ANALISA REKAM MEDISMANAJEMEN ISI REKAM

MEDISGunawan,skP,MMRS.

PEMBAHASAN A. Pendahuluan B. Peraturan dan Kebijakan C. Jenis Analisis Pendokumentasian Rekam Medis D. Kuantitatif E. Kualitatif F. Pengontrolan Rekam Medis yang tidak lengkap G. Penangganan Pencatatan yang tidak dapat dilengkapi H. Kesimpulan

PENDAHULUAN Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung

isian yang cukup tentang idntitas pasien, kepastian diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil yang terjadi.

Mengingat bahwa : Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan

kesehatan RM diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien,

nama pendokumentasiannya bisa saja Tidak seakurat dan lengkap yg ditetapkan / diinginkan. Karena kesibukanya seorang doketr menulis catatan perkembangan pasien pada

form yang salah Seoarang perawat yg sibuk melayani pangilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal

yg berkaitan dgn pengobatan pasien yg telah diberikan

Analisis secara rutin terhadap isi RM harus dijalankan agar pengelolaan isi RM dapat memenuhi tujuan

Administration Legal Aspect Fiscal Research Education Documentation Public health Planning & marketing

KARAKTERISTIK YANG DIHARAPKAN DALAM PEMERIKSAAN REKAM MEDISAn Adequated MR Indicates Adequated

Care “ And “ A Poor MR Indicated Poor Care “

Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien tersebut tidak mendapatkan pelayanan yang baik

Mengapa RM Harus Dianalisa? Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi

pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.

Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur

pengkodean. Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian, administrasi

dan pengantian biaya perawatan

JENIS ANALISIS PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDISJenis Analisis :

A. KuantitatifA. KualitatifA. Statistik

Definisi Analisis Kuantitatif Adalah telaah bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan

khusus yang berkaitan dengan pencatatan RM A. Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang “tahu” tentang:

Jenis formulir yang digunakan – Jenis formulir yang harus ada Orang yang berhak mengisis RM – Orang yang harus melegalisasi tulisan.

Yang dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat mengidentifikasi (mengenal dan menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa bagian mana yang tidak ada/ tidak dilengkapi

Contoh : Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi Resume tidak lengkap Inform Consent belum ditandatangani pasien

Defenisi Analisis Kualitatif Suatu riview pengisian RM yang berkaitan tentang kekonsistensian dan

isinyamerupakan bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap. Perlu pengetahuan tentang :

Proses penyakit Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan Perizinan Akreditasi Standarisasi dari bagian yang mereview pencatatan RM

Contoh : Catatan komplikasi tidak terdapat dalam catatan masuk & keluar Pancatatan kiri & kanan terbalik

Perbaikan dapat dilakukan dengan : Meminta penjelasan kepada yang mengisi/mencatat RM Mengulang desain formulir Memberi training kepada pemberi pelayanan Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam mencatat perkembangan penyakit pasien

Analisis Statistik Memerlukan rangkuman data untuk keperluan

administrasi dan pengambilan keputusan klinis Mengkode diagnosa dan tindakan operasi yang dapat

dipaki untuk kepntingan pendidikan, mengetahui dan mengevaluasi kasus tertentu dsb.

Analisis ini memanfaatkan sistem penamaan, klasifikasi, indeks dan regristrasi serta metodologi statistik pelayanan kesehatan

Topik ini dibicarakan lebih terperinci pada bagian lain.

ANALYSIS KUANTITATIF Pertama kali tentukan bagian yang akan dianalisa : seluruh lembaran atau satu

lembaran atau bagian tertentu dari seluruh lembaran RM. “ kebutuhan menentukan kekhususan “ 1 . Pelaksanaana) Bila suatu analisis telah ditentukan maka telaah dapat dilaksanakan oleh petugas

RM yang telah terlatih khusus untuk keperluan ini. b) Adapun bagian yang ditelaah biasanya bagian yang sering berkaitan dengan

tuntutan malpraktek dan asuransi. c) Keputusan penggunaan komputer memerlukan pengaturan khusus, terutama yang

menyangkut keharusan adanya legalisasi pendokumentasian dengan penandatanganan form isian, kewenangan menbuka dokumen dsb

d) Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini telah diatur oleh Manejer Informasi Kesehatan bersama pemberi pelayanan kesehatan

Pencatatan ini harus sesuai dengan :1. Peraturan staf medis2. Peraturan administratif3. Standarisasi perizinan4. Akreditasi5. Badan pemberi sertifikat

Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang berbeda, sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat bervariasi tergantung kepentingan

Contoh kasus RS A mempunyai prosedur A.K hanya untuk mereview catatan dokter. Hal ini karena perawat dan pemberi pelayanan lainnya jarang melakukan

malpraktek, serta dalam kekurangan dalam pencatatannya tidak sepenting catatan dokter.

