131
SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017 OLEH ARIEF NIM : 121000445 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017 Universitas Sumatera Utara

SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

  • Upload
    others

  • View
    57

  • Download
    4

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

SKRIPSI

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017

OLEH

ARIEF

NIM : 121000445

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2017

Universitas Sumatera Utara

Page 2: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017

Skripsi ini diajukan sebagai salah

salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Sarjana Kesehatan Masyarakat

OLEH

ARIEF

NIM : 121000445

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2017

Universitas Sumatera Utara

Page 3: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

2

HALAMAN PENGESAHAN

Skripsi dengan Judul

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017

Yang disiapkan dan dipertahankan Oleh

ARIEF

NIM : 121000445

Disahkan oleh :

Komisi Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Drs. Zulfendri. M.Kes dr.Fauzi. S.K.M

NIP. 19641004 199103 1 005 NIP. 140052649

Medan, 9 Oktober 2017

Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Sumatera Utara

Dekan,

Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si

NIP. 196803201993082001

i

Universitas Sumatera Utara

Page 4: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

3

ABSTRAK

Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam

pelayanan kesehatan kepada pasien di rumah sakit. Keputusan medis yang diambil

oleh seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat akan sangat mempengaruhi

tindakan terhadap pasien dalam pengobatan. Suatu diagnosa yang akurat didasari

oleh anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam

berkas rekam medis. Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kehatan di

rumah sakit.

Penelitian ini bertujuan untuk mengalanisis dan mengetahui kelengkapan

pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSUD Sabang Tahun 2017. Jenis

penelitian ini deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan menggunakan

metode wawancara yang mendalam dari pernyataan kepada sepuluh informan

yang terdiri dari enam Dokter spesialis dasar, dua Perawat, Manajemen Rumah

Sakit, Kepala Petugas Rekam Medis.

Hasil penelitian secara umum menunjukkan dari 60 berkas rekam medis

didapatkan hasil pengisian kelengkapan rekam medis tertinggi oleh dokter

spesialis syaraf pada item nama & tanda tangan 80%, anamnese 80%, waktu

masuk 90%, ringkasan pulan 80% dan kelengkapan rekam medis terendah oleh

dokter spesialis penyakit dalam pada item nama & tanda tangan 60%, anamnese

40%, waktu masuk 50%, ringkasan pulang 50%. Ketidaklengkapan pengisian

rekam medis disebabkan dokter merasa waktunya terbatas, karena kesibukan

terhadap jumlah pasiennya yang banyak, dokter memiliki pengetahuan yang

kurang akan pemanfaatan rekam medis terhadap aspek CIALFRED, kurangnya

kerjasama antara dokter dan perawat dengan baik dalam

mempertanggungjawabkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis, dokter

kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis oleh pihak

rumah sakit.

Disarankan bagi pihak manajemen RSUD Sabang untuk membuat SOP

(Standar Operasional Prosedur) yang jelas bagi semua pihak untuk memudahkan

pelaksanaan proses kelengkapan pengisian rekam medis serta evaluasinya,

mensosialisasikan secara terus menerus terhadap semua komponen rumah sakit

terutama dokter untuk menanamkan bahwa pengisian rekam medis merupakan

kewajiban yang harus dijalankan, perlu adanya pertemuan rutin untuk

mengkordinasikan unit satu dengan yang lainya dan bersama-sama mengevaluasi

hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak lengkap dan mencari jalan keluar

yang baik.

Kata Kunci : Analisis, kelengkapan pengisian berkas Rekam Medis

ii

Universitas Sumatera Utara

Page 5: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

4

ABSTRACT

Basically medical record is one important part in health service to patient

in hospital. The medical decisions taken by a doctor based on the diagnosis made

will greatly affect the action on the patient in the treatment. An accurate diagnosis

is based on anamnese, physical examination, investigation and written in medical

record files. The purpose of medical record is to support the achievement of

orderly administration in order to improve the service of hospital in the hospital.

This study aims to mengalanisis and know the completeness of filling in

medical record inpatient records in Sabang Hospital Year 2017. This research

type is descriptive with qualitative approach by using in-depth interview method

from statement to ten informant consisting of six basic specialist doctors, two

nurses, Hospital Management, Head of Medical Record Officer.

The results generally show that of the 60 medical record files, the highest

medical record results were obtained by neurologist on name & signature items

80%, 80% anamnese, 90% entry time, 80% pulan summary and lowest medical

record completeness by an internist specialist on item name & signature 60%,

40% anamnese, 50% entry time, 50% return home summary. The incomplete

filling of the medical record is caused by the doctors feeling that the time is

limited, because of the busyness of the large number of patients, the doctors have

a lack of knowledge about the use of medical records on the CIALFRED aspect,

the lack of good cooperation between doctors and nurses in accounting the

completeness of filing medical records, socialization and training on medical

records by the hospital.

It is advisable for the management of RSUD Sabang to make SOP

(Standard Operational Procedure) clear for all parties to facilitate the

implementation of completeness process of medical record and its evaluation,

socialize continuously to all component of hospital especially doctor to instill that

filling of medical record is obligation must be run, it is necessary to have regular

meetings to coordinate units with each other and together evaluate the findings of

the causes of the incomplete medical records and find a good solution.

Keywords: Analysis, completeness of Record Medical file filling

iv

Universitas Sumatera Utara

Page 6: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

5

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan

karunian-Nya sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini dengan judul :

“ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017”. Skripsi ini dibuat sebagai

persyaratan di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

Penyelesaian skripsi ini tidak terlepas dari dukungan dan bimbingan dari

berbagai pihak. Oleh karena itu peneliti mengucapkan terimakasih dan

penghargaan yang tinggi kepada :

1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH, M.Hum, selaku Rektor Universitas Sumatera

Utara

2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Sumatera Utara

3. Dr. Drs. Zulfendri. M.Kes , selaku Pembimbing I dan juga Ketua departemen

AKK yang telah banyak memberikan bimbingan moril serta pengetahuan

sekaligus memotivasi penulis untuk menyelesaikan skripsi ini

4. dr.Fauzi. S.K.M, selaku Pembimbing II yang telah bersedia komunikasi

sekaligus memberikan saran, masukan dan arahan serta motivasi selama

penulisan skripsi ini

5. Dra. Syarifah. Ms, selaku Pembimbing penasehat akademik yang telah banyak

memberikan bimbingan dan motivasi selama penulisan skripsi ini

6. Bapak / Ibu Dosen pengajar di Fakultas Kesehatan Masyarakat USU yang

telah memberikan bimbingan dan pengetahuan kepada penulis.

iv

Universitas Sumatera Utara

Page 7: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

6

7. Seluruh keluarga tercinta kepada Ayahanda Drs. H. Nurdin dan Ibunda Dra.

Hj. Revi Martini yang selalu memberi motivasi dan do’a kepada penulis untuk

menyelesaikan skripsi ini tepat waktu

8. Teman - teman yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang saling memberi

semangat dan motivasi untuk selalu berjuang bersama dalam menyelesaikan

pendidikan.

Penulis juga menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan skripsi

ini. Untuk itu penulis berharap masukan dan saran dari para pembaca untuk

kesempunaan penelitian ini nantinya.

Medan, Oktober 2017

Penulis

ARIEF

v

Universitas Sumatera Utara

Page 8: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Arief

Tempat Lahir : Medan

Tanggal Lahir : 07 Juli 1994

Suku Bangsa : Aceh

Agama : Islam

Nama Ayah : Drs. H. Nurdin

Suku Bangsa Ayah : Aceh

Nama Ibu : Dra. Hj. Revi Martini

Suku Bangsa Ibu : Padang

Pendidikan Formal

1. SD/Tamat tahun : SDN 060812/2006

2. SLTP/Tamat tahun : SMPN 34/2009

3. SLTA/Tamat tahun : SMA SWASTA ALULUM/2012

4. Lama studi di FKM USU : 2012-2017

vi

Universitas Sumatera Utara

Page 9: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

8

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... i

HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI ......................................... ii

ABSTRAK ............................................................................................................ iii

ABSTRACT ............................................................................................................ iv

KATA PENGANTAR .......................................................................................... v

DAFTAR RIWAYAT HIDUP .............................................................................. vii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... viii

DAFTAR TABEL ................................................................................................. xi

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xii

DAFTAR LAMPIRAN........ ................................................................................ xii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................ 9

1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................. 9

1.4 Manfaat Penelitian ........................................................................... 10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 11

2.1 Rekam Medis ................................................................................... 11

2.1.1 Pengertian Rekam Medis ..................................................... 11

2.1.2 Tujuan Dan Manfaat Rekam Medis .................................... 12

2.1.3 Isi Dokumen Rekam Medis ................................................. 15

2.1.3.1 Ringkasan Masuk dan Keluar ................................ 18

2.1.3.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik ......................... 19

2.1.3.3 Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan

Pengobatan ............................................................. 19

2.1.3.4 Catatan Perkembangan ........................................... 20

2.1.3.5 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen ............ 20

2.1.3.6 Ringkasan Keluar ................................................... 20

2.1.4 Kerahasiaan Rekam Medis .................................................. 22

2.1.5 Mutu Rekam Medis ............................................................. 23

2.1.6 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis ........................ 24

2.2 Rumah Sakit ................................................................................... 28

2.2.1 Pengertian Rumah Sakit ...................................................... 28

2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit ............................................. 28

2.2.3 Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah

Sakit ..................................................................................... 32

2.3 Dokter .............................................................................................. 33

2.3.1 Determinan Kelengkapan Rekam Medis ............................. 34

2.3.3 Komunikasi Interpersonal .................................................. 36

2.3.4 Komunikasi Perawat dengan Dokter ................................... 37

2.3.5 Monitoring .......................................................................... 38

2.4 Kerangka Fikir ................................................................................ 38

viii Universitas Sumatera Utara

Page 10: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

9

BAB III METODE PENELITIAN .................................................................... 39

3.1 Jenis Penelitian ................................................................................. 39

3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian .......................................................... 39

3.2.1 Lokasi Penelitian .................................................................... 39

3.2.2 Waktu Penelitian .................................................................... 39

3.3 Informan Penelitian .......................................................................... 39

3.4 Teknik Pengumpulan Data ............................................................... 40

3.4.1 Intrumen Penelitian ................................................................ 40

3.5 Triangulasi ....................................................................................... 41

3.6 Analisis Data .................................................................................... 41

BAB IV HASIL PENELITIAN ......................................................................... 43

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian ........................................................... 43

4.1.1 Sejarah Perkembangan RSUD Sabang ................................ 43

4.1.2 Visi, Misi dan Motto RSUD Sabang .................................... 44

4.1.3 Struktur Organisasi RSUD Sabang ...................................... 45

4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSUD Sabang ........................... 46

4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam

Medis RSUD Sabang ......................................................... 48

4.1.6 Struktur Organisasi Sub Komite Panitia Rekam Medis ...... 49

4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang ......... 49

4.2 Kelengkapan Rekam Medis ........................................................... 51

4.3 Karakteristik Informan .................................................................... 52

4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis 53

4.4.1 Kelengkapan Pengisian Tanggal dan Waktu Masuk pada

Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang ........................... 53

4.4.2 Kelengkapan Tentang Pengisian Anamnese pada Rekam

Medis Rawat Inap RSUD Sabang ....................................... 55

4.4.3 Kelengkapan Tentang Pemeriksaan Fisik pada Rekam

Medis Rawat Inap RSUD Sabang ....................................... 56

4.4.4 Kelengkapan Tentang Pengisian Diagnosa pada Rekam

Medis Rawat Inap RSUD Sabang ....................................... 58

4.4.5 Kelengkapan Tentang Mengisi Catatan

Pengobatan/Tindakan pada Rekam Medis Rawat Inap

RSUD Sabang ..................................................................... 60

4.4.6 Kelengkapan Tentang Informed Consent/ Persetujuan

Tindakan pada Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang ... 61

4.4.7 Kelengkapan Tentang Catatan Observasi Klinis pada

Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang .......................... 62

4.4.8 Kelengkapan Tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis

pada Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang .................. 64

4.4.9 Kelengkapan Tentang Mengisi Nama dan Tanda Tangan

Dokter yang Merawat pada Rekam Medis Rawat Inap

RSUD Sabang ..................................................................... 65

4.4.10 Kelengakapan tentang Manfaat Rekam Medis di RSUD

Sabang ................................................................................. 67

ix

Universitas Sumatera Utara

Page 11: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

10

4.4.11 Kelengakapan Tentang Rekam Medis Sebagai Informasi

Meningkatkan Mutu Rekam Medis di RSUD Sabang ........ 68

4.4.12 Kelengkapan tentang Komunikasi Interpersonal Antara

Perawat dan Dokter di RSUD Sabang ................................ 70

4.4.13 Kelengkapan tentang Monitoring dalam Penyelenggaraan

Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sabang ...................... 71

4.4.14 Hasil Wawancara Terhadap Perawat RSUD Sabang .......... 72

4.4.15 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis RSUD

Sabang ................................................................................. 75

4.4.16 Hasil Wawancara Terhadap Managemen RSUD Sabang .... 77

BAB V PEMBAHASAN .................................................................................... 79

5.1 Anamnese ..................................................................................... 80

5.2 Pemeriksaan Fisik ......................................................................... 81

5.3 Diagnosa ....................................................................................... 83

5.4 Pengobatan /Tindakan .................................................................. 85

5.5 Persetujuan Tindakan ................................................................... 87

5.6 Catatan Observasi Klinis .............................................................. 88

5.7 Ringkasan Pulang ......................................................................... 90

5.8 Nama & Tanda Tangan Dokter .................................................... 91

5.9 Pengetahuan tentang Manfaat dari Rekam Medis ........................ 93

5.10 Pengetahuan tentang Rekam Medis sebagai Sistem Informasi

Dan Peningkatan Mutudi RSUD Sabang Tahun 2017 .................. 94

5.11 Komunikasi interpersonal antara perawat dengan dokter dalam

Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD

Sabang .......................................................................................... 95

5.12 Monitoring terkait dengan Penyelenggaraan Rekam Medis

dalam Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di

RSUD Sabang ............................................................................... 97

5.13 Wawancara terhadap Perawat ....................................................... 98

5.14 Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis ................................. 99

5.15 Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit ......................... 100

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 103

6.1 Kesimpulan .................................................................................... 103

6.2 Saran .............................................................................................. 104

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 105

LAMPIRAN…………………………………………………………………... 107

x

Universitas Sumatera Utara

Page 12: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

11

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenagaan Kesehatan RSUD Sabang ............................ 46

Tabel 4.2 Jumlah Tenaga Honor SPK Pada Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Sabang Tahun 2017 ................................................................... 47

Tabel 4.3 Jumlah Tenaga Harian Lepas Pada Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Sabang Tahun 2017 ................................................................... 47

Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas

Rekam Medis oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di

RSUD Sabang Tahun 2017 ............................................................... 51

Tabel 4.5 Distribusi Karakteristik Informan ...................................................... 52

xi

Universitas Sumatera Utara

Page 13: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

12

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Alur Rekam Medis ........................................................................ 9

Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang ................. 50

xii

Universitas Sumatera Utara

Page 14: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

13

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Pedoman Wawancara ................................................................... 107

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian ..................................................................... 112

Lampiran 3. Surat Keterangan Selesai Penelitian ............................................ 113

Lampiran 4. Dokumentasi ................................................................................. 114

Lampiran 5. Lembar checklist ........................................................................... 117

xiii

Universitas Sumatera Utara

Page 15: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

14

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Indonesia saat ini telah memasuki era globalisasi yang terus - menerus

mengalami perkembangan. Perkembangan yang terjadi tidak hanya pada bidang

ilmu pengetahuan, teknologi dan informasi. Bidang kesehatan dan profesi

kesehatan pun ikut mengalami perkembangan. Salah satu cara penyelenggaraan

kesehatan yang terus mengalami perkembangan adalah rumah sakit. Rumah sakit

adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik

tersendiri yang di pengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan,

Kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap

mampu meningkatkan pelayanan lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat

agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi - tingginya (UU No 44 Tahun

2009).

Mutu layanan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk tetap dapat

menjaga keberadaan suatu rumah sakit. Pelayanan yang bermutu bukan hanya

pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan penunjang seperti

penanganan rekam medis di rumah sakit yang menjadi salah satu indikator mutu

pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam

medis. Rekam medis merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang

terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa

serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 2006).

1

Universitas Sumatera Utara

Page 16: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

15

Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah

melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum di laksanakan dengan

baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi

yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing - masing

rumah sakit. Pada tahun 1960 dengan di keluarkannya Peraturan Pemerintah

No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan

rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972

dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ada

kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan

rekam medis. Guna menunjang terselenggaranya rencana induk ( master plan )

yang baik, maka setiap rumah sakit harus (1) Memiliki dan mengolah data

statistik, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date

(2) Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada

ketentuan - ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari

peraturan - peraturan tersebut adalah agar diinstitusi pelayanan kesehatan

termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis

dengan baik (Depkes RI 2006).

Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis adalah

berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah di berikan. Rekam medis

merupakan keharusan yang penting bagi data pasien untuk diagnosis dan terapi,

namun dalam perkembangannya rekam medis dapat di gunakan untuk

kepentingan pendidikan dan penelitian serta untuk masalah hukum. Hal ini

Universitas Sumatera Utara

Page 17: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

16

sebagai landasan hukum bagi semua pengelola rumah sakit untuk

menyelenggarakan rekam medis rumah sakit.

Dalam peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus di

lengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter dalam pengisian pencatatan

rekam medis rawat inap). Sekurang - kurangnya memuat 13 (tiga belas) butir

(aspek pengisian) yang wajib dilengkapi yaitu : (1) identitas pasien (2) tanggal

dan waktu (3) hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik (5) diagnosis

(6) rencana penatalaksanaan (7) pengobatan dan/atau tindakan (8) persetujuan

tindakan bila diperlukan (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

(10) ringkasan pulang (discharge summary) (11) nama dan tanda tangan dokter,

dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

(12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu (13) untuk

pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.

Menurut Pasal 46 ayat (1) UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran menyatakan bahwa “Rekam Medis merupakan berkas yang berisi

catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Dan yang di

maksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan

lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Bila yang

bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana yang

Universitas Sumatera Utara

Page 18: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

17

dimaksud dalam pasal 79, maka dokter atau dokter gigi dapat dipidana kurungan

paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak RP.50.0000.000,00,-.

Oleh karena itu pemerintah melalui Undang - Undang RI No. 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran menekankan betapa pentingnya sistem rekam

medis diadakan di setiap rumah sakit ataupun sarana pelayanan kesehatan lainnya

bagi masyarakat. Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam

medis adalah dokter (tenaga medis) tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan

kegunaan rekam medis, baik dalam sarana pelayanan kesehatan maupun praktik

perorangan, karena pada dasarnya para petugas kesehatan atau dokter itu sendiri

tidak membuat rekam medis dengan lengkap, dengan jelas dan tidak tepat waktu

(Konsil Kedokteran Indonesia 2007).

Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis

yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil

sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah

satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit

(Rustiyanto, 2009).

Kegunaan rekam medis sering disebut dengan CIALFRED yaitu

Comunication adalah alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya

dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. Information

adalah perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada

pasien. Administration adalah adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis

Universitas Sumatera Utara

Page 19: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

18

dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan - tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis. Legal adalah jaminan

kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan

serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Financial adalah

nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan

biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan

pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan. Research

adalah bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan

sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang

kesehatan. Education adalah isinya menyangkut data atau informasi tentang

perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien. Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran

di bidang profesi. Documentation adalah sumber ingatan yang harus di

dokumentasikan dan di pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah

sakit (Hanafiah dan Amir, 2008).

Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keputusan medis dokter yang diambil oleh

seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat, akan sangat mempengaruhi

tindakan terhadap pasien baik dalam pengobatan atau bahkan tindakan yang akan

diambil. Suatu diagnosa yang akurat didasari oleh anamnese, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam berkas rekam medis. Berkas rekam

medis berisi semua catatan atau rekaman tindakan kepada pasien selama

mendapat perawatan di Rumah Sakit. Berkas rekam medis ini sebagai bukti

Universitas Sumatera Utara

Page 20: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

19

tindakan dokter terhadap pasien, sehingga bila terjadi gugatan dari pasien terhadap

dokter atas pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan oleh dokter, dokumen

tersebut dapat menjadi alat bukti. Kelengkapan data pada berkas rekam medis

juga bermanfaat bagi dokter yang bersangkutan karena sebagai bukti otentik

pelayanan dokter terhadap pasien sehingga bila ada tuntutan, data pada rekam

medis dapat sebagai bukti.

