ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP PASIEN RENAL COLIC

Desi Kurniawati¹, Astri Sri wariyanti2

STIKes Mitra Husada Karanganyar1, 2, 3

desik257@gmail.com1, astrimhk@gmail.com2

ABSTRACT

Based on the results of a preliminary survey conducted in RSI Amal Sehat Sragen indicate that the incompleteness

of the review authentication highest not being filled name of the nurse and the name of the guardian in charge of

forms detailing the provision of education as much as 100% (5 DRM) and disease Renal Colic in RSI Amal Sehat

Sragen including number 7 in 10 major common disease. The aim of research to determine the completeness of

documents Inpatient Patient Medical Record Renal Colic in RSI Amal Sehat Sragen. Descriptive study. The pop-

ulation in the study were all document medical records with a diagnosis of Renal Colic in RSI Amal Sehat Sragen

Fourth Quarter 2015. The sample size 70 document medical records taken with saturated sampling. Retrieving

data using the check list. The data collection, observation and unstructured interview. The type of data analysis

is descriptive. The results showed that the highest percentage of absence form sheet by 14% (10 DRM) contained

in the mature form of nutritional screening. The lowest percentage at charging name, medical record number, and

the patient’s age at 59% (41 DRM) contained in the form of nursing records. Not being filled important reporting

form by date / hour and diagnosis of 100% (70 DRM) contained in the form visit the doctor and the provision of

education. Not being filled as full names and signatures of doctors, nurses, and caregivers of patients at 100% (70

DRM) contained in the form of education provision. Whereas documentation done improperly by 60% (42 DRM)

contained in a copy of the prescription form. Suggested document medical records of hospitalized patients with Re-

nal Colic in the case of attachment form the results of all of the patient’s identity using either filled out completely

and manual lable. Giving back to the socialization of medical personnel and medical records to perform charging

and fault rectification.

Keywords: Quantitative analysis, Renal colic

ABSTRAK

Berdasarkan hasil survei pendahuluan yang dilakukan di RSI Amal Sehat Sragen menunjukkan bahwa ketidak-

lengkapan dalam review autentikasi tertinggi tidak terisinya nama perawat dan nama wali penanggungjawab ter-

dapat formulir pemberian edukasi sebanyak 100% (5 DRM) dan penyakit Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen

termasuk nomor 7 dalam 10 besar penyakit yang sering dijumpai. Tujuan penelitian untuk mengetahui Kelengka-

pan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen. Jenis penelitian deskriptif.

Populasi dalam penelitian adalah seluruh dokumen rekam medis dengan diagnosis Renal Colic di RSI Amal Sehat

Sragen Triwulan IV Tahun 2015. Besar sampel 70 dokumen rekam medis yang diambil dengan sampling jenuh.

Pengambilan data menggunakan check list. Cara pengumpulan datanya yaitu observasi dan wawancara tidak ter-

struktur. Jenis analisis dataadalah deskriptif.Hasil penelitian menunjukkan bahwa persentase tertinggi tidak adan-

ya lembar formulirsebanyak 14% (10 DRM) terdapat pada form skrining gizi dewasa.Persentase terendahpada

pengisian nama, nomor rekam medis, dan umur pasien sebesar 59% (41 DRM) terdapat pada formulir catatan

keperawatan. Tidak terisinya formulir pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis sebesar 100%

(70 DRM) terdapat pada formulir visit dokter dan pemberian edukasi. Tidak terisinya secara lengkap nama dan

tanda tangan dokter, perawat, dan wali pasien sebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir pemberian edukasi.

Sedangan pendokumentasian yang dilakukan tidak benar sebesar 60% (42 DRM) terdapat pada formulir salinan

resep.Disarankan dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus Renal Colic pada formulir penempelan

hasil pemeriksaan semua identitas pasien diisi dengan lengkap baik menggunakan lable maupun manual. Mem-

berikan sosialisasi kembali kepada petugas medis dan rekam medis dalam melakukan pengisian dan pembetulan

kesalahan.

