of 131 /131
SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017 OLEH ARIEF NIM : 121000445 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017 Universitas Sumatera Utara

SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

  • Author
    others

  • View
    10

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of SKRIPSI ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM …

RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
OLEH
ARIEF
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
Skripsi ini diajukan sebagai salah
salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Kesehatan Masyarakat
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
Yang disiapkan dan dipertahankan Oleh
ARIEF
NIP. 19641004 199103 1 005 NIP. 140052649
Medan, 9 Oktober 2017
NIP. 196803201993082001
Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam
pelayanan kesehatan kepada pasien di rumah sakit. Keputusan medis yang diambil
oleh seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat akan sangat mempengaruhi
tindakan terhadap pasien dalam pengobatan. Suatu diagnosa yang akurat didasari
oleh anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam
berkas rekam medis. Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kehatan di
rumah sakit.
Penelitian ini bertujuan untuk mengalanisis dan mengetahui kelengkapan
pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSUD Sabang Tahun 2017. Jenis
penelitian ini deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan menggunakan
metode wawancara yang mendalam dari pernyataan kepada sepuluh informan
yang terdiri dari enam Dokter spesialis dasar, dua Perawat, Manajemen Rumah
Sakit, Kepala Petugas Rekam Medis.
Hasil penelitian secara umum menunjukkan dari 60 berkas rekam medis
didapatkan hasil pengisian kelengkapan rekam medis tertinggi oleh dokter
spesialis syaraf pada item nama & tanda tangan 80%, anamnese 80%, waktu
masuk 90%, ringkasan pulan 80% dan kelengkapan rekam medis terendah oleh
dokter spesialis penyakit dalam pada item nama & tanda tangan 60%, anamnese
40%, waktu masuk 50%, ringkasan pulang 50%. Ketidaklengkapan pengisian
rekam medis disebabkan dokter merasa waktunya terbatas, karena kesibukan
terhadap jumlah pasiennya yang banyak, dokter memiliki pengetahuan yang
kurang akan pemanfaatan rekam medis terhadap aspek CIALFRED, kurangnya
kerjasama antara dokter dan perawat dengan baik dalam
mempertanggungjawabkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis, dokter
kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis oleh pihak
rumah sakit.
(Standar Operasional Prosedur) yang jelas bagi semua pihak untuk memudahkan
pelaksanaan proses kelengkapan pengisian rekam medis serta evaluasinya,
mensosialisasikan secara terus menerus terhadap semua komponen rumah sakit
terutama dokter untuk menanamkan bahwa pengisian rekam medis merupakan
kewajiban yang harus dijalankan, perlu adanya pertemuan rutin untuk
mengkordinasikan unit satu dengan yang lainya dan bersama-sama mengevaluasi
hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak lengkap dan mencari jalan keluar
yang baik.
ii
4
ABSTRACT
Basically medical record is one important part in health service to patient
in hospital. The medical decisions taken by a doctor based on the diagnosis made
will greatly affect the action on the patient in the treatment. An accurate diagnosis
is based on anamnese, physical examination, investigation and written in medical
record files. The purpose of medical record is to support the achievement of
orderly administration in order to improve the service of hospital in the hospital.
This study aims to mengalanisis and know the completeness of filling in
medical record inpatient records in Sabang Hospital Year 2017. This research
type is descriptive with qualitative approach by using in-depth interview method
from statement to ten informant consisting of six basic specialist doctors, two
nurses, Hospital Management, Head of Medical Record Officer.
The results generally show that of the 60 medical record files, the highest
medical record results were obtained by neurologist on name & signature items
80%, 80% anamnese, 90% entry time, 80% pulan summary and lowest medical
record completeness by an internist specialist on item name & signature 60%,
40% anamnese, 50% entry time, 50% return home summary. The incomplete
filling of the medical record is caused by the doctors feeling that the time is
limited, because of the busyness of the large number of patients, the doctors have
a lack of knowledge about the use of medical records on the CIALFRED aspect,
the lack of good cooperation between doctors and nurses in accounting the
completeness of filing medical records, socialization and training on medical
records by the hospital.
It is advisable for the management of RSUD Sabang to make SOP
(Standard Operational Procedure) clear for all parties to facilitate the