Seorang dokter dituntut untuk bekerja secara profesional sehingga mampu

memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan sesuai dengan standar

kompetensi dokter. Salah satu kewajiban yang harus dilakukan oleh seorang

dokter adalah membuat rekam medis pasien yang berfungsi sebagai catatan atau

alat dokumentasi dan sarana untuk menjamin pelayanan kesehatan dan sangat

mempunyai peran terhadap informasi kesehatan untuk dijadikan dalam

pengambilan sebuah keputusan. Kenyataannya dalam praktik kedokteran

sehari - hari permasalahan dan kendala utama yang dihadapi dalam

penyelenggaraan rekam medis adalah dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan

lainya menganggap remeh perihal rekam medis dikarenakan belum tersandung

kasus hukum dan beralasan tidak memiliki waktu yang cukup untuk mengisi

rekam medis. Akibatnya, banyak dari mereka yang membuat rekam medis tidak

lengkap. Hal ini akan berdampak buruk karena menimbulkan masalah dikemudian

hari saat dokter atau tenaga kesehatan tersebut terjerat kasus hukum dikarenakan

kelalaian dan kesalahan prosedur yang merugikan pasien.

Hal ini didukung dengan hasil penelitian Anggraini (2007) kedisiplinan

praktisi kesehatan dalam melengkapi informasi medis sesuai dengan jenis

Universitas Sumatera Utara

Page 21: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

20

pelayanan yang telah diberikan kepada pasien merupakan kunci terlaksananya

kegunaan rekam medis. Namun kenyataanya masih banyak dokter dan perawat

yang tidak mengisi rekam medis dengan benar karena alasan terbatasnya waktu

dan anggapan bahwa hanya penting untuk keperluan administrasi rumah sakit.

Dalam penelitian ini mencatat dari 100 sampel berkas yang diambilnya untuk

dianalisis sebanyak 34,1 % berkas tidak diisi dengan lengkap, 59,3 % tidak

dikembalikan tepat waktu dan 56,1% tidak disi secara tepat.

Pamungkas dkk, (2010) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang masih tinggi di RS tersebut

antara lain waktu yang digunakan dokter untuk mengisi berkas rekam medis

sangat terbatas karena banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk

memberikan pelayanandengan cepat, beban kerja dokter yang tinggi, kurangnya

kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, kurangnya kesadaran dokter

akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis.

Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan sebelumnya di instalasi

rekam medis RSUD Sabang ditemukannya beberapa permasalahan yang

menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. Terlihat dalam prakteknya,

kurangnya pembubuhan nama & tanda tangan, anamnese, resume hasil diagnosa,

ringkasan masuk dan keluar, dan data keluarga yang masih kurang lengkap yang

menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis tersebut. Pasien yang begitu

banyak dalam perharinya membuat dokter tidak bisa bekerja semaksimal mungkin

dalam pengisian rekam medis.

Universitas Sumatera Utara

Page 22: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

21

Dari 10 rekam medis yang diperiksa peneliti berdasarkan macam penyakit

ditemukan rekam medis yang masih tidak lengkap (50%), pengisian ringkasan

pasien tidak lengkap (60%) dan pengembalian berkas rekam medis dari ruang

rawat inap ke bagian rekam medis sangat terlambat sehingga adanya pembuatan

status pasien sementara. Ketentuan waktu maksimal pengembalian ke bagian

rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam dengan standar

kelengkapan pengisian rekam medis 100% adalah hanya sebesar 30 %.

Gambar 1.1 Alur Rekam Medis

Tempat Penerimaan

Pasien Rawat Inap

No. RM

TIDAK Sudah ada

No. RM

POLIKLINIK

ya

UNIT RAWAT

INAP

Kantor Rekam

Medis

Copy Lembaran Resume Keluar di kirim ke Rs rujukan

DIRUJUK

Berobat Jalan

Rawat Ulang

Pendidikan

Keperluan lain

Penelitian

Dilengkapi

Periksa

Kelengkapan

Pencatatan dan

File Komputer

Penyimpanan

Universitas Sumatera Utara

Page 23: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

22

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang masalah, maka yang menjadi rumusan

masalahnya adalah :

1. Bagaimana kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD Sabang

tahun 2017 ?

2. Bagaimana pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas

rekam medis) tentang pelaksaan rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017 ?

3. Bagaimana proses komunikasi interpersonal petugas kesehatan (dokter,

perawat dan petugas rekam medis) dalam hal kelengkapan pengisian rekam

medis di RSUD Sabang tahun 2017 ?

4. Bagaimana pelaksaan monitoring terkait dengan kelengkapan pengisian rekam

rekam medis di RSUD Sabang Tahun 2017 ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengidentifikasi determinan kelengkapan pengisian berkas rekam medis di

RSUD Sabang.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mendeskripsikan Mendeskripsikan kelengkapan pengisian berkas rekam

medis di RSUD Sabang tahun 2017

2. Mendeskripsikan pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas

rekam medis) tentang pengisian rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017

Universitas Sumatera Utara

Page 24: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

23

3. Mendeskripsikan cara komunikasi interpersonal petugas kesehatan (dokter,

perawat dan petugas rekam medis) dalam pengisian rekam medis di RSUD

Sabang tahun 2017

4. Mendeskripsikan proses monitoring yang dilakukan pihak rumah sakit terkait

pengisian rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017

1.4 Manfaat Penelitian

1. Bagi RSUD Sabang, sebagai bahan masukan dan informasi bagi pihak Rumah

sakit mengenai kelengkapan pengisian Rekam Medis Rawat Inap, sehingga

dapat meningkatkan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

pengisian rekam medis.

2. Data atau informasi hasil penelitian ini dapat menjadi bahan pengembangan

dalam penyempurnaan penelitian selanjutnya yang berkaitan dengan rekam

medis.

3. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya kajian dalam ilmu

Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.

Universitas Sumatera Utara

Page 25: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

24

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rekam Medis

2.1.1 Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam

tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta

segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan

pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat (Depkes RI 2006).

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam

medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

Menurut Hanafiah dan Amir 2008, rekam medis adalah kumpulan

keterangan tentang identitas, hasil anamnese, pemeriksaan dan catatan segala

kegiataan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini

berupa tulisan ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman

elektronik, seperti komputer, microfilm, dan rekaman suara.

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan

dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika di kaji lebih

mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya

catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi

menyangkut seorang pasien yang akan di jadikan dasar di dalam menentukan

11

Universitas Sumatera Utara

Page 26: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

25

tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang

di berikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit (Depkes RI 2006).

2.1.2 Tujuan Dan Manfaat Rekam Medis

Menurut Hanafiah dan Amir 2008, ada delapan kegunaan rekam medis

Di rumah sakit yang disebut sebagai Communication, Information,

Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Documentary

(CIALFRED), yaitu :

1. Communication use

Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang

ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan

perawatan pasien.

2. Information use

Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang

harus diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau

komunikasi sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat

dilaksanakan.

3. Administrative use

Isinya menyangkut tindakan - tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan

kesehatan.

Universitas Sumatera Utara

Page 27: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

26

4. Legal use

Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum ( legal )

atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

5. Financial use

Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan ( financial ) karena isinya

dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran

pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan

maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan.

6. Research use

Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa

isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai

aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang

kesehatan.

7. Education use

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan yang isinya

menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari

kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi

tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang

profesi.

Universitas Sumatera Utara

Page 28: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

27

8. Documentary use

Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi

sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai untuk bahan

pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.

Manfaat rekam medis dalam Konsil Kedokteran Indonesia (2007)

disebutkan 6

manfaat yaitu:

1. Pengobatan Pasien

Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan

dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan

tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

2. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi

penyelenggraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan

meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan

untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat

untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di

bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

Universitas Sumatera Utara

Page 29: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

28

4. Pembiayaan

Berkas medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan

pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan

tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

5. Statistik Kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,

khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan

untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit - penyakit tertentu.

6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat

dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

2.1.3 Isi Dokumen Rekam Medis

Dalam menentukan isi rekam medis, para petugas medis memerlukan acuan

yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal mengenai

data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien. Untuk itu

berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, membagi isi rekam

medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan.

Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008,

isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang – kurangnya memuat:

a. Identitas pasien;

b. Tanggal dan waktu;

Universitas Sumatera Utara

Page 30: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

29

c. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;

e. Diagnosis;

f. Rencana penatalaksanaan;

g. Pengobatan dan/atau tindakan;

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam

medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang - kurangnya

memuat:

a. Identitas;

b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;

e. Diagnosis;

f. Rencana penatalaksanaan;

g. Pengobatan dan/atau tindakan;

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j. Ringkasan pulang (discharge summary);

Universitas Sumatera Utara

Page 31: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

30

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Isi

Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang - kurangnya memuat:

a. Identitas pasien;

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

c. Identitas pengantar pasien;

d. Tanggal dan waktu;

e. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;

g. Diagnosis;

h. Pengobatan dan/atau tindakan;

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut;

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan;

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain; dan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Universitas Sumatera Utara

Page 32: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

31

Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu

oleh petugas yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang

yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien, lengkap adalah

dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis, tepat

waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu

yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x 24 jam rekam medis kembali

dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan

kemudian kembali ke unit rekam medis.

2.1.3.1 Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau

lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam

medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan

melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien

keluar.

Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam

medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien

sekurang - kurangnya mencari hal - hal sebagai berikut: nama pasien, nomor

rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan

pekerjaan.

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya: status perkawinan, keikut

sertaan dalam asuransi lain, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim

oleh, nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga

terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk ruang rawat nginap, tanggal dan

Universitas Sumatera Utara

Page 33: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

32

jam keluar ruang rawat nginap, bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas, lama

dirawat, diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi), operasi/tindakan,

anestesi yang diberikan (jika ada), infeksi nosokomial dan penyebabnya

(jika ada), imunisasi yang pernah di dapat, imunisasi yang diperoleh selama

dirawat, transfusi darah (jika ada), keadaan keluar, nama dan tanda tangan dokter

yang merawat.

2.1.3.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin

diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen sebelum sampai

pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan

pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan

penunjuk pokok - pokok pengisian anamnese, meliputi : keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga,

keadaan sosial, catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,

pekerjaan dan lingkungannya, dan pengamatan ulang sistemik. Sedangkan

pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi.

2.1.3.3 Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan

dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang

diberikan kepada pasien.

Universitas Sumatera Utara

Page 34: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

33

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter harus

mengamati:

a. Semua perintah harus telah ditanda tangani oleh pemberi perintah.

Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditanda

tangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang

menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.

Untuk menghindari kekeliruan diusahakan agar perintah lisan maupun

telepon ini tidak sering terjadi.

b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.

c. Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh

dokter harus ada di dalam rekam medis.

d. Catatan medis harus diisi laporan - laporan tindakan/pengobatan yang

diperintahkan kepada paramedis.

2.1.3.4 Catatan Perkembangan

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien

yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan

catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam

perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan selama

pasien dalam perawatan memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,

setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai

dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat

jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditanda tangani oleh

dokter pemeriksa.

Universitas Sumatera Utara

Page 35: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

34

2.1.3.5 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir - formulir hasil

pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara

meletakkan pasien formulir - formulir hasil pemeriksaan secara kronologis

berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus keatas.

2.1.3.6 Ringkasan Keluar

Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau

dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit - rumah sakit kecil hal ini

ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama

untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis

singkat, misalnya untuk kasus kecelakaan ringan.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah:

1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi

serta sebagai referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila

pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit.

2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

3) Untuk memenuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan

tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan

persetujuan pimpinan).

4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan

tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting

tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini

Universitas Sumatera Utara

Page 36: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

35

harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan -

pertanyaan berikut:

a. Mengapa pasien masuk rumah sakit;

b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik;

c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan;

d. Bagaimana keadaan pasien saat keluar;

e. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan.

Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah

ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya

apabila diperlukan. Resume ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat.

Bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan

sebab kematian (Depkes RI, 2006).

2.1.4 Kerahasiaan Rekam Medis

Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya

sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit. Informasi di

dalam rekam medis bersifat rahasia dikarenakan hal ini menjelaskan hubugan

yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi pembocoran sesuai

dengan kode etik kedokteran dan peraturan per undang - undangan yang berlaku.

Rekam medis bersifat rahasia artinya tidak semua orang bisa membaca dan

mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah

kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat

dalam Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 10 ayat 1 bahwa

informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan

Universitas Sumatera Utara

Page 37: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

36

riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,

tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.

Akan tetapi kerahasiaan rekam medis menurut Permenkes sebagaimana

tersebut diatas tidak mutlak bersifat rahasia, kewajiban tersebut ada batasnya.

Informasi - informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau

demi kepentingan kesehatan pasien. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas

permintaan aparat penegak hukum asalkan mendapatkan perintah dari pengadilan.

Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan

penelitian, pendidikan atau audit medis.

2.1.5 Mutu Rekam Medis

Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit

merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap

proses pelayanan secara berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian

organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan.

Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan.

1. Akurat : Agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien

di ukur secara benar;

2. Lengkap : Agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistem

yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran;

3. Dapat dipercaya : Agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan;

Universitas Sumatera Utara

Page 38: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

37

4. Valid : Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau

hasil akhir yang diukur;

5. Tepat waktu : Agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan

mendekati waktu episode pelayanan;

6. Dapat digunakan : Agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan

bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan;

7. Seragam : Agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan

penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi;

8. Dapat dibandingkan : Agar data yang bermutu terevaluasi dengan

menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber - sumber

riset dan literature;

9. Terjamin : Agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi

spesifik pasien;

10. Mudah di peroleh : Agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui

komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan

sumber - sumber lain.

2.1.6 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar

Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain

ditetapkan sebagai berikut:

1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan

yang bersumber pada rekam medis yang handal dan professional.

Universitas Sumatera Utara

Page 39: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

38

2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang

bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai

berikut:

a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;

b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis;

c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;

d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan

manajemen informasi kesehatan;

3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh

kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.

4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi

sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.

5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam

medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:

a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang

masih digunakan;

b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang

tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku;

6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif

tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.

7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal

yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat

Universitas Sumatera Utara

Page 40: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

39

dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat

darurat dan pelayanan lainnya.

8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang

memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.

9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,

rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.

10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan

kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam

anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai

berikut:

a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24

jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;

b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan

setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;

c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi

paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan otopsi

belum ada;

d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari

setelah pasien pulang;

11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume

medis aktif maupun yang non aktif.

12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.

13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:

Universitas Sumatera Utara

Page 41: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

40

a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;

b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;

c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;

d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;

e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang

perawatan;

14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,

pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.

15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.

16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam

medis.

Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:

a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;

b. Nama lengkap pasien;

c. Alamat Lengkap;

d. Orang yang perlu dihubungi.

18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus di

sampul depan berkas rekam medis.

19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir

saat pasien pulang.

20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi

penyakit pasien yang meliputi:

Universitas Sumatera Utara

Page 42: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

41

a. Riwayat penyakit keluarga;

b. Keadaan social;

c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.

21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya

pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.

22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib

disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.

23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan

ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun

memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.

24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit

berdasarkan standar yang berlaku.

25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume

medis) sudah harus dilengkapi.

26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian

mutu rumah sakit.

2.2 Rumah Sakit

2.2.1 Pengertian Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit menyatakan bahwa

adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,

dan gawat darurat.

Universitas Sumatera Utara

Page 43: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

42

Sementara itu menurut WHO tahun 2011 rumah sakit adalah institusi yang

merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial

berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun

preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis

serta perawatan.

2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar

Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain

ditetapkan sebagai berikut:

1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan

yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.

2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang

bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai

berikut:

a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;

b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis;

c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;

d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan

manajemen informasi kesehatan.

3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh

kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.

Universitas Sumatera Utara

Page 44: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

43

4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi

sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.

5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam

medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:

a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih

digunakan.

b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang

tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif

tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.

7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal

yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat

dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat

darurat dan pelayanan lainnya.

8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang

memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.

9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak,

atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.

10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan

kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam

anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai

berikut:

Universitas Sumatera Utara

Page 45: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

44

a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24

jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;

b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan

setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;

c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi

paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau

otopsi belum ada;

d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari

setelah pasien pulang.

11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume medis

aktif maupun yang non aktif.

12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.

13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:

a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;

b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;

c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;

d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;

e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang

perawatan.

14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,

pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.

15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.

16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis.

Universitas Sumatera Utara

Page 46: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

45

17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:

a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;

b. Nama lengkap pasien;

c. Alamat Lengkap;

d. Orang yang perlu dihubungi.

18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis

di sampul depan berkas rekam medis.

19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir

saat pasien pulang.

20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi

penyakit pasien yang meliputi:

a. Riwayat penyakit keluarga;

b. Keadaan sosial;

c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.

21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya

pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.

22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib

disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.

23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan

ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun

memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.

24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit

berdasarkan standar yang berlaku.

Universitas Sumatera Utara

Page 47: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

46

25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume

medis) sudah harus dilengkapi.

26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian

mutu rumah sakit.

2.2.3 Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah Sakit

Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (2005) indikator kinerja

rumah sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis.

Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan

meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan hukum.

Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh

informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil

pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab.

Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2 x 24 jam untuk rawat

inap dan untuk rawat jalan dan rawat darurat < 24 jam . Frekuensi pembaharuan

data dan periode dilakukannya analisis setiap tiga bulan.

2.3 Dokter

Menurut UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, profesi

kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau

kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan suatu keilmuan, kompetensi yang

diperoleh melalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang bersifat

melayani masyarakat.

Hak dokter sebagaimana disebutkan pada Undang - Undang Nomor 29

Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran adalah:

Universitas Sumatera Utara

Page 48: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

47

a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai

dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;

b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur

operasional;

c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya;

d. Menerima imbalan jasa.

Kewajiban dokter sebagaimana disebutkan pada Undang - Undang Nomor

29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran adalah:

a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar

prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;

b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian

atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu

pemeriksaan atau pengobatan;

c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga

setelah pasien itu meninggal dunia;

d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia

yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;

e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran.

2.3.1 Determinan Kelengkapan Rekam Medis

Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis

yaitu seorang dokter. Faktor - faktor tersebut muncul dari pribadi dokter bahkan

dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai sebagai bahan

bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak rumah sakit. Karena tidak

Universitas Sumatera Utara

Page 49: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

48

profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di rumah sakit wajib

melaksanakannya sehingga mereka yang bekerja di rumah sakit melayani pasien

juga perlu mengetahui isi peraturan yang ditetapkan (Guwandi, 1991).

2.3.2 Pengetahuan

Dalam kamus umum bahasa Indonesia (2003), Pengetahuan merupakan

segala sesuatu yang diketahui karena mempelajarinya atau yang diketahui karena

mengalami, melihat dan mendengar. Seorang petugas medis maupun paramedis

perlu mengetahui nilai guna rekam medis. Dalam pedoman penyelenggaraan dan

prosedur rekam medis rumah sakit tahun 2006 juga dikemukakan bahwa

kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek

administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan aspek

dokumentasi.

2.3.3 Komunikasi Interpersonal

Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang

kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau

perilaku baik langsung secara lisan, maupun tak langsung melalui media.

