50
i ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO MAGELANG TAHUN 2017 Karya Ilmiah Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Disusun oleh : HERNANDITA PRITANTYARA 1314032 PROGRAM STUDIPEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D3) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2017

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT …repository.unjaya.ac.id/2462/2/HERNANDITA P (1314032)nonfull.pdf · i ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI

  • Upload
    buidat

  • View
    334

  • Download
    8

Embed Size (px)

Citation preview

i

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO MAGELANG

TAHUN 2017

Karya Ilmiah

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis

Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disusun oleh :

HERNANDITA PRITANTYARA

1314032

PROGRAM STUDIPEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D3)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2017

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat

dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul

“Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumkit Tk. II

04.05.01 dr.Soedjono Magelang Tahun 2017”.

Karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan, atas bimbingan, arahan, dan bantuan

berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada

kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih dengan setulus-tulusnya

kepada:

1. Kuswanto Hardjo, dr.,M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.

2. Sis Wuryanto, A.Md.Perkes.,SKM.,MPH selaku Ketua Prodi Perekam dan

Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta.

3. Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM.,MPH selaku Pembimbing akademik yang

telah banyak memberikan bimbingan dan arahan kepada peneliti sehingga

terwujudnya karya tulis ilmiah ini.

4. Suryo Nugroho Markus, SE., MPH selaku dosen penguji yang telah banyak

memberikan masukan dan arahan pada peneliti sehingga terwujudnya karya

tulis ilmiah ini.

5. Mayor CKM Mukti Wibowo selaku Kepala Unit Rekam Medis Rumkit Tk II

04.05.01 dr.Soedjono Magelang.

6. Seluruh Staf Rekam Medis Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang

7. Orang tua tercinta, ayah dan ibu yang telah banyak memberikan motivasi

kepada penulis.

v

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini terdapat

banyak kekurangan serta kesalahan..

Akhirnya, penulis mengharapkan semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberikan

manfaat, khususnya bagi peneliti dan umumnya bagi pembaca.

Yogyakarta, 2017

Penulis

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ................................ Error! Bookmark not defined.

PERNYATAAN ...................................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi

DAFTAR TABEL ................................................................................................ viii

DAFTAR GRAFIK ................................................................................................ ix

DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. x

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... xi

DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... xii

INTISARI ............................................................................................................. xiv

ABSTRACT ............................................................................................................ xv

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ........................................................................................ 2

C. Tujuan Penelitian ......................................................................................... 2

D. Manfaat Penelitian ....................................................................................... 3

E. Keaslian Penelitian ....................................................................................... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 6

A. Rekam Medis ............................................................................................... 6

B. Kelengkapan ................................................................................................. 9

C. Analisis Kuantitatif .................................................................................... 12

D. Rekam Medis Rawat Inap .......................................................................... 13

E. Unsur – Unsur Manajemen ........................................................................ 14

F. Landasan Teori ........................................................................................... 15

G. Kerangka Teori........................................................................................... 16

H. Kerangka Konsep ....................................................................................... 17

BAB III METODE PENELITIAN....................................................................... 18

A. Jenis penelitian ........................................................................................... 18

vii

B. Tempat dan Waktu ..................................................................................... 18

C. Populasi dan Sampel penelitian ................................................................. 19

D. Variabel Penelitian ..................................................................................... 20

E. Definisis Operasional ................................................................................. 21

F. Metode Pengumpulan Data ........................................................................ 22

G. Teknik Validitas Data ................................................................................ 23

H. Analisis Data .............................................................................................. 23

I. Instrumen Penelitian................................................................................... 24

J. Etika Penelitian .......................................................................................... 24

K. Pelaksanaan Penelitian ............................................................................... 26

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................. 27

A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis di Rumkit Tk. II

04.05.01 dr.Soedjono Magelang ........................................................................ 27

B. Gambaran Umum Rekam Medis di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono

Magelang ........................................................................................................... 32

C. Hasil Penelitian .......................................................................................... 33

D. Pembahasan ................................................................................................ 46

E. Keterbatasan ............................................................................................... 49

BAB V PENUTUP ............................................................................................... 50

A. Kesimpulan ................................................................................................ 50

B. Saran ........................................................................................................... 51

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 52

LAMPIRAN .......................................................................................................... 54

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Definisi Operasional Penelitian .............................................................. 21

Tabel 2 Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk.II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Pada Bulan

Januari-Maret Tahun 2017 .................................................................................... 33

Tabel 3 Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang

Bulan Januari-Maret 2017 .................................................................................... 35

Tabel 4 Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan Nama

Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr.

Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 .................................................... 37

Tabel 5 Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono

Magelang Bulan Januari-Maret 2017 .................................................................... 39

Tabel 6 Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat

Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret

2017 ....................................................................................................................... 41

ix

DAFTAR GRAFIK

Grafik 1 Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret

2017 ....................................................................................................................... 34

Grafik 2 Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang

Bulan Januari-Maret 2017 ..................................................................................... 36

Grafik 3 Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi ( Tanda Tangan Dan

Anam Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II

04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 .............................. 38

Grafik 4 Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono

Magelang Bulan Januari-Maret 2017 .................................................................... 40

Grafik 5 Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat

Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret

2017 ....................................................................................................................... 41

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. Kerangka Teori .................................................................................... 16

Gambar 3 Kerangka Konsep ................................................................................. 17

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Pedoman Check List Observasi

Lampiran 2. Pedoman Wawancara

Lampiran 3. Surat persetujuan wawancara

Lampiran 4. Transkrip wawancara informan 1

Lampiran 5. Transkrip wawancara informan 2

Lampiran 6. Transkrip wawancara informan 3

Lampiran 7. Transkrip wawancara informan 4

Lampiran 8. Transkrip wawancara informan triangulasi

Lampiran 9. Lembar Check List Analisis Kuantitatif

Lampiran 10. Lembar Rekapitulasi Analisis Kuantitatif

Lampiran 11. Surat Persetujuan Etik Penelitian

Lampiran 12. Surat Izin Penelitian Badan Kesatuam Bangsa Dan Politik

Yogyakarta

Lampiran 13. Surat Pemberi Izin Studi Pendahuluan Dari Rumkit Tk. II 04.05.01

Dr. Soedjono Magelang

Lampiran 14. Surat Pemberi Izin Penelitian Dari Rumkit Tk II 04.05.01 Dr.