Kata kunci: Analisis kuantitatif, Renal colic

PENDAHULUAN

Rekam medis menurut peraturan menteri kesehatan

269/MenKes/Per/III/2008 adalah berkas yang ber-

isikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada seorang pasien. Rekam

medis juga merupakan bukti tertulis dari proses

pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat dan

tenaga kesehatan lainnya kepada pasien untuk

menunjang tercapainya upaya peningkatan pelayanan

kesehatan.

Untuk meningkatkan nilai pelayanan kesehatan pada

bagian tertentu dari isi rekam medis dengan mem-

berikan kelengkapan data rekam medis kesehatan

dengan Analisis yang terdiri dari lima aspek yaitu

aspek review kelengkapan formulir rekam medis,

identifikasi pasien, pelaporan penting, autentikasi,

dan aspek teknik pencatatan (Sudra, 2014). Semakin

lengkap tenaga kesehatan memberikan data tindak

lanjut dalam pelayanan kesehatan berarti semakin

banyak pemanfaatan kelengkapan informasi kesha-

tan. Pentingnya analisis tersebut di rumah sakit dapat

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang

diberikan dan dapat dibuktikan sesuai dengan standar

pelayanan kesehatan, agar tidak ada kesalahan dalam

pencatatan dokumen rekam medis.

Berdasarkan hasil survey pendahuluan ketidakleng-

kapan menunjukkan bahwa dari 5 DRM untuk review

autentikasi dan teknik pencatatan tertinggi tidak ter-

isinya nama perawat, nama wali dan cara pembetulan

kesalahan terdapat pada formulir pemberian edukasi

dan penempelan resep sebanyak 100%. Penyakit Re-

nal Colic di RSI Amal Sehat Sragen termasuk nomor

7 dalam 10 besar penyakit yang sering dijumpai.

Tujuan penelitian untuk mengetahui Kelengkapan

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Renal

Colic.

METODE PENELITIAN

Jenis penelitian deskriptif. Populasi dalam penelitian

adalah seluruh dokumen rekam medis dengan diag-

nosis Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen Triwu-

lan IV Tahun 2015. Besar sampel 70 dokumen rekam

medis yang diambil dengan sampling jenuh. Pengam-

bilan data menggunakan check list. Cara pengumpu-

lan datanya yaitu observasi dan wawancara tidak ter-

struktur. Jenis analisis data adalah deskriptif.

HASIL

1. Kelengkapan lembar formulir pasien pada doku-

men rekam medis.

Tabel 1. Kelengkapan lembar formulir

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa review

formulir 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit

gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar, catatan

keperawatan, formulir visit dokter, grafik tensi nadi,

salinan resep, resume medik, dan re- sume

keperawatan. Sedangkan persentase tertinggi tidak

adanya formulir terdapat pada form skrining gizi

sebanyak 14% (10 DRM).

2. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada doku-

men rekam medis.

a. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama Pasien)

Tabel 2. Kelengkapan berdasarkan identifikasi

(Nama Pasien)

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa nama

pasien terisi 100% (70 DRM) terdapat pada for- mulir

unit gawat darurat dan formulir ringkasan masuk dan

keluar. Sedangkan persentase terting- gi tidak terisi

nama pasien terdapat pada form skrining gizi dan

catatan keperawatan 33% (23

DRM).

b. Kelengkapan identitas pasien (Nomor Rekam

Medis)

Tabel 3. Kelengkapan berdasarkan identifikasi

(Nomor Rekam Medis)

Sumber : Data Sekunder 2015 Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa nomor rekam

medis pasien terisi 100% (70 DRM) ter- dapat pada

formulir unit gawat darurat dan ring- kasan masuk dan

keluar. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi

nomor rekam medis pasien terdapat pada catatan

keperawatan sebesar 59% (41 DRM ).

c. Kelengkapan identitas pasien (Umur)

Tabel 4. Kelengkapan berdasarkan

identifikasi (Umur)

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa umur pasien

terisi 100% (70 DRM) terdapat pada for- mulir unit

gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar.

Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi umur pasien

terdapat pada catatan keper- awatan sebesar 50% (35

DRM).

3. Kelengkapan Pelaporan Penting

Tabel 5. Kelengkapan Berdasarkan Pelaporan

Penting

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 5 menunjukkan bahwa persen- tase

kelengkapan terisinya pelaporan penting ber- dasarkan

tanggal/jam dan diagnosis 100% (70

DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan

ringkasan masuk dan keluar, hasil laborato- rium,

resume keperawatan dan resume medik. Sedangkan

persentase tidak terisinya formulir pelaporan penting

berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis terdapat pada

formulir visit dokter dan pemberian edukasi sebesar

100% (70 DRM).

