena. Mengelola sumber daya manusiab. Perencana strategis dan pengorganisasian

  • Definisi:Diagnosis

    Diagnosis adalah identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit atau kondisi dari yang lainnya. Penilaian dapat dilakukan melalui pemeriksaan fisik, tes laboratorium, atau sejenisnya, dan dapat dibantu oleh program komputer yang dirancang untuk memperbaiki proses pengambilan keputusan.

  • Diagnosis

  • Diferensial Diagnosis

    Diferensial diagnosis adalah penentuan salah satu dari dua atau lebih penyakit atau kondisi yang diderita pasien dengan membandingkan dan mengontraskan secara sistematis hasil-hasil tindakan diagnostik.

    Sinonim dengan diagnosis banding.

  • Diagnosis ( ICD 10, WHO)

    Terkait dengan klasifikasi daftar tabulasi (penggunaan vol. 1)

    Disesuaikan dengan yg Spesial ( kategori dan sub kategori) Onkologi, dentistry-stomatologi, neurology, pediatric

    dan mental disorder, dll

    Tidak terkait dengan klasifikasi ICPM, ICF

    ICD 9 CM (di Ind. Saat ini untuk casemix)

  • specificity penetapan diagnosis

    akurat dalam pengkodean

    hindarkan singkatan / istilah medis

    Istilah medis = terminologi medis ICD

    DAMPAK :

    besaran pembayaran klaim rendah..!

    Kelengkapan pendokumentasian untuk INA CBGs?

    11

  • DIAGNOSIS PADA SJKN

    Pengkodean sangat menentukan Kesalahan penulisandiagnosis MEMPENGARUHI NILAI TARIF

    Harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta Diagnosis Penyerta

    Terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas Dapat mempengaruhimempengaruhi level severity (tingkat

    keparahan) Jika ada lebih dari 1 diagnosis maka pilih 1 diagnosis yang paling

    banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lainnya.

    Penulisan prosedur juga sangat Mutlak Pengkode diagnosis & prosedur harus terampil

    12

  • REKAM MEDIS( PERMENKES 269/2008)

    KELENGKAPAN

    KESESUAIAN

    KEAKURATAN

    KEABSAHAN

  • Apa itu INA-CBGs ?

    Termasuk juga dalam sistem Case-mix

    Dijalankan dengan menggunakan Grouper dariUnited Nation University (UNU Grouper)

    Dasar Pengelompokan Masih menggunakan :

    ICD 10 Untuk Diagnosa

    ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan

  • DASAR HUKUM

    IMPLEMENTASI INA-CBGs

    UU nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

    SK Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.03.05/I/589/2011 Tentang Kelompok Kerja Centre for Casemix

  • Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikandi Indonesia saat ini

    Dasar pengelompokan tarif dengan menggunakan :

    ICD 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)

    ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

    Dalam tarif INA-CBG dikelompokkan menjadi 1077(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

    Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dariUNU-IIGH (United Nation University InternasionalInstitute for Global Health)

  • Medical Record

    CBGGroupCoding

    CODING & CASEMIX

  • ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT

  • TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

    DOKTER

    menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis

    sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh

    prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume

    medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di

    rumah sakit.

    KODERmelakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang

    diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk

    diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

  • Pengelompokan diagnosis penyakit yangdikaitkan dengan biaya perawatan

    Ciri setiap satu kelompok> Ciri klinis yang sama ( severity, characteristics )> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama

    ( Complexity , Intensity )

    Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospectivedimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan

    SISTEM CASEMIX :

  • Audit pendokumentasian Periksa pendokumentasian hingga ditetapkannya kode ICD-10

    dan penilaian risiko (risk assessments) praktik pendokumentasian

    Audit kode top 10, 25 diagnosis utama (principal diagnosis) danperiksa apakah rekaman yang ada memiliki informasi klinis yang jelas demi mendukung kode ?

    Audit Coding Targetkan kasus pasien rawat inap tertentu dan periksa adakah

    perubahan makna dari kode di ICD 10 hingga pengelompokandalam INA CBGs dan dampaknya bagi pengganti klaim

    Bandingkan Coding dengan dampak case mix dan INA CBGs ! 21

    Kompetensi Audits

  • THE FLOW OF DATA FROM THE PATIENTS ADMISSION TO THE RETURN OF THE MR TO FILE

    Patient in ward Clinical data

    Recorded in MR

    Patient admittedMR begins

    Pathology, X-Ray, ECG data

    Consultation, Operation/anaestesi,Physiotherapy data

    Patient discharged MR to MR dept

    MR assembled & Analyzed for completeness

    Coded data entered in Disease/Operations Index

    MR coded by MR dept Staff using ICD

    MR complete

    Doctor to complete according final Dx/operation,

    Discharge summary & Signature

    No

    Yes

    MR filed complete

    Morbidity statistics

    Sumber: MR Manual, WHO - 2002

    22

  • Langkah-langkah pengkodeaan:

    1. Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kode

    2. Putuskan apakah ada lead term

    3. Lihat lead term pada buku indeks alphabet

    4. Lihat pada beberapa lokasi modifiers

    5. Koreksi kode yang didapat pada buku Tabular list

    6. Lihat/koreksi juga pada Inclusion and Exclusionterms

    7. Tetapkan Kode

    23

  • ISTILAH TINDAKAN YG SERING DIGUNAKAN pada ICD 9CM

    Extirpasi

    Excision

    Ectomy

    Incision

    Ion

    Plasty

    pexy

    Repair

    Removal

    Remodel

    Relaxasion

    Resuture

    Relocation

    Restructur Revision Repacking Replacement Rrhapy Scopy Stomy tomy

    Graphy

    Gram

    Metry 24

  • Verifikasi data

    Hernia Diafragmatika PDA Transcient Iscemic Miocardial Infrac Interupted Aortic PPH Neborn Affected Caesarean

    ETT Longline Transfusi Pemasangan Ventilator Bronchial washing

    Hernia Diafragmatika

    Newbor affected

    Caesarean

    Transfusi package

    MDC 158102

    6.177.436

    MDC 158101

    4.264.28425

  • Verifikasi data Hernia Diafragmatika Asfiksia Berat TI, ASD, PDA, Oedama cortex Cerebri HIE, CDH, hiperbilirubin, NCB Smk Sepsis, Infeksi luka Op, GER

    Repair Defek diafragma Sentral line Laparotomi Adhesiolosis Jejunostomi Ventilator BW USG Kepala ETT Radiant Warmer UVC For abd Foto Thorax Transfusi, FFP, TC,TC Extubasi dan NCPAP Intubasi narkose

    Hernia Diafragmatika

    Newbor affected

    Caesarean

    Transfusi package

    MDC. 158073

    29.031.395MDC 158072.

    21.590.210

    26

  • Contoh : Angkat IUD 97.71

    Pasang IUD 69.7

    Angkat Spalk 97.88

    Pasang Spalk 93.53

    Pasang kateter 57.94

    Ganti Verban 93.37

    Pasang Tampon (vagina) 96.14

    Pasang Gigi palsu 97.22

    Longline 96.35

    Central line 38.93

    27

  • MORBIDITAS RANAP

    1. Diare dan gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu ( kolitis infeksi)

    2. Demam berdarah dengue3. Demam tifoid dan paratifoid4. Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya5. Cedera YDT lainnya YTT dan daerah badan multipel6. Dispepsi7. Hipertensi essensial (primer)8. Cedera Intrakranial9. Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya10. Pneumonia

  • A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

    Note:In countries where any term listed in A09 without further specification can be assumed to be of noninfectious origin, the condition should be classified to K52.9.

    Catarrh, enteric or intestinal Colitis } Enteritis } NOS, haemorrhagic, septic Gastroenteritis } Diarrhoea: NOS dysenteric epidemic Infectious diarrhoeal disease NOS

    Excludes: due to bacterial, protozoal, viral and other specified infectiousagents (A00A08) noninfective diarrhoea (K52.9) neonatal (P78.3)

  • K52.9Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified

    Diarrhoea }

    Enteritis } specified as noninfective, or NOS

    Ileitis } in countries where the conditions can be

    Jejunitis } presumed to be of noninfectious origin

    Sigmoiditis } Excludes: colitis, diarrhoea, enteritis, gastroenteritis:

    infectious (A09)

    unspecified, in countries where the condition can be presumed to be of infectious origin (A09)

    functional diarrhoea (K59.1)

    neonatal diarrhoea (noninfective) (P78.3)

    psychogenic diarrhoea (F45.3)

  • Demam berdarah dengueA91 Dengue haemorrhagic fever

    R57 Shock, not elsewhere classified

    Excludes: shock (due to): anaesthesia (T88.2) anaphylactic (due to): NOS (T78.2) adverse food reaction (T78.0) serum (T80.5) complicating or following abortion or ectopic or molar pregnancy (O00O07, O08.3) electric (T75.4) lightning (T75.0) obstetric (O75.1) postoperative (T81.1) psychic (F43.0) septic (A41.9) traumatic (T79.4) toxic shock syndrome (A48.3)