Soedjono Magelang

Lampiran 15. Surat Izin Penelitian Dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik

Magelang

Lampiran 16. Lembar Bimbingan Karya Ilmiah

xii

DAFTAR SINGKATAN

AC : Air Conditioner

BUK : Badan Upaya Kesehatan

CT-Scan : Computerized Tomography Scanner

Depkes : Departemen Kesehatan

EKG : Electronic Kardio Graph

HD : Hemodialisa

ICCU : Intensif Coronary Care Unit

ICD 10 : The International Statistical Classification of Desease and Related

Health Problem Revision ke 10

ICD 9CM : The International Classification of Desease Ninth Revision,

Clinical Modification

ICU : Intensive Care Unit

IGD : Instalasi Gawat Darurat

Karumkit : Kepala Rumah Sakit

Lap : Lapangan

PNS : Pegawai Negeri Sipil

PPBP-AD : Proses Pemeriksaan Bagi calon Prajurit Angkatan Darat

RI : Republik Indonesia

RST : Rumah Sakit Tentara

Rumkit : Rumah Sakit

SIMRS : Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

TDF : Terminal Digit Filling

THT : Telinga Hidung Tenggorokan

Tk : Tingkat

TNI : Tentara Negara Indonesia

xiii

TPP RI : Tempat Pendaftaran Pasien rawat Inap

TPP RJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

TPP : Tempat Pendaftaran Pasien

USG : Ultra Sono Graphy

UU : Undang Undang

WHO : World Health Organization

xiv

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO MAGELANG

TAHUN 2017

INTISARI

Latar Belakang: Rumah Sakit wajib menyelenggarakan rekam medis demi

tercapainya tertib administrasi. Penyelenggaraan rekam medis meliputi proses

pendaftaran, pengisian data, pengolahan dan analisis hingga pendokumentasian.

Pendokumentasian rekam medis yang baik apabila setiap item-item pada lembar

rekam medis datanya dilengkapi oleh dokter, perawat atau petugas kesehatan yang

wajib mengisi rekam medis. Rekam medis yang lengkap menggambarkan mutu

data rekam medis sehingga datanya dapat digunakan sebaagi informasi yang

komprehensif.

Tujuan: Mengetahui prosentase angka kelengkapan pengisian rekam medis rawat

inap dan mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis

rawat inap.

Metode penelitian: Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif

dengan rancangan case study. Sampel subjek pada penelitian ini adalah 2 petugas

rekam medis, 1 dokter, 1 admin bangsal dan 1 triangulasi. Sampel objek pada

penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat inap. Untuk keabsahan data maka

dilakukan triangulasi oleh kepala rekam medis.

Hasil: Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada

bulan Januari-Maret di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang pada

komponen identifikasi prosentase ada benar 70%, ada salah 7%, tidak ada 23%

pada komponen laporan yang penting yaitu ada benar 91&, ada salah 8%, tidak

ada 1%, pada komponen autentifikasi ada benar 92%, ada salah 8% sedangkan

pendokumentasian yang benar pengisian ada benar 49%, ada salah 23%, tidak ada

28%. Faktor ketidaklengkapan tersebut adalah karena keterbatasan waktu dan

tidak adanya sanksi

Kesimpulan: ketidaklengkapan pada pengisian dokumen rekam medis rawat inap

di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang yang paling tinggi pada

identifikasi dan pendokumentasian yang benar.

Kata Kunci : Rekam Medis Rawat Inap, Analisis, Kelengkapan, Rumah Sakit

xv

THE ANALYSIS OF FILLING COMPLETION OF INPATIENT

MEDICAL RECORD IN RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

MAGELANG YEAR 2017

ABSTRACT

Background: Hospitals are required to organize medical records to achieve

orderly administration. Implementation of medical record includes the process of

registration, data filling, processing and analysis to documentation. Documenting

a medical record is good if each item on the medical record sheet is completed by

a doctor, nurse or health worker who is required to complete a medical record. A

complete medical record describes the quality of medical record data so that the

data can be used as comprehensive information.

Objective: To know the percentage of the number of completeness of inpatient

medical record filling and to know the factors causing incomplete filling of

inpatient medical record.

Research method: The type of research used is descriptive qualitative with case

study design. Subject samples in this research are two medical record officers, one

doctor, one ward officer and one triangulation officer. The sample of the object in

this study is inpatient medical record. For the validity of the data triangulation is

then done by the head of medical record.

Result: Analysis of filling completion of inpatient medical record document from

January to March at Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang is on the

identification component the percentage of true is 70 %, wrong is 7%, not any is

23%, on the important report component the percentage of true is 91% , wrong is

8%, not any is 1%, on the authentication component the percentage of true is

92%, wrong is 8% while on the correct documentation the percentage of true is

49%, wrong is 23%, not any is 28%. The incompleteness factor is due to time

constraints and the absence of sanctions

Conclusion: the highest incompleteness of the inpatient medical record document

filling at Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang is on the correct

identification and documentation.

Keywords: Inpatient Medical Record, Analysis, Completion, Hospital

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut WHO ( World Health Organization) rumah sakit adalah

bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi

menyediakan pelayanan paripurna, penyembuhan penyakit dan

pencegahan penyakit kepada masyarakat. Undang-Undang Republik

Indonesia No.44 Tahun 2009 tentang rumah sakit bahwa rumah sakit

mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman.

Bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan

pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Setiap fasilitas

pelayanan kesehatan baik rumah sakit wajib menyelenggarakan rekam

medis demi terlaksananya tertib administrasi.

Menurut Konsil Kedokteran tahun 2006, rekam medis adalah dokumen

yang berisi catatan dan dokumen identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien. Oleh karena itu, rekam medis sangat penting keberadaannya bagi

pelayanan kesehatan. Proses pengisian rekam medis yang lengkap sangat

diperlukan untuk mengukur mutu rekam medis. Untuk mengukur

kelengkapan rekam medis perlu ditentukan analisis dokumen rekam medis

secara kualitatif dan kuantitatif.

Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada jumlah

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan

meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang

medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Analisis kuantitatif terdiri dari 4

(empat) komponen yaitu review identifikasi, review laporan yang penting,

review autentikasi dan review pendokumentasian yang benar. (Sugiarti,

Ida 2014)

Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono adalah rumah sakit di bawah

naungan TNI AD tingkat B dengan kapasitas 246 tempat tidur dengan

2

kunjungan terakhir pada tahun 2016 untuk pasien rawat jalan 142.665

orang, pasien rawat inap 13.674 dan pasien IGD 13.562 orang

(www.rstdrsoedjono.co.id). Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada

bulan Mei tahun 2017 di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang

yaitu mengenai kelengkapan dalam pengisian dokumenrekam medis

pasien rawat inap adalah sejumlah 15 dokumen yaitu pengisian identifikasi

lengkap sebanyak 66,93%, laporan yang penting lengkap sebanyak 69%,

autentifikasi lengkap sebanyak 76%, pendokumentasian yang benar

lengkap sebanyak 56%. Dari ketidaklengkapan tersebut mengakibatkan

tertundanya pelaporan dan juga apabila ada pasien yang meminta

dibuatkan surat keterangan medis jadi tertunda karena harus meminta

dokter yang merawat untuk melengkapi dokumen rekam medis rawat inap

tersebut.

Berdasarkan uraian di atas maka peneliti tertarikuntuk melakukan

penelitian dengan judul “ Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Rawat Inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang Tahun 2017”

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan pada latar belakang tersebut bahwa rumusan masalah yang

didapatkan adalah “Bagaimanakah analisis kelengkapan pengisian rekam

medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang ?”.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di

Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui prosentase angka kelengkapan pengisian rekam medis

rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang.

b. Mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam

medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang.

3

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Mahasiswa

Menambah pengetahuan dalam upaya untuk mengembangkan dan

menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menjalani masa

pendidikan di kuliah.

2. Bagi Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang

akan melakukan penelitian dimasa yang akan datang dan menambah

kerja sama dengan pelayanan kesehatan.

3. Bagi Rumah Sakit

Memberi masukan pada bagian pelayanan rekam medis dalam

upaya meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. Hasil penelitian

dapat digunakan sebagai bahan evaluasi pelayanan dan peningkatan

kinerja petugas rekam medis dimasa yang akan datang bagi rumah

sakit.

E. Keaslian Penelitian

Penelitian tentang “Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap

di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang tahun 2017” belum

pernah dilakukan oleh orang lain. Namun mungkin ada beberapa

penelitian yang serupa yaitu :

1. Ratri Wulandari (2013) dengan judul “Analisa Pengisian Formulir

Resume MedisDiabetes Militus Pasien Rawat Inap di RSUD

dr.Sayidiman Magetan”

a. Persamaan : Persamaaan anatara penelitian ini dengan penelitian

yang dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) yaitu menggunakan

metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif

b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian yang

dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) adalah objek penelitianini

yaitu pada keseluruhan formulir rawat inap sedangkan penelitian

4

yang dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) yaitu pada lembar

resume medis.

2. Irda Melinda Febriyanti (2013) dengan judul “ Analisis Kelengkapan

Pengisian Data Formulir Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Kasus

Bedah di RSUD Slamet Garut”.

a. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan yang

dilakukan oleh Irda Melinda Febriyanti (2013) yaitu menggunakan

analisis kuantitatif.

b. Perbedaan : Perbedaan anatara penelitian ini dengan yang

dilakukan oleh Irda Melinda Febriyanti (2013) yaitu pada objek

penelitian ini menggunakan keseluruhan formulir rawat inap

sedangkan pada penelitian Irda Melinda febriyanti menganalisis

formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus bedah.

3. Savitri Citra Budi (2013) dengan judul “Kelengkapan Resume Dalam

Pemenuhan Standar Akses Ke Pelayanan Dan Konstituitas Pelayanan

APK Pada Standar Akreditasi Tahun 2013”.

a. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan penelitian

yang dilakukan oleh Savitri Citra Budi (2013) yaitu menggunakan

penelitian deskriptif pendekatan kualitatif dan teknik pengumpulan

data yaitu dengan menggunakan wawancara, observasi dan

dokumentasi.

b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan

oleh Savitri Citra Budi (2013) yaitu pada objek penelitian ini

keseluruhan formulir rawat inap sedangkan peneliti Savitri Citra

Budi menganalisis formulir resume medis dalam pemenuhan

standar akses pelayanan.

4. Ardhika Haby Meigian (2013) dengan judul “Analisis Kelengkapan

Resume Medis Pasien Hyperplasia Of Prostate Pada Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri Tahun 2013”.

a. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan penelitian

yang dilakukan oleh Ardhika Haby Meigian (2013) yaitu sama-

5

sama menggunakan dokumen rekam medis rawat inap dan teknik

deskriptif.

b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan

oleh Ardhika Haby Meigian yaitu pada objek penelitian ini

keseluruhan formulir rawat inap sedangkan pada penelitian

Ardhika Haby Meigian menganalisis formulir resume medis

hyperplasia of prostate pada dokumen rawat inap

5. Leni Herfiyanti (2015) dengan judul “Kelengkapan Informed Consent

Tindakan Bedah Menunjang Akreditasi JCI Standar Hpk 6 Pasien

Orthopedi”.

a. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan penelitian

yang dilakukan oleh Leni Herfiyanti(2015) yaitu metode deskriptif

pendekatan kualitatif.

b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan

oleh Leni Herfiyanti (2015) adalah objek pada penelitian ini

menggunkana keseluruhan formulir rawat inap sedangkan pada

penelitian Leni Herfiyanti (2015) yaitu menganalisis informed

consent.

27

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis di Rumkit Tk. II

04.05.01 dr.Soedjono Magelang

1. Gambaran Umum Rumah Sakit

a. Profil Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang

Rumah Sakit Tk II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai badan

pelaksana Kesdam IV/Diponegoro mempunyai tugas pokok

melaksanakan dukungan kesehatan disetiap kegiatan apabila

diperlukan dan pelayanan kesehatan bagi Prajurit TNI AD, PNS

beserta keluarganya, serta sebagai Rumah Sakit Rujukan diwilayah

Kodam IV dan sekitarnya Rumah Sakit Tk II 04.05.01 dr. Soedjono

tidak hanya secara khusus melayani prajurit TNI AD, PNS beserta

keluarganya, namun juga melayani masyarakat umum di wilayah

Magelang dan sekitarnya.

b. Sejarah Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang

Rumkit Tk.II dr. Soedjono Magelang sebagai Rumah Sakit

TNI-AD dan pusat layanan rujukan kesehatan Angkatan Darat di

wilayah Kodam IV/ Diponegoro dalam perjalanannya telah banyak

mengalami perkembangan dan pencapaian yang cukup pesat. Sejak

saat didirikan sampai dengan tahun 1986 kondisi bangunan rumah

sakit tidak banyak mengalami perubahan ataupun penambahan

bangunan. Kalaupun ada sifatnya hanya pemeliharaan/ perbaikan

bangunan yang ada. Namun sejak 20 tahun terakhir tepatnya era

tahun 2000 hingga sekarang, Rumkit Tk II 04.05.01 Dr. Soedjono

telah mengalami perkembangan dan pencapaian yang sangat pesat.