4. Kelengkapan Autentikasi

a. Kelengkapan Autentikasi (Nama Dokter)

Tabel 6. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

(Nama Dokter)

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 6 menunjukkan bahwa nama dokter

terisi 100% (70 DRM) terdapat pada for- mulir unit

gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar.

Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi nama

dokter terdapat pada formulir resume medik sebesar

37% (26 DRM).

b. Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Dokter)

Tabel 7. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

(Tanda Tangan Dokter)

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa tanda tangan

dokter terisi 100% (70 DRM) terdapat pada formulir

unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar.

Sedangkan persentase terting- gi tidak terisi tanda

tangan dokter terdapat pada formulir salinan resep 57%

(40 DRM).

c. Kelengkapan Autentikasi (Nama Perawat)

Tabel 8. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

(Nama Perawat)

Berdasarkan tabel 8 menunjukkan bahwa nama perawat

terisi 81% (57 DRM) terdapat pada for- mulir resume

keperawatan. Sedangkan persen- tase tertinggi tidak

terisi nama perawat terdapat

pada formulir pemberian edukasi 100% (70

DRM).

d. Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Per-

awat)

Tabel 9. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

(Tanda Tangan Perawat)

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 9 menujukkan bahwa tanda tangan

perawat terisi 87% (61 DRM) terdapat pada formulir

Resume keperawatan. Sedangkan persentase tertinggi

tidak terisi tanda tangan per- awat terdapat pada

formulir skrining gizi 26% (18 DRM).

e. Kelengkapan Autentikasi (Nama Wali)

Tabel 10. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

(Nama Wali)

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 10 menunjukkan bahwa nama wali

terisi 34% (24 DRM) terdapat pada formulir

persetujuan umum. Sedangkan persentase ter- tinggi

tidak terisi penulisan nama wali terdapat pada

formulir pemberian edukasi 100%(70

DRM).

f. Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Wali)

Tabel 11. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

(Tanda Tangan Wali)

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 11 menujukkan bahwa tan- da

tangan wali terisi 100% (70 DRM) terdapat pada

formulir persetujuan umum. Sedangkan persentase

tertinggi tidak terisi tanda tangan wali terdapat pada

formulir pemberian eduka- si 100% (70 DRM).

5. Kelengkapan Teknik Pencatatan

a. Teknik Pencatatan (Penulisan Jelas dan Terbaca)

Tabel 12. Kelengkapan berdasarkan Pendoku-

mentasian yang benar (Penulisan Jelas

dan Terbaca)

151

151

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 12 menunjukkan bahwa penu- lisan

jelas dan terbaca yang benar 100% (70

DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat,

ringkasan masuk dan keluar dan hasil laboraturi- um.

Sedangkan persentase tertinggi tidak terbaca penulisan

jelas dan terbaca terdapat pada for- mulir salinan resep

60% (42 DRM).

b. Teknik Pencatatan (Pemberian Garis Tetap)

Tabel 13. Kelengkapan berdasarkan Pendoku-

mentasian yang benar (Pemberian Garis Tetap)

Sumber : Data Sekunder 2015

Berdasarkan tabel 13 pedokumentasian pada

pemberian garis tetap dilakukan secara benar

56% (39 DRM) terdapat pada formulir persetu- juan

umum. Sedangkan pemberian garis tetap tidak

dilakukan secara benar terdapat pada for- mulir

ringkasan masuk dan keluar dan resume medik 51%

(36 DRM).

c. Pendokumentasian yang Benar (Pembetulan

Kesalahan)

Tabel 14. Kelengkapan berdasarkan Pendokumenta-

sian yang benar (Pembetulan Kesalahan)

Sumber : Data Sekunder 2015

152

152

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

Berdasarkan tabel 14 menunjukkan bahwa pen- catatan

dilakukan secara benar terdapat pada formulir unit

gawat darurat, skrining gizi, grafik tensi nadi dan

hasil laboraturium 100% (70

DRM). Sedangkan pencatatan yang dilakukan secara

tidak benar terdapat pada formulir resume medik 29%

(20 DRM).

