Analisis

Kuantitatif & Kualitatif

Dokumen Rekam Medis

Fahmi Hakam, S.KM., M.P.H.

ANALISIS KUANTITATIF:

Telaah bagian-bagian tertentu dari isian

dokumen RM dengan maksud menemukan

kekurangan- kekurangan, khusus yang

berkaitan dgn kelengkapan pendokumentasian

RM

KOMPONEN ANALISIS KUANTITATIF

1. Identifikasi pasien yang benar pada

setiap lembaran rekam medis

2. Laporan yang penting

3. Autentikasi

4. Pendokumentasian

yang baik dan benar

1. Telaah Identifikasi

Dilaksanakan pada saat pasien dirawat

atau Setalah pasien pulang (retrospektif)

Cara: mengecek halaman per halaman

apakah kolom yg disediakan untuk

penulisan nama dan nomor RM sudah

diisi dengan benar.

Penulisan nama sesuai sistem penamaan

yg sdh dibakukan/ditentukan oleh

manajemen RS

2. Telaah laporan penting/yang

diperlukan

Pengecekan meliputi :

◦ Ada atau tidaknya laporan

◦ Jadwal ketentuan adanya laporan

◦ Situasi yg mengharuskan laporan yang

dimaksud ada.

Yang perlu diperhatikan :

◦ apabila laporannya tidak ada karena tidak

dibuat, padahal laporan itu perlu ada, tidak

mungkin ditambahkan/disusulkan

◦ Contoh : Progres note, yg harus dibuat pada

saat dokler memeriksa.

3. Telaah autentikasi

Analisis kualitatif memastikasn bahwa semua masukan adalah legal (sah) yang ditandai dengan adanya tandatangan yg berwenang

Nama disertai gelar keprofesiannya

Legalisasi tidak boleh diwakili, kecuali keadaan mendesak.

4. Telaah praktek/pelaksanaan

Pendokumentasian

Telaah dijalankan untuk memastikan :

◦ pemasukan data harus sesuai dengan

aturan yg ditentukan

◦ perbaikan adalah aspek penting

pada suatu praktek

pendokumentasian

◦ Perbaikan, sesuai peraturan harus

disertai paraf dan penjelasan

terperinci

INSTRUMEN

ANALISIS KUALITATIF

Bertujuan untuk menghasilkan DRM:

Lengkap , berdaya guna untuk :

- rujukan asuhan pasien

- perlindungan hukum

- memenuhi kebutuhan/mendukung kialitas informasi

Berfungsi sebagai dasar informasi untuk : quality assurance, aktifitas risk management,

Menunjang penerapan kekhususan kode diagnosis/tindakan untukkeperluan penelitian dan risk management.

NAMUN

tergantung pada laporan praktisi RM & Infokes dalam melakukanevaluasi dalam kelompok review.

TUGAS ANALIS KUALITATIF :

Mengecek apakah :

a. Urutan penulisan sudah benar (Diagnosis):

- Principal Diagnosis

- Comorbiditas

- Commorbiditas yang mempengaruhi LOS. `

b. Sudah konsisten/atau belum

c. Sudah lengkap isi dan penulisannya (Berkaitan dg legalitas/

Hukum)

PRINCIPAL DIAGNOSIS (Diagnosis primer)

Keadaan yang setelah dikaji adalah menjadi penyebab

utama pasien dirawat

DIAGNOSIS SEKUNDER

Commorbiditas :

Keadaan yang ada pada saat pasien masuk rawat & berpotensial berpengaruh

kepada jalannya penyakit / tindakan medis yang diberikan. (Contoh IDDM,

Hypertensi, Pernah kanker, operasi jantung)

Komplikasi dan atau commorbiditas

Komplikasi :

Keadaan yang timbul pada saat masa perawatan yang memodifikasi jalannya

penyakit atau sakit serta prosedur/tindakan yang dijalankan .

Dapat memperpanjang Length of Stay. 8

a

.

DIAGNOSIS AKHIR :

Diagnosis yang ditetapkan pada saat pasien selesai rawat yang harus

ditulis pada :

- Lembaran Ringkasan Masuk & Keluar (RMK)

- Lembar Resume (Medical Discharged Summary)

Review for Entry Consistency(Tinjauan Kekonsistensian Masukan dari segenap provider )

Konsistensi- Kesesuaian/kecocokan antara isi masukan pada bagian yang satu dengan

bagian dan dengan seluruh bagian lainnya.

Kesesuaian isi rekam medis merupakan pencerminan adanya kesepakatan dan

keharmonisan unit satu dengan lainnya, antara tenaga kesehatan yang satu

dengan tenaga kesehatan lainnya.

