ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

DI PUSKESMAS GAMPING I SLEMAN YOGYAKARTA

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Perekam Medis

dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disususn Oleh:

ANDRI MALAN

1314035

PROGRAM STUDI

PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2017

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat dan

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan Proposal penelitian ini dengan baik,

yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan Program Studi Diploma D3

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta dengan judul : “Analisis Kelengkapan Tempat Berkas Rekam Medis

Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta”.Pada kesempatan ini penulis

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada berbagai pihak yang

membantu dalam penyusunan Proposal penelitian ini, yaitu:

1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes. sebagai Ketua STIKES Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta;

2. Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH sebagai Ketua Prodi Diploma

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di STIKES Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta yang telah mendukung pelaksanaan penyusunan proposal

penelitian;

3. Laili Rahmatul Ilmi, Amd., SKM., MPH selaku pembimbing yang sudah

membantu dan selalu memberi semangat selama proses penyusunan proposal

penelitian ;

4. Staf dan dosen-dosen STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang

mendukung dan melancarkan saya dalam menyelesaikan usulan penelitian;

5. Ayah dan ibu tersayang yang telah memberi semangat dan do’a Nya;

6. Teman-teman yang selalu memberi masukan dan semangat dalam proses

penyusunan proposal penelitian ini;

7. Serta semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, yang telah

mendukung dan membantu dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah.

Penulis menyadari bahwa Proposal penelitian ini masih jauh dari sempurna.

Oleh sebab itu penulis sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak demi

kesempurnaan Proposal penelitian. Penulis berharap proposal penelitian ini dapat

bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Yogyakarta, Agustus 2017

Penulis,

v

DAFTAR ISI

Hal.

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i

HALAMAN PERSETUJUAN ............................... Error! Bookmark not defined.

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv

DAFTAR ISI ........................................................................................................... v

DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... ix

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................ x

INTISARI ............................................................................................................... xi

ABSTRACK ........................................................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

A. Latar Belakang ........................................................................................ 1

B. Rumusan Masalah .................................................................................. 2

C. Tujuan Penelitian .................................................................................... 3

D. Manfaat penelitian .................................................................................. 3

E. Keaslian penelitian ................................................................................. 4

BAB II TINAJUAN PUSTAKA ............................................................................. 6

A. Landasan Teori ....................................................................................... 6

1. Puskesmas .......................................................................................... 6

2. Rekam medis ...................................................................................... 6

3. Analisis Kelengkapan Rekam Medis ............................................... 10

B. Kerangka Teori ..................................................................................... 16

C. Kerangka Konsep ................................................................................. 17

D. Pertanyaan Penilitian ............................................................................ 17

BAB III METODE PENELITIAN........................................................................ 18

A. Desain Penelitian .................................................................................. 18

B. Lokasi Dan Waktu Penelitian ............................................................... 18

C. Populasi dan Sampel ............................................................................. 18

D. Subyek dan Obyek penelitian ............................................................... 19

E. Variabel Penelitian ............................................................................... 19

F. Definisi Operasional ............................................................................. 19

G. Alat Dan Metode Pengumpulan Data ................................................... 20

H. Metode Pengolahan dan Analisis Data ................................................. 20

I. Etika Penelitian ..................................................................................... 22

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN ...................................... 23

A. Gambaran Umum Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta ............ 23

1. Kondisi Geografis ............................................................................ 23

2. Kondisi Demografis ......................................................................... 23

3. Motto, Visi dan Misi ........................................................................ 24

4. Struktur Organisasi Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta ..... 25

5. Sarana Pelayanan Kesehatan ........................................................... 25

6. Data Tenaga Puskesmas ................................................................... 26

B. Hasil Penelitian ..................................................................................... 27

BAB V PENUTUP ................................................................................................ 33

vi

A. Kesimpulan ........................................................................................... 33

B. Saran ..................................................................................................... 33

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

vii

DAFTAR TABEL

Hal.

Tabel 4.1 Data Tenaga Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta ..................... 26

viii

DAFTAR GAMBAR

Hal.