PEMBAHASAN

1. Kelengkapan Lembar Formulir

Berdasarkan hasil analisis kelengkapan lembar

formulir untuk semua dokumen rekam medis pa- sien

rawat inap lengkap semua 100% (70 DRM). Formulir

yang lengkap antara lain : Unit Gawat Darurat,

Ringkasan Masuk dan Keluar, Persetu- juan Umum,

Form Skrining Gizi Dewasa, Catatan Keperawatan,

Formulir Visit Dokter, Grafik tensi Nadi, Formulir

Pemberian Edukasi, Hasil labo- ratorium, Salinan

Resep, Resume Keperawatan, Resume Medik.

Kelengkapan ini dikarenakan semua lembar formulir

sudah disusun menjadi satu dokumen rekam medis

dan diperiksa kembali oleh petugas pendaftaran untuk

kelengkapannya sebelum dilakukannya proses

pelayanan. Doku- men rekam medis dengan kasus

Penyakit renal colic formulirnya sudah lengkap

semua dan sudah sesuai dengan teori Sudra (2013)

tentang Review Kelengkapan Lembar Formulir yang

menyatakan petugas melakukan pengecekan terhadap

ada tida- knya lembar-lembar formulir rekam medis

sesuai dengan kasus tiap pasien.

Sedangkan persentase tertinggi tidak adanya lem- bar

formulir terdapat pada form skrining gizi se- banyak

14% (10 DRM). Menurut hasil wawancara dari

petugas assembling tidak adanya formulir dikarenakan

pada saat melakukan assembling petugas kurang teliti

atau terburu-buru sehingga ada beberapa dokumen

rekam medis yang tercecer, apabila pasien terlalu

banyak, dokumen rekam me- dis akan diassembling

oleh petugas secara bersa- ma-sama agar terselesaikan

lebih cepat dan menga- kibatkan kemungkinan

hilangnya salah satu lembar tanpa diketahui.

Upaya yang dilakukan oleh petugas apabila ada salah

satu formulir yang hilang adalah dengan

mengkonfirmasi kepada dokter/perawat atau petu-

gas yang bersangkutan tentang hilangnya formulir

tersebut, kemudian memintakan formulir yang hi-

lang ke bagian pendaftaran dan meminta dokter/

perawat untuk menuliskan kembali mengingat bahwa

kelengkapan dokumen rekam medis sangat penting

salah satunya untuk proses akreditasi ru- mah sakit,

jangka waktu untuk pengisian formulir kembali

adalah 3x24 jam sesuai dengan kebijakan rumah

sakit, karena apabila formulir dibiarkan ti- dak

lengkap akan mengakibatkan pelayanan ter- hambat.

2. Kelengkapan Identifikasi Pasien (nama pasien,

nomor rekam medis, umur)

Berdasarkan hasil analisis kelengkapan identifikasi

pasien untuk persentase tertinggi dalam pengisian

nama pasien, nomor rekam medis, umur yang terisi

secara lengkap terdapat pada formulir unit gawat

darurat dan ringkasan masuk dan keluar sebesar

100% (70 DRM). Kelengkapan ini dikarenakan for-

mulir ringkasan masuk dan keluar untuk pengisian

identitas sudah tersisi secara lengkap pada komput- er

saat dilakukannya proses pendaftaran kemudian

formulir tersebut dicetak dan dijadikan satu dengan

formulir lainnya baru setelah itu dimasukkan keda-

lam dokumen rekam medis. Sedangkan persentase

terendah pada pengisian nama pasien terdapat pada

form skrining gizi dan catatan keperawatan sebesar

23 DRM (33%). Untuk pengisian nomor rekam

medis terdapat pada catatan keperawatan sebesar

41 DRM (59%) dan pengisian umur pasien ter-

dapat pada terdapat pada catatan keperawatan se-

besar 35 DRM (50%).

