ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS

REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN

TAHUN 2016

SKRIPSI

Oleh :

WELSA MARANATHA MANIHURUK

NIM. 121000235

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2016

Universitas Sumatera Utara

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS

REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN

TAHUN 2016

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

Untuk Memperoleh Gelar

Sarjana Kesehatan Masyarakat

Oleh:

WELSA MARANATHA MANIHURUK

121000235

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2016

Universitas Sumatera Utara

HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI

Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi yang berjudul “Analisis

Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit

Umum Haji Medan Tahun 2016” ini beserta seluruh isinya adalah benar hasi

karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penciplakan atau pengutipan dengan

cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat

keilmuan. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung resiko atau sanksi yang

dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap

etika keilmuan dalam karya saya ini atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian

karya saya ini.

Medan, Juni 2016

Welsa Maranatha Manihuruk

NIM : 121000235

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Mahasiswa : Welsa Maranatha Manihuruk

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 05 Juni 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Status Perkawinan : Belum Menikah

Anak ke : 7 dari 7 bersaudara

Alamat Rumah : Jl. Tangguk Bongkar VII No. 55, Kelurahan Tegal

Sari Mandala II, Kecamatan Medan Denai

Riwayat Pendidikan :

SDN 060809 Medan : 1999-2005

SMPN 6 Medan : 2005-2008

SMN 18 Medan : 2008-2011

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara : 2012-2016

Riwayat Organisasi :

KDAS : 2012-2013

GMKI : 2012-2016

POMK : 2012-2016

Universitas Sumatera Utara

ABSTRAK

Rekam medis merupakan bagian penting membantu pelaksanaan

pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Hal ini berkaitan dengn isi

rekam medis mencerminkan segala informasi pasien sebagai dasar menentukan

tindakan upaya pelayanan maupun tindakan medis lain. Menurut Permenkes No.

269 Tahun 2008 rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien. Kegunaan utamanya dilihat dari aspek

administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi.

Namun, dalam pelaksanaanya masih ditemukan rekam medis tidak dicatat

lengkap. Sanksi diberikan terhadap dokter jika tidak mengisi lengkap rekam

medis diatur dalam Undang-undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.

Penelitian bertujuan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis di

RSU Haji Medan Tahun 2016. Jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan

kualitatif. Menggunakan metode wawancara dengan pendalaman pertanyaan

kepada sembilan informan yang terdiri dari emapat Dokter Spesialis Dasar, dua

Perawat, Managemen Rumah Sakit, Kepala Petugas Rekam Medis, dan Petugas

Pendaftaran Tempat Pasien Rawat Inap.

Hasil penelitian tingkat kelengkapan rekam medis rata-rata 60%, tidak

lengkap 40%. Tanggal masuk lengkap sebanyak 97%, Waktu masuk lengkap

sebanyak 95%, Anamnase lengkap sebanyak 48%, Pemeriksaan Fisik lengkap

sebanyak 47%, Diagnosa lengkap sebanyak 31%, pengobatan/tindakan lengkap

sebanyak 71%, Persetujuan Tindakan lengkap sebanyak 100%, Catatan Observasi

Klinis lengkap sebanyak 71%, Ringkasan Pulang lengkap sebanyak 31% dan

Nama dan Tanda Tangan Dokter lengkap sebanyak 79%. Ketidak lengkapan

pengisian rekam medis disebabkan waktu dokter terbatas, pengetahuan kurang

tentang pemanfaatan rekam medis terkait ALFRED, kurang kerjasama antara

dokter dan perawat, kurangnya sosialisasi, tidak ada evaluasi dan pengawasan dari

panitia rekam medis dan juga tidak ada sanksi yang diberikan.

Disarankan panitia rekam medik harus berani dan tegas mengingatkan

dokter untuk melengkapi rekam medis, memberikan sanksi yang tegas, diperlukan

SOP dan disosialisasikan merata, memberikan pelatihan, dan melakukan

pengawasan dan evaluasi secara rutin

Kata Kunci : Kelengkapan, pengisian Rekam Medis

Universitas Sumatera Utara

ABSTRACT

Medical records is an important part of helping the implementation of the

provision of service to patients in the hospital. This relates to the contents of the

medical records reflect all patient information as a basis for determining the

actions of medical care efforts and other measures. According to the minister

regulation. 269 of 2008 medical records are files containing records and

documents about the identity of the patient, examination, treatment, action, and

other servicesthat have been provided to the patient. Its main use from the aspects

of administration, medical, legal, finance, research, education and

documentation. However, in practice still found a complete medical records.