Tahun 2011 terdapat penambahan bangunan baru yaitu gedung

ICU dengan kapasitas 12 tempat tidur yang merupakan bantuan hibah

dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang pengoperasionalannya

28

secara resmi digunakan bulan April Tahun 2012, serta perbaikan

ruang rawat inap Taruna juga pada tahun 2012.

Tahun 2013 hingga tahun 2014 telah diperbaikinya sarana dan

prasarana pendukung pelayanan rumah sakit, diantaranya pemasangan

paving lap tenis, bangunan pagar lap tenis, pengeramikan ruang dan

dinding luar kantor staf, pengadaan pintu kamar mandi ruang

Edelweis, IGD dan Dahlia, pengecatan bertahap seluruh ruangan,

pengeramikan dinding ruang HD, Pembangunan Ruang tunggu

poliklinik, Pembangunan kantor PPBP-AD (Medical Check Up),

Pembangunan tempat Loundry, Penambahan AC (Air Conditioner),

pembuatan taman depan rumah sakit dll. Kesemuanya bertujuan agar

pelayanan kesehatan yang diberikan di Rumkit Tk II dr. Soedjono

dapat dilaksanakan secara maksimal.

c. Visi, Misi, Motto dan Tujuan

Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang mempunyai visi,

misi, motto dan tujuan sebagai berikut:

1) Visi

Menjadi Rumah Sakit kebanggaan setiap prajurit.

2) Misi

a) Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam

IV/ Diponegoro

b) Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai dengan

standar rumah sakit tingkat II.

c) Memiliki sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang

cukup memadai secara kualitas maupun kuantitas.

3) Motto

“Senyum, Sapa, Sentuh, Sembuh (S4)”

4) Tujuan

Terciptanya derajat kesehatan yang tinggi bagi prajurit TNI,

PNS dan keluarganya serta masyarakat pada umumnya.

29

d. Fasilitas Pelayanan di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang

Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang terdapat fasilitas

pelayanan rawat jalan, rawat inap dan fasilitas penunjang medik

lainnya, dengan rincian sebagai berikut:

1) Rawat Jalan

a) Klinik Umum

b) Klinik Gigi dan Mulut

c) Klinik Penyakit Dalam

d) Klinik Bedah Umum, Orthopedi dan Bedah Saraf

e) Klinik Anak

f) Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan

g) Klinik Kulit dan Kelamin

h) Klinik Paru

i) Klinik Mata

j) Klinik THT

k) Klinik Saraf

l) Klinik Jiwa

m) Klinik Rehab Medik

n) Klinik Jantung

o) Klinik Psikologi

p) Klinik Khusus

q) Klinik Akupunktur

r) Klinik Psikologi

s) Klinik Gizi

2) Rawat Inap

a) Ruang Anggrek (Kebidanan)

b) Ruang Bougenville (Penyakit Dalam)

c) Ruang Cempaka (Bedah Kelas III)

d) Ruang Edelweis (Bedah kelas I, II, VIP)

e) Ruang Dahlia (Kelas Utama)

30

f) Ruang Nusa Indah (VIP)

g) Ruang Flamboyan (Anak)

h) Ruang Melati (Kelas I Penyakit Dalam)

i) Ruang Mawar (Jiwa)

j) Ruang Seruni (Penyakit Dalam Kelas III)

k) ICU/ ICCU

3) Penunjang Diagnostik

a) Laboratorium

b) Radiologi

c) Spirometry

d) USG

e) EKG

f) CT Scan

g) Tread mill

h) Endoscopi

i) Hemodialisa

j) Fisiotherapi

k) Instalasi Farmasi

l) Penunjang Umum (instalasi gizi, loundry, pemulasaraan

jenazah);

m) IGD 24 jam

31

e. Struktur Organisasi Rekam Medis di RST dr.Soedjono Magelang

Gambar 1 Struktur Organisasi Rekam Medis

(Sumber : Buku Pengorganisasian Seksi Yanmed di RST dr.Soedjono

Magelang)

KARUMKIT

WAKARUMKIT

KASI YANMED

KAUR MINKES KAUR REKAM

MEDIS

Bagian Analisa

& Pelaporan

Bagian

Penyimpana

n

Bagian

Pengolahan

Bagian

Pendaftaran

32

B. Gambaran Umum Rekam Medis di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.

Soedjono Magelang

Unit rekam medis di RST dr. Soedjono Magelang merupakan bagian dari

pelayanan medis (Yanmed) yang dipimpin oleh Kasi. Unit rekam medis di

RST dr. Sodjono Magelang terdiri dari TPP (Tempat Pendaftaran Pasien)

yang terdiri dari pendaftaran untuk pasien rawat jalan dan rawat inap, analisa

yang terdiri dari kegiatan assembling dan coding, filing, dan pelaporan.

Visi rekam medis di RST dr. Soedjono Magelang adalah menjadi unit

penyelenggara pelayanan rekam medis yang professional, terstandar, berbasis

teknologi dan dapat dipertanggung jawabkan. Misi rekam medis di RST dr.

Soedjono Magelang yaitu:

a. Memberikan pelayanan administrasi yang ramat, cepat, tepat serta

informatif;

b. Menyediakan informasi yang cepat dan akurat yang mampu memberikan

dukungan bagi pengambilan keputusan oleh pimpinan;

c. Menyelenggarakan sistem rekam medis yang bertanggung jawab dan

bertanggung gugat;

d. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia rekam medis yang

mendukung pelayanan;

e. Menyediakan dukungan sarana dan prasarana pelayanan yang memadai.

Motto rekam medis di RST dr. Soedjono Magelang yaitu tanggap,

cepat, tepat, lengkap, informatif, dan legal.

33

C. Hasil Penelitian

4. Hasil analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap

Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang

Berdasarkan penelitian pada bulan Juni tahun 2017 dokumen rekam

medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang

ditemukan adanya ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap.