Gambar 2.1 Kerangka Teori .................................................................................. 16

Gambar 2.2 Kerangka Konsep .............................................................................. 17

Gambar 4.1 Struktur Organisasi Pusat Kesehtan Masyarakan Gamping I Sleman

Yogyakarta ....................................................................................... 25

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 :Surat Izin Studi Pendahuluan Stikes Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta

Lampiran 2 : Surat Izin Studi Pendahuluan Bapeda Sleman

Lampiran 3 : Surat Izin Studi Pendahuluan Puskesmas Gamping 1 Yogyakarta

Lampiran 4 : Surat Izin Penelitian Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Lampiran 5 : Surat Izin Penelitian Bapeda Sleman

Lampiran 6 : Surat Izin Penelitian Puskesmas Gamping 1 Yogyakarta

Lampiran 7 : Cheklis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

x

DAFTAR SINGKATAN

KLPCM : Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

DA : Data Administrasi

DK : Data Klinis

PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan

RS : Rumah Sakit

xi

ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

DI PUSKESMAS GAMPING I SLEMAN YOGYAKARTA

Andri Malan1, Laili Rahmatul Ilmi,

2

INTISARI Latar Belakang : Setiap fasilitas kesehatan baik dari tingkat primer/pratama, sekunder, tresier wajib menyelenggarakan Rekam Medis dengan tujuan untuk tercapainya tertib administrasi, pendokumentasian pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien salah satunya Puskesmas sebagai bentuk layanan tingkat pratama bagi pasien Rekam Medis wajib dibuat secara lengkap sehingga data Rekam Medis menjadi informasi yang koprehensif untuk pengambilan keputusan. Tujuan : Mengetahui Kelengkapan rekam medis di Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta Metodologi Penelitian : metode atau penelitian ini menggunakan metode penilitian deskriptif kualitatif yaitu suatu metode penilitian yang dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisisan lembar rawat jalan di puskesmas Gamping I sleman Yogyakarta penilitian ini menggunakan rancangan cross sectional karena pengumpulan data dilakukan bersamaan dalam satu periode tertentu. Hasil : Berdasarkan hasil checklist kelengkapan identifikasi pada pengisian lembar Kartu Rawat Jalan didapatkan hasil kelengkapan tertinggi yaitu pada item da3 (Nomor Askes) sebanyak 380 lembar (99,95%) pengisian lembar Kartu Rawat Jalan di dapatkan hasil untuk komponen data laporan penting yang paling lengkap yaitu dk1 (Pemeriksaan dan Diagnosa) 399 lembar lengkap (99,75%) ,kelengkapan laporan penting item yang paling banyak tidak lengkap terdapat pada dk3 yaitu (99,81%) tidak lengkap .Pengisian lembar Kartu Rawat Jalan didapatkan hasil untuk komponen data Autentifikasi yang tidak lengkap 8% dan yang lengkap 92%. Berdasarkan data kelengkapan Autentifikasi item yang paling banyak tidak lengkap yaitu 92%. Kesimpulan : Prosentase kelengkapan identifkasi pasien pada lembar kartu rawat jalan ada beberapa item yang tidak lengkap yaitu item da2 (Nomor Indeks (RM) sebanyak 1 lembar (0,25%) yang tidak lengkap, sebanyak 399 (99,75%, ) lengkap, item da3 (Nomor Askes) sebanyak 380 lembar (99,95% ) tidak lengkap, sebanyak 20 lembar (0,5%) lengkap, da4 (Nama) 1 lembar tidak lengkap (0,25%), 399 lembar lengkap (99,75%), da6 (Agama) 2 lembar tidak lengkap (0,5%),398 lembar lengkap (99,5%), da8 (Pekerjaan) 49 lembar tidak lengkap (12,25%) , 351 lembar lengkap (87,75%) , da11 (Nomor JPSBK) 126 lembar tidak lengkap (31,5%) , 274 lembar lengkap (68,5%). Prosentase kelengkapan laporan penting dk1 (Pemeriksaan dan Diagnosa) 1 lembar yang tidak lengkap (0,25%), 399 lembar lengkap (99,75%) , dk2 (Laborat, Tindakan, Obat) 2 lembar tidak lengkap ( 0,5%) 398 lembar lengkap (99,5%) , dk3 (keterangan) 324 lembar tidak lengkap (99,81%), 76 lembar lengkap (0,19%). Prosentase autentifikasi sebesar yang tidak lengkap 8% dan yang lengkap 92% Kata Kunci : Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan 1Mahasiswa Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta 2Dosen Pembimbing Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.