Interpersonal adalah percakapan antara dua orang, dalam hal ini sedang bercakap

antara dua pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap - cakap, atau antara

dua orang dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji makalah dengan salah

satu peserta suatu seminar (Effendy,2004)

Hambatan Komunikasi Interpersonal Hambatan komunikasi menurut

Cangara (2011) adalah sebagai berikut:

Universitas Sumatera Utara

Page 50: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

49

a. Hambatan penyaringan pesan merupakan faktor utama dari penyaringan

adalah jumlah tingkatan dalam struktur suatu organisasi, semakin banyak

tingkatan vertikal dalam hierarki organisasi semakin banyak kesempatan

terjadi penyaringan.

b. Kesalahan persepsi, dimana penerima dalam proses komunikasi secara selektif

melihat dan mendengar berdasarkan kebutuhan, motivasi, pengalaman, latar

belakang dan karakteristik pribadi mereka.

c. Kelebihan informasi, dimana setiap pribadi memiliki kapasitas untuk

memproses data, ketika informasi harus diolah melebihi kapasitas

pemrosesan dan hasilnya melebihi informasi. Pesan yang disampaikan oleh

komunikator menimbulkan dampak atau efek tertentu terhadap komunikan.

Dampak yang ditimbulkan dapat diklasifikasikan dalam tiga bagian menurut

Effendy (2004) yaitu:

1. Dampak kognitif yaitu yang timbul pada komunikan yang

menyebabkan dia menjadi tahu atau meningkatkan intelektualitasnya;

2. Dampak afektif yaitu bukan hanya sekedar supaya komunikan tahu,

tetapi tergerak hatinya, menimbulkan perasaan tertentu misalnya

perasaan iba, sedih, marah;

3. Behavioral yaitu dampak yang timbul pada diri komunikan dalam

bentuk perilaku, tindakan atau kegiatan.

Universitas Sumatera Utara

Page 51: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

50

2.3.4 Komunikasi Perawat dengan Dokter

Dalam melaksanakan tugasnya secara profesional perawat harus dapat

bekerja sama dengan pihak - pihak lain seperti halnya dokter untuk memberikan

pelayanan yang baik pada individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat

dengan menggunakan komunikasi yang baik. Komunikasi dibutuhkan untuk

mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal tersebut perlu ditunjang oleh sarana

komunikasi yang dapat menyatukan data kesehatan pasien secara komprehensif

sehingga menjadi sumber informasi bagi semua anggota tim dalam pengambilan

keputusan. Oleh karena itu perlu dikembangkan catatan status kesehatan pasien

yang memungkinkan komunikasi perawat dokter terjadi secara efektif. Sebagai

tim kolaborasi, sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar

informasi dengan jelas dan komprehensif melalui pelaksanaan komunikasi.

Pelaksanaan bertukar informasi diwujudkan dengan saling share, konsultasi,

konfirmasi, memberi masukan, bertanya jawab serta menyampaikan informasi

baik secara langsung maupun melalui telepon. Hal tersebut sesuai dengan tujuan

komunikasi antara perawat dan dokter yang tidak selalu untuk tujuan pengambilan

keputusan bersama, melainkan sangat mungkin bertujuan untuk konfirmasi,

penegasan atau pemberi dukungan seperti yang telah dijelaskan oleh ketiga

partisipan. Pelaksanaan komunikasi secara efektif dan efisien sangat penting

karena menjamin terlaksananya pemberian perawatan kesehatan yang aman dan

berkualitas tinggi (Rahaminta, 2012).

Universitas Sumatera Utara

Page 52: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

51

2.3.5 Monitoring

Menurut United Nations Development Program (2002), monitoring

bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian terhadap performance

proses untuk mencapai output yang diharapkan. Monitoring yang baik dilakukan

secara berkelanjutan. Selain itu melalui kegiatan monitoring khususnya dalam

pengisian rekam medis dapat diketahui kendala ataupun kesulitan yang dihadapi

oleh petugas selama proses pengisian rekam medis berlangsung.

2.4 Kerangka Fikir

Pengetahuan Manfaat rekam medis

Rekam medis sebagai

informasi dan peningkatan mutu

Kelengkapan

Rekam Medis

Komunikasi

interpersonal Perawat dengan Dokter

Monitoring Penyelenggaraan rekam

medis

Universitas Sumatera Utara

Page 53: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

52

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan

kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui secara jelas dan lebih mendalam

tentang analisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD Sabang

Tahun 2017.

3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian

3.2.1 Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUD Sabang untuk menganalisis kelengkapan

pengisian berkas rekam medis rumah sakit tersebut apakah sudah sesuai dengan

standar yang telah ditetapkan. Dari survey pendahuluan yang telah dilakukan

tentang kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap, masih banyak

rekam medis pasien yang pengisiannya belum lengkap.

3.2.2 Waktu Penelitian

Dari awal penelitian sampai dengan bulan September 2017.

3.3 Informan Penelitian

Informan dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan teknik purposive,

yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang bersedia dan mampu

memberikan informasi yang berkaitan dengan topik penelitian yaitu :

a. 1 orang dokter spesialis penyakit dalam

b. 1 orang dokter spesialis obgyn

c. 1 orang dokter spesialis anak

39

Universitas Sumatera Utara

Page 54: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

53

d. 1 orang dokter spesialis bedah

e. 1 orang dokter spesialis syaraf

f. 1 orang dokter spesialis jantung

g. 2 orang perawat bagian rawat inap

h. 1 orang kepala bagian rekam medis

i. 1 orang manajemen rumah sakit

3.4 Teknik Pengumpulan Data

Dalam penelitian ini digunakan dua sumber yaitu :

1. Data Primer

Metode pengumpulan data menggunakan wawancara mendalam dengan

berpedoman dengan instrumen yang telah dipersiapkan terlebih dahulu untuk

menganalisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis.

2. Data Sekunder

Untuk melengkapi data hasil wawancara mendalam maka peneliti juga

mengumpulkan data - data dan dokumen mengenai kelengkapan rekam medis di

instalasi rekam medis RSUD Sabang.

3.4.1 Intrumen Penelitian

Sesuai karakteristik penelitian kualitatif yaitu intrumen penelitian adalah

peneliti sendiri. Dalam wawancara mendalam (Indept Interview) peneliti

menggunakan pedoman wawancara mendalam disertai dengan pertanyaan yang

berhubungan dengan materi yang akan disampaikan menggunakan alat bantu

berupa voice recorder, notes, dan alat tulis.

Universitas Sumatera Utara

Page 55: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

54

3.5 Triangulasi

Dalam penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk mendapatkan

data dari sumber yang berbeda - beda dengan teknik yang sama. Triangulasi

sumber digunakan untuk pengecekan data tentang keabsahannya, membandingkan

hasil wawancara dengan isi suatu dokumen dengan memanfaatkan berbagai

sumber data informasi sebagai bahan pertimbangan.

Dalam hal ini penulis membandingkan data hasil observasi dengan data

hasilwawancara, dan juga membandingkan hasil wawancara dengan wawancara

lainnya. Triangulasi metode dilakukan dengan membandingkan informasi

wawancara mendalam dengan hasil pengamatan foto dokumentasi di lokasi

penelitian (Sugiyono, 2010).

3.6 Analisis Data

Model analisa data dalam penelitian ini mengikuti konsep yang diberikan

Miles and Huberman (2014), mengemukakan bahwa aktivitas dalam analisis data

kualitatif dilakukan secara interaktif dan berlangsung secara terus menerus sampai

tuntas, sehingga datanya sudah jenuh.

Komponen analisis data menurut Miles and Huberman :

1. Reduksi data

Mereduksi data berarti proses pemilihan, pemusatan perhatian pada

penyederhanaan, pengabstrakan dan tranformasi data “ kasar “ yang muncul dari

catatan - catatan tertulis di lapangan. Dan reduksi data merupakan suatu bentuk

analisis yang menajamkan, menggolongkan, mengarahkan, membuang yang tidak

perlu dan mengorganisasi data dengan cara sedemikian rupa hingga

Universitas Sumatera Utara

Page 56: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

55

kesimpulan - kesimpulan finalnya dapat ditarik dan diverifikasi. Dengan demikian

data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih jelas, dan

mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya, dan

mencarinya bila diperlukan.

2. Penyajian Data

Penyajian data penelitian kualitatif dapat dilakukan dalam bentuk matriks,

grafik, jaringan dan bagan.

3. Verifikasi atau Penarikan Kesimpulan

Kesimpulan awal yang dikemukakan masih bersifat sementara, dan akan

berubah bila tidak ditemukan bukti - bukti kuat yang mendukung pada tahap

pengumpulan data berikutnya. Tetapi apabila kesimpulan yang dikemukakan pada

tahap awal yang didukung oleh bukti - bukti valid dan konsisten saat peneliti

kembali ke lapangan mengumpulkan data, maka kesimpulan yang dikemukakan

merupakan kesimpulan yang kredibel.

Kesimpulan juga diverifikasi selama penelitian berlangsung. Verifikasi itu

sesingkat pemikiran kembali yang melintas dalam pikiran penganalisis selama

menulis, suatu tinjauan ulang pada catatan-catatan lapangan, atau mungkin

menjadi begitu seksama dan makan tenaga dengan peninjauan kembali.

Makna - makna yang muncul dari data harus diuji kebenarannya, kekokohannya,

dan kecocokannya, yakni yang merupakan validitasnya.

Universitas Sumatera Utara

Page 57: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

56

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian

4.1.1 Sejarah Perkembangan RSUD Sabang

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sabang merupakan instansi Pemerintah

yang bergerak dalam bidang Pelayanan Kesehatan Publik. Sebagai organisasi

profesional Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sabang memiliki tanggungjawab

secara struktural kepada Walikota dan masyarakat secara umum. Laporan

keuangan dan laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bentuk akuntabilitas lembaga

pelayanan publik.

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Sabang terletak di jalan Teuku

Umar Kelurahan Kota Atas, dibangun pada zaman penjajahan Belanda Tahun

1923 pada mulanya bernama Maatschappij, pada waktu itu menurut sejarah ini

memiliki berbagai fasilitas yang canggih dilengkapi dengan tenaga dokter

spesialis, sehingga pelayanan kesehatan bukan hanya berskala lokal, tetapi

43

Universitas Sumatera Utara

Page 58: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

57

berskala Internasional, sebab zaman penjajahan Belanda, Sabang dijadikan

sebagai pintu gerbang Internasional yang sibuk dengan berbagai aktifitas industri

dan perdagangan, ratusan kapal dagang dan kapal tanker serta berbagai jenis kapal

lainnya yang berlabuh di teluk Sabang. Melihat kondisi seperti itu memang sangat

dibutuhkan pelayanan kesehatan yang memadai.

Setelah Indonesia meraih kemerdekaan, RSUD Kota Sabang masih

berjaya dan dijadikan pusat pelayanan kesehatan untuk Daerah Istimewa Aceh,

RSU Kota Sabang satu satunya Rumah Sakit yang canggih saat itu, karena

mampu melayani berbagai kasus penyakit termasuk operasi bedah.

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Sabang Nomor 061.1/019/1982

statusnya berubah menjadi Rumah Sakit Umum Kotamadya Sabang Kelas D

dengan jumlah 8 ruangan terdiri dari dari Ruang Perawatan Wanita, Ruang

Perawatan Kebidanan, Ruang Perawatan Pria, Ruang Perawatan Anak, Ruang

Perawatan Kelas I, Ruang Perawatan Vip Utama, Kamar Operasi dan Instalasi

Gawat Darurat.

4.1.2Visi, Misi dan Motto RSUD Sabang

1. Visi :

Terwujudnya Rumah Sakit Umum Kota Sabang dengan pelayanan

Kesehatan yang prima.

2. Misi :

a. Memberikan Pelayanan yang Berkualitas;

b. Meningkatkan Sarana dan Prasarana Kesehatan sesuai dengan kemajuan

Ilmu Pengetahuan dan Teknologi;

Universitas Sumatera Utara

Page 59: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

58

c. Meningkatkan Profesionalisme Sumber Aparatur Kesesahatan;

d. Meningkatkan kualitas manajemen Rumah sakit Umum Kota Sabang yang

Islami.

3. Motto :

Memberikan pelayanan yang professional.

4.1.3 Struktur Organisasi RSUD Sabang

1. Direktur;

2. Kepala Bagian Tata Usaha membawahi :

a. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian;

b. Sub Bagian Perencanaan & Penyusunan Program;

c. Sub Bagian Keuangan.

3. Kepala Bidang Pelayanan Medis, membawahi:

a. Seksi Pelayanan Medis Rawat Jalan dan Rawat Inap;

b. Seksi Pelayanan Medis Rawat Darurat dan Bedah Sentral.

4. Kepala Bidang Keperawatan, membawahi:

a. Seksi Asuhan Keperawatan;

b. Seksi Etika Profesi dan Logistik Keperawatan.

5. Kepala Bidang Penunjang Medis, membawahi:

a. Seksi Penunjang Medis, Penelitian dan Pengembangan;

b. Seksi Informasi Pemasaran Sosial dan Upaya Rujukan.

6. Kelompok Jabatan Fungsional.

Universitas Sumatera Utara

Page 60: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

59

4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSUD Sabang

Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenagaan Kesehatan RSUD Sabang

No Jenis pendidikan Jumlah

1 2 3

1 S2 MKM 1

2 S2 Magister Kesehatan 3

3 DOKTER SPESIALIS BEDAH 1

4 DOKTER SPESIALIS SARAF 1

5 DOKTER SPESIALIS ANAK 2

6 DOKTER SPESIALIS DALAM 2

7 DOKTER SPESIALIS OBGIN 2

8 DOKTER SPESIALIS ORTOPEDIA 1

9 DOKTER SPESIALIS ANASTESI 1

10 DOKTER SPESIALIS Sp.AK 1

11 DOKTER SPESIALIS JANTUNG 1

12 DOKTER UMUM 12

13 DOKTER GIGI 1

14 APOTEKER 2

15 NURSE SI KEPERAWATAN 6

16 KESEHATAN MASYAKAT 18

17 DIV KEPERAWATAN 2

18 DIII KEPERAWATAN 45

19 DIV KEPERAWAN ANASTESI 1

20 DIII KEPERAWAN ANASTESI 1

21 SPK 17

22 DIII KESEHATAN GIGI 4

23 DIV KEBIDANAN 2

24 DIII KEBIDANAN 18

25 BIDAN 2

26 DIII ANALIS KESEHATAN 7

27 SMAK 2

28 DIII FISIOTERPI 3

29 DIII REKAM MEDIS 3

30 DIII GIZI 5

31 DIII AKUNTANSI 1

32 DIII FARMASI 5

33 SMF 2

34 DIII TEHNIK ELEKTROMEDIK 4

35 DIII RADIOLOGI 2

36 DIII KESLING 4

37 SPPH 1

38 SI HUMUM 1

39 S1 EKONOMI 2

Universitas Sumatera Utara

Page 61: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

60

No Jenis pendidikan Jumlah

40 DIII EKONOMI 1

41 DIII KOMPUTER 2

42 SMU/SMA/STM 12

43 SMP 1

44 S1 MANAJEMEN 1

45 S1 PENDIDIKAN 1

Jumlah Tenaga Honor SPK RSUD Kota Sabang

Tabel 4.2 Jumlah Tenaga Honor SPK Pada Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Sabang Tahun 2017

NO Jenis pendidikan Jumlah

1.

2.

3.

SPK

SMA

SMP

1

3

2

Jumlah Tenaga Harian Lepas RSUD Kota Sabang

Tabel 4.3 Jumlah Tenaga Harian Lepas Pada Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Sabang Tahun 2017

NO JENIS PENDIDIKAN JUMLAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

D3 KEPERAWATAN

D3 KEBIDANAN

D3 LABORATORIUM

D3 RADIOLOGI

D3 FISIOTERAPI

SPK

SMA

7

1

1

1

1

6

8

Catatan :

Jumlah Dokter Spesialis Dasar yaitu

1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 2 orang

2. Dokter Spesialis Bedah : 1 orang

3. Dokter Spesilis Anak : 2 orang

4. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan : 1 orang

5. Dokter Spesialis Syaraf : 1 orang

Universitas Sumatera Utara

Page 62: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

61

6. Dokter Spesialis Obgin : 2 orang

7. Dokter Spesialis Ortopedia : 1 orang

8. Dokter Spesialis Anastesi : 1 orang

9. Dokter Spesialis Jantung : 1 orang

Jumlah : 12 orang

4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis RSUD

Sabang

1. Visi

Sumber informasi RSUD Sabang

2. Misi

Sarana penyedia informasi RSUD Sabang

3. Moto

Lancar, Tertib dan Aman

4. Tujuan

Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk meningkatkan pelayanan

kesehatan yang efektif

5. Falsafah

Rekam medik merupakan bukti tentang proses pelayanan medik yang

diberikan kepada pasien.

4.1.6 Struktur Organisasi Sub Komite Panitia Rekam Medis

Susunan stuktur organisasi panitia rekam medis sebagai berikut

a. Ketua : Herlina, AMPK

b. Bidang pengumpulan data : Nur Atiah, AMd, PK

c. Bidangperekapan data : Rosmaniar, AMd. PK

Universitas Sumatera Utara

Page 63: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

62

d. Bidang pembuatan laporan : Arief Kurniadi, Amd.

Tugas panitia rekam medis bertugas melakukan penjagaan kualitas rekam

medis melalui:

1. Menjaga mutu rekam medis;

2. Kegiatan penalaahan atau review keterbitan/kebenaran pengisian rekam

medis;

3. Menyusun standar kualitas rekam medis untuk kemudian menjadi

keputusan direktur;

4. Menyusun ketentuan sanksi dalam rangka penegakan ketertiban

penyelenggaran rekam medis untuk kemudian menjadi keputusan direktur;

5. Melakukan identifikasi permasalahan rekam medis yang perlu penanganan

direktur dan mengajukannya kepada direktur untuk tindakan pemecahan;

6. Mengembangkan format dan isi serta menjamin rekam medis yang baik;

7. Mengajukan anggaran dan program rencana kerja;

8. Mengadakan analisa dan evaluasi.

Universitas Sumatera Utara

Page 64: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

63

4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang

Kegiatan pencatatan rekam medis yang lengkap tidak terlepas dari alur

penyelenggaraan rekam medis. Alur rekam medis rawat inap di RSUD Sabang

adalah sebagai berikut:

Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang

Tempat Penerimaan

Pasien Rawat Inap

No. RM

TIDAK Sudah ada

No. RM

POLIKLINIK

ya

UNIT RAWAT

INAP

Kantor Rekam

Medis

Copy Lembaran Resume Keluar di kirim ke Rs rujukan

DIRUJUK

Berobat Jalan

Rawat Ulang

Pendidikan

Keperluan lain

Penelitian

Dilengkapi

Periksa

Kelengkapan

Pencatatan dan

File Komputer

Penyimpanan

Universitas Sumatera Utara

Page 65: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

64

4.2 Kelengkapan Rekam Medis

Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas

Rekam Medis oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di

RSUD Sabang Tahun 2017

No Kelengk

apan

Rekam

Medis

Anamn

ese

Pemrik

saan

fisik

Diag

nosa

Pen

goba

tan

Perset

ujuan

tindak

an

Catatan

observa

si kinis

Ringka

san

pulang

Nama

dan

ttd

dokter

1 Dokter

spesialis

penyakit

dalam

40% 50% 70% 80% 100% 70% 50% 60%

2 Dokter

spesialis

obygn

50% 60% 80% 80% 100% 80% 50% 70%

3 Dokter

spesialis

anak

50% 50% 80% 80% 100% 80% 60% 60%

4 Dokter

spesialis

bedah

60% 70% 80% 80% 100% 80% 70% 60%

5 Dokter

spesialis

syaraf

80% 70% 90% 80% 100% 90% 80% 80%

6 Dokter

spesialis

jantung

70% 70% 90% 80% 100% 90% 80% 80%

Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa pengisian berkas rekam

medis oleh Dokter Spesialis masih di temukan ketidaklengkapan rekam medis.

Dari seluruh dokter Spesialis maka dapat disimpulkan dokter Spesialis penyakit

dalam, Obgyn, Anak dan Bedah memiliki persentase kelengkapan yang rendah,

Masing - masing ketidaklengkapan pada umumnya terletak pada item waktu

masuk, anamnese, pemeriksaan fisik, ringkasan pulang dan nama & tanda tangan

Universitas Sumatera Utara

Page 66: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

65

dokter. Ketidaklengkapan ini berbeda jika dibandingkan dengan dokter spesialis

syaraf dan dokter spesialis jantung yang memiliki angka kelengkapan berkas

rekam medis yang cukup tinggi. Hasil wawancara dengan perawat yang

menyatakan bahwa dokter spesialis syaraf dan dokter spesialis jantung memang

berbeda dengan dokter spesialis dasar lainnya. Oleh karena itu terdapat perbedaan

pengisian rekam medis antara dokter pelayanan medis spesialis dasar dengan

spesialis lain.