Ketidaklengkapan pengisian nomor rekam medis,

nama dan umur pasien pada formulir rekam me-

dis disebabkan karena petugas yang bersangkutan

hanya mengandalkan label identitas yang dicetak

oleh bagian pendaftaran. Sedangkan label yang

dicetak oleh bagian pendaftaran hanya sejumlah dua

lembar label sesuai dengan kebijakan rumah sakit

sehingga tidak mencukupi untuk ditempelkan

diseluruh formulir rekam medis. Pada saat selesai

pelayanan dokumen dari bangsal dikembalikan pada

bagian rekam medis, disitu dokumen akan dirakit dan

diteliti kembali kelengkapannya apabila ada identitas

pasien yang belum lengkap seharus- nya bagian

assembling melengkapi secara manu- al dengan

menuliskan pada formulir yang kurang

153

153

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

lengkap tersebut, akan tetapi petugas assembling

terkadang hanya menuliskan salah satu item dari

nama, nomor rekam medis atau umur pasien saja

karena salah satu item itu dianggap sudah mewaki- li.

Hal ini belum sesuai dengan Hatta (2013) bahwa

Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lemba- ran

dokumen rekam medis dalam hal identifikasi pasien,

minimal harus memuat nomor rekam me- dis dan

nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa dilengkapi

identitas maka harus dilakukan review untuk

menentukan kepemilikan formulir rekam medis

tersebut.

Dalam hal ini di RSI Amal Sehat Sragen belum

memiliki SOP tersendiri untuk tugas-tugas yang

seharusnya dilakukan oleh petugas assembling setelah

selesai pelayanan agar dapat melakukan sesuai

dengan aturan yang ada. Petugas hanya menganalisis

dari ilmu yang mereka dapat dari pendidikan

sebelumnya karena di RSI Amal Se- hat Sragen juga

belum memiliki pedoman dalam melengkapi

pengisian identifikasi pasien. Apabila ada formulir

yang kurang lengkap dalam pengisian identitas akan

mengakibatkan terjadinya kendala dalam proses

pelayanan, dan apabila ada formulir yang tercecer sulit

untuk mengetahui formulir tersebut milik dokumen

yang mana karena kurang adanya identitas tersebut.

3. Kelengkapan terisinya pelaporan penting

Hasil analisis kelengkapan terisinya pelaporan penting

berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis

100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat

darurat, ringkasan masuk dan keluar, hasil labora-

torium, resume keperawatan dan resume medik.

Sedangkan persentase tidak terisinya formulir

pelaporan penting berdasarkan tanggal, jam dan

diagnosis terdapat pada formulir visit dokter dan

pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM).

Ketidaklengkapan formulir visit dokter dan pem-

berian edukasi pada setiap DRM dikarenakan dok- ter

atau perawat hanya menuliskan diagnosa dan

tanggalnya saja tanpa memperhatikan perintah untuk

menuliskan jam pada setiap pemeriksaan di- formulir

tersebut. Formulir visit dokter sangat dis- arankan

untuk dokter menuliskan tanggal/jam dan

diagnosis agar perawat tahu kapan waktu terakhir

dilakukan visit dan kapan waktu untuk memberi- kan

suntikan ataupun memberikan pelayanan lain sesuai

dengan anjuran yang telah dituliskan oleh dokter. Hal

ini belum sesuai dengan sudra (2013) bahwa setiap

pencatatan pelaporan ini harus men- cantumkan

tanggal dan jamnya yang terkait erat dengan

peraturan pengisian rekam medis dan san- gat

penting pada saat diperlukan pelacakan suatu

kejadian.

Pada salah satu hasil wawancara antara peneliti

dengan petugas rekam medis upaya untuk menga-

tasi dokumen rekam medis yang kurang lengkap

yaitu dengan cara menegur petugas atau perawat

yang bersangkutan, apabila menegur tidak diindah-

kan maka kepala bagian akan memberikan sank-

si, untuk sanksi perunit memiliki peraturan mas- ing-

masing.

4. Kelengkapan autentikasi (nama dan tanda tan-

gan dokter, perawat dan wali pasien) Berdasarkan

hasil analisis kelengkapan autenti- kasi untuk

persenatase tertinggi dalam pengisian nama dan

tanda tangan dokter sebesar 100% (70

DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan

ringkasan masuk dan keluar. Untuk pengi- sian

nama perawat terdapat pada formulir resume

keperawatan sebesar 81% (57 DRM) dan tanda

tangan perawat terdapat pada formulir Resume

keperawatan sebesar 87% (61 DRM). Kelengka- pan

nama wali pasien terdapat pada formulir per-

setujuan umum sebesar 34% (24 DRM) dan tanda

tangan wali pasien terdapat pada pada formulir

persetujuan umum sebesar 100% (70 DRM).