xii

COMPLETENESS ANALYSIS OF MEDICAL RECORD FILLING IN

PUSKESMAS GAMPING I SLEMAN

Andri Malan1, Laili Rahmatul Ilmi,

2

ABSTRACT Background: Every health facility from primary, secondary, tertiar level is required to hold Medical Records with the aim of achieving orderly administration, documenting the services that have been provided by health personnel to one patient Puskesmas as pratama service for patient Medical Record was so complete so that the Medical Record data becomes a comprehensive information for decision making. Objective: To know the percentage of identification equipment on outpatient sheet Medical Record helps to know the precentage of te completeness of te importance report on the outpatient sheet. Some of this importance are as follows: (1) to know the precentage of documenting data in the outpatient sheet. (2) to know the precentage of authentification data on outpatient research methodology. This method of research uses descriptive qualitative research methods. This is a method of research done with the purpose to know the completeness of filing the outpatient sheet in Puskesmas Gamping I. This research uses cross section designs because, data colection is done simultaneously in a certain period. Result: Based on the result of the checklist based on the completeness of identification on filling out of outpatient card sheets obtained by the highest completeness result is on: da3 item (Askes Number) 380 sheets (99,95%) filling out the outpatient sheet to get the result for most important reports on data components complete (dk1 (Check and Diagnose) 399 complete sheets (99.75%), completeness of the most important item reported incomplete in dk3 (99,81%) incomplete. Changing of outpatient card sheet, the obtained result for data component incomplete authentication was 8% and completed 92%. Based on the completeness data of the most incomplete item was 92% Conclusion: The percentage of patient identification equipment needed on the outpatient card sheets are based on some incomplete items and completed ones and they are as follows item da2 (Index number (RM) of 1 sheet (0,25%) incomplete, total 399 (99,75%,) complete, item da3 (Askes number) of 380 sheets (99.95%) incomplete, 20 sheets (0,5%) complete, da4 (Name) 1 sheet not complete (0,25%), 399 complete sheets (99, 75%), da6 (Religion) 2 sheets incomplete (0,5%), 398 complete sheets (99,5%), da8 (Work) 49 incomplete sheets (12,25%), 351 complete sheets (87, 75%), da11 (JPSBK number) 126 incomplete sheets (31.5%), 274 complete sheets (68.5%) Percentage of completeness of dk1 (Check and Diagnosis) 1 incomplete report sheet (0.25% ), 399 complete sheets (99.75%), dk2 (Laborat, Action, Drugs) 2 incomplete sheets (0,5%) 398 complete sheets (99.5%), dk3 (description) 324 incomplete sheets (99 , 81%), 76 complete sheets (0.19%). Percentage of authentication in not complete is 8% and complete is 92% Keywords: Medical Outpatient Medical File Completeness

1Students Diploma 3 Medical Record and Health Information Program Stikes

General Achmad Yani Yogyakarta

2Doctor Lecturers Diploma 3 Medical Records and Health Information Stikes

General Achmad Yani Yogyakarta

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Setiap fasilitas kesehatan baik dari tingkat primer/pratama, sekunder, tresier

wajib menyelenggarakan Rekam Medis dengan tujuan untuk tercapainya tertib

administrasi, pendokumentasian pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga

kesehatan kepada pasien salah satunya Puskesmas sebagai bentuk layanan tingkat

pratama bagi pasien Rekam Medis wajib dibuat secara lengkap (Permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008) sehingga data Rekam Medis menjadi informasi

yang koprehensif untuk pengambilan keputusan.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada

pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Salah satu tujuan primer rekam

kesehatan/rekam medis yaitu untuk kepentingan pelayanan pasien. Rekam

kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan,

penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan

kesehatan. Dengan demikian, rekaman yang rinci dan bermanfaat membantu

pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien.

Rekam kesehatan juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga lain yang sama-

sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Oleh Karena itu, rekam

medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang

pemberian pelayanan kesehatan yang jelas, ketersediaan sumber data merupakan

syarat utama keberhasilan pengukuruan mutu (Hatta, 2013).

Kabupaten Sleman merupakan salah satu kabupaten di Daerah Istimewa

Yogyakarta. Dengan luas wilayah 574,82 ha atau ± 18% luas wilayah Daerah

Istimewah Yogyakarta secara administrasi Kabupaten Sleman terdiri dari 17

Kecamatan dengan 86 desa dan 1212 dusun. 7 Di masing-masing Kecamatan dan

terdapat 1–3 Puskesmas induk. Tergantung dari luas wilayah Kecamatan dan

kepadatan penduduknya, sehingga di Kabupaten Sleman terdapat 25 Puskesmas

induk. Tiap Puskesmas melayani masyarakat lebih kurang 30.000-50.000 jiwa.