4.3 Karakteristik Informan

Pada penelitian ini dilakukan indepth interview hanya terhadap 10

informan yaitu 6 Dokter Spesialis, 2 informan Perawat, 1 informan Kepala Rekam

Medis, 1 informan Manajemen Rumah Sakit.

Tabel 4.5 Distribusi Karakteristik Informan

No.

Informan

Jabatan Pendidikan Jenis

kelamin

Usia Status

Kepegawaian

1 Dokter

Spesialis

Penyakit

Dalam

Spesialis

Penyakit

Dalam

Laki-laki 39 tahun PNS Tetap

2 Dokter

spesialis

Obgyn

Spesialis

Obgyn

Laki-laki 47 Tahun PNS Tetap

3 Dokter

Spesialis

Anak

Spesialis

Anak

Perempuan 39 tahun PNS Tetap

4 Dokter

spesialis

Bedah

Spesialis

Bedah

Laki-laki 45Tahun Non PNS

Tetap

5 Dokter

Spesialis

Syaraf

Spesialis

Syaraf

Perempuan 40Tahun PNS Tetap

6 Dokter

Spesialis

Jantung

Spesialis

Jantung

Laki-laki 48 Tahun PNS Tetap

7 Perawat D3 perawat Perempuan 38 Tahun PNS Tetap

Universitas Sumatera Utara

Page 67: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

66

No.

Informan

Jabatan Pendidikan Jenis

kelamin

Usia Status

Kepegawaian

Bagian

Rawat Inap

8 Perawat

Bagian

Rawat Inap

D3 perawat Perempuan 39 Tahun Non PNS

Tetap

9 Kepala

Bagian

Rekam

Medis

D3 rekam

medis

Perempuan 42 Tahun PNS Tetap

10 Manajeme

n RS

Dokter

umum

Perempuan 44 Tahun PNS Tetap

Tabel 4.4 memperlihatkan karakteristik tenaga kesehatan sebagai informan

Penelitian sebanyak 10 informan terdiri dari 6 orang perempuan dan 4 orang

laki - laki, berkisar dari umur 38 sampai 45 dengan latar belakang pendidikan

Dokter Spesialis, D3 perawat serta lama bekerja sekitar 6 tahun sampai 12 tahun.

4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis

Adapun hasil yang diperoleh melalui wawancara yang dilakukan terhadap

informan terkait dengan determinan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD

Sabang Tahun 2017

4.4.1 Kelengkapan Pengisian Tanggal dan Waktu Masuk pada Rekam Medis

Rawat Inap RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam menunjukkan

bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh waktu

yang sangat terbatas sehingga dokter tidak memiliki waktu untuk mengisi tanggal

dan waktu masuk, seperti dikatakannya sebagai berikut :

“ Tanggal dan waktu masuk tidak saya yang mengisinya. Itu bagian

pendaftaran rawat inap ya biasanya atau perawat yang mengisinya,

keterbatasan waktu yang membuat saya tidak terlalu memperhatikan

kelengkapanya lagi“

Universitas Sumatera Utara

Page 68: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

67

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak dan dokter spesialis Bedah

menunjukkan bahwa pengisian tanggal dan waktu masuk bukan dokter yang

mengisi karena dokter merasa bahwa seorang dokter mengisi item - item berkas

rekam medis itu berhubungan dengan medis - medis saja, seperti yang dikatakan

sebagai berikut:

“Oh .. kalau masalah itu yaaa bukan saya yang mengisinya,, karena

menurut saya pengisian berkas rekam medis ini yang penting-penting saja

seperti yang berhubungan dengan medis, kalau itu kan bisa yang lain

yang mengisi, kan dokter memberi pelayanan yang cepat dan tepat ya kan

Hasil wawancara dengan dokter spesialis lain menunjukkan bahwa

pengisian tanggal dan waktu masuk tersebut memang menjadi tanggung jawab

dokter sehingga harus diisi dengan lengkap dan akan bekerja sama dengan

perawat, seperti dikatakan sebagai berikut :

“ Sebenarnya tanggal dan waktu masuk itu tanggung jawab dokter tapi

biasanya dibantu oleh petugas kesehatan lain, dan saya tidak

memperhatikan atau mengecek kembali karena menurut saya sudah

lengkap”

Berdasarkan pernyataan diatas seluruh informan menyatakan bahwa

pengisian tanggal masuk dan waktu masuk dilakukan oleh petugas pendaftaran

rawat inap sehingga dokter tidak melihat atau memeriksa kembali pada

kelengkapan tanggal dan waktu masuk disebabkan anggapan dokter telah di

lengkapi oleh petugas kesehatan, hanya beberapa dokter yang mengetahui bahwa

itu tanggung jawab mereka untuk memeriksa kembali tanggal dan waktu masuk

yang ada di rekam medis namun hal ini tidak bisa dilakukan karena keterbatasan

waktu dan kesibukan. Dan sebagian dokter beranggapan bahwa bukan tugas

seorang dokter, pengisian hanya pada yang medis saja.

Universitas Sumatera Utara

Page 69: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

68

4.4.2 Kelengkapan Tentang Pengisian Anamnese pada Rekam Medis Rawat

Inap RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Dalam, dokter spesialis Anak dan

spesialis Obgyn menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese

disebabkan saat pasien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan darurat atau

tidak sadarkan diri sehingga mempersulit dokter dalam mengisi lengkap

anamnese, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“ Di isi jika bisa ditanyai tapi biasanya pasien yang kritis atau tidak

sadarkan diri sulit untuk ditanyai, sehingga tidak bisa mengisinya tapi

nanti akan diberikan perawat ruang rawat inap jika masih kosong karena

kan dokter harus lebih mementingkan pelayanan dengan cepat serta

pengobatan tepat “

Hasil wawancara dengan responden 4 yaitu dokter bedah menunjukkan

bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese dikarenakan tidak mengecek

kembali oleh petugas kesehatan lainya sehingga tidak sengaja terlewatkan oleh

dokter. Dan kerjasama yang belum optimal antara sesama tenaga kesehatan,

seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Tidak ada pengecheckan kembali oleh petugas terkait rekam medis

sehingga mungkin terlewatkan atau terlupakan oleh saya , jadi ya harus

meningkatkan kerja sama antara sesama tenaga kesehatan”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis

Jantung menunjukkan bahwa pengisian pada anamnese hanya kesulitan pada saat

pasien tersebut sulit untuk ditanya namun hal itu tidak menjadi penghalang karena

dokter selalu berusaha memaksimalkan dalam pengisian anamnese karena

pengetahuan dokter akan pentingnya anamnese cukup baik dapat dilihat dari yang

dikatakan sebagai berikut:

Universitas Sumatera Utara

Page 70: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

69

“ Ya saya mengisinya kalaupun tidak terisi biasanya dikarenakan pasien

sulit untuk ditanyai , tapi itu tidak menjadi alasan untuk tidak mengisi

anamnese karena item ini merupakan hal yang utama dalam mempertegas

alasan dalam pengobatan medis dan saya selalu mengusahakan dalam

pengisian anamnese”

Berdasarkan pernyataan diatas yang diketahui informan bahwa pernyataan

anamnase tidak tercatat dengan lengkap karena laporan pasien, keluarga atau yang

mengantar pasien datang ke rumah sakit kurang jelas memberikan informasi dan

dikarenakan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk ditanya karena

pasien dalam keadaan tidak sadar dan juga disebabkan petugas kesehatan lainya

tidak memeriksa kembali rekam medis yang telah di isi oleh dokter. Dokter

menjelaskan petugas medis lainya harus mengecek kelengkapan berkas karena

dokter lebih terfokus pada pelayanan dan pengobatan dengan cepat sehingga

masih terdapat anamnese pasien yang kosong.

4.4.3 Kelengkapan Tentang Pemeriksaan Fisik pada Rekam Medis Rawat

Inap RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan Bedah

menunjukan bahwa pengetahuan tentang manfaat pada pemeriksaan fisik sudah

baik namun dokter menjelaskan bahwa ketidaklengkapan pengisian dikarenakan

dokter tidak memiliki banyak waktu disebabkan pasien yang terlalu banyak

sehingga tidak terlalu mementingkan item ini dengan lengkap, dokter juga

beranggapan bahwa lebih mengutamakan yang penting saja pada pengisian rekam

medis, seperti dikatakan sebagai berikut :

“ Ya untuk mengetahui perkembangan pasien, item ini sebenarnya penting

karna berpengaruh terhadap pengobatan yang diberikan. Biasanya jika

tidak terisi karena dokter memiliki keterbatasan waktu, pasien terlalu

banyak dan lembar rekam medis yang harus diisi sehingga sayalebih

mengutamakan yang penting saja”

Universitas Sumatera Utara

Page 71: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

70

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn menunjukkan bahwa

ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebakan banyaknya pasien yang

membuat dokter tidak mementingkan pengisian pemeriksaan fisik dengan secara

detail sehingga masih ditemukan ketidaklengkapan tersebut. Penyebab lain dokter

mengatakan masih kurang keaktifan dalam pengawasan rekam medis seperti yang

dikatakan sebagai berikut :

“Terkadang tidak terlalu detail karena banyaknya pasien dan sebenarnya

kurang keaktifan dalam pengawasan rekam meds padahalkan rekam medis

sangat penting ya kan”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa

ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebabkan tingginya beban kerja

sehingga dokter tidak bisa mengisi secara lengkap item pemeriksaan fisik di rawat

inap sesuai dikatakan sebagai berikut :

“Pemeriksaan fisik merupakan item yang harus diisi juga namun karna

beban kerja yang terlalu tinggi sering terlupakan ataupun terlewatkan”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis

Jantung menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terhadap item pemeriksaan fisik

sudah baik sehingga 2 dokter ini tidak mengabaikan pemeriksaan fisik tersebut

dan apabila masih juga ditemukan ketidaklengkapan dokter mengakui bahwa

masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit, seperti dikatakannya

sebagai berikut :

“Untuk pemeriksaan fisik ini agar pasien diberikan pengobatan yang tepat.

Selain itu agar mengetahui kondisi fisik pasien karna mempengaruhi

kesembuhan pasien dan untuk menunjang diagnosa pasien dan jika masih

ada ditemukan tidak lengkap terletak pada pengawasan dan ketegasan dari

pihak rumah sakit”

Universitas Sumatera Utara

Page 72: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

71

Berdasarkan penyataan diatas dapat diketahui bahwa informan memiliki

pengetahuan yang cukup baik mengenai pemeriksaan fisik tersebut namun pada

hasil observasi masih terdapatnya ketidaklengkapan pada item pemeriksaan fisik.

Dari pernyataan informan ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik. Alasan

ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik ini dikarenakan waktu dokter yang

terbatas, beban kerja yang tinggi dan kurang aktifnya perawat dalam

mengingatkan dokter sehingga tidak disiplin dalam mengisi rekam medis

khususnya pemeriksaan dan penunjang medis. Dan sebagian dokter beranggapan

bahwa masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit terhadap

kelengkapan rekam medis.

4.4.4 Kelengkapan Tentang Pengisian Diagnosa pada Rekam Medis Rawat

Inap RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam menunjukkan

bahwa dokter mengetahui akan pentingnya item diagnosa ini namun waktu yang

terbatas disebabkan pasien yang banyak menuntut dokter harus memberi

pelayanan dengan baik. Pasien tidak hanya pada rawat inap, melainkan rawat jalan

yang tiap harinya memiliki pasien yang banyak sehingga dokter terburu-buru dan

alasan lainya rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain sehingga

mempersulit untuk dilengkapi kembali, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:

“Ya kalau item diagnosa ini seharusnya tidak boleh tidak terisi, ini

disebabkan pasien saya terlalu banyak sementara waktu tidak banyak lagi

untuk pasien yang lain. Biasanya saat diruangan saya diingatkan dan

kalau saya memiliki waktu banyak saya isi atau langsung membawa

pulang”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn menunjukan bahwa

dokter tidak selalu mengkosongkan item diagnosa karena pasien saat ini

Universitas Sumatera Utara

Page 73: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

72

meningkat dan dokter juga menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih

memastikan diagnosa yang lebih jelas, seperti dikatakannya sebagai berikut :

“Ketidakterisian di item diagnosa tidak sering, ya mungkin ada beberapa

status pasien yang tidak terisi bagian diagnosa karena pasien saat

sekarang sangat meningkat dan harus memberikan pelayanan ke pasien

yang lain , dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk

lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis lainya menujukkan bahwa

penyebab ketidakterisian diagnosa karena dokter tidak punya banyak waktu untuk

mengisinya karena pada umumnya dokter beranggapan bahwa pasien telah lama

menunggu dan berupaya memberikan pelayanan yang cepat sehingga terburu-

buru, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Diagnosa ini penting untuk di catat , tetapi jika ada yang tidak di isi

mungkin terlewatkan karena pasien yang lain sudah menunggu. Kalau

saya tidak cepat nanti pasien gelisah dan protes biasanya.Jadi ya saya

harus mengejar pasien , jika di temukan kosong mungkin itu karna

kesibukan jadinya tidak sempat mengisinya lagi, nanti akan diingatkan

perawat kembali.yah masih membutuhkan pengawasan juga”

Berdasarkan pernyataan di atas informan menyatakan bahwa informan

selalu mengisi item diagnosa , ketidaklengkapan item diagnosa pada berkas rekam

medis disebabkan oleh beberapa faktor seperti pasien yang terlalu banyak

menunggu, waktu yang tidak banyak, memakan waktu yang banyak jika

dilengkapi saat itu juga, dan kurangnya kerja sama antara dokter, perawat dan

petugas kesehatan lainya dan selama ini dokter lebih mengutamakan pelayanan

yang cepat dan dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk

lebih mengetahui diagnosis yang lebih spesifik. Dokter juga mengatakan bahwa

akan diisi ketika perawat mengingatkan untuk pencatatan rekam medis walaupun

Universitas Sumatera Utara

Page 74: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

73

tidak terisi saat itu, rekam medis dibawa pulang dan masih kurang pengawasanya

terkait pengisia berkas rekam medis.

4.4.5 Kelengkapan Tentang Mengisi Catatan Pengobatan/Tindakan pada

Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan dokter

spesialis Anak menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terkait dengan pengisian

catatan pengobatan tindakan sudah dapat dikatakan baik namun hal ini belum

berpengaruh besar terhadap pengisian pada catatan pengobatan pada pasien rawat

inap, seperti dikatakannya sebagai berikut :

“Untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang diberikan kepada pasien

dan apa yang selanjutnya dilakukan.kalau tidak terisi ya biasa waktu yang

tidak cukup, setelah saya memberi pelayanan nanti saya isi , kadang

perawat mengingatkan saya untuk melengkapinya saat visit, ya tentunya

harus ada kerjasma oleh perawat ruangan supaya item ini terisi lengkap.”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn dan dokter spesialis Bedah

menunjukkan bahwa pengetahuan terhadap keharusan dokter dalam pengisian

catatan pengobatan sudah baik, karena dokter menganggap jika tidak ada

pengobatan yang jelas kepada pasien maka tidak adanya bukti di kemudian hari

jika ada sesuatu yang terjadi pada pasien sehingga menghindari tuntutan

malpraktik, namun ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis ini

dikarenakan tidak sengaja melewatkan dalam pengisian berkas rekam medis,

seperti yang dikatakannya sebagai berikut :

“ Ya harus diisi item pengobatan ini agar ada bukti yang jelas ya. jika

kemudian hari ada terjadi sesuatu pada pasien sehingga bisa terhindar dari

hal-hal yang tidak diinginkan. Ya contohnya tuntutan malpraktik, dan

bisa jadi saat itu terlewatkan pada item ini saat mengisi berkas rekam

medis”

Universitas Sumatera Utara

Page 75: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

74

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis

Jantung menunjukkan bahwa dokter menekankan bahwa sudah mengetahui

manfaat dan kegunaan pada pengisian catatan pengobatan/tindakan sehingga

dokter harus mengisi item ini dengan lengkap. Dan jika tidak terisi dokter merasa

tidak sengaja terlewatkan sehingga masih terdapat ketidakterisian pada

pengobatan tersebut. Dalam hal ini harus memiliki teguran dari pihak yang

bersangkutan terhadap rekam medis, seperti dikatakannya sebagai berikut :

“Pengisian catatan dalam pengobatan ini dibutuhkan untuk mengetahui

obat-obat apa saja yang telah diberikan dan tindakan kita untuk

mengetahui tindakan pengobatan, jadi harus di isi ya. Dan ini masih

membutuhkan teguran oleh petugas kesehatan yang lainnyasebab terkadang

juga tidak sengaja terlewatkan”

Berdasarkan Pernyataan di atas informan mengetahui harus mengisi

pengobatan/tindakan segera setelah selesai memberikan pengobatan. Pengetahuan

informan yang sudah baik akan pentingnya item ini namun dari hasil observasi

masih terdapat item yang tidak terisi dan hasil wawancara menunjukkan sebab

ketidaklengkapan rekam medis dikarenakan kesibukan dokter , mengejar waktu

untuk memberikan pelayanan, dan masih kurang keaktifan komunikasi perawat

dengan dokter sehingga masih ada alasan yang mengatakan terlewatkan ataupun

terlupakan dalam mengisi item pengobatan ini.

4.4.6 Kelengkapan Tentang Informed Consent/ Persetujuan Tindakan pada

Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang

Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan

bahwa pengisian persetujuan tindakan merupakan suatu keharusan seorang dokter

dalam melakukan tindakan kepada pasien. Karena dokter tidak menginginkan

tuntutan dari pasien jika terjadi suatu hal yang tidak diinginkan. Hal ini akan

Universitas Sumatera Utara

Page 76: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

75

merugikan dokter dan juga pasien itu sendiri jika melakukan tindakan tanpa

persetujuan dari pasien atau keluargga pasien, seperti yang dikatakan dokter

sebagai berikut :

“ Ya wajib dan harus di isi,.... karena dokter tidak akan bisa melakukan

tindakan sebelum adanya persetujuan dari pasien. Yaah tentunya ini agar

terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan dan tidak ada tuntutan dari

pasien”

Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa informan

memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat persetujuan tindakan dilakukan

karena persetujuan tindakan ini memiliki makna medikolegal dan prasyarat wajib

dalam proses pemberian tindakan kepada pasien agar tidak adanya tuntutan

kedepannya. Sesuai dengan hasil observasi yang dilakukan peneliti terhadap

berkas rekam medis tahun 2017 bahwa lembar informed consent terisi lengkap.

4.4.7 Kelengkapan Tentang Catatan Observasi Klinis pada Rekam Medis

Rawat Inap RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam dan Obgyn

menunjukkan bahwa dokter selalu mengisi item catatan observasi klinis namun

jika tidak memiliki waktu untuk mengisi , dokter menugaskan kepada perawat

untuk mengisi item ini. Karena dokter mengejar pasien yang lainya sehingga

dokter beranggapan nanti akan diisinya kembali atau dibawa pulang, seperti

dikatakan sebagai berikut :

“Saya selalu mengisinya, tidak terisi itu terkadang dikarenakan banyaknya

yang mau diisi jadi perawat yang membantu untuk mengisinya. Ya karena

mengejar pasien yang lain jadi saya terburu-buru. Jadi yang penting-

penting saja yang diisi... kan ini gunanya untuk melihat perkembangan

penyakit pasien.”