RS B hanya mereview tanda tangan dan laporan yang diperlukan untuk akreditasi dan perizinan. RS ini hanya mereview catatan dalam rekam medis secara terperinci untuk keperluan khusus untuk staf medis rekam medis diambil secara sampling

RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi pelayanan selain dokter yang menjadi pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan riview semuacatatan dalam rekam medis

Tujuan A. Kuantitatif Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi RM di kemudian hari. Untuk mengidentifikasi kejadian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk :

Pelayanan pasien Melindungi dari kasus hukum Memenuhi peraturan Agar analisa data dan statistik akurat

Hasil A. KuantitatifDari analisis ini diharapkan :1. Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang

harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera.

2. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasi lainnya.

3. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

Komponen A. KuantitatifKomponen dasar meliputi review rekam

medis1)Adanya semua laporan yang penting2)Adanya autentikasi penulis3)identifikasi pasien pada setiap lembaran

Rekam Medis4)Terciptanya pelaksanaan rekaman/pencatatan yang baik

Ad. 1 Identifikasi PasienMinimal setiap berkas mempunyai Nama dan

No. Rekam Medis Pasien. Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus

direview untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut.

Dalam hal ini secara Concurrent Analysis Prospective lebih baik oleh karena lebih cepat mengetahui kekurangan identitasnya dari pada Retrospective Analysis.

Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang Penting (Review of Necssary Report)

Ada lembaran laporan yang umum terdapat dalam rekam medis, contoh : 1. Lembar riwayat pasien, 2. Pemeriksaan Fisik, 3. Catatan Perkembangan, 4. Observasi klinik 5. Ringkasan Penyakit

lembaran tertentu kadang kala tergantung dari kasus pasien, contoh; Laporan operasi, anastesi, hasil PA

Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan pengaturan pengisian, contoh :

Lembaran riwayat pasien dan dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.

A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent Analisis agar dapat segera dibuat. Tetapi bila sesudah pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah dianggap “Deficiency”. Demikian juga bila pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi saat operasi maka tidak dapat ditambahkan belakangan (= “Deficiency”)

Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi oleh dokter pada hari tertentu maka tidak ada catatan perkembangan yang ditulis oleh dokter pada hari tersebut, Berarti tidak boleh diminta dokter tersebut membuatnya pada hari berikutnya.

Ad. 3. Review Autentikasi

Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan, cap/stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode seseoarang untuk komputerisasi. Harus ada titel/gelar profesional (dokter, perawat) tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis “ telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari ……… atau telah diperiksa oleh…………..”

Ad. 4. Review Pencatatan

A.K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas.

Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan.

Singkatan tidak dibolehkan. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah

digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberikan keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain.

ANALISA KUALITATIF

Defenisi Analisis Kualitatif Suatu riview pengisian RM yang berkaitan tentang

kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap

Perlu pengetahuan tentang :Proses penyakit Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf

medis dan institusi yang bersangkutanPerizinanAkreditasiStandarisasi dari bagian yang mereview pencatatan

RM

Tujuan :A.Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam : Mendukung kualitas informasi Merupakan aktifitas dari risk management Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik, penelitian medis, studi

administratif dan untuk pencegahan Pencatatan yg kurang :”peringatan dlm meningkatkan pencatatan pd masa yg

akan datang Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah, harus dilakukan secara

diplomasi Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin jg akan

mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk pembayaran ganti rugi Kelengkapan informed consent sesuai dg peraturan yg ditetapkan Satu kejadian yg menyebabkan pasien cedera mgkn akan mengekspose fasilitas

pel & pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang & menyebabkan fasilitas & pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg dialami pasien

Komponen analisa kualitatif

Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa

Review kekonsistensian pencatatan diagnosa Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat

perawatan dan pengobatan Review adanya informed consent yg

seharusnya ada Review cara/praktek pencatatan Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan

tuntutan ganti rugi

Review kelengkapan & kekonsistensian diagnosa Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan

masuk rawat” Diagnosa tambahan Differensial diagnosis Preoperative diagnosis Postoperative diagnosis Phatological diagnosis “dari hasil PA” Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel

fungsi) Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur Diagnosis utama (principal diagnosis) Diagnosa kedua (secondary diagnosis

Review Kekonsistensian Penacatatan Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara

1 bagian dg bagian lain & seluruh bagian Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info

mengenai kondisi pasien Fasilitas pel RJ Hanya symptom dan hasil pemeriksaan Fasilitas pelayanan RI Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan

diagnostik lainnya & surat pernyataan tindakan harus konsisten. Perbedaan yg ada akan melihatkan RM yg buruk

3 hal yg konsisten : cat.perkembangan, instruksi dokter, cat obat

Pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan & pengobatan RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, &

hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan & mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas

Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik, pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal di atas hrs ada catatan yg melihatkan kondisi tsb dlm RM. Alasan2 mrpk petunjuk dr setiap keputusan baik u/ melakukan suatu tindakan ataupun tdk melakukan tindakan

d. Review Pencatatan Informed ConsentSurat pernyataan dr pasien u/ suatu

pengobatan hrs digambarkan sec hati-hati

Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar memenuhi peraturan seperti menjelaskan efek samping obat yg mungkin timbul. Jika perlu ditambahkan dalam surat pernyataan

e. Review Praktek Pencatatan Waktu pencatatan harus adaMudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg

dipakai harus tahan lama, penulisan dilakukan dg hati-hati dan lengkap

Menggunakan singkatan yg umum : harus dapat dibaca, jelas, terang terus

Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada kaitan dg pengobatan pasien

f. Review hal-hal yg berpotensi ganti rugi

Rekam medis hrs mempunyai semua catatan mengenai kejadian yg dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd institusi pelayanan kesehatan/ pemberi pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga

Hasil Analisis Kualitatif RMDari analisis ini diharapkan : Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada

mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk membayar ganti rugi

Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan Suatu kejadian yg menyebabkan pas cedera mgkn akan

mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang & menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg dialami pasien

Waktu Menganalisis: Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang. Hal

ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang

Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat. Hal ini dilaksanakan di nurse station untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian/salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan. Dalam menerapkan CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi cost and benefitnya. Analisis ini membutuhkan tambahan biaya dan personil, juga tambahan ruangan di nurse station

Dilain pihak CA memberikan keuntungan dalam memperbaiki angka kelengkapan RM, memperbaiki arus informasi kepada bagian keuangan, memperbaiki kelancaran pembayaran. Selain itu menningkatkan pemanfaatan sumber daya, meningkatkan pelayanan dan pendokumentasian, serta menurunkan angka RM yang tidak lengkap. Hal ini sukar diukur namun secara pasti akan berkembang

Pada Long Term Care analysis dilakukan secara berkala perminggu, perbulan, per 3 bulan. Diutamakan dalam perbaikan pelayanan dan efisiensi pemanfaatan sumber daya yang ada.

Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang dilakukan walaupun peningkatan penggunaan fasilitas ini juga meningkatkan kebutuhan akan analysis dipelayanan ini.

Jadwal Analysis :Pada Rawat Jalan setiap hari/berkala

perminggu/bulan.Pada Institusi pelayanan Rawat inap acute

care dilakukan permingguReview akhir pada saat pasien pulangLong Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang

dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara Concurrent Analysis dan saat transfer sementara/saat kembali/saat pulang.

PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAPHasil dari A.K dan K :

Identifikasi kekurangan yang spesifik Pola/gambaran dari pencatatan yang jelekKejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi

Statistik ketidak lengkapan : Incompete MRDelinquent MR

Incomplete MR : Inc.MR X 100%

Contoh:Jumlah pasien pulang = 75 orang sesudah

batas waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25 berkas pasien pulang tersebut yang masih belum dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, maka Inc.MR = 25/75 X 100% = 33%

Delinquent MR : D. MR X 100%Contoh : Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap

sesudah batas waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama jangka waktu pengisian = 75 maka D.MR rate = 50/75 X 100% = 67%

Bila D.MR > 50% ini merupakan masalah yang serius

Bila Inc.MR sangat tinggi maka D,MR akan > tinggi

Incomplete / Delinquent MRFaktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan

rekam medis: Jangka waktu : bila D.MR 40% dengan melewati

batas waktu 2/3minggu lebih baik dari pada D.MR 20% yang melewati batas waktu beberapa bulan.

Tipe D.MR : D.MR disebabkan tidak adanya riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih jelek dari pada D.MR yang tidak mempunyai ringkasan penyakit dan tanda tangan pada catatan perkembangan

Pencatatan Kekurangan dari Rekam MedisPemberi pelayanan kesehatan perlu mengetahui

bahwa mereka mempunyai rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa saja kekurangannya

Dalam analisis identifikasi kekurangan MR dapat dilakukan :

1. Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung dalam MR tersebut

2. Memberi tanda tangan selotip/stempel dimap MR3. Memberi stiker pada lembaran yang belum

lengkap

Catatan;Diharapkan pada waktu yang akan datang telah dilengkapi. Bila setelah dilakukan analisis retrospective atau masih terdapat kekurangan sesudah pasien pulang pada analisis Concurrent maka fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai beberapa cara agar berkas MR tersebut dapat dilengkapi.