Tidak terisinya nama dokter terdapat pada formulir

resume medik sebesar 37% (26 DRM) dikarenakan

dokter terburu-buru dan hanya membubuhkan tanda

tangan saja. Tidak terisinya tanda tangan dokter

terdapat pada formulir salinan resep sebe- sar 57%

(40 DRM) dikarenakan sebagian dokter hanya

menuliskan resepnya, sehingga banyak dok- ter yang

hanya menuliskan nama tanpa memberi- kan paraf

atau tanda tangan pada formulir salinan resep. Untuk

tidak terisinya nama perawat terdapat pada formulir

pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM)

dikarenakan perawat mengabaikan item perintah

yang menuliskan nama perawat pada for-

154

154

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

mulir pemberian edukasi. Tidak terisinya tanda tangan

perawat terdapat pada formulir skrining gizi sebesar

26% (18 DRM) dikarenakan perawat lupa untuk

mengisi tanda tangan yang tercantum pada formulir

skrining gizi. Tidak terisinya nama dan tanda tangan

wali pasien terdapat pada for- mulir pemberian

edukasi sebesar 100% (70 DRM) dikarenakan wali

pasien tidak diminta untuk menu- liskan nama dan

tanda tangan di formulir tersebut oleh perawat. Hal ini

disebabkan kurang adanya sosialisasi tentang

pengisian dokumen rekam me- dis pasien rawat inap

kepada petugas atau perawat bangsal yang

menyebabkan banyaknya kolom kosong yang

seharusnya diisi pada formulir pem- berian edukasi

tersebut.

Jika formulir rekam medis rawat inap tidak ter- dapat

nama dan tanda tangan wali penanggung- jawab atau

tidak lengkap mencantumkan salah satu akan

mengakibatkan petugas rekam medis sulit menentukan

wali yang bertanggungjawab terhadap perawatan yang

diberikan kepada pasien. Formulir tersebut juga akan

digunakan sebagai bukti apabila ada keluhan dari

pasien dan wali tentang pelayanan dan lain-lain. Hal

ini belum sesuai dengan teori Sudra (2013) bahwa

dalam setiap pengisian rekam medis berlaku prinsip

jelas penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung

jawab ini diwujudkan den- gan pencatuman nama

terang (lengkap) dan tanda tangan.

5. Teknik Pencatatan (penulisan jelas dan terbaca,

pemberian garis tetap dan pembetulan kesala- han)

a. Teknik Pencatatan (Penulisan Jelas Terbaca)

Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan yang

dilakukan secara benar jelas terbaca ter- dapat pada

formulir unit gawat darurat, ring- kasan masuk dan

keluar dan hasil laboraturium sebesar 100% (70

DRM). Sedangkan pendoku- mentasian yang

dilakukan tidak benar terdapat pada formulir salinan

resep sebesar 60% (42

DRM).

Hal ini dikarenakan salinan resep terdapat tiga

rangkap, rangkap pertama berwarna putih digu- nakan

petugas farmasi untuk kebutuhan laporan, rangkap

kedua berwarna merah muda diambil

oleh bagian kasir dan rangkap ketiga berwarna

kuning yang ditempelkan pada formulir pen-

empelan salinan resep, Sehingga tulisan tidak

terbaca karena salinan diatas kertas NCR.Pada

formulir salinan resep digunakan untuk kes-

inambungan obat yang telah diberikan sehing-

ga riwayat pemeriksaan tidak putus dan dokter/

perawat dapat memantau apakah obat yang tel- ah

diberikan kemarin sudah sesuai atau harus diganti

yang lebih baik. Dalam sudra (2013) menjelaskan

Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan

selayaknya dan tidak menimbulkan kes- ulitan atau

bias persepsi.