implementation of completeness process of medical record and its evaluation,
socialize continuously to all component of hospital especially doctor to instill that
filling of medical record is obligation must be run, it is necessary to have regular
meetings to coordinate units with each other and together evaluate the findings of
the causes of the incomplete medical records and find a good solution.
Keywords: Analysis, completeness of Record Medical file filling
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan
karunian-Nya sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini dengan judul :
“ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017”. Skripsi ini dibuat sebagai
persyaratan di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Penyelesaian skripsi ini tidak terlepas dari dukungan dan bimbingan dari
berbagai pihak. Oleh karena itu peneliti mengucapkan terimakasih dan
penghargaan yang tinggi kepada :
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH, M.Hum, selaku Rektor Universitas Sumatera
Utara
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara
3. Dr. Drs. Zulfendri. M.Kes , selaku Pembimbing I dan juga Ketua departemen
AKK yang telah banyak memberikan bimbingan moril serta pengetahuan
sekaligus memotivasi penulis untuk menyelesaikan skripsi ini
4. dr.Fauzi. S.K.M, selaku Pembimbing II yang telah bersedia komunikasi
sekaligus memberikan saran, masukan dan arahan serta motivasi selama
penulisan skripsi ini
5. Dra. Syarifah. Ms, selaku Pembimbing penasehat akademik yang telah banyak
memberikan bimbingan dan motivasi selama penulisan skripsi ini
6. Bapak / Ibu Dosen pengajar di Fakultas Kesehatan Masyarakat USU yang
telah memberikan bimbingan dan pengetahuan kepada penulis.
iv
6
7. Seluruh keluarga tercinta kepada Ayahanda Drs. H. Nurdin dan Ibunda Dra.
Hj. Revi Martini yang selalu memberi motivasi dan do’a kepada penulis untuk
menyelesaikan skripsi ini tepat waktu
8. Teman - teman yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang saling memberi
semangat dan motivasi untuk selalu berjuang bersama dalam menyelesaikan
pendidikan.
Penulis juga menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan skripsi
ini. Untuk itu penulis berharap masukan dan saran dari para pembaca untuk
kesempunaan penelitian ini nantinya.
Suku Bangsa : Aceh
Suku Bangsa Ayah : Aceh
Suku Bangsa Ibu : Padang
3. SLTA/Tamat tahun : SMA SWASTA ALULUM/2012
4. Lama studi di FKM USU : 2012-2017
vi
ABSTRAK ............................................................................................................ iii
ABSTRACT ............................................................................................................ iv
2.1 Rekam Medis ................................................................................... 11
2.1.2 Tujuan Dan Manfaat Rekam Medis .................................... 12
2.1.3 Isi Dokumen Rekam Medis ................................................. 15
2.1.3.1 Ringkasan Masuk dan Keluar ................................ 18
2.1.3.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik ......................... 19
2.1.3.3 Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan
Pengobatan ............................................................. 19
2.1.3.6 Ringkasan Keluar ................................................... 20
2.1.6 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis ........................ 24
2.2 Rumah Sakit ................................................................................... 28
2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit ............................................. 28
2.2.3 Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah
Sakit ..................................................................................... 32
2.3.3 Komunikasi Interpersonal .................................................. 36
2.3.5 Monitoring .......................................................................... 38
3.1 Jenis Penelitian ................................................................................. 39
3.2.1 Lokasi Penelitian .................................................................... 39
3.2.2 Waktu Penelitian .................................................................... 39
3.3 Informan Penelitian .......................................................................... 39
3.4.1 Intrumen Penelitian ................................................................ 40
4.1.1 Sejarah Perkembangan RSUD Sabang ................................ 43
4.1.2 Visi, Misi dan Motto RSUD Sabang .................................... 44
4.1.3 Struktur Organisasi RSUD Sabang ...................................... 45
4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSUD Sabang ........................... 46
4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam
Medis RSUD Sabang ......................................................... 48