Sanctions imposed againts the doctor if it does not fill the complete medical

records set in RI Law No. 29 of 2004 on the practice of medicine.

The research aims to analyze the completeness of medical record in the

hospital file Haji Medan at Year 2016 Type a descriptive study with qualitative

approach. Using interviews with deepening questions to nine informants

consisting of four Specialist Doctors Association, two Nurse, Hospital

Management, Chief Medical Record Officers and Registration Officers Inpatient

place.

The results of the research level of completeness of medical records an

average of 60%, not 40% complete. In Date complete as much as 97%, in time

complete as much as 95%, Anamnase complete as much as 48%, Physical

Examination complete as much as 47%, Diagnosis complete as much as 31%,

treatment/ completed act as much as 71%, the Agreement Complete action as

much as 100%, notes Observations Detailed clinical as much as 71%, full Round

summary as much as 31% and name and Signature Physician complete as much

as 79%. The lack of charging accessories medical records due to limited

physician time, lack of knowledge about the use of medical records related

ALFRED , lack of cooperation between doctors and nurses , lack of socialization ,

no evaluation and supervision of medical records committee and also no

punishment will be given.

The committee suggested the medical record must be bold and resolute

remind doctors to complete medical records, providing strict sanctions, necessary

SOP and disseminated evenly, provide training, and monitoring and evaluation on

a regular basis.

Keywords: completeness, filling medical record

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat

dan anugerah yang berlimpah yang telah diberikan kepada penulis dapat

menyelesaikan skripsi ini dengan judul “Analisis Kelengkapan Pengisian

Berkas Rekam Medis Rawat Inap DI RSU Haji Medan Tahun 2016”.

Skripsi saya persembahkan untuk orang tua tercinta, Ibunda Roselly Yucca

Panggabean dan Ayahanda Wilson Roflan Manihuruk yang selalu memberikan

doa, nasihat, dukungan, dan semangat, serta inspirasi bagi saya. Terima kasih atas

doa, kasih sayang tulus, serta dukungn moril maupun materil yang telah Ayah dan

Ibunda Berikan setiap saat.

Dalam penyelesaian skripsi ini penulis banyak mendapat bimbingan dan

saran dari berbagai pihak, maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan

terima kasih kepada:

1. Ibu Prof.Dr.Dra.Ida Yustina, M.Si Selaku Dekan Fakultas Kesehatan

Masyarakat Universitas Sumatera Utama.

2. Bapak dr.Heldy BZ., M.P.H Selaku Ketua Departemen Administrasi Dan

Kebijakan Kesehatan FKM USU yang telah serta membekali penulis

dengan ilmu pengetahuan.

3. Ibu Dr.Juanita, S.E., M.Kes Selaku Dosen Pembimbing I Skripsi yang

telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan saran, bimbingan dan

arahan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini.

Universitas Sumatera Utara

4. Bapak dr. Fauzi, SKM Selaku Dosen Pembimbing II yang telah banyak

meluangkan waktu untuk memberikan masukan, bimbingan, nasihat,

arahan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini.

5. Ibu dr.Rusmalawaty, M.Kes Selaku Dosen Penguji I yang telah

memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyelesaian

skripsi ini dan Selaku Dosen Pembimbing Akademik Selama Penulis

Mengikuti Pendidikan di FKM USU

6. Ibu Puteri Citra Cinta Asyura Nst, SKM, MPH Selaku Dosen Penguji II

yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis dalam

penyempurnaan skripsi ini.

7. Ibu dr. Diah Retno Wilakskesuma Ningtyas Selaku Direktur RSU Haji

Medan yang Telah memberikan izin dan bantuan kepada penulis

8. Bapak/Ibu Dosen Fakultas Kesehatan Masyarakat USU yang telah banyak

membantu dengan memberi dorongan serta membekali penulis dengan

ilmu pengetahuan

9. Teristimewa untuk keluarga tercinta Ibu, Bapak dan Kakak-kakak serta

seluruh keluarga besar. Terimakasih atas doa, nasihat, kasih sayang,

perhatian, dukungan, serta motivasi yang telah diberikan dalam

penyelesaian skripsi ini.