Pada hasil penelitian juga ditemukan bahwa ada

ketidakjelasan penulisan pada resume medik se-

besar 19% (13 DRM) mengingat bahwa resume

medik adalah salah satu dokumen yang harus

lengkap dan jelas terbaca karena formulir terse-

but digunakan untuk klaim BPJS dan digunakan

pula untuk proses mengkoding, Ketidakjelasan

pada formulir ini dikarenakan dokter salah dalam

menggambarkan/ menuliskan diagnosis dari pa-

sien sehingga terkadang langsung dicoret-coret

atau langsung ditulis kembali diatasnya tanpa

menggunakan proses pembetulan yang benar.

Langkah yang dilakukan oleh petugas mengingat

bahwa resume medik adalah salah satu formulir

yang penting yaitu dengan menanyakan kembali

kepada dokter yang bersangkutan tentang kejela-

san penulisan tersebut dan jika sudah dipastikan

benar kemudian formulir tersebut digunakan un-

tuk mengkoding. Ringkasan masuk dan keluar

dengan resume medik termasuk formulir yang

penting dan saling bersangkutan untuk melihat

kode diagnosis maupun tindakan apakah sama atau

tidak.

b. Teknik Pencatatan (Pemberian Garis Tetap)

Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan

yang dilakukan secara benar pemberian garis

tetap sebesar 56% (39 DRM) terdapat pada for-

mulir persetujuan umum. Sedangkan pemberian

garis tetap tidak dilakukan secara benar terdapat

pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan

resume medik sebesar 51% (36 DRM). Hal ini

dikarenakan dokter tidak terlalu mementingkan

bagian kosong pada formulir rekam medis seh-

ingga dokter hanya terfokus untuk menuliskan

155

155

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

yang harus diisi saja. Akibat dari tidak terisinya

pemberian garis tetap tersebut, membuat petugas

assembling tidak mengetahui apakah kolom itu

memang seharusnya kosong atau telah lengkap.

Menurut Sudra (2013) bahwa Sisa area kosong pada

baris, kolom, atau halaman rekam medis dianjurkan

untuk “ditutup” dengan tanda core- tan garis tegak,

horizontal, diagonal, atau zig- zag. Hal ini untuk

mencegah agar tidak terjadi penambahan isi yang

tidak semestinya.

c. Teknik Pencatatan (Pembetulan Kesalahan)

Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan yang

dilakukan secara benar dalam proses pem- betulan

kesalahan terdapat pada formulir unit gawat darurat,

skrining gizi, grafik tensi nadi dan hasil laboraturium

sebesar 100% (70 DRM). Se- dangkan pembetulan

kesalahan yang dilakukan secara tidak benar terdapat

pada formulir resume medik 29% (20 DRM)

dikarenakan kurangnya pengetahuan petugas medik

dalam melakukan proses pembetulan yang dilakukan

tidak sesuai dengan ketentuan. Jadi untuk kasus ini

dikate- gorikan benar adalah formulir yang diteliti

tidak ada kesalahan/pembetulan atau bisa dikatakan

bahwa dari awal penulisannya sudah benar,

kemudian adapun pembetulan kesalahan untuk

keseluruhannya dilakukan dengan cara yang ti- dak

benar.

Berdasarkan hasil pengamatan pada dokumen rekam

medis rawat inap belum ditemukan pem- betulan

kesalahan yang sudah sesuai atau dilaku- kan dengan

cara yang benar, semua pembetulan kesalahan yang

dilakukan dengan cara dicoret lebih dari satu garis

sehingga tulisan tidak dapat dibaca dan tidak dibubuhi

paraf maupun tang- gal dilakukannya pembetulan.

Berdasarkan SOP nomor 022/RM/II/2008 tentang

kelengkapan pengisian dokumen rekam medis di RSI

Amal Sehat Sragen disebutkan bahwa kesalahan penu-

lisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan men- coret

yang salah dan yang betul ditulis diatasnya dengan

membubuhi paraf sedangkan penghapu- sannya

dengan cara apapun atau Tip Ex tidak diperbolehkan.

SIMPULAN

1. Kelengkapan Lembar Formulir

Kelengkapan lembar formulir untuk semua doku-

men rekam medis pasien rawat inap lengkap semua

100% (70 DRM) terdapat pada formulir Unit Gawat

Darurat, Ringkasan Masuk dan Keluar, Persetu- juan

Umum, Form Skrining Gizi Dewasa, Catatan

Keperawatan, Formulir Visit Dokter, Grafik tensi

Nadi, Formulir Pemberian Edukasi, Hasil labora-

torium, Salinan Resep, Resume Keperawatan, dan

Resume Medik.