Universitas Sumatera Utara

Page 77: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

76

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa dokter

merasa kelelahan dengan harus mengisi lengkap item ini, hal ini lah yang

menyebabkan ketidakterisian item ini. Solusi jika tidak terisi item ini dokter selalu

membawa berkas tersebut pulang kerumah, seperti yang dikatakannya sebagai

berikut:

“Ya saya cukup capek juga terkadang kalau mengisi semua item-item rekam

medis makanya ada yang terlupakan mengisinya. Dan biasanya nanti saya

bawa pulang rekam medis jika tidak terisi oleh saya”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis bedah menunjukkan bahwa dokter

mengakui bahwa pengisian rekam medis memang tanggung jawab seorang dokter

namun tidak sepenuhnya dokter mengisi seluruh item tanpa ada bantuan atau kerja

sama dengan pihak yang terkait dalam rekam medis tersebut. Penyebab lain

dokter di RSUD Sabang tidak banyak sehingga tidak sesuai dengan pasien yang

meningkat saat ini. Seperti yang dikatakannya sebagai berikut :

“Iyaa..,ini memang tanggung jawab dokter tapi harus juga meningkatkan

kerja sama dengan tenaga kesehatan lain, waktu saya sangat terbatas

karena dokter dirumah sakit ini tidak banyak.”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis

Jantung menunjukkan bahwa kedua dokter ini selalu mengisinya dengan lengkap

jika masih ada ditemukan tidak lengkap, maka item tersebut terlewatkan oleh

dokter. Dalam ketidaklengkapan pengisian item ini dokter mengatakan

kedisiplinan seorang dokter yang kurang dan saat ini belum adanya sanksi tegas

yang diberikan selama ini, seperti dikatakan sebagi berikut :

“Iya saya isi jika tidak terlupakan. Seharusnya juga ada diingatkan perawat

kalau masalah tidak terisi pada perkembangan penyakit pasien.

Kemungkinan lebih kedisiplinannya yang masih kurang dan juga belum

adanya sanksi diberikan selama ini. Item ini di isi supaya mengetahui

Universitas Sumatera Utara

Page 78: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

77

perkembangan penyakit pasien. Dan akan selalu berusaha mengisinya

kalau masih ada yang tidak terisi mungking terlewatkan oleh saya.”

Berdasarkan pernyataan diatas dapat diketahui bahwa alasan

ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis dikarenakan waktu yang tidak

cukup untuk mengisinya, banyaknya yang harus diisi, kurangnya kerjasama antara

perawat dengan dokter dalam mencatat item observasi klinis, tingkat kedisiplinan

yang masih rendah dan belum ada selama ini sanksi yang jelas terhadap

kelengkapan rekam medis. Oleh karena itu dapat disimpulkam item observasi

klinis sejalan dengan observasi yang peneliti lakukan terhadap item obserasi klinis

yang belum terisi dengan lengkap.

4.4.8 Kelengkapan Tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis pada Rekam

Medis Rawat Inap RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesilais

Syaraf dan dokter spesialis Jantung menunjukkan bahwa ketidakterisian item

ringkasan pulang disebakan pasien yang pulang atau meninggal dokter tidak

berada dirumah sakit sehingga dokter tidak bisa melengkapi ringkasan pulang,

apalagi pasien yang pulang paksa atau atas permintaan sendir. Dokter tidak bisa

mengisinya dalam keadaan tersebut, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Biasanya pasien pulang atau meninggal saya tidak berada di rumah

sakit, apalagi pasien pulang pada malam hari tentu saya tidak bisa

mengisinya....., Saya mengusahakan selalu mengisinya, tapi kalau pasien

pulang paksa atau atas permintaan sendiri ya kemungkinan tidak terisi. “

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn dan dokter spesialis

Bedah menunjukkan bahwa dokter tidak memiliki waktu banyak, karena dokter

juga memiliki pekerjaan diluar RSUD Sabang. Hal ini menjadi suatu beban

dokter karena tidak bekerja secara optimal karena banyaknya pekerjaan yang

Universitas Sumatera Utara

Page 79: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

78

menuntut dokter untuk mengerjakan semua tanggung jawabnya sebagai dokter.

seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Kalau tidak terisi biasanya saya tidak punya waktu saat itu juga, karena

saya juga mengejar di rumah sakit swasta lainya jadi kadang bawa

pulang saja rekam medisnya“

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa

dokter tidak mengisi secara keseluruhan pada item ini, hal ini disebabkan masih

banyak pasien yang menunggu dokter sehingga dokter memberikan pelayanan

yang lebih cepat dan masih kurangnya dokter pada RSUD Sabang, seperti

dikatakannya sebagai berikut :

“Kalau saya isi saat itu juga tidak bisa di buru-buru masih banyak pasien

yang menunggu. Dokter disini juga tidak terlalu banyak.”

Berdasarkan hasil wawancara dengan informan dapat diketahui

ketidaklengkapan pengisian ringkasan pulang karena pasien yang pulang pada

saat dokter tidak ada visit dan juga tidak ada dirumah sakit. Pasien yang pulang

paksa atau pulang atas kemauan sendiri dan kesibukan dokter yang juga bekerja di

rumah sakit swasta sehingga berkas rekam medis tidak terisi dengan lengkap.

Dokter menjelaskan tidak bisa dalam pengisian item ringkasan pulang di buru-

buru karena harus melanjutkan pelayanan terhadap pasien yang lain.

4.4.9 Kelengkapan Tentang Mengisi Nama dan Tanda Tangan Dokter yang

Merawat pada Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Dalam dan dokter spesialis Anak

menunjukkan bahwa pengetahuan mengenai pengisian nama dan tanda tangan

sudah dapat dikatakan baik karena dokter mengetahui bahwasanya item ini

berguna dalam tanggung jawab seorang dokter terhadap pasien. Namun dokter

Universitas Sumatera Utara

Page 80: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

79

merasa hanya tanda tangan saja yang penting untuk di isi , nama dokter yang

merawat akan diisi perawat jika tidak di isi dokter,seperti yang dikatakan sebagai

berikut :

“Nama dan tanda tangan sangat penting agar bisa mengetahui dokter siapa

yang bertanggung jawab atas pasien tersebut. Kalau terlupakan nanti

terkadang-kadang saya diingatkan perawat. Kalau masalah nama nanti

petugas kesehatan lainya mengisinya . perawat biasanya sudah mengenal

tanda tangan dokter, saya tidak punya banyak waktu”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa dokter

hanya mengisi tanda tangan yang penting - penting saja, seperti pada lembar

persetujuan tindakan, kalau masalah nama tidak sepenuhnya terlengkapi karena

dokter menganggap pada lembaran sebelumnya sudah tertera nama maupun tanda

tangan dokter, seperti dikatakan sebagai berikut :

“Tidak, terlalu banyak yang ditanda tangani, bagian yang penting-penting

saja seperti lembar persetujuan tindakan untuk pasien bedah. Seharusnya

dokter semua punya stempel nama sehingga tidak ada kelupaan untuk

mengisi item ini. “

Hasil wawancara dengan dokter spesialis obgyn menunjukan bahwa jika

dokter tidak memiliki waktu yang banyak setelah melalukan tindakan terhadap

pasien , pengisian nama dan tanda tangan jika kembali ke dokter akan dilengkapi

dan membawa pulang berkas rekam medis tersebut, seperti dikatakannya sebagai

berikut :

“Ya diisi , kadang tidak terisi ketika saat setelah melakukan tindakan, kalau

kembali lagi ke saya ya nanti saya tulis kalau tidak sibuk atau membawa

pulang berkas rekam medisnya.”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis

Jantung menunjukkan bahwa kedua dokter ini selalu mengusahakan pengisian

item ini, karena dokter mengetahui bahwa item ini merupakan tanggung jawab

Universitas Sumatera Utara

Page 81: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

80

dokter terhadap pasien sehingga dokter mematuhi/melaksanakan tindakan sesuai

SOP (Standar Operasional Prosedur), seperti dikatakan sebagai berikut :

“Saya mengisi nama dan tanda tangan karna sangat penting agar

mengetahui dokter yang bertanggung jawab sama pasien, wajib diisi

dengan SOP yang sedang berlaku. Namun mungkin kurang menjalankannya

karena setiap dokter beda-beda, ada yang mematuhinya tindakan sesuai

SOP. Dan belum ada sanksi yang tegas”

Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa ketidaklengkapan item ini

dikarenakan tidak terlalu dianggap permasalahan karena dilembar sebelumnya

juga sudah ada nama dan tanda tangan dan terburu-buru mengejar pasien yang

lainnya sehingga item ini terlewatkan begitu saja, kesibukan dokter hanya

menandatangani tidak terdapat nama, dan selama ini hanya petugas kesehatan lain

mengisinya. Saat peneliti melakukan observasi terhadap berkas rekam medis

masih terdapat item nama dan tanda tangan dokter tidak terisi selama ini selalu

melibatkan petugas rekam medis dan juga perawat. Dapat disimpulkan bahwa

dokter harus menyesuaikan dengan UU Praktik Kedokteran dengan

membubuhkan nama dan tanda tangan di resume medis tersebut. Karena

persentase pengisian resume medis yang rendah ini dapat mempengaruhi mutu

pelayanan rumah sakit.

4.4.10 Kelengkapan Tentang Manfaat Rekam Medis di RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan bahwa

pengetahuan secara keseluruhan manfaat dari rekam medis masih kurang , karena

dokter hanya mampu menjawab manfaat rekam medis sebagai informasi pasien

dan administrasi disuatu rumah sakit, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“ yaaa,, tahu. Untuk mengetahui riwayat penyakit pasien, memudahkan

pendataan saat pelaporan... tanda bukti tulis pasien, identitas pasien,

Universitas Sumatera Utara

Page 82: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

81

karena doktertidak bisa mengingat secara detail saat meriksa pasien, jadi

harus diisi secara lengkap”

Dari penyataan di atas dapat diketahui bahwa informan mengetahui apa itu

manfaat rekam medis, berdasarkan informan tersebut dapat disimpulkan bahwa

manfaat rekam medis merupakan bukti tulis, riwayat pasien,informasi bagi rumah

sakit, legalitas dan pencatatan tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Dari

wawancara dengan informan tidak ada yang mengaitkan secara khusus manfaat

dari rekam medis yaitu CIALFRED . Informan belum mengaitkan dengan aspek

administrasi yang mana adanya nilai yang menyangkut tindakan- tindakan

bersadarakan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis, aspek

keuangan sebagai klaim pembayaran, aspek pendidikan dan aspek penelitian yang

merupakan manfaat dari rekam medis. Dapat disimpulkan bahwa informaan masih

kurangnya mengetahui manfaat dari rekam medis secara kompleks.

4.4.11 Kelengkapan Tentang Rekam Medis Sebagai Informasi

Meningkatkan Mutu Rekam Medis di RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam menunjukkan

bahwa pengetahuan mengenai rekam medis sebagai informasi dan meningkatkan

mutu rumah sakit masih kurang karena pernyataan dokter terkait kriteria mutu

pada rumah sakit tidak mampu menjawab rekam medis dikatakan bermutu apabila

sesuai kriterianya yaitu akurat, terpercaya dan penyajian tepat waktu, sesuai yang

dikatakan sebagai berikut :

“Iya akan meningkatkan kualitas di rumah sakit tentunya rekam medis itu.

Mutu rumah sakit terletak pada tertibnya administrasi seperti berkas

rekam medis. memang harus butu pengawasan yang lebih tegas terhadap

rekam medis ini. Karena berkas rekam medis salah satu upaya

meningkatkan kualitas di suatu rumah sakit apabila diperhatikan dengan

baik”

Universitas Sumatera Utara

Page 83: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

82

Hasil wawancara dengan dokter spesialis syaraf menunjukkan bahwa

rekam medis akan meningkatkan mutu rumah sakit apabila semua berkas rekam

medis tersebut terisi lengkap. Dalam akreditasi nanti akan berpengaruh besar

terhadap penilaian di rumah sakit.

“Ya, tentu saja meningkatkan mutu rumah sakit,apabila rekam medis ini

diisi dengan lengkap ya kan, karena ini juga akan mempengaruhi nilai

saat akreditasi nantinya, jadi kan harus di isi secara lengkap ya kan dan

juga tepat pada waktunya. Ya walaupun begitu masih saja dokter tidak

maksimal dalam pengisian berkas rekam medis, penyebab lain yang tidak

bisa melakukan kelengkapan dokter kebanyakan sibuk dengan pasienya

tapi hal ini sangat membutuhkan kerja sama ya kan dan seluruh pihak

yang dirumah sakit agar meningkatkan mutu di rumah sakit ini”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis lainya menunjukkan bahwa

dokter hanya bisa menjelaskan memang benar rekam medis memberikan kualitas

dirumah sakit tanpa menjelaskan lebih detail.

“Iya setahu saya ya pasti meningkatkan mutu karena rekam medis ini kan

sangat penting... Kualitas suatu rumah sakit akan terlihat dengan

kelengkapan rekam medis”

Berdasarkan pernyataan diatas pengetahuan informan mengenai rekam

medis sebagai peningkatan mutu di rumah sakit tidak seluruh dokter yang

mengetahui kapan dan bagaimana rekam medis bermutu hanya beberapa informan

menjelaskan bahwa kelengkapan dan akurat rekam medis akan mempengaruhi

mutu di rumah sakit. Hanya beberapa informan yang menjelaskan bahwa rekam

medis merupakan peningkatan mutu apabila tersedianya data informasi yang

lengkap dan akurat. Dapat disimpulkan tidak semua informan yang mengetahui

bahwa syarat rekam medis dikatakan bermutu.

Universitas Sumatera Utara

Page 84: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

83

4.4.12 Kelengkapan Tentang Komunikasi Interpersonal Antara Perawat

dan Dokter di RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam, dokter

spesialis Obgyn, dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa komunikasi perawat

terhadap dokter sudah dilakukan dalam mengingatkan dokter jika masih terdapat

kelengkapan pengisian berkas rekam medis, ya namun tidak berpengaruh besar

terhadap hal ini, seperti dikatakan sebagai berikut :

“Iya saya sering diingatkan jika ada tidak lengkap tapi itu tergantung

kesibukan masing-masing ya. Terkadang ya masih saja lupa untuk

melengkapinya walaupun nanti membawa rekam medis itu kembali ke

saya”

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Bedah dan dokter spesialis

Jantung menunjukkan bahwa perawat tidak sering dalam mengingatkan karena

dokter beranggapan bahwa perawat sudah memahami bagaimana dokter sehingga

terkadang perawat yang membantu dalam pengisian rekam medis, seperti

dikatakan sebagai berikut :

“Iya ada kok, tapi mungkin terlewatkan dalam mengisinya saat itu,

kadang saya bawa pulang. Dan mereka mengembalikan ke saya jika ada

yang tidak lengkap. dan perawat juga membantu dalam pengisian rekam

medis”

Hasil wawancara dengan informan, bahwa sebagian besar komunikasi

interpesonal antara perawat dengan dokter dalam kelengkapan rekam medis sudah

dilakukan namun walaupun masih kurang optimal sehingga tidak ada perubahan

dalam melengkapi berkas rekam medis sesuai hasil observasi peneliti terhadap

berkas rekam medis.

Universitas Sumatera Utara

Page 85: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

84

4.4.13 Kelengkapan tentang Monitoring dalam Penyelenggaraan Rekam

Medis Rawat Inap di RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn, dokter spesialis Anak,

Dokter spesialis Jantung menunjukan bahwa belum adanya pengawasan langsung

terhadap kelengkapan rekam medis sehingga masih ditemukan ketidaklengkapan

berkas rekam medis. Dalam hal ini tidak akan terdapat perubahan bagi dokter

yang bersangkutan apabila tidak dilakukannya pengawasan yang rutin terhadap

kelengkapan rekam medis dan juga tidak berpengaruh besar pada rapat evaluasi

terhadap berkas rekam medis seperti dikatakan sebagai berikut :

“Setau saya sejauh ini tidak ada pihak manajemen rumah sakit yang

melakukan pengawasan secara langsung terhadap kelengkapan rekam

medis,saat rapat pun tidak terlalu dibahas akan hal ini “

Hasil wawancara dengan dokter Spesialis Dalam, dokter spesialis Bedah

dan dokter spesialis Syaraf menunjukan bahwa adanya dilakukan evaluasi saat

rapat mengenai kelengkapan rekam medis tapi tidak terlalu di perhatikan dalam

evaluasi tersebut karena tidak maksimalkan pembahasan yang dilakukan sehingga

tidak berpengaruh besar terhadap kelengkapan tersebut, hal ini disebabkan karena

kurang tegas dan tidak memiliki sanksi maupun reward dari pihak rumah sakit.

seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Pada saat rapat evaluasi biasanya dibahas sedikit mengenai kelengkapan

rekam medis.Namun masih kurang ketat juga pengawasannya dalam hal

ini.yaa ada sih diingatkan pada saat itu.kalau masalah pengawasan

langsung untuk mengecek belum pernah dilakukan oleh pihak rumah sakit.

Harusnya memang ada yang seperti itu ya”

Dari penyataan diatas dapat diketahui bahwa monitoring dalam

penyelenggaraan rekam medis ini masih membutuhkan pengawasan yang lebih

tegas, karena saat dilakukan rapat evaluasi tidak membahas secara khusus dalam

Universitas Sumatera Utara

Page 86: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

85

kelengkapan rekam medis. Masih ada informan yang mengatakan bahwa tidak ada

pengawasan secara khusus terkait penyelenggaraan rekam medis. Dapat

disimpulkan bahwa kurang memaksimalkan pengawasan terhadap kelengkapan

rekam medis oleh pihak rumah sakit sehingga tidak berpengaruh besar terhadap

tenaga kesehatan yang berkaitan dengan pengisian berkasa rekam medis.

4.4.14 Hasil Wawancara Terhadap Perawat RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan kepala ruangan terkait dengan manfaat rekam

medis menjelaskan bahwa rekam medis digunakan untuk mengetahui pelayanan

penyakit pasien, memudahkan dokter dalam memberikan pelayanan, seperti yang

dikatakannya sebagai berikut:

“Yaah,, banyak ya gunanya,, kita mengetahui perjalanan penyakit pasien

ya kan, terus apalagi yaa… dan juga memudahkan dokter juga”

Hasil wawancara dengan informan terkait penyebab dokter tidak mengisi

secara lengkap di karena keterbatasan waktu dokter yang tidak bisa mengisi secara

langsung berkas rekam medis tersebut sehingga nantinya akan di berikan perawat

yang bersangkutan ke dokter yang bertanggung jawab terhadap pasiennya , seperti

yang dikatakannya sebagai berikut:

“sebenarnya sih ya, ini karena waktu dokter itu yang tidak cukup, jadi ya

buru-buru dalam pengisianya. Tidak bisa secara langsung dokter itu

mengisinya jadi nanti saya akanmeminta dan memberikan berkas tersebut

ke dokter agar diisi yang tidak lengkap”

Hasil wawancara dengan kepala ruangan pada rawat inap menunjukkan

bahwa adanya komunikasi antara perawat dengan dokter dalam mengingatkan

dokter, walaupun tidak terdapat pengaruh terhadap dokter ketika perawat

Universitas Sumatera Utara

Page 87: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

86

mengingatkan dokter, dapat dikatakan sebagian dokter masih mengabaikan

pengisian berkas rekam medis. seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Ya ada mengingatkan dokter kalau sekiranya lupa mengisi rekam medis

tapi terkadang kesibukan dokter tidak juga bisa melengkapi”

Hasil wawancara dengan perawat pada rawat inap menunjukkan

penghambat ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis terletak pada dokter

dikarenakan kurangnya tenaga dokter sehingga pengisian itu tidak bisa di

tuntaskan saat itu juga sehingga terdapat kelemahannya terhadap pengembalian

berkas itu menjadi lama, seperti yang dikatakan :

“Karena kan dokter kita ini kurang yaaa, waktu nya mungkin, jdi

pengisian status pasien itu tidak bisa kita selesaikan saat itu juga , dokter

mengejar di poli juga , jadi kan dokter itu ingin cepat-cepat aja. “

Hasil wawancara dengan perawat pada rawat inap menjelaskan bahwa

ketika sudah mengingatkan kepada dokter yang tidak mengisi lengkap berkas

tersebut masih saja menunda pengisian berkas rekam medis dan di isi namun tidak

sepenuhnya , jadi masih saja tidak bisa dikatakan lengkap , seperti yang dikatakan

sebagai berikut:

“saya biasanya menyodorkan ke dokter itu untuk di isikan, tapi terkadang

dokter bilang nanti saja, dan ada sebagian dokter juga mengisi namun

tidak sepenuhnya masih juga ada yng tidak lengkap”

Hasil wawancara dengan perawat pada rawat inap menunjukkan bahwa

perawat selalu berusaha dalam mengingatkan dokter , dan berkas rekam medis

yang tidak lengkap di kembalikan ke ruang rawat inap, seperti dikatakan sebagai

berikut :

“Ada, selalu saya ingatkan kalau dokter tidak mengisi. Mengingatkan

selalu ya,jika tidak lengkap akan dikembalikan ke ruanganya lagi. Tapi

saya tidak tahu dengan yang petugas kesehatan lainya”

Universitas Sumatera Utara

Page 88: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

87

Hasil wawancara lain dengan perawat rawat inap terkait sosialisasi

terhadap petugas kesehatan RSUD Sabang, menjelaskan bahwa kurangnya

penyebaran informasi terhadap perawat yang lainya sehingga jika adanya

informasi yang terbaru tidak terdistribusinya informasi tersebut kepada perawat

lainya hal ini juga menjadi penyebab tingkat pengetahuan perawat terhadap rekam

medis kurang, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:

“Yaa saat ada perubahan kan, jadi ada kepala ruanganya mengikuti

sosialisasi tersebut tapi informasinya itu kurang tersebar ke perawat

lainya karena kepala ruangan itu biasanya dinas pagi , jadi saat itu saja

informasi yang terbaru di sampaikan tidak meyeluruh kepada perawat

yang mungkin dinasnya tidak saat itu, karena perawat kan juga pake shift

kerja.”

Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa masih kurangnya

pengetahuan perawat terhadap manfaat rekam medis jika di kaitkan dengan

kegunaan rekam medis yaitu CIALFRED. Hal ini disebabkan kurangnya

sosialisasi mengenai rekam medis sehingga petugas kesehatan tidak mengetahui

manfaat dari pekerjaan yang telah dilakukannya. Hasil lainnya kepala rekam

medis dan perawat selalu mengingatkan dokter jika dokter lupa mengisi item

rekam medis karena jika rekam medis tidak lengkap maka akan dikembalikan lagi

oleh petugas rekam medis ke ruangan rawat inap namun dengan dilakukanya ini

masih saja tidak lengkap berkas rekam medis dikarenakan dokter menunda

pengisian tersebut dan ingin memberikan pelayanan cepat terhadap pasien yang

lainnya.

Universitas Sumatera Utara

Page 89: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

88

4.4.15 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan responden terkait dengan pengetahuan

mengenai manfaat rekam medis menunjukkan bahwa pengetahuan informan dapat

dikatakan masih kurang karena tidak mengetahui lebih jelas apa itu manfaat

rekam medis secara kompleks, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:

“Berisikan data pasien, tindakan yang dilakukan , bisa mengambil

kebijakan , diolah menghitung BOR,LOS, TOI,BTO, berkas yang berisikan

catatan pasien , riwayat perjalanan pasien”

Hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa setiap berkas

rekam medis jika tidak ditemukan tidak lengkap maka petugas rekam medis akan

mengembalikan ke ruang rawat inap sehingga terjadinya keterlambatan

pengembalian ke bagian rekam medisnya, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Jika ada banyak waktu biasanya mengecek ulang setiap rekam medis

yang dikembalikan keruangan jika tidak lengkap tentunya akan

dikembalikam ke ruangannya lagi. Nanti petugas kesehatan yang diruang

inap akan jemput berkas setelah diberitahu. Pengembalian rekam medis

yang sudah diisi kembali ke ruang rekam medis biasanya lebih dari dua

hari”

Hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa kepala rekam

medis selalu mengingatkan saat dilakukan rapat disetiap kepala ruangan namun

hal ini tidak memiliki perubahan terhadap kelengkapan rekam medis . masih

membutuhkan pengawasan yang lebih optimal dari pihak yang terkait, sebagai

yang dikatakannya sebagai berikut:

“Mengingatkan selalu. Ketika rapat kepala ruangannya di beri arahan

tentang kelengkapan rekam medis. Terkadang sudah diingatkan masih

terdapat juga ketidaklengkapan berkas rekam medis. sebaiknya harus

lebih optimal dalam hal ini.”

Universitas Sumatera Utara

Page 90: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

89

Hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa adanya

dilakukan rapat oleh kepala rekam medis dan menjelaskan kepada pihak yang

terkait dengan rekam medis bahwa ketidaklengkapan rekam medis ini harus di

perhatikan namun kenyataanya tidak juga terdapat perubahan akan hal itu, seperti

yang dikatakannya sebagai berikut :

“Jika ditemukan tidak lengkap, biasanya dilaporkan di rapat triwulan.

namun tidak juga ada perubahan selama ini terhadap tenaga kesehatan”

Hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa masih belum ada

kebijakan yang terkait rekam medis ini, kepala rekam medis menegaskan harus

adanya sosialisasi terhadap petugas yang terkait dengan rekam medis, agar dengan

dilakukannya hal itu bisa merubah kebiasaan yang sebelumnya sehingga terjadi

perubahan terhadap rekam medis ini, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:

“Sejauh ini masih belum ada. Sebaiknya harus dilakukan sosialisasi

tehadap petugas yang terkait dengan rekam medis sehingga memberikan

pengetahuan atau megingatkan kembali. Kelemahannya nanti terlihat saat

akreditasi yang akan mengurangi nilai,biasanya mengambil secara acak

rekam medis karena merupakan penilaian awal ya kan”

Berdasarkan penyataan diatas dapat disimpulkan bahwa pengetahuan

kepala rekam medis terkait manfaat rekam medis masih rendah karena tidakada

mengkaitkan kegunaan rekam medis terhadap CIALFRED sehingga hanya

mengetahui secara umum saja. Penjelasan lain terkait kelengkapan rekam medis

menjelaskan bahwa jika berkas rekam medis sudah diantar keruangan rekam

medis tapi masih belum lengkap maka kepala atau petugas rekam medis langsung

mengembalikan berkas tersebut keruangan rawat inap untuk dilengkapi kembali.

Saat dilakukan rapat kepala ruangan sudah diberi penjelasan kepada petugas

Universitas Sumatera Utara

Page 91: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

90

kesehatan terkait rekam medis namun masih saja masih kurang perubahn akan hal

itu. Hal ini dikarenakan karena masih kurang pengawasan terhadap rekam medis

4.4.16 Hasil Wawancara Terhadap Managemen RSUD Sabang

Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa jika

ditemukannya ketidaklengkapan rekam medis rawat inap pihak managemen

menjelaskan berkas rekam medis harus di lengkapi dengan mengembalikan

dengan dokter yang bersangkutan terhadap rekam medis, seperti yang

dikatakannya sebagai berikut:

“Rekam medis jika tidak lengkap akan dikembalikan dan dilengkapi

dokter kan tidak banyak waktu juga karena tidak di rawat inap , rawat

jalan juga di kejarnya ”

Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa pengawasan

selama ini tidak dilakukan secara berkala atau tidak adanya secara khusus terkait

kelengkapan rekam medis rawat inap. Begitu juga dengan sosialisasi terhadap

tenaga kesehatan terkait rekam medis yang dilakukan hanya jika ada perubahan

dalam pengelolaan atau prosedur pada rekam medis, Seperti yang dikatakannya

sebagai berikut :

“Monitoring dalam penyelenggaraan rekam medis ini tidak ada secara

tertentu, sesuai kebutuhan saja. Sosialisasi hanya dilakukan ketika ada

perubahan mengenai hal ini. Saat ini masih mengupayakan pelatihan

terhadap tenaga kesehatan”

Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa sebagai pihak

managemen akan memperbaiki bentuk atau cara dalam pengelolaan rekam medis

dengan mengubah dan memperbaiki sistem dan format apabila dalam

pengelolaannya tidak sesuai yang diharapkan. Seperti yang dikatakan sebagai

berikut :

Universitas Sumatera Utara

Page 92: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

91

“Pihak managemen mengupayakan memperbaiki sistem dan formatnya”

Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa pihak manajemen

masih kurang dalam pembinaan ataupun memotivasi tenaga kesehatan sehingga

masih saja tidak memiliki perubahan besar terhadap pengisian rekam medis,

seperti dikatakannya sebagai berikut :

“Ya tentunya mengusahakan untuk meningkatkan kinerja dokter, perawat

dan tenaga kesehatan lainya dalam rapat rutin sebagai bentuk pembinaan,

evaluasi dengan memotivasi kembali untuk melengkapi berkas rekam

medis, ya walaupun masih ada ditemukan kelengkapan rekam medis saat

ini. Mungkin yaah masih kurang terhadap hal ini yaaa… “

Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa selama ini tidak

ada terdapat sanksi yang jelas maupun secara tegas terhadap tenaga kesehatan

yang bersangkutan langsung dengan rekam medis, seperti dikatakan sebagai

berikut:

“Sejauh ini tidak ada sanksi yang khusus terhadap tidak lengkapnya

rekam medis namun nanti akan tidak terbayarnya jasa pelayanan, tapi

jarang juga tidak dapat karena masih bisa diatasi dalam hal ini ”

Berdasarkan pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa apabila rekam

medis tidak lengkap kan langsung diberikan ke dokter yang bersangkutan karena

dokter juga tidak melayani rawat inap melainkan rawat jalan, jadi dokter tidak

bisa mengisi disaat itu juga karena waktu mereka tidak cukup. Sosialisasi terhadap

tenaga kesehatan terkait rekam medis yang dilakukan hanya jika ada perubahan

dalam penyelenggaraan rekam medis. Sanksi yang tegas masih belum terlihat

kepada tenaga kesehtan yang tidak mematuhi peraturan yang telah ditetapkan

danpihak manajemen mengusahakan dalam peningkatan kerja tenaga medis

ataupun petugas kesehatanya dalam rapat rutin sehingga akan termotivasi dalam

pengisian berkas rekam medis.

Universitas Sumatera Utara

Page 93: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

92

BAB V

PEMBAHASAN

Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting

karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis

dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit. Berdasarkan UU

Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1 menyatakan bahwa setiap

dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam

medis sehingga dapat terhindar atau meminimalkan resiko malpraktik atas

tindakan dan pemberian terapi pengobatan di kemudian hari oleh pasien maka

dokter atau dokter gigi sudah mengutamakan pencatatan rekam medis sebagi bukti

tertulis yang lengkap dan akurat. Oleh sebab itu rekam medis menjadi bagian

yang sangat penting untuk diisi dan sangat berguna terhadap bagian dokumentasi

rumah sakit.

Kelengkapan pencatatan berkas rekam tersebut tidak terlepas dari

dukungan pihak managemen agar tercipta rekam medis yang lengkap sesuai

dengan Permenkes RI No.269/Per/Menkes/III/2008 tentang rekam medis yang

menyatakan bahwa dokter atau dokter gigi wajib mengisi rekam medis segera

setelah selesai tindakan sekurang - kurangnya memuat identitas, tanggal dan

waktu masuk, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosa, rencana penatalaksanaan,

pengobatan/tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi, ringkasan pulang

serta nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.

Kelengkapan rekam medis rawat inap di RSUD Sabang masih kurang, di

dapat berdasarkan hasil observasi terhadap 60 berkas rekam medis seperti:

79

Universitas Sumatera Utara

Page 94: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

93

5.1 Anamnese

Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan anamnese pasien

diketahui bahwa kelengkapan pada dokter penyakit dalam hanya 40 %, dokter

spesialis Anak, dokter spesialis Obgyn 50% dan dokter spesialis Bedah 60 %,

dokter spesialis Jantung 70 % dan dokter spesialis Syaraf 80 %. Dari persentase

kelengkapan item anamnese oleh dokter spesialis dapat diketahui bahwa

kelengkapan berkas rekam medis tertinggi yaitu pada dokter spesialis Syaraf dan

yang paling rendah yaitu pada dokter spesialis penyakit dalam. Dari hasil

wawancara dengan dokter spesialis Syaraf menyatakan bahwa item ini sangat

penting karena ini akan mempertegas alasan nantinya dalam pengobatan medis

sehingga ini sangat berpengaruh penting. Dan tentunya selalu mengusahakan

kelengkapan dari item anamnese ini sehingga tidak terlalu banyak item ini

ditemukan tidak lengkap.

Pernyataan ini dapat disimpulkan bahwa dokter spesialis syaraf memiliki

kepatuhan dalam mengisinya dan merasa akan pentingnya anamnese tersebut. Dan

dari hasil wawancara kepada dokter spesialis yang lain terkait hasil

ketidaklengkapan pengisian anamnese pada rekam medis dinyatakan tidak

jelasnya laporan si pasien atau yang mengantar pasien kurang jelas dan kondisi

pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang

dalam keadaan tidak sadarkan diri kemudian diantar oleh orang lain sementara

keluarganya belum bisa di hubungi. Sesuai penjelasan dokter terkait

ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis tidak sepenuhnya kesalahan

dokter karena saat dokter memeriksa pasien anamnese sulit dilakukan karena

Universitas Sumatera Utara

Page 95: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

94

pasien membisu dan tidak bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Dan

kesulitan dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektual yang

rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya.

Dan setiap dokter spesialis tentunya memiliki perbedaan dalam melakukan

anamnesa karena pasien yang dihadapi oleh dokter juga berbeda dari semua

kalangan umur seperti pada saat pemeriksaan pada dokter spesialis anak yang

menangani anak - anak sehingga sulit untuk mendapatkan keluhannya. Dan

contoh lain pada dokter kebidanan yang memeriksakan kehamilan pada saat si

pasien dalam keadaan yang susah didapat kan dalam menganalisa keluhan pasien.

Hasil penelitian ini tidak jauh beda dengan penelitian yang dilakukan

Ratmanasuci (2008) di RSUD kota Semarang dimana anamnese rekam medis

pasien rawat inap yang lengkap 43,53%.

Anamnese pasien rawat inap harus dilakukan, karena anamnese pasien

merupakan info rekam medisasi yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan

pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan pokok data anamnese

diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan

diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seseorang pasien.

Dengan lengkapnya anamnese pasien rawat inap memudahkan dokter untuk

memberikan jenis obat, jenis perawatan dan sebagainya.

5.2 Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien rawat inap diketahui bahwa

kelengkapan pada dokter spesialis penyakit dalam dan anak dengan persentase

50 %, dokter spesialis obgyn 60 %, dan dokter spesialis bedah, syaraf, dan jantung

Universitas Sumatera Utara

Page 96: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

95

dengan persentase 70 %. Dari seluruh pencatatan pemeriksaan fisik oleh dokter

spesialis dapat diketahui bahwa persentase kelengkapan item ini yang lebih tinggi

pada dokter spesialis bedah, syaraf dan jantung, hal ini disebabkan kedisiplinan

dokter tersebut dalam mengisi pemeriksaan fisik lebih tinggi dibandingkan dokter

spesialis lainya. Sehingga terdapat perbedaan terhadap pengisian khususnya pada

pemeriksaan fisik. Karena berdasarkan wawancara dengan dokter bahwa

pemeriksaan fisik jika tidak diisi maka tidak dapat mengetahui tindakan

selanjutnya karena pemeriksaan fisik merupakan awal dari akan diberikannya

tindakan seperti melakukan tindakan pembedahan.

Setelah dilakukan wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian

pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa keterbatasan waktu yang sangat terbatas

sehingga dokter tidak memilki waktu mengisi item ini, beban kerja yang tinggi

dapat dilihat yaitu jumlah pasien yang sangat banyak membuat dokter lebih

mengutamakan pelayanan dibandingkan mengisi berkas rekam medis, dan

doktertidak hanya melayani pasien yang di RSUD Sabang saja melainkan rumah

sakit swasta yang telah memanggil dokter agar segera datang. Dan kurangnya

kerja sama dalam komunikasi interpersonal antara petugas kesehatan dalam hal

mengingatkan dokter sehingga terjadinya ketidakdisiplinan dokter dalam

mengisinya ditambahlagi kurang tegasnya pengawasan dari rumah sakit terhadap

kelengkapan rekam medis.

Hasil wawancara lain terhadap dokter spesialis yang mengisi pencatatan

rekam medis pasien, menyatakan masih kurang perhatian dari pihak managemen

rumah sakit terhadap dokter yang mengisi tidak lengkap. Hasil wawancara yang

Universitas Sumatera Utara

Page 97: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

96

dilakukan dengan pihak managemen RSUD Sabang jika ketidaklengkapan berkas

rekam medis pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter spesialis upaya yang

akan dilakukan yaitu melakukan bimbingan terhadap dokter spesialis dalam rapat

rutin, agar meningkatkan pengetahuan dokter dalam memahami manfaat rekam

medis lebih baik dan seluruh berkas rekam medis diisi dengan lengkap.

Pemeriksaan fisik pasien rawat inap harus dilakukan karena hal ini akan

mendukung dokter untuk menetapkan suatu diagnosa yang pasti yang menjadi

dasar tindakan pertolongan dan perawatan terhadap pasien. Dengan tidak

lengkapnya rekam medis pemeriksaan fisik pasien menyebabkan kepada dokter

yang bertanggung jawab tidak dapat melakukan pengobatan dengan tepat. Jika

pengobatan tidak dilakukan secara tepat, maka akan mempunyai pengaruh

terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan secara menyeluruh terhadap pasien

rawat inap sehingga sulit untuk menyembuhkanya.

Hasil penelitian ini tidak jauh beda dengan penelitian yang dilakukan

Ratmanasuci (2008) di RSUD kota Semarang dimana rekam medis pemeriksaan

fisik pasien rawat inap yang tidak lengkap sebesar 60% yang disebakan

keterbatasan waktu untuk memeriksa pasien sehingga item ini terlewatkan oleh

dokter.

5.3 Diagnosa

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian

pencatatan diagnosa pasien pada dokter spesialis penyakit dalam dengan

persentase kelengkapan 70 %, dokter spesialis Obgyn , Anak dan Bedah dengan

persentase 80 %, dokter spesialis Syaraf dan Jantung dengan persentase 90 %.

Universitas Sumatera Utara

Page 98: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

97

Semua dignosa harus ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan

keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan. Namun

kenyataannya masih terdapat ketidaklengkapan pengisian diagnosa pada dokter

spesialis. Sehingga ini akan mempersulit proses pada klaim jasa pelayanan dalam

menentukan pembayaran terhadap dokter yang bertanggung jawab dan tidak akan

bisa dilakukan jika tidak lengkapnya item diagnosa pada rekam medis. Hal ini

akan memakan waktu yang lama karena akan di kembalikan lagi jika masih

ditemukan ketidaklengkapan berkas tersebut.

Berdasarkan wawancara mendalam terhadap dokter menyatakan

ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan karena dokter lebih

mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter lebih

berusaha memberikan pelayanan yang cepat, berkas rekam medis sudah

terdistribusi ke bagian lain, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan

laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan

dokter, terbatasnya jumlah dokter dan kurang kerjasama antara dokter, perawat

dan petugas rekam medis.

Berdasarkan wawancara lain dengan dokter juga menyatakan

ketidaklengkapan pengisian diagnosa karena tidak adanya evaluasi dan

pengawasan serta kurangnya pelatihan bagi para dokter dan tenaga kesehatan

yang berkaitan dengan pengisian rekam medis dari pihak rumah sakit sendiri.

Sehingga ini akan berpengaruh besar terhadap kelengkapan rekam medis di suatu

rumah sakit.

Universitas Sumatera Utara

Page 99: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

98

Dari pada semua pencatatan diagnosa pada berkas rekam medis dapat

diketahui bahwa yang paling baik dengan persentase 90% yang dilakukan oleh

dokter spesialis syaraf dan dokter spesialis jantung. Hal ini disebabkan dalam

pemeriksaan pasien lebih teliti dan juga lebih lama maka kebiasaan itu digunakan

oleh Dokter Spesialis Syaraf dan dokter Spesialis Jantung dan waktu kepada

pasien lebih banyak sehingga angka kelengkapannya lebih tinggi. Disamping itu

pengetahuan dokter tersebut berdasarkan hasil wawancara mengenai tanggung

jawab dalam pengisian rekam medis sudah baik sehingga akan berpengaruh

terhadap pekerjaan yang dilakukan seorang dokter.