CONTOH :

- Diagnosis : harus konsisten sejak dari admisi sampai pulang

- Pendokumentasian harus tegas menggambarkan/memberikan informasi

tentang alasan pasien dirawat

- Pada Pel. Rawat Jalan : Pernyataan diagnosis harus konsisten antara

berbagai kunjungan dengan masalah yang sama.

Apabila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan

pendokumentasian kurang memadai.

b

KETIDAK KONSISTENSIAN , yang dapat menyebabkan mis-komunikasi informasi asuhanpasien , biasanya terjadi pada 3 bagian di bawah ini :

1. Catatan Perkembangan (Progress Note)

Catatan perkembangan yang ditulis oleh tenaga kesehatan yang berbeda.

2. Perintah Terapi/pemberian obat dan catatan perkembangan tidak sesuai

3. Informasi pada saat admisi dan pada saat pasien pulang yang ditulis oleh petugas

yang berbeda.

Misalnya :

. Catatan perkembangan oleh perawat dinyatakan bahwa pasien

DEMAM

Namun dokter menyatakan : pasien TIDAK DEMAM (??)

Dokter mengevaluasi atau tidak kondisi ini ? keputusan

tindakan?

10

Review for Description & Justification of couse of treatment(Tinjauan Penatapan Kepastian Alasan pasien dirawat & terapi )

Secara keseluruhan, RM harus menggambarkan kespesifikan &

proses berpikir/pemikiran

• RM Menggambarkan kepastian urutan kepastian alasan pasien

dirawat pada suatu RS maupun pada sarana pelayanan kesehatan

lainnya Oleh karena itu RM harus merupakan rekaman dari hasil

studi diagnosis, terapi, penyuluhan & lokasi pasien

• Proses pemikiran dapat tercermin adanya alasan-alasan yang

mengarah ke suatu keputusan baik untuk melakukan tindakan

maupun tidak melakukan tindakan..

• Hal ini penting karena dapat menjelaskan keadaan apabila ada

perubahan terapi/tindakan lain yang dilakukan.

Apabila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan

pendokumentasian kurang memadai.

c

Review for Recording Informed concent

(Tinjauan pendokumentasian yang berkaitan dengan informed

concent )

• Dokter : menulis dengan jelas dan tepat penjelasan-penjelasan

yang diberikan kepada pasien.

• Pasien : setuju atau menolak , semua didokumentasikan.

• Kebijakan-kebijakan :

- wajib diketahui oleh tenaga perekam medis dan

menerapkannya pada saat analisis kualiltatif

- Dokter didorong untuk mematuhi kebijakan yang ada dan

harus jelas hati-hati mencatat semua hal yang berkaitan

dengan informed concent:

Misalnya : menguraikan semua yang dijelaskan kepada pasien

tentang keuntungan dan resiko dilakukannya atau tidak

dilakukannya suatu operasi.tertentu., menjelaskan efek samping

obat.

Review for Documentation Practices

(Tinjauan terhadap praktek

pendokumentasian /pencatatan )

Praktek pencatatan/pendokumentasian

harus memenuhi :

1. Ketepatan waktu , dan beraspek legal

2. Penggunaan singkatan-singkatan yang sah

3. Keterbacaan (Legibility)

4. Hindari pencatatan yang berlebihan

5. RM hendaknya tidak memiliki “time gaps” (jurang waktu) yang tidak bisa

dijelaskan : Ini penting khususnya untuk kasus-kasus emergency , karena

perlu tindakan cepat kadang-kadang pendokumentasian kurang

memperoleh waktu yang memadai.

6. RM mencerminkan pernyataan yang jujur & tulus iklas

7. RM tidak boleh mengandung kritikan dan hinaan

8. Pendokumentasian dengan komputer perlu diatur terlebih dulu tentang

prosedur legalisasi yang diperlukan bubuhan tanda tangan penulis.

Review for Potensially

Compensabel Events

(Tinjauan kejadian yang potensial terkena

tuntutan denda penggantian kerugian )

Beberapa pertanyaan yang perlu jawaban untuk mengurangi

hal-hal yang tidak diinginkan di kemudian hari :

1. Apakah admisi yang dimaksud adalah kelanjutan dari komplikasi atau

perawatan sebelumnya? Layanan rawat yang kurang tuntas?

2. Apakah ada/tidak-ada penjelasan lain apabila pasien dipindahkan dari unit

pelayanan umum ke unit pelayanan khusus ?

3. Apakah pasien terkena infeksi nosokomial?

4. Apa ada gangguan sakit pada saat pasien sudah keluar ? Yang tidak ada

pada saat pasien keluar?

Semua hal tersebut di atas keadaan yang perlu jawaban tegas dan tepat karena

berpotensi terkena tuntutan ganti rugi di kemudian hari.

SELESAI