2. Kelengkapan Identifikasi

Terisinya identifikasi pasien untuk persentase tert-

inggi dalam pengisian nama, nomor rekam medis,

dan umur pasien secara lengkap sebesar 100% (70

DRM) terdapat pada formulir unit gawat daru- rat

dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan

Persentase terendah pada pengisian nama, nomor

rekam medis, dan umur pasien sebesar 59% (41

DRM) terdapat pada formulir catatan keperawatan.

3. Kelengkapan Pelaporan Penting

Kelengkapan terisinya pelaporan penting berdasar-

kan tanggal/jam dan diagnosis 100% (70 DRM)

terdapat pada ringkasan masuk dan keluar, re-

sume keperawatan dan resume medik. Sedangkan

persentase tertinggi tidak terisinya formulir pelapo-

ran penting berdasarkan tanggal/jam dan diagno-

sissebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir

visit dokter dan pemberian edukasi.

4. Kelengkapan Autentikasi

Kelengkapan autentikasi untuk persenatase terting- gi

dalam pengisian nama dan tanda tangan dokter

, nama dan tanda tangan perawat, nama dan tan-

da tangan wali pasien sebesar 100% (70 DRM)

terdapat pada formulirunit gawat darurat dan ring-

kasan masuk dan keluar. Sedangkan Tidak terisin- ya

secara lengkap nama dan tanda tangan dokter ,

perawat dan wali pasien sebesar 100%(70 DRM)

terdapat pada formulir pemberian edukasi.

5. Kelengkapan Teknik Pencatatan

Kelengkapan pendokumentasian yang dilakukan

secara benar jelas terbaca, benar dalam pemberian

garis tetap, dan benar dalam pembetulan kesalah- an

sebesar 100% (70 DRM)terdapat pada formulir unit

gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar, formulir

skrining gizi, dan hasil laboraturium. Se-

156

156

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

dangkan pendokumentasian yang dilakukan tidak

benarsebesar 60% (42 DRM) terdapat pada for-

mulir salinan resep.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen kesehatan Republik Indonesia.2006.

Pe- doman Pengelolaan Rekam Medis Ru- mah

Sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI.

Hatta, G. 2013. Pedoman Manajemen Informasi

Kes- ehatan Disarana Pelayanan Kesehatan .

Jakarta : Universitas Indonesia

Irawati, W. 2015. Analisis Kuantitatif Dokumen

Rekam Medis Kasus Obstetri Persalinan Pasien

Rawat Inap di RSUD Dr.Moewardi Triwulan I

tahun 2014. (Karya Tulis Ilmi- ah). Karanganyar :

Mitra Husada

Kementrian Kesehatan RI. 2008. Permenkes Nomor

269/MENKES/PER/III tentang Rekam Me- dis.

Jakarta:Kemenkes RI

Maytasari. 2014. Analisis Kuantitatif Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien ISPA

Triwulan I Tahun 2014 di RS Panti Waluyo

Surakarta.(Karya Tulis Ilmiah) Karanganyar :

Mitra Husada

Notoatmodjo, S.2010. Metodologi Penelitian

Kese- hatan. Jakarta: Rineka Cipta

Putra, DA. 2014. Analisis Kuantitatif Dokumen

Rekam Medis Pasien Acute Myocardial Infraction

Pada Triwulan IV di Instala- si Rawat Inap RSUD

Sukoharjo.(Karya Tulis Ilmiah). Karanganyar :

Mitra Hu- sada

Sudra, RI. 2013. Rekam Medis. Universitas

Terbuka: Banten

Sugiyono. 2010. MetodePenelitianPendidikan,

Band- ung: Alfabeta

Sukmawati, C. 2015. Analisis Kuantitatif Dokumen

Rekam Medis Pasien Rawat Inap Diag-

nosisAbortus Imminens di RSU Assalam

Gemolong. (Karya Tulis Ilmiah). Karan- ganyar :

Mitra Husada.