Beberapa cara agar berkas MR tersebut dapat dilengkapiPemberi pelayanan kesehatan secara

rutin datang ke Dept.MR MR dikirim ketempat yang telah

ditetapkanMR diletakkan di nurse station MR dikirim keruang pemberi pelayanan

kesehatan

Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh dibawa keluar Fasilitas pelayanan kesehatan karena suatu waktu pasien datang kefasilitas untuk mendapatkan pelayanan terutama dalam keadaan emergency atau untuk kepentingan lain

Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak Lengkap MR disimpan diunit MR dengan cara:

Penyimpanan disatukan dalam file MR permanen Dipisah dan diberi namapemberi pely. Kes Dipisah dan diberi No.MR

Kekurangan dan Keuntungan : Penyimpanan dalam MR permanen menyulitkan pemberi pelayanan

kesehatan untuk mendapatkannya, tapi MR siap Setiap saat bila diperlukan terutama RS dengan pelayanan RJ yang biasanya pasien akan kontrol setelah pulang rawat.

pemisahan dengan memberi nama pemberi pelayanan kesehatan memudahkan bagi mereka untuk mendapatkannya, tetapi sulit bila suatu berkas harus dilengkapi oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan

Penggunaan komputer dapat memudahkan banyak pekerjaan ini :1.Membuat daftar MR yang tidak lengkap per

pemberi pelayanan kesehatan2.Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap

pada setiap MR yang tidak lengkap 3.Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter

atau per tipe kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR

4.Membantu mengetahui lokasi MR yang tidak lengkap

Final Chart CheckBerguna untuk merechcek berkas MR yang telah

dilengkapi. MR perlu lengkap tepat waktu karena Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan yang mempengaruhi perizinan dan akreditasi. Bila pemberi pelayanan kesehatan tersebut sudah tidak difasilitas tersebut lagi atau sudah meninggal maka MR tersebut dikategorikan sebagai Inc.MR dan biasanya komite rekam medis mereview dan memberi catatan

PENANGGANAN PENCATATAN YANG TAK DAPAT DILENGKAPI Yang perlu diperhatikan:1. Praktek pendokumentasian2. Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran ganti rugi3. Jika pada A.Kuantitatif ternyata ada pendokumentasian yang jelek

yang tak dapat dlengkapi atau dikoreksi sesuai yang dilaksanakan, praktisi rekam medis harus menyampaikan ke bagian Hukum Staf Medis, menejer administrasi RS dan kode etik profesi RM.

4. Setiap situasi mempunyai solusi yang bereda. Biasanya pendokumentasina yang jelek menanadakan perlunya perhatian penuh oleh atasan dalam hal ini komite staf medis termasuk komite rekam medis, QA dsb.

Pada A.Kualitatif dinyatakan bahwa form pemeriksaan fisik bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan kepada komite medis untuk mengevalulsi form tersebut untuk direvisi

Pada form pencatatan dokter ortopedi dan dokter mata jarang yang berisi catatan tentang pemeriksaan ginekologi pasien wanita. Karena dipikirkan perlu senbagai tanda awal dari penyakit kanker tidak ada catatannya maka ini dapat direkomendasikan pada studi program QA untuk lebih mendalaminya

KESIMPULAN Rekam medis berisi informasi setiap pelayanan yang diberikan oleh fasilitas

kesehatan kepada pasien. Rekam medis harus ditulis pada waktu yang tepat dan berisi informasi yang

cukup untuk mengidentifikasi pasien, m,enunjang diagnosa/alasan pasien masuk rawat, menetapkan pengobatan dan menghasilkan dokumentasi yang akurat

Mengelola rekam medis dengan cara analisis pendokumentasian merupakan fungsi yang penting dari bagian RM pada fasilitas pelayanan kesehatan. Melaksanakan review semua rekam medis selama atau sesudah pelayanan secara lengkap dan akurat, praktisi telah memberikan kontribusi yang sangat bermakna bagi fasilitas tersebut. Analisis dilakukan secara spesifik pada setiap pelayanan kesehatan tergantung dari peraturan dan kebutuhan dari staf medis, administrasi, keperluan perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikat lainnya. Jadi banyak fariasi yang dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dari setiap prosedur umum yang dibicarakan pada bab ini tergantung dari situasi setempat