5.4 Pengobatan /Tindakan

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian

pencatatan pengobatan / tindakan pada seluruh dokter spesialis dengan persentase

kelengkapan sebesar 80%.

Setelah melakukan wawancara dengan dokter tentang ketidak lengkapan

pengisian item pengobatan/tindakan, dokter mengatakan mengetahui manfaat dan

kegunaan dari item catatan pengobatan/tindakan, namun karena kesibukan,

mengejar waktu, lupa dan kurang aktifnya perawat mengingatkan mengakibatkan

terkadang item catatan pengobatan/tindakan ini tidak terisi lengkap. Informan

mengatakan harus ada bentuk kerjasama antara perawat dan dokter.

Berdasarkan wawancara dengan manajemen rumah sakit mengenai

ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan, mengatakan akan melakukan

identifikasi permasalahan yang perlu penanganan direktur dan mengajukannya

kepada direktur untuk tindak pemecahan dan lebih memotivasi kembali panitia

Universitas Sumatera Utara

Page 100: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

99

rekam medis untuk terlibat kembali dalam penanganan mutu rekam medis dan

memberikan pelatihan serta bimbingan menganai pedoman penyelenggraaan

rekam medis pasien rawat inap kepada dokter dan perawat ruangan.

Berdasakan UU Praktik kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1

menyatakan, setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran

wajib membuat rekam medis sehingga untuk menghindari atau meminimalkan

resiko tuntutan malpraktik atas tindakan dan pemberian terapi pengobatan di

kemudian hari oleh pasien maka dokter/petugas kesehatan sudah mengutamakan

pencatatan rekam medis sebagi bukti tertulis yang lengkap dan akurat.

Sebagai bukti hukum terhadap kejadian yang tidak diharapkan harus dapat

memberikan informasi yang benar kepada pasien, jika pemeriksaan pasin telah

dilakukan dengan teliti dan berlandaskan data-data yang memadai, mengobati

pasien dengan cara-cara yang tepat, membuat catatan-catatan medik dengan

adekuat termasuk tindak lanjutnya, menyadari benar-benar apa yang dilakukannya

dan memeberikan pertolongan dengan cepat dan tepat jika terjadi komplikasi

dokter tidak akan dituntut melakukan kelalaian apabila terjadi juga hal - hal yang

tidak diingankan. Sebab kasus di bidang pengobatan/ tindakan dan pemberian

terapi kepada pasien rentan terhadap tindakan malpraktik baik etik, yuridis dan

administratif.

Ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan rekam medis rawat inap

berpengaruh terhadap pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan

penentuan diagnosis pasien serta kesinambungan pelayanan pengobatan. Hal

tersebut sangat penting karena untuk mengetahui kapan dan jam berapa pasien

Universitas Sumatera Utara

Page 101: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

100

tersebut dilakukan pemeriksaan/pengobatan serta laporan apa saja yang harus ada

sesuai perjalanan panyakit pasien. Apabila hal tersebut tidak dilaksanakan maka

dapat berakibat informasi yang terkandung dalam dokumen rekam medis pasien

kurang akurat karena laporan tersebut dan dapat merugikan pasien dan rumah

sakit. Jadi dapat disimpulkan dari seluruh pencatatan rekam medis dari dokter

spesialis dapat dinyatakan sudah baik.

5.5 Persetujuan Tindakan

Dari hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian

pencatatanpersetujuan tindakan pada seluruh dokter spesialis dinyatakan memiliki

kelengkapan dengan persentase 100 %. Hal ini menunjukan dokter spesialis

mematuhi dan bertanggungjawab terhadap pasien rawat inap. Karena untuk

melakukan suatu pengobatan dan tindakan memerlukan persetujuan tindakan

terhadap pasien rawat inap pihak keluarga yang sakit. Pengetahuan dokter

terhadap persetujuan tindakan sudah baik sehingga sesuai dengan hasil observasi

peneliti menemukan angka kelengkapan yang tinggi.

Setelah dilakukan wawancara dengan dokter atau tenaga kesehatan tentang

lengkapnya pengisian kolom persetujuan tindakan alasannya jika tidak ada

persetujuan tindakan dari keluarga pasien maka tindakan medis tidak dapat

dilakukan. Selain itu dokter juga sudah mengetahui manfaat dari pengisian

persejuan tindakan. Disimpulkan bahwa informan mengisi persetujuan tindakan

ini agar tidak adanya tuntutan kedepannya sehingga tidak akan terjadinya kasus-

kasus yang tidak diinginkan. Jika dokter yang melakukan tindakan medis tanpa

adanya persetujuan dari pasien atau keluiarganya dapat dikenakan sanksi

Universitas Sumatera Utara

Page 102: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

101

administratif berupa pencabutan surat izin prakteknya. Dengan adanya persetujuan

dari pasien atau keluarganya, maka pasien atau keluarga sudah mengathui resiko

yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis yang dilakukan. Hal ini juga dapat

menjaga para dokter/dokter spesialis terhadap tindakan malpraktek kedokteran

apabila terjadi hal buruk antara lain pasien yang meninggal dan juga mengalami

cacat secara permanen. Dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran

yang tercantum dalam pasal 45 ayat 1 menyatakan bahwa setiap tindakan

kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi

terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan yang di maksud,

diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap. persetujuan dapat di

berikan baik secara tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran atau

kedokteran gigi yang mengandung resiko tinggi harus diberikan dengan

persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan

persetujuan.

5.6 Catatan Observasi Klinis

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian

pencatatan catatan observasi klinis pada dokter spesialis penyakit dalam memiliki

persentase 70% , dokter spesiais Obgyn, Anak dan Bedah memiliki persentase

kelengkapan sebesar 80 % sedangkan pada dokter spesialis syaraf dan jantung

sebesar 90 %. Hal ini menunjukkan perbedaan pada dokter spesialis dasar dengan

dokter spesialis lainya bahwa lebih tinggi angka kelengkapan pada dokter

spesialis lain. Dalam hal ini lebih menunjukkan bahwa kepatuhan yang ada pada

diri dokter dalam mengisi rekam medis dengan teliti dan merasa bertanggung

Universitas Sumatera Utara

Page 103: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

102

jawab akan tugasnya. Pengisian kolom catatan observasi klinis dilakukan dokter

atau tenaga kesehatan yang terkait dengan perawatan pasien.

Wawancara yang dilakukan dengan dokter terkait dengan perawatan

pasien mengatakan ketidaklengkapnya catatan observasi klinis pasien disebabkan

kurang kerjasama antara dokter dan perawat ketika dokter sedang visite tidak

adanya perawat atau kepala ruangan. Perawat juga menjelaskan bahwa kurangnya

tenaga kesehatan sehingga banyak melakukan pekerjaan yang merangkap.

Pekerjaan yang tidak seharusnya dikerjakan menjadi beban kerja yang tinggi dan

dalam hal ini tidak terlalu mementingkan item catat observasi klinis ditambah lagi

tidak ada pengaswan yang khusus terhadap hal ini. Lemahnya petugas rekam

medis untuk mengingatkan dokter atau perawat untuk mengisi kembali.

Hasil wawancara dengan kepala rekam medis dapat diketahui bahwa

selama ini jika bagian rekam medis ini tidak lengkap selalu diusahakan

dikembalikan ke ruangan rawat inap namun hasilnya tidak berubah, bahkan rekam

medis tersebut kembali seperti awal. Dan petugas rekam medis yang mengisi jika

tidak dilengkapi oleh dokter dan perawat. Hal ini sudah menjadi kebiasaan karena

kurangnya pengawasan dari pihak rumah sakit. Dan seharusnya perlu diadakan

seminar mengenai aspek legal rekam medis apabila dilakukan perbaikan, maka

meningkatkan kesadaran dokter akan pentingnya dokumen tersebut. Pencatatan

Observasi klinis terhadap pasien harus dilakukan secara rutin selama pasien masih

dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini perlu adanya kerjasama yang baik antara

dokter penanggung jawab dengan perawat sehingga seluruh observasi dapat

dicatat dalam berkas rekam medis rawat inap. Semua catatan harus di tanda

Universitas Sumatera Utara

Page 104: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

103

tangani oleh dokter pemeriksa (Depkes,2006). Dari seluruh pencatatan observasi

klinis oleh dokter spesialis disimpulkan bahwa memilki perbedaan pada dokter

spesialis dasar dengan dokter spesialis lain bahwa lebih tingginya angka

kelengkapan pada dokter spesialis lain. Hal ini disebabkan kedisiplinan dokter

spesialis lain lebih tinggi sehingga pengisian dari cacatan observasi klinis dlebih

lengkap dibandingkan dokter spesialis dalam.

5.7 Ringkasan Pulang

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian

pencatatan ringkasan pulang pada dokter spesialis penyakit dalam dan obgyn

persentase kelengkapan hanya 50%, dokter spesialis anak sebesar 60%, dokter

spesialis bedah sebesar 70% dan dokter spesialis syaraf dan jantung sebesar 80%.

Dari persentase kelengkapan ini dapat dilihat dari dokter spesialis memiliki

perbedaan kelengkapan dalam pencatatan ringkasan pulang. Dapat disimpulkan

persentase kelengkapan yang terendah yaitu pada dokter spesialis penyakit dalam

dan dokter speisialis bedah.

Hasil wawancara yang ditanyakan kepada dokter tentang ketidaklengkapan

pengisian ringkasan pulang pasien rawat inap, menyatakan disebabkan pasien

pulang pada saat dokter tidak ada atau pulang pada hari minggu, pasien pulang

atas paksaan atau permintaan sendiri dan hanya mengisi beberapa bagian saja agar

waktu untuk pasien lainnya dapat terbagi serta memakan banyak waktu untuk

mengisi ringkasan keluar pasien rawat inap disitulah yang menjadi kelemahannya.

Berdasarkan hasil wawancara dengan manajemen Rumah Sakit tentang

sanksi yang diberikan kepada dokter yang tidak mengisi ringkasan pulang pasien

Universitas Sumatera Utara

Page 105: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

104

rawat inap, baik secara lisan dan tulisan, menyatakan bahwa sanksi secara lisan

biasanya berupa teguran dan himbauan agar dokter ingat melengkapi rekam medis

belum ada sanksi secara tegas menurut UU Praktik Kedokteran.

Menurut Depkes RI Tahun (2006), Ringkasan pulang pasien rawat inap,

ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau lembaran

tersendiri. Ringkasan pulang harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi

penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatanya.

Ringkasan ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan menjawab semua

pertanyaan yang menjawab pelayanan yang diterima pasien mulai dari masuk

sampai pulang. Dari seluruh pencatatan ringkasan pulang oleh dokter spesialis

dapat dilihat dari pada dokter spesialis memiliki perbedaan kelengkapan dalam

pencatatan ringkasan pulang.

Persentase kelengkapan yang paling tinggi terletak pada dokter spesialis

syaraf. Hasil wawancara dari beberapa informan mengatakan untuk dokter

spesialis syaraf memang benar teliti lebih menguasai karena pengetahuan terhadap

rekam medis cukup baik sehingga mencerminkan terhadap berkas yang menjadi

tanggungjawabnya sebagai dokter.

5.8 Nama & Tanda Tangan Dokter

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian

nama & tanda tangan dokter persentase kelengkapan pada dokter spesialis

penyakit dalam, anak dan bedah sebesar 60%. Sedangkan pada dokter spesialis

obgyn sebesar 70% , dokter spesialis syaraf dan jantung sebesar 80%.

Universitas Sumatera Utara

Page 106: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

105

Pengisian nama dan tanda tangan dilakukan oleh dokter yang bertanggung

jawab terhadap pasien. Wawancara yang dilakukan terhadap dokter yang

mengatakan nama dan tanda tangan memang harus diisi karena agar diketahuinya

dokter yang bertanggung jawab akan pasien tersebut. Dapat disimpulkan bahwa

pengetahuan dokter terhadap pengisisan nama dan tanda tangan sudah baik namun

masih saja ditemukan ketidaklengkapan dari hasil observasi pada lembar berkas

rekam medis khsusnya pada nama dan tanda tangan.

Hasil wawancara lain dengan dokter mengatakan jika sudah ada nama itu

saja sudah cukup yang penting sudah tahu dokter yang bertanggung jawab begitu

juga sebaliknya jika tanda tangan saja yang diisi. Sehingga dokter lebih sering

untuk tanda tangan saja dan bagian identitas yang berupa nama bisa dilengkapi

oleh perawat. Hal ini dikarenakan perawat atau petugas rekam medis sudah

mengetahui jelas dokternya jadi jika ditemukan tidak terisi maka akan diisi

langsung oleh perawat atau petugas kesehatan. Dan dokter juga mengatakan

bahwa di lembaran sebelumnya sudah terdapat tanda tangan jadi mudah untuk

mengetahuinya. Pernyataan ini tidak sesuai dalam penjelasan pada pedoman

penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit bahwasanya semua

pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya sesuai

dengan kewenangannya dan di tulis nama terangnya serta di beri tanggal.

Berdasarkan hasil wawancara dengan pihak managemen, jika dokter tidak

mencantumkan nama dan tanda tangan secara lengkap, hal ini menandakan dokter

yang bertanggung jawab terhadap pengisian berkas rekam medis pasien rawat

inap tidak melakukan tugas dan tanggung jawabnya dengan benar. Oleh sebab itu

Universitas Sumatera Utara

Page 107: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

106

pihak managemen dapat menegur tegas agar tidak terulang kembali dan akan

mengupayakan memberikan pelatihan standar operasional prosedur rekam medis

RSUD Sabang.

Dikaitkan dengan UU praktik kedokteran pasal 46 bahwa setiap dokter

atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dalam menjalankan

praktik kedokteranya wajib membuat rekam medis, selanjutnya rekam medis

harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan dan setiap

catatn rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang

memberikan pelayanan atau tindakan.

Nama dan tanda tangan dokter harus jelas dalam setiap rekam medis,

karena nama dan tanda tangan dokter ini merupakan penangung jawab atas segala

pelayanan yang diberikan kepada pasien rawat inap.

5.9 Pengetahuan tentang Manfaat dari Rekam Medis

Pengetahuan informan dapat dilihat pada wawancara tentang manfaat

rekam medis dalam melengkapi berkas rekam medis rawat inap. Salah satu hasil

wawancara dan observasi informan didapatkan hasil pengetahuan informan belum

memahami secara benar manfaat rekam medis yang berkaitan dengan isi

Permenkes 269 Tahun 2008 tentang manfaat rekam medis dimana terdapat aspek

administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek

dokumentasi. Hampir seluruh informan hanya mengetahui bahwa manfaat rekam

medis sebagai aspek administrasi yang merupakan sebagai bukti tulis bahwa

melakukan tindakan terhadap pasien.

Universitas Sumatera Utara

Page 108: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

107

Hal ini sejalan dengan penelitian Maranatha (2016) mengatakan bahwa

dokter Rumah Sakit Haji Medan tidak sepenuhnya mengetahui manfaat rekam

medis terkait dengan CIALFRED. Pengetahuan seorang tenaga kesehatan

mengenai manfaat rekam medis sangat berpengaruh besar tterhadap kelengkapan

rekam medis tersebut karena pada dasarnya pengetahuan yang luas akan

menumbuhkan suatu perubahan yang baik pada diri seseorang. Salah satu yang

meningkatkan sutau pengetahuan seseorang dengan memberikan informasi terkait

rekam medis dengan melakukan pertemuan rutin dan sosialisasi terhadap tenaga

kesehatan sehingga dilakukan hal ini akan berdampak terhadap pola pikir dan

tindakan seorang akan pentingnya tugas dan tanggung jawab tersebut.

Oleh karena itu diperlukan sosialisasi, pelatihan, bimbingan , penyusunan

SOP/ prosedur tetap rekam medis khususnya untuk medis, paramedis dan

perekam medis, karena saat ini masih ada menggunakan yang lama dan belum

disosialisasikannya SOP yang terbaru oleh pihak yang terkait. Evaluasi rutin

sangat di perlukan untuk mengetahui sejauh mana pengawasan dari pihak RSUD

Sabang.

5.10 Pengetahuan tentang Rekam Medis sebagai Sistem Informasi Dan

Peningkatan Mutudi RSUD Sabang Tahun 2017

Hasil penelitian dapat diketahui bahwa sebagian besar informan

mengetahui bahwa rekam medis merupakan sebagai sitem informasi dan

peningkatan mutu dalam rumah sakit. Namun tidak hanya sekedar mengetahui

rekam medis sebagai peningkatan mutu melainkan informan harus mengetahui

kriteria rekam medis bermutu. Informan belum sepenuhnya memahami rekam

medis dikatakan bermutu yaitu apabila data informasi yang akurat, terpercaya dan

Universitas Sumatera Utara

Page 109: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

108

penyajian tepat waktu. Pada dasarnya seorang dokter maupun tenaga kesehatan

dapat memahami dan menaati peraturan dan pengisian rekam medis, dikarenakan

rekam medis yang tidak lengkap bisa menjadi suatu masalah, sebab rekam medis

terkadang menjadi satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi tentang

apa saja hal - hal yang terkait dengan pasien dan penyakit serta pemeriksaan dan

pemberian obat yang dilakukan.Tentunya hal itubisa mengukur kinerja rumah

sakit itu sendiri dan akan berpengaruh besar terhadap kualitas rumah sakit.

Hasil wawancara lain dengan managemen rumah sakit mengatakan bahwa

kelengkapan rekam medis akan meningkatkan mutu rumah sakit apabila

pencatatan rekam medis dilaksanakan dengan benar. Tentu saja tergantung pada

pengelolaan rekam medis di rumah sakit. Dan akan di upayakan nantinya

melakukan pengawasan terhadap data informasi yang lebih lengkap agar tidak

adanya hal yang tidak diinginkan. Rekam medis yang berkualitas berarti rekam

medis tersebut berisi data yang lengkap, sehingga dapat diolah menjadi sebuah

informasi.

5.11 Komunikasi interpersonal antara perawat dengan dokter dalam

Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sabang

Secara umum informan mengakui bahwa sudah ada melakukan

komunikasi interpersonal antara petugas kesehatan baik itu dengan dokter,

perawat dan petugas rekam medis. Namun hal ini belum terlihat perubahan

terhadap kelengkapan rekam medis. Perawat atau kepala ruangan selama ini

berusaha mengingatkan dokter apabila dokter tidak mengisi lengkap berkas rekam

medis, dan akan menemui dokter bersangkutan apabila ada waktu untuk

menemuinya. Perawat mengakui bahwa selalu mengingatkan dokter namun

Universitas Sumatera Utara

Page 110: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

109

dengan keterbatasan waktu dokter yang menjadi hambatan untuk melengkapi

rekam medis yang diserahkan perawat ke dokter. Komunikasi dari setiap dokter

spesialis dengan perawat pada setiap ruangan tentunya memiliki perbedaan,

karena setiap pasien yang dirawat yang membuat hubungan tersebut memiliki

perbedaan. Setiap dokter memiliki cara tersendiri untuk berkomunikasi dengan

perawat, hal ini akan mempengaruhi komunikasi yang dapat dikatakan baik

ataupun tidak baik antara dokter dengan perawat begitu juga dengan petugas

kesehatan lainyadalam memberi pelayanan terhadap pasien rawat inap

Dapat disimpulkan komunikasi interpersonal dokter dengan perawat sudah

dikategorikan baik karena sudah dijelaskan saat wawancara dengan dokter

maupun perawat bahwa adanya komunikasi antara perawat dengan dokter dalam

mengingatkan berkas rekam medis jika ditemukan tidak lengkap, walaupun masih

saja tidak berpengaruh besar terhadap dokter dalam mengingatkan tersebut karena

dokter selalu terburu-buru sehingga tidak mempunyai waktu dalam melengkapi

berkas rekam medis yang telah diberikan oleh perawat kepada dokter. Terdapat

beberapa dokter yang membawa pulang jika tidak mempunyai waktu dalam

melengkapi rekam medis, tetapi hal ini menjadi penyebab keterlambatan rekam

medis kembali ke bagian rekam medis. Selama ini pengembalian rekam medis

selalu mengalami keterlambatan tidak sesuai yang standar waktu maksimal

pengembaliannya kebagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam

dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100% (Depkes,2006) adalah

hanya sebesar 30%.