2

Dari 25 Puskesmas yang ada 5 diantaranya adalah Puskesmas dengan pelayanan

rawat inap (Profil Dinkes Sleman,2013).

Mutu pelayanan kesehatan adalah yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan

pelayanan kesehatan yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap

pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata rata penduduk, serta di pihak lain tata

cara penyelenggaraan sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang

telah ditetapkan. Salah satu program dalam meningkatkan mutu pelayanan

kesehatanya itu dengan program menjaga mutu prospektif, program menjaga mutu

konkuren, dan program menjaga mutu retrospektif (Azwar, 2010).

Tinjauan rekam medis( medical record review ) merupakan salah satu contoh

dari program menjaga mutu retrospektif, yaitu menilai penampilan pelayanan

kesehatan dari rekam medis dengan cara membandingkan semua catatan yang ada

dalam rekam medis tersebut dengan standar yang telah ditetapkan. Kegiatan ini

sering disebut dengan audit rekam medis yaitu dengan cara analisis kuantitif dan

analisis kualitatif rekam medis (Azrul, 2010 ).

Saat ini Puskesmas Gamping telah menerapkan Sistem Informasi Puskesmas

(SISFOMAS) dan juga menerapkan Rekam Medis Elektronik namun untuk

Pendokumentasian rekam medisnya secara manual masih belum

lengkap.Berdasarkan hasilObservasi awal di Puskesmas Gamping I diperoleh

datakelengkapan pengisian rekam medis pada lembar konseling kebidanan data

administrasi lengkap 85,45% data klinis lengkap 100%. Pada lembar rawat

jalandata administrasi lengkap 80,46% data klinis lengkap 90% Pada lembar

kartu anak data administrasi lengkap 97,% data klinis lengkap 85% berdasarkan

uraian di atas penulis tertarik untuk meninjau kelengkapan pengisian pada

formulir rawat jalan.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uruaian latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam

penelitian ini adalah :“Bagaimana Kelengkapan Pengisian lembar rawat jalan Di

Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta”

3

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui kelengkapan Rekam Medis di Puskesmas Gamping I

Sleman Yogyakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui Prosentase kelengkapan identifikasi pada lembar rawat jalan

Rekam Medis di Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

b. Mengetahui Prosentase kelengkapan laporan penting pada lembar rawat

jalan Rekam Medis di Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

c. Mengetahui prosentase data pendokumentasian pada lembar rawat jalan di

puskesmas gamping I sleman yogyakarta

d. Mengetahui prosentase data autentifikasi pada lembar rawat jalan di

puskesmas gamping I sleman yogyakarta

D. Manfaat penelitian

1. Manfaat Praktis

a. Bagi puskesmas

Dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk puskemas

b. Bagi petugas puskesmas

Dapat menambah wawasan pengetahuan bagi petugas puskesmas yang

berwenang mengisi rekam medis

2. Manfaat Teoritis

a. Bagi institusi pendidikan

Dapat dimanfaatkan sebagai bahan diskusi dalam proses belajar mengajar

maupun penelitian di bidang rekam medis dan informasi kesehatanss

b. Bagi peneliti

Sebagai referensi untuk dasar atau acuan dalam pengembangan lain di

kemudian hari

4

E. Keaslian penelitian

1. Tomi Yuliawan Achmad dengan judul “analisis kuantitatif kelengkapan

pengisian DRM rawat inap tahun 2012” hasilp enelitian yang diperoleh adalah

pada pengisian identitas 38,6% lengkap dan 61,4% tidak lengkap, pada

laporan yang penting 59% lengkap 41% tidak lengkap, autentikasi 70%

tidaklengkap 30% lengkap dan untuk pendokumentasian yang benar 59%

lengkap dan 41% belum lengkap. Persamaan penelitian lalu dengan penelitian

ini adalah sama-sama mengetahui kelengkapan pengisian berkas rekam medis

rawat inap. Perbedaanp enelitian lalu dengan penelitian sekarang adalah

variable penelitian pada penelitian lalu variabel yang digunakan ada 4 variabel

yaitui dentifikasi, laporan yang penting, autentikasi dan pendokumentasian

yang benar. Sedangkan pada penelitian ini hanya menggunakan 3 variabel

yaitu identifikasi, laporan yang penting dan, autentikasi

2. Dwi Fitriana Setyani dengan judul “Analisa Kuantitatif Dan Kualitatif

Dokumen Rekam Medis Pada Kasus Caesaria Di Rumah Sakit Permata

Medika Semarang Triwulan I Tahun 2015” hasil pada penelitian ini

menunjukan bahwa analisis kelengkapan kuantitatif dan kualitatif dari 56

dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 32 dokumen tidak lengkap

sehingga ditemukan DMR lebih akurat, lengkap serta berkesinambungan.