Analisis kuantitatif kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap

tersebut adalah

a. Hasil analisis kelengkapan data identifikasi pada dokumen rekam

medis rawat inap di RST dr. Soedjono Magelang

Tabel 2

Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono

Magelang Pada Bulan Januari-Maret 2017

Komponen

Analisis

jumlah

Jumla

h total

Prosentase % Jumla

h

Total

Ada Tida

k

Ada

Ada Tidak

Ada Benar Salah Benar Salah

Nomor RM 3019 1 839 3859

78,23

%

0,030

%

21,74

% 100%

Nama 2265 1115 477 3857

59,00

% 29,0%

12,00

% 100%

Jenis

Kelamin 2680 19 1113 3812

70,30

% 0,50%

29,20

% 100%

Tanggal

Lahir 2759 2 1102 3863

71,40

%

0,050

%

28,55

% 100%

Rata-rata

70% 7% 23% 100%

34

Grafik 1

Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang

Pada tabel 2 dan grafik 1 hasil analisis kelengkapan data identifikasi

pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.

Soedjono Magelang, identifikasi dilakukan dengan cara melihat atau

meneliti ada benar, ada salah dan tidak adanya pengisian pada dokumen

rekam medis rawat inap. Dokumen rekam medis rawat inap diidentifikasi

meliputi nomor rekam medis, nama, jenis kelamin, dan tanggal lahir. Dari

tabel 4.2 dan grafik 4.1 diperoleh data jumlah dan prosentase kelengkapan

dan ketidaklengkapan identifikasi dokumen rekam medis rawat inap

hasilnya ada benar sebanyak 10.723 atau sebesar 70%, dan untuk ada

salah adalah sebesar 1137 atau sebesar 7% sedangkan untuk identifikasi

yang tidak ada adalah sebanyak 3531 atau aebesar 23%.

Nomor RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir

78,23%

59,00%

70,30% 71,40%

0,030%

29,0%

0,50% 0,050%

21,74%

12,00%

29,20% 28,55%

GRAFIK IDENTIFIKASI

Ada benar Ada salah Tidak ada

35

b. Hasil analisis kelengkapan data laporan yang penting pada

dokumen rekam medis rawat inap di RST dr. Soedjono Magelang

Tabel 3

Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap Di RST Dr.Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017

No Komponen Analisis

jumlah Jumlah total

Prosentase % Jumlah Total

Ada Tidak Ada

Ada Tidak Ada Benar Salah L TL

1. Diagnosis 96 0 0 96 100% 0% 0% 100%

2. Keadaan Keluar

90 0 6 96 94% 0% 6% 100%

3. Tanggal Masuk RS

96 0 0 96 100% 0% 0% 100%

4. Tanggal keluar RS

92 0 4 96 96% 0% 4% 100%

5. Jenis Operasi 20 7 0 27 74% 26% 0% 100%

6. Laporan Operasi

22 5 0 27 82% 18% 0% 100%

7. Informed Concent

25 2 0 27 93% 7% 0% 100%

Rata-Rata 91% 8% 1% 100%

36

Grafik 2

Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan

Januari-Maret 2017

Pada tabel 3 dan grafik 2 hasil analisis kelengkapan data laporan yang penting

pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II dr. Soedjono Magelang

pada bulan Januari-Maret 2017 analisis dilakukan dengan cara melihat dan

meneliti ada benar, ada salah dan tidak adanya pengisian pada lembaran dokumen

rekam medis rawat inap. Laporan yang penting tersebut meliputi diagnisis,

keadaan keluar, tanggal masuk rumah sakit, tanggal keluar rumah sakit, jenis

operasi, informed consent. Dari tabel di atas diperoleh data mengenai jumlah dan

prosentase dari data laporan yang penting adalah dokumen rekam medis yang ada

benar sebanyak 441 atau sebesar 91%, untuk dokumen rekam medis yang ada

salah sdalah sebanyak 14 atau sebesar 8% dan dokumen rekam medis yang tidak

ada adalah sebanyak 10 atau sebesar 1%.

Diagnosis KeadaanKeluar

TanggalMasuk RS

Tanggalkeluar RS

JenisOperasi

LaporanOperasi

InformedConcent

100% 94%

100% 96%

74% 82%

93%

0% 0% 0% 0%

26% 18%

7% 0%

6% 0% 4% 0% 0% 0%

GRAFIK LAPORAN YANG PENTING

Ada Benar Ada Salah Tidak Ada

37

c. Hasil analisis kelengkapan data autentifikasi (tanda tangan dan nama

terang) pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01

dr. Soedjono Magelang

Tabel 4

Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan Nama

Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. Ii

04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017

No Komponen Analisis

jumlah Jumlah total

Prosentase % Jumlah Total Ada Tidak

Ada Ada Tidak

Ada Benar Salah Benar Salah

TTD dan Nama

Terang

1 Ringkasan

masuk & Keluar

95 1 0 96 99% 1% 0% 100%

2 Resume 96 0 0 96 100% 0% 0% 100%

3 Perintah Dokter 96 0 0 96 100% 0% 0% 100%

4 Asuhan/Catatan

perawat

96 0 0 96 100% 0% 0% 100%

5 Informed

Concent

20 7 0 27 74% 26%

0% 100%

6 Laporan

Operasi

21 6 0 27 78% 22%

0% 100%

Rata-rata 92% 8% 0% 100%

38

Grafik 3

Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan

Nama Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk.

II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017

Pada tabel 4 dan grafik 3 hasil analisis kelengkapan data autentifikasi (tanda

tangan dan nama terang) pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II

04.05.01 dr. Soedjono Magelang pada bulan Januari sampai Maret 20117 analisis

autentifikasi dilakukan dengan cara melihat dan meneliti ada benar, ada salah dan

tidak adanya pengsisian tanda tangan dan nama terang pada dokumen rekam

medis rawat inap. Data autentifikasi tersebut meliputi ringkasan masuk dan

keluar, resume,perintah dokter, asuhan/catatan perawat, informed consent, dan

laporan operasi. Dari tabel 4.4 dan grafik 4.3 diperoleh data mengenai jumlah dan

prosentase pengisian tanda tangan dan nama terang adalah dokumen rekam medis

yang terisi ada benar adalah sebanyak 424 atau sebanyak 92% dan untuk rekam

medis yang tanda tangan dan nama terangnya ada salah seabnyak 14 atau sebesar

8%.