10. Terima kasih kepada Lamhot Dedi Sagala, SH atas perhatian, kesabaran,

motivasi, doa dan dukungan dan bantuan yang telah diberikan dalam

penyelesaian skripsi ini

Universitas Sumatera Utara

11. Terima kasih kepada para sahabat (Fitria, Valencia dan Yuni) dan kawan-

kawan seperjuangan FKM USU 2012 (Sry N, Nidi, Erista, Dian wulandari,

Sherly, Ade)

12. Terima kasih kepada Teman-Teman Group PBL FKM USU Desa Kubu

Simbelang

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih ada kekurangan, baik dari segi

isi, maupun bahasa. Untuk ini penulis mengharapkan kritik dan saran yang

membangun dari semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi ini. Akhir

kata, penulis berharap agar skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita dan banyak

terima kasih.

Medan, Mei 2016

Penulis

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

BIODATA ................................................................................................................. i

ABSTRAK ................................................................................................................ ii

KATA PENGANTAR .............................................................................................. iv

DAFTAR ISI ............................................................................................................. vii

DAFTAR TABEL .................................................................................................... x

LAMPIRAN

BAB IPENDAHULUAN ......................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang. .................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 8

1.3 Tujuan Penelitian .................................................................................. 9

1.4 Manfaat Peneltian ................................................................................. 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 10

2.1 Rekam Medis ........................................................................................ 10

2.1.1 Pengertian Rekam Medis .......................................................... 10

2.1.2 Tujuan Rekam Medis ................................................................. 12

2.1.3 Nilai Guna Rekam Medis .......................................................... 13

2.1.4 Kegunaan Rekam Medis ........................................................... 14

2.1.5 Isi Dokumen Rekam Medis ...................................................... 16

2.1.6 Formulir Rekam Medis Rawat Inap .......................................... 19

2.1.7 Kerahasiaan Rekam Medis........................................................ 25

2.1.8 Pertanggungjawaban Rekam Medis .......................................... 26

2.1.9 Mutu Rekam Medis ................................................................... 28

2.1.10 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis ............................... 31

2.2 Rumah Sakit ......................................................................................... 34

2.2.1 Pengertian Rumah Sakit ........................................................... 34

2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit ................................................... 35

2.2.4 Pelayanan Rawat Inap ............................................................... 36

2.3 Dokter ................................................................................................... 37

2.4 Fokus Penelitian .................................................................................... 38

BAB III METODE PENELITIAN ......................................................................... 39

3.1 Jenis Penelitian ..................................................................................... 39

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................................ 39

Universitas Sumatera Utara

3.2.1 Lokasi Penelitian ....................................................................... 39

3.2.2 Waktu Penelitian ....................................................................... 39

3.3 Sumber Informasi ................................................................................. 39

3.4 Metode Pengumpulan Data ................................................................... 40

3.5 Triangulasi ............................................................................................ 40

3.6 Analisis Data ......................................................................................... 41

BAB IV HASIL PENELITIAN ............................................................................... 42

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian ................................................................. 42

4.1.1 Sejarah Perkembangan RSU Haji Medan ................................. 42

4.1.2 Visi, Misi dan Motto RSU Haji Medan .................................... 42

4.1.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit Haji Medan .......................... 43

4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSU Haji Medan ............................ 45

4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis

RSU Haji Medan ....................................................................... 46

4.1.6 Struktur Organisasi Sub Komite Panitia Rekam Medis ............ 47

4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap ...................................... 48

4.2 Kelengkapan Rekam Medis .................................................................. 49

4.3 Karakteristik Informan .......................................................................... 50

4.4 Verbatim Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam

Medis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016 ................. 51

4.4.1 Pernyataan Informan tentang Rekam Medis di RSU Haji

Medan ........................................................................................ 51

4.4.2 Pernyataan Informan tentang Item-item yang Terdapat

Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan ............ 52

4.4.3 Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis di RSU

Haji Medan ............................................................................. 53