Persamaan penelitian yang lalu dengan penelitian yang sekarang adalah pada

jenis penelitian yaitu penelitian deskriptif dan pada pada metode pendekatan

yaitu secara cros sectional. Perbedaan penelitian lalu dengan penelitian ini

adalah pada tujuan, penelitian yang lalu dengan tujuan yaitu mengetahui

ketidaklengkapan review identifikasi, mengetahui ketidaklengkapan review

pelaporan, mengetahui ketidaklengkapan pengisian review autentikasi,

mengetahui kelengkapan kekonsistenan diagnosa dokumen rekam medis rawat

inap pada pasien section caesarean, mengetahui pencatatn yang dilakukan saat

perawatan, mengetahui adanya informed consent pada dokumen rekammedis

dan, mengetahui tingkat kebandelan (IMR) dokumen rekam medis, sedangkan

tujuan pada penelitian ini yaitu mengetahui kelengkapan dan

ketidaklengkapan pengisian identifikasi, mengetahui kelengkapan dan

5

ketidaklengkapan pengisian laporan yang penting, mengetahui kelengkapan

dan ketidaklengkapan pengisian autentikasi.

23

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN

A. Gambaran Umum Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

1. Kondisi Geografis

Pusat Kesehatan Masyarakat Gamping I beralamat di dusun delingsari,

desa ambarketawang, kecamatan gamping kabupaten sleman yogyakarta,

yang terletak di wilayah sleman barat daya dengan ketinggian 114 m diatas

permukaan air laut. Luas wilayah kerja 16.140 km2. Wilayah kerja

Puskesmas Gamping I terdiri dari 2 desa yaitu desa ambarketawang dan

desa balecatur. Desa ambarketawang terdiri dari 13 dusun dengan 110 RT

dan desa balecatur terdiri dari 18 dusun dengan 127 RT.

Batas-batas wilayah kerja Puskesmas Gamping I adalah sebagai beikut:

Sebelah Uatara : Kecamatan Godean

Sebelah Timur : Kecamatan Kasihan Kabupaten Bantul

Sebelah Selatan : Kecamatan Sedayu Kabupaten Bantul

Sebelah Barat : Kecamatan Godean

2. Kondisi Demografis

Data dari hasil konsolidasi dan pembersihan data oleh Kementrian

dalam negeri tahun 2015 bahwa jumlah penduduk wilayah Puskesmas

Gamping I tahun 2015 sebanyak 43.099 jiwa, terdiri dari laki-laki 21.889

dan perempuan 21.210. Tingkat kepadatan penduduk pada tahun 2015

adalah 2.670 jika/km. Rasio jenis kelamin llaki-laki per wanita sebesar

99,36%. Laju pertumbuhan penduduknya sebesar 12,71%.

Struktur penduduk di wilayah Puskesmas Gamping I tahun 2015

tergolong produktif, artinya proporsi penduduk usia 13-44 tahun

mempunyai proporsi terbesar yaitu laki-laki sebanyak 11.870 44,71 jiwa

(47,71%) perempuan 10.096 jiwa (45,96%).

24

3. Motto, Visi dan Misi

a. Motto

Motto Puskesmas Gamping I adalah “Bersama Kami Menuju Sehat”

b. Visi

Visi Puskesmas Gamping I adalah: “Menjadi Pusat Kesehatan

Masyarakat unggulan yang diminati masyarakat dalam pelayanan

kesehatan”

c. Misi

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau

2) Menyediakan sarana dan prasaranan yang memadai

3) Membangu suasana kerja yang nyaman, aman dan kondusif

4) Meningkatkan profesionalisme pegawai

5) Menjalin kerja sama lintas sektor yang harmonis dan saling

mendukung

6) Mendorong masyarakat wilayah kerja Pusat Kesehatan Gamping I

untuk hidup sehat

25

4. Struktur Organisasi Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

Gambar 4.1 Struktur Organisasi Pusat Kesehtan Masyarakan Gamping I

Sleman Yogyakarta

Sumber: Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

5. Sarana Pelayanan Kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan dan fasilitas yang terkait di wilayah

puskesmas Gamping I terdiri dari:

Fasilitas Kesehatan Puskesmas Induk : 1 buah

Poskesdas : 3 buah

Dokter Praktik Swasta : 2 buah

26

Dokter Umum : 3 buah

Spesialis : 1 orang

Dokter Gigi : 3 orang

Bidan Praktik Swasta : 10 orang

Apotek : 2 buah

Fasilitas Peran serta Masyarakat Posyandu : 51 buah

Kader Aktif : 214 orang

Status Kemandirian Posyandu

Pratama : 0 buah

Madya : 3 buah

Purnama : 5 buah

Mandiri : 46 buah

Jumlah Dokter Kecil : 64 anak

Posyandu Lansia : 38 buah

6. Data Tenaga Puskesmas

Tabel 4.1 Data Tenaga Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta

No Tenaga Puskesmas Tahun 2015

1 Dokter Umum 3

2 Dokter Gigi 2

3 Bidan 7

4 Perawat 6

5 Perawat Gigi 2

6 Tenaga Kefarmasian 2

7 Apoteker 0

8 Tenaga Kesehatan Masyarakat 2

9 Kesehatan Lingkungan 2

10 Tenaga Sanitasi 2

11 Tenaga Gizi 2

12 Fisioterapis 1

13 Analisis Kesehatan 2

14 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2

TOTAL 33

27

B. Hasil Penelitian

1. Prosentase Kelengkapan Identifikasi Pada Lembar Kartu Rawat Jalan Rekam

Medis

Penelitian ini dilakukan pada bulan agustus tahun 2017 di Puskesmas

Gamping I.Sleman Yogyakarta . Peneliti melakukan tinjauan kelengkapan

pengisian lembar Kartu Rawat Jalan medis dengan menggunakan sampel

penelitian sebanyak 400 lembar Kartu Rawat Jalan. Kelengkapan pengisian

lembar Kartu Rawat Jalan dilakukan dengan menganalisis secara kuantitatif

yang dikategorikan menjadi empat yaitu Kelengkapan Identifikasi pada

Lembar Kartu Rawat Jalan Rekam Medis, Kelengkapan Laporan yang

Penting pada Lembar Kartu Rawat Jalan Rekam Medis ,Kelengkapan

pendokumentasian pada lembar rawat jalan Kelengkapan Autentifikasi pada

Lembar Kartu Rawat Jalan Rekam Medis.

1. Prosentase Kelengkapan Identifikasi pada Lembar Kartu Rawat Jalan

Rekam Medis

100 100 93 100 100 100 100

1

7

99

Lengkap Tidak Lengkap

27

Keterangan:

a. Nama

b. Nama Kepala Keluarga

c. Pekerjaan

d. Alamat

e. Jenis kelamin

f. Umur

g. Agama

h. Keterangan pasien

Berdasarkan hasil checklist kelengkapan identifikasi pada pengisian lembar

Kartu Rawat Jalan didapatkan hasil untuk komponen data yaitu item Nama

lengkap 100 lembar (100%) ,item nama kepala keluarga lengkap 100 lembar

(100% ) , item pekerjaan 93 lembar lengkap (93%), 7 lembar tidak lengkap (7%),

item alamat 100 lembar lengkap (100%), item jenis kelamin 100 lembar lengkap

(100%) , item umur 100 lembar lengkap (100%), item agama 100 lembar lengkap

(100%), item keterangan pasien lengkap 1 lembar (1%), tidak lengkap 99 lembar

(99%), berdasarkan data identifikasi kelengkapan kartu rawat jalan item yang

paling banyak tidak lengkap terdapat pada item keterangan pasien sebanyak 99

lembar (99% ) tidak lengkap.