99% 100% 100% 100%

74% 78%

1% 0% 0% 0%

26% 22%

0% 0% 0% 0% 0% 0%

GRAFIK AUTENTIFIKASI

Ada Benar Ada Salah Tidak ada

39

d. Hasil analisis kelengkapan data pendokumentasian yang benar pada dokumen

rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang

Tabel 5

Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang

Bulan Januari-Maret 2017

No Komponen

Analisis

Jumlah

Jumla

h total

Prosentase %

Jumla

h

Total

Ada Tidak

Ada

Ada Tida

k

Ada Benar Salah Benar Salah

1. Penulisan

Diagnosa 87 9 0 96 91% 9% 0% 100%

2. Keterbacaan 50 46 0 96 52% 48% 0% 100%

3. Pembetulan

Kasalahan 2 14 80 96 3% 14% 83% 100%

rata-rata 49% 23% 28% 100%

40

Grafik 4

Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumn

Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang

Bulan Januari-Maret 2017

Pada tabel 5 dan grafik 4 hasil analisis kelengkapan data pendokumentasian

yang benar pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.

Soedjono Magelang analisis pendokumentasian ynag benar dilakukan dengan

melihat dan meneliti ada benar atau ada tidaknya benarnya penulisan pada

dokumen rekam medis rawat inap. Data pendokumentasian yang benartersebut

meliputi penulisan diagnosa, keterbacaan diagnosa, dan pembetulan kesalahan.

Dari tabel 4.5 dan grafik 4.4 tersebut data yang dihasilkan mengenai jumlah dan

prosentase penulisan pada dokumen rekam medis rawat inap adalah yang ada

benar sebanyak 139 atau sebanyak 49% dan untuk yang ada salah sebanyak 69

atau 23% dan untuk yang tidak ada sebanyak 80 atau 28%.

Penulisan Diagnosa Keterbacaan Pembetulan

Kesalahan

91%

52%

3% 9%

48%

14%

0% 0%

83%

GRAFIK PENDOKUMENTASIAN YANG

BENAR

Ada Benar Ada Salah Tidak Ada

41

e. Rekapitulasi hasil analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap

Tabel 6

Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medsi Rawat

Inap Di Rumkit Tk. Ii 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-

Maret 2017

No

Komponen

Analisis

jumlah prosentase (%)

Ada Tidak

ada

Ada Tidak

Ada Benar Salah Benar Salah

1 Identifikasi 10723 1137 3531 70% 7% 23%

2

Laporan yang

penting 441 14 10 91% 8% 1%

3 Autentifikasi 424 14 0 92% 8% 0%

4

Pendokumentasian

yang benar 139 69 80 49% 23% 28%

Grafik 5

Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat

Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-

Maret 2017

70%

91% 92%

49%

7% 8% 8% 23% 23%

1% 0%

28%

REKAPITULASI

Ada Benar Ada salah Tidak Ada

42

Pada tabel 6 dan grafik 5 rekapitulasi hasil nalaisis kelengkapan dokumen

rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II dr. Soedjono Magelang rekapitulasi

pada identifikasi ada benar sebesar 70%, ada salah sebesar 7% sedangkan untuk

yang tidak ada sebesar 23%. Laporan yang penting ada benar sebesar 91%, ada

salah 8% sedangkan untuk yang tidak ada sebanyak 1%. Autentifikasi ada benar

sebesar 92%, ada salah sebesar 8%. Untuk pendokumentasian yang benar ada

benar sebesar 49%, ada salah sebesar 23% sedangkan untuk yang tidak ada

sebesar 28%. Berdasarkan hasil rekapitulasi didapatkan data yang paling tinggi

untuk penulisan yang tidak benar adalah pada pendokumentasian yang benar dan

pada identifikasi.

5. Faktor Penyebab 5m ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat

inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang

Penyebab dari ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat

inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 terutama pada komponen identifikasi dan

pendokumentasian yang benar adalah sebagai berikut :

Dari hasil wawancara yang dilakukan kepada petugas rekam medis dan

triangulasi tentang faktor 5m yang menyebabkan dokumen rekam medis rawat

inap tidak terisi dengan lengkap adalah sebagai berikut :

“ Faktornyaa yaaa, emmm menurutku yaa dek kurang kedisplinan perawat,

dokter, terus kurang mudeng fungsi kelengkapannya itu buat apa dan dokter

nya sibuk dek”.

( Informan 1)

Menurut informan 1 faktor yang menyebabkan dokumen rekam medis tidak

terisi lengkap karena perawat tidak dispilin dan dokter terlalu sibuk.

43

“Karena kan biasanya perawat fokus nanganin pasien mbak, tapi bisa di

operkan lagi kemungkinan belum sempat lagi dan terlalu sibuk hehe tapi kalau

di akhir tetep di cek lagi mbak”

(Informan 2)

Sedangkan menurut informan 2 faktor yang menyebabkan adalah perawat

yang terlalu sibuk menangani pasien.

“Banyak faktor yang menyebabkan dokumen rekam medis rawat inap tidak

terisi lengkap sejak kita melakukan evaluasi dengan petugas rawat inap dengan

dokter, perawat, farmasi, bidan, gizi. Setelah kita analisa faktor yang

menyebabkan ketidaklengkapan Biasanya pasien nya tinggi dan perawat yang

jaga cuma sedikit misale pasien 40 perawat cuma 4orang kan berarti1 perawat

mengcover 10 pasien belum dia melakukan tindakan keperawatannya, belum

juga mengisi dokumen rekam medis akhirnya ada beberapa dokumen rekam

medis yang tidak terisi atau kelupaan belum diisi tetapi dia punya skala mana

dulu yang harus diisi”

(Informan 3)

Informan 3 mengatakan bahwa dokumen rekam medis yang tidak terisi

lengkap dikarenakan perawat terlalu banyak pasien.

“Banyaknya pasien pada kasus kasus tertentu sehingga dokter kadang lupa

mengisi atau tidak sempat mengisi, dan dokter pada kasus bedah banyaknya

pasien yang operasi sehingga rekam medis tidak sempat keisi dan sebelum diisi

rekam medis sudah kembali ke ruang perawatan sehingga dokter harus mengisi

ke ruang perawatan post operasi sehingga kelengkapan pengisian laporan

operasi jadi tertinggal atau kadang tidak terisi”

(Informan 4)

Informan 4 mengatakan bahwa dokumen rekam medis yang tidak terisi

lengkap disebabkan karena dokter pada kasus tertentu terlalu banyak pasien

dan sering kelupaan untuk mengisi rekam medis.