4.4.4 Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang

Terdapat Dalam Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU

Haji Medan ............................................................................... 54

4.4.5 Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu

Masuk Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ........................ 54

4.4.6 Pernyataan Informan tentang Pengisian Anamnase Pasien

Rawat di RSU Haji Medan ....................................................... 55

4.4.7 Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik

dan Penunjang Medik Pasien Rawat Inap di RSU Haji

Medan ....................................................................................... 56

4.4.8 Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Pasien

Rawat Inap di RSU Haji Medan ............................................... 57

4.4.9 Pernyataan Informan tentang Pengisian

Universitas Sumatera Utara

Catatan Pengobatan/indakan Pasien Rawat Inap ...................... 58

4.4.10 Pernyataan Informan tentang Pengisian Persetujuan

Tindakan Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan .................... 59

4.4.11 Pernyataan Informan tentang Catatan Observasi Klinis

Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan .................................... 60

4.4.12 Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang Pasien

Rawat Inap di RSU Haji Medan .............................................. 61

4.4.13 Pernyataan Informan tentang Pengisian Nama dan Tanda

Tangan Dokter Yang Merawat Pasien Rawat Inap di RSU

Haji Medan ............................................................................... 62

4.4.14 Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman

Rekam Medis di RSU Haji Medan ........................................... 63

4.4.15 Pernyataan Informan tentang Sanksi ........................................ 64

4.1.16 Hasil Wawancara Terhadap Manegemen RSU Haji Medan .... 65

BAB V PEMBAHASAN .......................................................................................... 67

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN.................................................................. 86

4.2 Kesimpulan ............................................................................................ 86

4.3 Saran ...................................................................................................... 87

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

Pedoman Wawancara

Surat Izin Penelitian Dari FKM USU

Surat Balasan Penelitian Dari RSU Haji Medan

Master Tabel

Lembar Check list

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSU Haji Medan Tahun 2016 ......... 45

Tabel 4.2 Data Kinerja Instalasi Rawat Inap RSU Haji Medan .......................... 45

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat

Inap Di RSU Haji Medan Tahun 2016 ................................................ 49

Tabel 4.4 Karakteristik Informan ......................................................................... 50

Tabel 4.5 Matriks Pernyataan Informan tentang Rekam Medis di RSU Haji

Medan .................................................................................................. 51

Tabel 4.6 Matriks Pernyataan Informan tentang Item-item yang Terdapat

Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan ....................... 52

Tabel 4.7 Matriks Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis di

RSU

Haji Medan ........................................................................................ 53

Tabel 4.8 Matriks Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang Terdapat

Dalam Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan ................ 54

Tabel 4.9 Matriks Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu

Masuk Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ................................... 54

Tabel 4.10 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Anamnese Pasien

Rawat Inap di RSU Haji Medan .......................................................... 55

Tabel 4.11 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemriksaan Fisik

dan Penunjang Medik Pasien Rawat Inap Tahun 2016 ....................... 56

Tabel 4.12 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Pasien

Rawat Inap di RSU Haji Medan .......................................................... 57

Tabel 4.13 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian

Catatan Pengobatan/Tindakan Pasien Rawat Inap di RSU Haji

Medan .................................................................................................. 58

Tabel 4.14 Matriks Pernyataan Informan tentang Persetujuan Tindakan Pasien

Rawat Inap di RSU Haji Medan .......................................................... 59

Tabel 4.15 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Catatan Observasi

Universitas Sumatera Utara

Klinis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan .................................... 60

Tabel 4.16 Matriks Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang Pasien

Rawat

Inap di RSU Haji Medan ..................................................................... 61

Tabel 4.17 Matriks Pernyataan Informan tentang Nama dan Tanda Tangan

Dokter Yang Merawat Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan .......... 62

Tabel 4.18 Matriks Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman

Pengisian Rekam Medis ....................................................................... 63

Tabel 4.19 Matriks Pernyataan Informan tentang Sanksi ...................................... 64

Tabel 4.20 Matriks Hasil Wawancara Terhadap Management RSU Haji Medan . 65

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.4 Fokus Penelitian ............................................................................... 38

Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan ............... 48

Gambar 4.2 Grafik Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien

Rawat Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016 .................................. 49

Universitas Sumatera Utara