    R57.0 Cardiogenic shock

    R57.1 Hypovolaemic shock

    R57.8 Other shock Endotoxic shock

    R57.9 Shock, unspecified

    Failure of peripheral circulation NOS

  • Demam Typhoid dan paratyphoid

    A01 Typhoid and paratyphoid fevers

    A01.0 Typhoid fever

    Infection due to Salmonella typhi

    A01.1 Paratyphoid fever A

    A01.2 Paratyphoid fever B

    A01.3 Paratyphoid fever C

    A01.4 Paratyphoid fever, unspecified

    Infection due to Salmonella paratyphi NOS

  • Typhus fever

    A75 Typhus fever Excludes: rickettsiosis due to Ehrlichia sennetsu (A79.8)

    A75.0 Epidemic louse-borne typhus fever due to Rickettsia prowazekii

    Classical typhus (fever) Epidemic (louse-borne) typhus

    A75.1 Recrudescent typhus [Brill's disease]

    Brill-Zinsser disease

    A75.2 Typhus fever due to Rickettsia typhi

    Murine (flea-borne) typhus

    A75.3 Typhus fever due to Rickettsia tsutsugamushi

    Scrub (mite-borne) typhus Tsutsugamushi fever

    A75.9 Typhus fever, unspecified

    Typhus (fever) NOS

  • S06 Intracranial injury Note: For primary coding of intracranial injuries with associated fractures, reference should be made to

    the morbidity or mortality coding rules and guidelines in Volume 2. The following subdivisions are provided for optional use in a supplementary character position where it is not possible

    or not desired to use multiple coding to identify intracranial injury and open wound:

    0 without open intracranial wound1 with open intracranial wound

    S06.0 Concussion

    Commotio cerebri

    S06.1 Traumatic cerebral oedema

    S06.2 Diffuse brain injury

    Cerebral: contusion NOS laceration NOS Traumatic compression of brain NOS

    S06.3 Focal brain injury

    Focal: cerebral: contusion laceration traumatic intracerebral haemorrhage

    S06.4 Epidural haemorrhage

    Extradural haemorrhage (traumatic)

    S06.5 Traumatic subdural haemorrhage

    S06.6 Traumatic subarachnoid haemorrhage

    S06.7 Intracranial injury with prolonged coma

    S06.8 Other intracranial injuries

    Traumatic haemorrhage: cerebellar intracranial NOS

    S06.9 Intracranial injury, unspecified

    Brain injury NOS

  • Influenza and pneumonia (J10J18)

    J10 Influenza due to identified influenza virus

    J11 Influenza, virus not identified

    J12 Viral pneumonia, not elsewhere classified

    J13 Pneumonia due to Streptococcuspneumoniae

    J14 Pneumonia due to Haemophilus influenzae

    J15 Bacterial pneumonia, not elsewhere classified

    J16 Pneumonia due to other infectious organisms, not elsewhere classified

    J17* Pneumonia in diseases classified elsewhere

  • Disorders of conjunctiva (H10H13)

    H10 Conjunctivitis

    H11 Other disorders of conjunctiva

    H13* Disorders of conjunctiva in diseases classified elsewhere

    H13.0*Filarial infection of conjunctiva (B74.-)

    H13.1* Conjunctivitis in infectious and parasitic diseases classified elsewhere

    Conjunctivitis (due to): Acanthamoeba (B60.1) adenoviral follicular (acute) (B30.1) chlamydial (A74.0) diphtheritic (A36.8) gonococcal (A54.3) haemorrhagic (acute)(epidemic) (B30.3) herpesviral [herpes simplex] (B00.5) meningococcal (A39.8) Newcastle (B30.8) zoster (B02.3)

    H13.2* Conjunctivitis in other diseases classified elsewhere

    H13.3*Ocular pemphigoid (L12.-)

    H13.8* Other disorders of conjunctiva in diseases classified elsewhere

  • Peningkatan mutu rmik

    CODING REIMBURSEMENT

    1. ANALISIS KUANTITATIF2. ANALISIS KUALITATIF3. ANALISIS KEABSAHAN4. ANALISIS KONSISTENSI ISI RM5. AUDIT CODING6. AKPLRM (ANGKA

    KETIDAKLENGKAPAN RM)7. STANDAR PELAYANAN MINIMAL

    RM = 5 PARAMETER PENILAIAN

  • KESIMPULANKomitmen Faskes dalam mengelola Rekam Medis secaraprofesional

    Diklat berkelanjutan bagi tenaga PMIK dan Nakes lain

    Peningkatan kolaborasi dengan nakes lain dalam penggunaanistilah medis/klinis sesuai pedoman yg berlaku

    Penyelenggaraan Rekam Medis menggunakan teknologiinformasi elektronik

    Peningkatan kompetensi Profesi (Coder) Profesi

    Audit Medis akan dilakukan di era BPJS Kesehatan tahun 2014

    Evaluasi kinerja Coder