28

2. Prosentase Kelengkapan Laporan yang Penting pada Lembar Kartu

Rawat Jalan Rekam Medis

Keterangan:

a. Diagnosi /pemeriksaan

b. Laborat

c. Tindakan

d. Obat

Berdasarkan hasil checklist pengisian lembar Kartu Rawat Jalan di

dapatkan hasil untuk komponen data laporan penting yaitu diagnosis/pemeriksaan

99 lengkap (99%), 1 lembar lengkap (1%) , laborat 10 lembar lengkap ( 10%) 90

lembar tidak lengkap (90%) ,tindakan 7 lembar lengkap (7%), 93 lembar tidak

lengkap (93%), obat 83 lembar lengkap (83%), 17 lembar tidak lengkap (17%),

berdasarkan data kelengkapan laporan penting item yang paling banyak tidak

lengkap terdapat pada item laborat yaitu 90 lembar tidak lengkap (90%), tindakan

tidak lengkap 93 lembar (83%).

99

10 7 83

1

90 93 17

Lengkap Tidak Lengkap

29

3. Prosentase Kelengkapan Pendokumentasian yang Lengkap pada Lembar

Kartu Rawat Jalan Rekam Medis

Berdasarkan hasil checklist pengisian lembar Kartu Rawat Jalan di

dapatkan hasil untuk komponen data kelengkapan pendokumentasian yang

lenkgkap kartu rawat jalan di dapatkan hasil yaitu pada item penulisan diagnosa

83 lembar lengkap (83%), 17 lembar tidak lengkap (17%), keterbacaa 76 lembar

lengkap (76%), 24 lembar tidak lengkap (24%), pembetulan kesalahan 83 lembar

lengkap (83%), 17 lembar tidak lengkap , berdasarkan data kelengkapan

pendokumentasian item yang paling banyak tidak lengkap terdapat pada item

keterbacaan yaitu 24 lembar tidak lengkap (24%)

83 76

83

17 24

17

Penulisan Diagnosa Keterbacaan Pembetulan Kesalahan

Lengkap Tidak Lengkap

30

4. Prosentase Kelengkapan Autentifikasi pada Lembar Kartu Rawat Jalan

Rekam Medis

Berdasarkan hasil checklist pengisian lembar Kartu Rawat Jalan

didapatkan hasil untuk komponen data Autentifikasi yaitu pada paraf

petugas 83 lembar lengkap (83%), 17 lembar tidak lengkap (17%), nama

terang 6 lembar lengkap (6%), 94 lembar tidak lengkap (94%)

Berdasarkan data kelengkapan Autentifikasi item yang paling banyak tidak

lengkap yaitu nama terang (94%)

C. Pembahasan

1.kelengkapan Identifikasi pada lembar kartu rawat jalan

menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2008, yakni untuk

rumah sakit wajib disimpan selama 5 tahun, terhitung dari tanggal terakhir

pasien berobat atau dipulangkan. Dan persetujuan tindakan medis dan

ringkasan pulang disimpan 10 tahun terhitung dari tanggal

ringkasantersebut. Rekam medis pada sarana 37 pelayanan non-rumah

sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun

terhitung dari tanggal pasien berobat. 6 Sebaiknya seorang dokter maupun

tenaga kesehatan lain, di Puskesmas atau tempat pelayanan kesehatan lain

83

6

17

94

Paraf Petugas Nama terang

Lengkap Tidak Lengkap

31

dapat memahami dan mentaati peraturan dalam pengisian dan

penyimpanan rekam medis, dikarenakan rekam medis yang tidak lengkap

bisa menjadi suatu masalah, sebab rekam medis terkadang menjadi satu

satunya catatan yang dapat memberikan informasi tentang apa saja hal-hal

yang terkait dengan pasien dan penyakitnya serta pemeriksaan dan

pemberian obat yang telah dilakukan di Puskesmas atau tempat pelayanan

kesehatan lain, serta untuk menghindari hal-hal yang tidak dinginkan

seperti adanya tuntutan dari pasien disebabkan kerugian dari pemeriksaan

dan pengobatan yang telah dilakukan.

Pengisian pada administratif serta data klinis yang belum sepenuhnya

lengkap pada lembar kartu rawat jalan. Berdasarkan hasil penilitian

terhadap kelengkapan pengisian pada 100 sampel nama, nama kepala

keluarga, pekerjaan, alamat, jenis kelamin, umur, agama, dan keterangan

pasien, keterangan pasien menempati ketidaklengkapan tertinggi.

2. Analisis kelengkapan laporan penting pada lembar kartu rawat jalan s

Menurut Permenkes RI No 290/Menkes/Per/2008 tentang persetujuan

tindakan kedokteran pasal 9 ayat 2 (depkes RI, 2008), penjelasan harus

dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau

dokter gigi dengan mencantumkan tanggal, nama, waktu dan tanda tangan.