Universitas Sumatera Utara

Page 111: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

110

5.12 Monitoring terkait dengan Penyelenggaraan Rekam Medis dalam

Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sabang

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis merupakan tanggung jawab

dokter atau petugas kesehatan menyelenggarakan pengisian berkas rekam medis.

Sebaiknya seorang dokter maupun tenaga kesehatan lain atau tempat pelayanan

kesehatan lain dapat memahami dan menaati peraturan dan pengisian rekam

medis, dikarenakan rekam medis yang tidak lengkap bisa menjadi suatu masalah,

sebab rekam medis terkadang menjadi satu-satunya catatan yang dapat

memberikan informasi tentang apa saja hal-hal yang terkait dengan pasien dan

penyakit serta pemeriksaan dan pemberian obat yang dilakukan. Hal ini tentunya

tidak terlepas dari penyelenggaraan dari rekam medis yang seharusnya dilakukan

pengawasan secara berkelanjutan karena dari hal ini diketahuinya kendala atau

kesulitan yang dihadapi oleh petugas kesehatan selama proses rekam medis

berlangsung.

Dalam penyelenggaraan di RSUD Sabang ini baru dibentuknya komite

medik yang baru sehingga pengawasan secara langsung saat sekarang ini sudah

tidak lagi di serahkan pada komite medis. Berdasarkan wawancara dengan dokter,

perawat dan kepala rekam medis dalam pengawasan penyelenggaraan rekam

medis masih kurang efektif dilakukan karena masih saja di temukannya

ketidaklengkapan berkas rekam medis. Saat dilakukan rapat ada membahas

namun tidak begitu khusus dalam kelengkapan ini karena selama ini belum ada

kebijakan yang khusus dalam penyelenggaraan rekam medis. Dan sejauh ini

masih tidak adanya Standar Operasional Prosedur rumah sakit yang menjadi

Universitas Sumatera Utara

Page 112: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

111

penyebab dokter dinyatakan tidak melakukan pengisian berkas rekam medis

dengan lengkap.

Pengawasan yang belum diberlakukan secara tegas oleh pihak manajemen

rumah sakit sehingga dokter, perawat maupun petugas rekam medis hanya

mengisi berkas rekam medis seadanya dan tidak secara rinci. Dan selama ini

masih belum adanya terbentuk panitia rekam medis sehingga penyelenggraan

tidak bisa dilakukan evaluasi karena tidak adanya kelompok kerja yang

mengawasi kelengkapan rekam medis. Pihak rumah sakit terus berupaya agar

meningkatkan lagi pengawasan terkait kelengkapan berkas rekam medis agar

menggambarkan penyebab - penyebab ketidaklengkapan jika dilakukannya

pengawasan yang rutin dan lebih tegas.

Hal ini sejalan dengan penelitian Supriyanto dan Damayanti (2007) yang

mengatakan bahwa upaya pengawasan dapat mendeteksi sejauh mana

penyelenggaraan rekam medis ini dijalankan dan sampai sejauh mana

penyimpangan yang terjadi dalam pelaksanaan kerja tersebut.

5.13 Wawancara terhadap Perawat

Dalam menjelaskan manfaat rekam medis kepala ruangan dan perawat

tidak menjelaskan secara detail kegunaan rekam medis terkait CIALFRED,

informan menjelaskan bahwa untuk mengtahui perjalanan penyakit pasien

sehingga memudahkan dokter dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.

Penyataan kepala ruangan terhadap ketidaklengkapan berkas rekam medis selama

ini terletak apada waktu dokter tidak banyak akan hal ini sehingga perawat selalu

memberikan berkas tersebut kepada dokter yang bertanggungjawab terhadap

Universitas Sumatera Utara

Page 113: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

112

pasien. Namun kenyataannya tidak terdapat perubahan terhadap berkas rekam

medis karena dokter masih menunda dalam pengisian rekam medis. Sehingga

tidak dapat diselesaikan pada saat itu juga. Hal ini lah yang membuat berkas

rekam medis menumpuk lama . Penyebab lain yang ditekankan perawat mengenai

kelengkapan berkas rekam medis kurangnya tenaga dokter di rumah sakit.

Dalam hal mengingatkan dokter, perawat selalu berusaha mengingatkan

dokter walaupun nantinya juga tidak berpengaruh besar terhadap kelengkapan

berkas tersebut. Terkait sosialisasi yang terhadap petugas kesehatan masih kurang,

karena tidak seluruh yang mengikutinya hanya saja kepala ruangan sehingga tidak

tersebarnya informasi itu kepada perawat yang lainya. Karena pada umumnya

perawat bekerja dengan shift kerja sehingga informasi tidak diberikan merata

karena kepala ruangan tidak menginformasikan secara luas dan ini menjadi

penyebab pengetahuan perawat kurang.

5.14 Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis

Pengetahuan kepala rekam medis terkait manfaat dari rekam medis masih

kurang menjelaskan secara detail apa saja yang merupakan manfaat rekam medis

tersebut sehingga dari pernyataan tersebut dapat disimpulkan tidak ada

mengkaitkan kegunaan rekam medis yaitu CIALFRED pada jawaban informan

yang mengatakan berisikan data pasien, catatan pasien dan riwayat perjalanan

pasien. Kepala rekam medis mengatakan selama ini berkas rekam medis rawat

inap yang diisi lengkap masih kurang, belum ada evaluasi yang khusus dilakukan

oleh pihak manajemen rumah sakit terhadap pengisian rekam medis.

Pengembalian rekam medis yang telah diisi ke ruang rekam medis lebih dari 2

Universitas Sumatera Utara

Page 114: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

113

(dua) hari. Pengawasan yang dilakukan oleh bidang rekam medis adalah dengan

mengecek ulang setiap rekam medis yang dikembalikan ke bagian rekam medis.

Apabila rekam medis ditemukan tidak lengkap maka dilaporkan ke rapat

evaluasi triwulan, namun tidak juga ada perubahan selama ini terhadap tenaga

kesehatan. Dan petugas rekam medis akan menghubungi petugas yang di ruang

inap untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang tidak lengkap supaya

diisi oleh dokter yang bersangkutan.Berdasarkan observasi yang dilakukan hal ini

telah dilakukan namun berkas yang dikembalikan ulang belum diisi lengkap juga

ini menunjukkan bahwa rendahnya kemauan dokter terhadap pengisian berkas

rekam medis karena masih saja tidak terisi lengkap.

Penyebab ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis, kepala

ruangan rekam medis mengatakan masih belum ada kebijakan yang terkait rekam

medis ini sehingga belum terlihat perubahan, karena dengan adanya kebijakan dari

pihak rumah sakit tentunyaakan berpengaruh besar terhadap permasalahan rekam

medis ini. Dilihat dari sumber daya manusianya rumah sakit ini masih kurang

tenaga kesehatan sehingga masih banyak pekerjaan yang menjadi merangkap

dalam melakukan pekerjaan yang tidak sesuai dengan waktu kerjanya.

5.15 Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit

Managemen rumah sakit mengakui bahwa masih banyak terdapat

ketidaklengkapan rekam medis oleh dokter. Rekam medis yang tidak lengkap

akan di kembalikan ke ruang rawat inap untuk di lengkapi. Informasi ataupun

instruksi tentang pengisian rekam medis sudah pernah dilakukan tetapi masih

kurang pengawasan dalam penyelenggaran rekam medis karena pengawasan itu

Universitas Sumatera Utara

Page 115: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

114

dilakukan sesuai kebutuhan saja. Pelatihan dalam penyelenggaraan rekam medis

tidak seluruh tenaga kesehatan diikutsertakan hanya beberapa tenaga kesehatan

sehingga kurangnya penyebaran informasi terhadap tenaga kesehatan lainya. Hal

ini salah satu penyebab kurangnya tingkat pengetahuan tentang manfaat dan

penyelenggaraan rekam medis.

Pernyataan lain yaitu mengenai sosialiasasi untuk memberikan

pemahaman terhadap pentingnya pengisian rekam medis selama ini memang

masih kurang dilakukan oleh pihak manajemen kepada tenaga medis maupun

paramedis sehingga tidak menyadar tenaga kesehatan sementara dengan adanya

sosialisasi akan menumbuhkan kesadaran tanggung jawab tenaga kesehatan dalam

pengisian rekam medis. Komite medis belum berperan dalam memotivasi para

dokter dalam pengisian rekam medis. Hubungan komite medis dalam hal ini

merupakan meningkatkan profesionalisme medis yang bekerja di rumah sakit

namun saat ini kurang efektif sehingga masih membutuhkan peningkatan terhadap

staf medis. Peran komite medis dirumah sakit umum saat ini menggunakan

peraturan menteri kesehatan yang terbaru yang menjelaskan bahwatidak adanya

kaitan langsung tanggung jawab dalam pengawasan oleh komite medis dalam

kelengkapan rekam medis.

Pihak manajemen menjelaskan bahwa komite medik baru di bentuk pada

awal Januari 2016 yang lebih mengutamakan antara lain mutu profesi, etika dan

disiplin profesi maupun kredensial untuk tenaga medis. Sehingga tidak terdapat

tugas khusus kelengkapan berkas rekam medis terhadap komite medik. Untuk

pemberian sanksi terhadap tenaga kesehatan yang tidak mengisi secara lengkap

Universitas Sumatera Utara

Page 116: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

115

berkas rekam medis belum pernah dilakukan, alasannya karena pihak rumah sakit

berharap para dokter melakukan pekerjaannya dengan keikhlasan atau suka rela

dan sudah bisa memakluminya. Karena jam kerja dokter itu khususnya dokter

spesialis sangat banyak. Dan untuk reward dari pihak rumah sakit terhadap tenaga

kesehatan yang mengisi lengkap berkas rekam medis belum ada dilakukan.

Hal ini seharusnya dilakukan untuk memotivasi tenaga kesehatan dalam

melakukan pekerjaannya dengan baik dan akan mempengaruhi mutu pelayanan di

rumah sakit. Dari seluruh pembahasan ini di dapatkan dari hasil wawancara yang

telah dilakukan terhadap 10 informan, untuk dapat mengetahui tentang bagaimana

pelaksanaan dalam pengisian rekam medis yang dilakukan Di RSUD Sabang

dapat dilihat secara lengkap pada lampiran.

Universitas Sumatera Utara

Page 117: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

116

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian pada berkas rekam medis rawat inap Rumah

Sakit Umum Sabang Tahun 2017, maka dapat disimpulkan bahwa :

1. Ketidaklengkapan berkas rekam medis pada dokter spesialis hampir semua

item tidak terisi lengkap, kelengkapan terendah dari seluruh berkas rekam

medis pada dokter spesialis terutama waktu masuk 50%, anamnese 40%,

pemeriksaan fisik 50%, diagnosa 70%, pengobatan 80%, catatan observasi

klinis 70%, ringkasan pulang 50% dan nama & tanda tangan dokter 50% dan

kelengkapan tertinggi hanya pada persetujuan tindakan 100%.

2. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap

disebabkan:

a. Dokter merasa waktunya terbatas, karena kesibukan terhadap jumlah

pasiennya yang banyak.

b. Dokter memiliki pengetahuan yang kurang akan pemanfaatan rekam medis

terhadap aspek CIALFRED.

c. Kurangnya kerjasama antara dokter dan perawat dengan baik dalam

mempertanggungjawabkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis.

d. Dokter kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis

oleh pihak Rumah Sakit.

103

Universitas Sumatera Utara

Page 118: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

117

3. Rumah sakit tidak mengadakan pengontrolan dan pemberian sanksi yang tegas

kepada dokter/petugas kesehatan yang tidak mengisi rekam medis secara

lengkap. Disamping itu pihak panitia rekam medis tidak berfungsi secara aktif

dalam keterlibatan menjaga mutu pencatatan rekam medis.

6.2 Saran

Berdasarkan Hasil penelitian, peneliti memberikan saran yang dapat

digunakan untuk meningkatkan kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat

inap di RSUD Sabang sebagai berikut :

1. Diharapkan kepada pihak manajemen lebih meningkatkan pengetahuan dokter

tentang pentingnya kelengkapan rekam medis dan dokter pemberi pelayanan

supaya melengkapi dokumen rekam medis pada saat memulangkan pasien

agar memudahkan klaim rumah sakit karena akan berdampak buruk terhadap

rumah sakit itu sendiri.

2. Di harapkan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas rekam medis)

bekerja sama dalam penyelenggaraan rekam medis.

3. Direktur rumah sakit diharapkan memberikan pemahaman dan bimbingan

tentang kelengkapan pengisian rekam medis.

4. Diharapkan terbentuknya panitia rekam medis yang akan lebih memerhatikan

dalam penyelengaraan rekam medis.

5. Perlunya SOP yang jelas tentang pengisian rekam medis dan

mensosialisasikan untuk memudahkan pekerjaan dan pelaksanaan proses

kelengkapan pengisian rekam medis serta evaluasi.

Universitas Sumatera Utara

Page 119: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

118

DAFTAR PUSTAKA

Anggraini, S. 2007. Hubungan Motivasi dan Kinerja Petugas Rekam Medis di

Rumah Sakit Umum Daerah Djasamen Saragih Pematang Siantar,

Medan: Skripsi PS AKK Sps USU.

Cangara, H. 2011. Pengantar Ilmu Komunikasi. Jakarta : Rajawali Pers.

Depkes. RI. 2005. Indikator Kinerja Rumah Sakit. Jakarta : Direktorat

Pelayanan Medik Departemen Kesehatan R.I.

______. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis di

Indonesia Rumah Sakit Revisi II. Depkes RI. Jakarta.

Effendy, O. U. 2004. Dinamika komunikasi . Bandung: PT Remaja Rosdakarya.

Guwandi J. 1991. Dokter dan Rumah sakit. Jakarta: Fakultas kedokteran

Universitas Indonesia.

Hanafiah, MJ dan Amir, A. 2008. Etika Kedokteran & Hukum kesehatan Ed,4,

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kepmenkes. 1999. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

Jakarta.

Konsil Kedokteran Indonesia. 2007. Manual Rekam Medis.

Maranatha, W. 2016. Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan. Skripsi FKM USU.

Miles, M. B dan Huberman, A. M. 2014. Analisis Data Kualitatif.

Jakarta:Universitas Indonesia (UI-Press).

Pamungkas, T. W, Marwati, T, Salikhah. 2010. Analisis Ketidaklengkapan

Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Masyarakat.

Permenkes 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor.269/Menkes Per/III/2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta.

Rahaminta, S. (2012). Pengalaman perawat berkolaborasi dengan dokter di

ruang ICU. Jurnal Nursing Studies.

Universitas Sumatera Utara

Page 120: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

119

Ratmanasuci, 2008. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis

rawat inap di RSUD kota semarang. Skripsi FKM Undip.

Rustiyanto E, 2009. Etika Profesi Perekam Medis Dan Informasi

Kesehatan.Yogyakarta: Graha Ilmu.

Sunartini, 2003. Peranan Manajemen Mutu Terpadu (MMT/TQM) di Rumah

Sakit. Kumpulan Makalah Seminar Nasional Dalam Kongres & Rakernas

I-III.

Sugiyono. 2010. Metodologi Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R & D.

Bandung: Alfabeta.

Supriyanto, S. Dan Damayanti, N. A. 2007. Perencanaan dan Evaluasi.

Universitas Airlangga Surabaya.

United Nations Development Program. 2002. Handbook on Monitoring and

Evaluating for Results. New York : Evaluation Office.

UU RI. 2004. Undang - Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004

Tentang Praktek Kedokteran. Jakarta.

. 2009. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan. Jakarta.

. 2009. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta.

WHO. 2011. World Health Statistics 2011. Geneva : WHO Press.

Universitas Sumatera Utara

Page 121: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

120

PEDOMAN WAWANCARA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017

IDENTITAS INFORMAN I (DOKTER)

Nama

Umur :

Pendidikan :

Status kepegawaian :

Masa kerja :

PERTANYAAN

1. Apakah Dokter mengetahui apa itu Rekam Medis?

2. Apakah Dokter mengetahui item - item apa saja yang harus diisi di dalam

berkas Rekam Medis?

3. Apakah Dokter mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan?

4. Menurut Dokter Item - Item apa sajakah yang terpenting dari berkas

dokumen rekam medis pasien rawat inap?

5. Apakah Dokter mengisi anamnese pasien rawat inap? Menurut dokter

mengapa masih ada item anamnese tidak terisi?

6. Menurut Dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

medik harus pasien rawat inap harus diisi?

7. Apakah Dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara

lengkap?

8. Menurut Dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan dan/atau

tindakan tidak terisi lengkap?

9. Apakah Dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan tindakan

pasien rawat inap pada rekam medis?

10. Menurut Dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi klinis

rekam medis pasien rawat inap tidak tidak lengkap?

11. Menurut Dokter mengapa pengisian ringkasan pulang masih tidak terisi

Universitas Sumatera Utara

Page 122: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

121

12. Apakah Dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan

pada rekam medis?

13. Apakah Dokter pernah mendapat sosialisasi atau pedoman tentang rekam

medis?

14. Apakah ada punishment atau sanksi oleh pihak management RS terhadap

dokter yang tidak mengisi lengkap berkas rekam medis rawat inap?

Universitas Sumatera Utara

Page 123: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

122

PEDOMAN WAWANCARA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017

IDENTITAS INFORMAN (MANAJEMEN RUMAH SAKIT)

Umur :

Pendidikan :

Status kepegawaian :

Masa kerja :

PERTANYAAN

1. Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika pengisian waktu masuk

pasien rawat inap tidak diisi lengkap?

2. Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika terdapat ketidaklengkapan

pada pengisian anamnese rekam medis pasien rawat inap?

3. Jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter

apakah ada upaya dari pihak manajemen?

4. Jika pengisian diagnosis tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah

ada upaya dari pihak manajemen?

5. Jika pengisian pengobatan/tindakan tidak diisi dengan lengkap oleh

dokter, apakah ada upaya dari pihak manajemen?

6. Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika pengisian catatan observasi

klinis pasien rawat inap tidak diisi lengkap?

7. Apakah pihak manajemen memberikan sanksi kepada dokter yang tidak

mengisi ringkasan pulang dengan lengkap?

8. Apakah pihak manajemen memberikan sanksi kepada dokter yang tidak

mengisi nama dan tanda tangan dengan lengkap?

Universitas Sumatera Utara

Page 124: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

123

PEDOMAN WAWANCARA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017

IDENTITAS INFORMAN (PERAWAT)

Umur :

Pendidikan :

Status kepegawaian :

Masa kerja :

PERTANYAAN

1. Apakah bapak/ibu mengetahui apa itu Rekam Medis?

2. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait

dengan?

3. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang

rekam medis?

4. Apakah bapak/ibu mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter

atau perawat yang tidak mengisi lengkap rekam medis rawat inap?

Universitas Sumatera Utara

Page 125: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

124

PEDOMAN WAWANCARA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017

IDENTITAS INFORMAN (KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS)

Umur :

Pendidikan :

Status kepegawaian :

Masa kerja :

PERTANYAAN

1. Apakah Bapak mengetahui apa itu Rekam Medis?

2. Apakah Bapak mengetahui tentang manfaat Rekam Medis?

3. Apakah Bapak pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang

rekam medis?

4. Apakah Bapak mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter

atau perawat yang tidak mengisi lengkap rekam medis rawat inap?

Universitas Sumatera Utara

Page 126: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

125

Universitas Sumatera Utara

Page 127: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

126

Universitas Sumatera Utara

Page 128: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

127

Gambar 1. Rekam Medis Ringkasan Masuk dan Keluar Yang Tidak Lengkap

Gambar 2. Rekam Medis Ringkasan Pulang Yang Tidak Lengkap

Universitas Sumatera Utara

Page 129: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

128

Gambar 3. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap

Gambar 4. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap

Universitas Sumatera Utara

Page 130: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

129

Gambar 5. Rekam Medis Pemeriksaan Fisik Yang Tidak Lengkap

Universitas Sumatera Utara

Page 131: SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

130

Lembar Pengisian Kelengkpan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum

Daerah Sabang

Dokumentasi Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sabang

Gambar 1. Ruangan Rekam Medis

Universitas Sumatera Utara