44

“Faktor yang pertama dokter sebagai dpjp itu dokternya terbatas artinya pasien

yang ditangani banyak sehingga waktu yang tidak mencukupi sehingga

beberpa dokter menulis tapi lupa tanda tangan yang paling sering seperti itu,

yang berikutnya perbandingan antara pasien dan perawat petugas jaga ruangan

belum mencapai standar artinya sdm nya belum cukup secara kuantitas”.

( Triangulasi)

Menurut triangulasi sumber dokumen rekam medis rawat inap yang tidak

lengkap dikarenakan dokter dan perawat ruangan belum mencapai standar dan

sdm nya masih kurang.

Berdasarkan faktor ketidaklengkapan tersebut dikarenakan juga tidak

adanya sanksi yang dilekuarkan oleh rumah sakit apabila dokter atay perawat

tidak menuliskan isi rekam medis rawat inap seacar lengkap. Hal tersebut

diperkuat dengan adanya hasil wawancara yang dilakukan peneliti kepada

ketiga responden dan triangulasi sebagai berikut :

“ Kalau sanksi kayaknya gak ada deh dek”.

(Informan 1)

“Kalau untuk sanksi teguran dari yanmed tetep ada tapi nanti kan konsekuensi

kita tetep melengkapi yang kurang dikumpulan di ruang tersendiri gitu kalau

sanksi yang tegas yang gimana gitu dari rs belum ada”

(Informan 2)

45

“Sanksi secara tertulis tidak ada, tidak ada keputusan rumah sakit bangsal yang

tidak melengkapi dokumen rekam medis sanksinya abc itu tidak ada. Sanksi

yang disini berlaku sanksi sosial kalau rapat dibeberkan bangsal mana yang

paling tinggi tidak mengisi dokumen rekam medis. Belum ada sanksi secara

tertulis atau sanksi apapun dari rumah sakit”.

(Informan 3)

“ Untuk sanksi sama kayak petugas lainnya yaitu sanksi tertulis tidak ada,

namun hanya teguran dan sanksi sosial saja”

(Informan 4)

“Masalah sanksi kita serahkan ke komite yang bersangkutan, disitu ada komite

medik yang membawahi para dokter, ada komite keperawatan yang

membawahi perawat, atau komite komite lain yang ada di rumah sakit. Mereka

mengevaluasi berdasarkan data-data yang kami kirim dan tentunya mereka

sudah melaksanakan itu mulai dari teguran lisan maupun tertulis sampai pada

tindakan yang lebih yaitu mungkin akan di rotasi di tempat lain atau dimasukan

dibagian yang tidak termasuk pelayanan apabila teguran itu tidak di perhatikan

tidak ada perubahan”

( Triangulasi)

Pada responden 1, responden 2, responden 3, dan triangulasi menyatakan

bahwa tidak ada sanksi yang diberikan kepada dokter maupun perawat. Hanya

saja diberikan teguran apabila dokter atau perawat tidak melengkapi dokumen

rekam medis secara lengkap.

46

D. Pembahasan

1. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di

Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang

Berdasarkan hasil analisis kuantitatif rekam medis yang dilakukan oleh

peneliti di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang pada bulan Juni

tahun 2017 dengan menggunakan sampel 96 dokumen rekam medis rawat

inap yang dapat dilihat di tabel 6 dan pada grafik 5 dari hasil penelitian

tersebut masih ditemukan dokumen rekam medis yang pengisian dan

penulisanya tidak lengkap atau tidak benar yaitu pada komponen

identifikasi dan pendokumentasian yang benar. Adanya ketidaklengkapan

tersebut dapat menghambat pengolahan data guna penyusunan pelaporan,

pelayanan pemeriksaan kesehatan pasien dan pelayanan klaim jaminan

kesehatan.

Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di

Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dapat dikurangi atau

diminimalkan dengan mencari solusi pemecahan masalah faktor-faktor

penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap. Apabila

faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian dokumen

rekam medis rawat inap tersebut dapat diatasi, maka diharapkan pelayanan

kesehatan di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dapat berjalan

lancar dan proses peng-entry an data untuk kebutuhan pelaporan dapat

terlaksana tepat waktu.

Rekam medis adalah dokumen yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengibatan, tidanakan dan

pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat

secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Isi rekam untuk

medis pasien rawat inap dan perawatansatu hari sekurang-kurangnya (

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008).

Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian-bagian tertentu

dari isian rekamm medis dengan maksud menemukan kekurangan-

kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam

47

medis (Huffman, 1994). Tujuan dilakukan analisis kuantitatif rekam medis

adalah menentukan adanya kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera

pada saat pasien dirawat, terutama pada item dan untuk menjamin

kelangsungan efektifitas kegunaan isis rekam medis dikemudian hari.

Memastikan bahwa semua legal (sah), yang ditandai dengan adanya tanda

tangan yang berwenang, stampel atau kode komputer yang telah terlebih

dahulu ditentukan.

2. Faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat

inap di Rumkit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan tugasnya wajib

membantu rekam medis melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil

pemeriksaaan, pengobatan, tidanakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan harus dibubuhi nama, waktu

dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang menangani pasien

tersebut (Permenkes No. 269/MENKES/PER.III/2008).

Dokter yang merawat wajib bertanggung jawab atas kelengkapan dan

keakuratan pengisian rekam medis. Di dalam praktek memang dapat saja

pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan lain, namum

dokter yang merawat memikul tanggung jawabnya. Perlu diingat bahwa

kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis sangat bermanfaat baik bagi

perawat dan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter,

maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administrasi (Hatta, 2013)

Di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dalam pelaksanaan

pengisian dokumen rekam medis rawat inap juga dibantu oleh perawat dan

petugas rekam medis. Sedangkan untuk ketidaklengkapan pengisian

dokumen rekam medis rawat inap tersebut disebabkan keterbatasan waktu.

Jika keterbatasan waktu menjadi alasan dokter sehingga tidak dapat

melengkapi dokumen rekam medis rawat inap, maka pengaturan

manajemen waktu seorang dokter saat bekerja di rumah sakit sangat

penting. Seorang dokter harus mampu mengatur waktu agar melakukan

semua tugas yang sudah menjadi kewajibanya memberikan pelayanan

48

kepada pasien dan mengisi dokumen rekam medis rawat inap dengan

lengkap.