Hasil analisis kelengkapan laporan yang penting pada lembar kartu

rawat jalan tingkat kelengkapan tertinggi sebanyak 99% pada item

diagnosis/pemeriksaan. Sedangkan untuk tingkat kelengkapan terendah

90% pada item laborat dan 93% pada tindakan.

3. Analisis Pendokumentasian yang Benar pada Lembar Kartu Rawat Jalan

Analisis kelengkapan pendokumentasian yang benar pada lembar kartu

Rawat Jalan di Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta diketahui bahwa

presentase item keterbacaan tidak lengkap sebanyak 24%

Menurut Hatta (2010), menelaah tata cara mencatat (administrasi) yang

meliputi adanya tanggal, Keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap

serta menerapkan cara koreksi yang benar.

32

4. Analisis Autentifikasi pada Lembar Kartu Rawat Jalan

Analisis kelengkapan autentifikasi pada lembar Kartu Rawat Jalan di

Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakarta didapatkan angka

ketidaklengkapan nama terang dokter sebanyak 92%.

Menurut Hatta (2010) , menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari

tenaga kesehatan atau tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada

pasien sehingga informasi dapat di pertanggungjawabkan secara hokum.

Berdasarkan penilitian dari Meigan (2014), menyatakan bahwa untuk

telaah review autentifikasi dengan item tanda nama terang dokter sebanyak

47%.

33

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Prosentase kelengkapan identifkasi pasien pada lembar kartu rawat jalan

sebagian besar sudah lengkap, namun pada item ada dua item yang tidak

lengkap 100% yaitu pekerjaan sebanyak 7% serta keterangan pasien sebanyak

99%.

2. Prosentase kelengkapan laporan penting pada lembar kartu rawat jalan belum

ada yang lengkap 100% namun prosentase angka kelengkapan terendah pada

item tindakan sebanyak 93% dan laborat sebanyak 90% dinyatakan tidak

lengkap.

3. Prosentase pendokumentasian yang benar pada kartu rawat jalan belum ada

yang lengkap 100% namun prosentase angka kelengkapan terendah ada pada

item keterbacaan yaitu 76%.

4. Prosentase autentifikasi pada kartu rawat jalan belum ada yang lengkap 100%,

namun paraf petugas lengkap 83%, serta nama terang lengkap hanya 6%.

B. Saran

1. Sebaiknya perlu peningkatan pengisian data pada rekam medis rawat jalan

pada item keterangan pasien sehingga data yang diisikan menjadi informasi

yang komprehensif.

2. Sebaiknya lebih ditingkatkan lagi pengisian data pada lembar kartu rawat jalan

khusnya pada item khususnya pada laborat dan tindakan

3. Diharapkan kepada dokter dan petugas yang bertanggung jawab untuk

memperhatikan pengisian pada lembar rawat jalan agar mudah di baca oleh

petugas yang lain

4. Diharapkan kepada dokter yang bertanggung jawab untuk ditingkatkan lagi

pada pengisian data Autentifikasi

DAFTAR PUSTAKA

Azrul, Azwar. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta: Bina Rupa

Aksara.

Departemen Kesehatan RI. 2007. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rumah

Sakit. Jakarta: Kemenkes RI

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008.Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Depkes RI. 2009. Sistem kesehatan. Jakarta: Depkes RI

Hatta, G.R. (2013). Pedoman Manajemen Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.

Ismainar, Hetty. (2015). Administrasi Kesehatan Masyarakat. Jakarta:

Deepublish.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Per/MENKES 2008

tentang Rekam Medis. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.

Notoatmodjo, S. ( 2010). Metodologi penulisan kesehatan edisi revisi. Jakarta:

PT.Rineka Cipta.

Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 Tentang Izin Praktik

Kedokteran. Jakarta: Menkes RI.

Rustiyanto, E. 2012. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Yang

Terintegrasi.Yogyakarta : Politeknik Kesehatan Permata Indonesia.

Sudra, RanoIndradi. 2014. RekamMedis. Tangerang Selatan. Universitas

Terbuka.

Sugiyono, 2009. Metode Penulisan Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:

Alfabeta.

Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat. Jakarta.

Hatta, Gemala R. (2010). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS.

L

A

M

P

I

R

A

N