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui

pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,

tidanakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

(Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008). Sedangkan di Rumkit Tk.

II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang ada beberapa item yang dokter tidak

mengisi pada dokumen rekam medis rawat inap setelah pasien pulang atau

selesai perawatan di rumah sakit juga menjadi faktor yang berpengaruh

menyebabkan dokumen rekam medis tidak terisi lengkap. Dokter yang

tidak segera mengisi dokumen rawat inap tersebut disebabkan karena

kadang ada sesuatu yang lebih dulu dilakukan sehingga untuk menulis

dokumen rekam medis rawat inap pada waktu yang berbeda dokter bisa

lupa.

Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap

disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut :

a. Man

Di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dokter yang

menangani pasien memiliki keterbatasan waktu karena dokter tersebut

memiliki pasien yang terlalu banyak. Sehingga dokter yang memilki

pasien banyak cenderung tidak mengisi dokumen rekam medis rawat

inap dengan lengkap karena tergesa-gesa. Ketidaklengkapan pengisian

rekam medis rawat inap tersebut karena adanya kewajiban seorang

dokter yang terlupakan dalam melakukan pengisian rekam medis rawat

inap secara lengkap akibat dari keterbatasan waktu.

b. Methode

Seorang dokter memilki hak dan kewajiban dalam pekerjaan yang

dilakukan. Jika hak seorang dokter sudah terpenuhi maka seharusnya

seorang dokter juga melaksanakan kewajibannya dalam menjadi dokter.

Tidak adanya sanksi bagi dokter apabila dokter melakukan kesalahan

49

menyebabkan dokter lupa akan kewajibannya sebagai dokter terutama

dalam mengisi dokumen rekam medis secara lengkap. Sedangkan di

Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang tidak ada sanksi yang

diberikan dokter apabila dokter tidak mengisi dokumen rekam medis

rawat inap secara lengkap, hanya saja diberikan teguran atas

ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap tersebut.

Dokter maupun perawat yang tidak mengisi dokumen rekam medis

rawat inap dengan lengkap disebabkan dokter dan perawat terlalu

banyak pasien dan sering lupa untuk mengisi dokumen rekam medis

rawat inap tersebut. Sehingga apabila hanya diberikan teguran saja

maka tidsk membawa perubahan yang berarti untuk memotivasi dokter

maupun perawat agar lebih rajin agi dalam mengisi dokumen rekam

medis rawat inap dengan lengkap.

Motivasi dokter merupakan salah satu pendorong seorang dokter

untuk melakukan suatu pekerjaan terutama dalm hal mengisi dokumen

rekam medis secara lengkap. Maka diperlukan suatu tindakan, peraturan

dan kesepakatan bersama antara pihak ruumah sakit dengan pihak

dokter, agar para dokter lebih termotivasi untuk mengisi secara lengkap

(Dirjen Yanmed, 2006).

E. Keterbatasan

Keterbatasan penulis dalam penelitian ini diantaranya ialah

prosedur pengurusan perizinan penelitian.

50

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di

Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang adalah sebagai berikut :

a. Kelengkapan Identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap

sebanyak lengkap 77%.

b. Kelengkapan laporan yang penting pada dokumen rekam medis rawat

inap sebanyak lengkap 99%.

c. Kelengkapan Autentifikasi ( tanda tangan dan nama terang) pada

dokumen rekam medis rawat inap sebanyak lengkap 100%.

d. Kelengkapan pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam

medis rawat inap adalah lengkap 72%

2. Faktor yang penyebab ketidaaklengkapan pengisian dokumen rekam medis

rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang adalah

sebagai berikut:

a. Keterbatasan waktu seorang dokter karena memiliki pasien yang

banyak sehingga dokter tergesa-gesa dalam melakukan pengisian

dokumen rekam medis.

b. Tidak adanya sanksi bagi dokter dan perawat yang tidak melengkapi

dokumen rekam medis rawat inap sehingga tidak membawa perubahan

untuk memotivasi dokter dan perawat agar lebih rajin lagi dalam

mengisi dokumen rekam medis rawat inap.

51

B. Saran

1. Komponen yang masih di bawah 80% adalah komponen identifikasi dan

pendokumentasian yang benar. Sebaiknya dokter atau tenaga kesehatan

lainnya dapat menyisihkan waktunya untuk mengisi dokumen rekam

medis rawat inap dalam waktu yang sudah ditentukan dan ada kebijakan

rumah sakit tentang perlunya pemberian teguran yang tegas kepada dokter

maupun perawat yang tidak mengisi dokumen rekam medis rawatt inap

secara lengkap.

2. Perlunya diadakan sosialisasi berkala tentang pengisian dokumen rekam

medis secara lengkap oleh rekam medis kepada dokter, perawat atau

petugas lainnya tentang pentingnya pengisian dokumen rekam medis rawat

inap.

DAFTAR PUSTAKA

Hatta, Gemala, 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Program Pascasarjana Fakultas Kesehatan

Masyarakat Universitas Indonesia : Jakarta

Huffman, Edna K., 1994. Health Information Managemen. America: Physicians

Record Company, Berwyn Illonis

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit

Sugiarti, Ida, 2013. Analisis Kelengkapan Pengisian Data Formulir

Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik Kasus Bedah

Departemen Kesehatan RI, 2006. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan

Penyajian data Rumah Sakit. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan

Medik

Notoatmodjo, Soekidjo, 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta:

Jakarta

Rustiyanto, E., 2009.Etika Profesi Rekam Medis & Informasi Kesehatan.

Yogyakarta:Graha ilmu

Wulandari, Ratri, 2013. Analisis Pengisian Formulir Resume Medis Diabetes

Mellitus Pasien Rawat Inap

Herfiyanti, Leni, 2015. Kelengkapan Informed Consent Tindakan Bedah

Menunjang Akreditasi JCI Standar HPK 6 Pasien Orthopedi

Haby Meigian, Ardhika, 2013. Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis

Pasien Hyperlpasia Of Prostate Pada Dokumen Rekam Medis Rawat

Inap Di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri Tahun 2013

M. Herujito, Yayat. 2001. Dasar-Dasar Manajemen. Jakarta : PT.Grasindo

LAMPIRAN