4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang ......... 49
4.2 Kelengkapan Rekam Medis ........................................................... 51
4.3 Karakteristik Informan .................................................................... 52
4.4.1 Kelengkapan Pengisian Tanggal dan Waktu Masuk pada
Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang ........................... 53
4.4.2 Kelengkapan Tentang Pengisian Anamnese pada Rekam
Medis Rawat Inap RSUD Sabang ....................................... 55
4.4.3 Kelengkapan Tentang Pemeriksaan Fisik pada Rekam
Medis Rawat Inap RSUD Sabang ....................................... 56
4.4.4 Kelengkapan Tentang Pengisian Diagnosa pada Rekam
Medis Rawat Inap RSUD Sabang ....................................... 58
4.4.5 Kelengkapan Tentang Mengisi Catatan
Pengobatan/Tindakan pada Rekam Medis Rawat Inap
RSUD Sabang ..................................................................... 60
Tindakan pada Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang ... 61
4.4.7 Kelengkapan Tentang Catatan Observasi Klinis pada
Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang .......................... 62
4.4.8 Kelengkapan Tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis
pada Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang .................. 64
4.4.9 Kelengkapan Tentang Mengisi Nama dan Tanda Tangan
Dokter yang Merawat pada Rekam Medis Rawat Inap
RSUD Sabang ..................................................................... 65
Sabang ................................................................................. 67
Meningkatkan Mutu Rekam Medis di RSUD Sabang ........ 68
4.4.12 Kelengkapan tentang Komunikasi Interpersonal Antara
Perawat dan Dokter di RSUD Sabang ................................ 70
4.4.13 Kelengkapan tentang Monitoring dalam Penyelenggaraan
Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sabang ...................... 71
4.4.14 Hasil Wawancara Terhadap Perawat RSUD Sabang .......... 72
4.4.15 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis RSUD
Sabang ................................................................................. 75
BAB V PEMBAHASAN .................................................................................... 79
5.7 Ringkasan Pulang ......................................................................... 90
5.9 Pengetahuan tentang Manfaat dari Rekam Medis ........................ 93
5.10 Pengetahuan tentang Rekam Medis sebagai Sistem Informasi
Dan Peningkatan Mutudi RSUD Sabang Tahun 2017 .................. 94
5.11 Komunikasi interpersonal antara perawat dengan dokter dalam
Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD
Sabang .......................................................................................... 95
dalam Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di
RSUD Sabang ............................................................................... 97
5.14 Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis ................................. 99
5.15 Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit ......................... 100
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 103
6.1 Kesimpulan .................................................................................... 103
6.2 Saran .............................................................................................. 104
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 105
Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenagaan Kesehatan RSUD Sabang ............................ 46
Tabel 4.2 Jumlah Tenaga Honor SPK Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Sabang Tahun 2017 ................................................................... 47
Tabel 4.3 Jumlah Tenaga Harian Lepas Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Sabang Tahun 2017 ................................................................... 47
Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas
Rekam Medis oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di
RSUD Sabang Tahun 2017 ............................................................... 51
Tabel 4.5 Distribusi Karakteristik Informan ...................................................... 52
xi
Gambar 1.1 Alur Rekam Medis ........................................................................ 9
Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang ................. 50
xii
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian ..................................................................... 112
Lampiran 3. Surat Keterangan Selesai Penelitian ............................................ 113
Lampiran 4. Dokumentasi ................................................................................. 114
xiii
Indonesia saat ini telah memasuki era globalisasi yang terus - menerus
mengalami perkembangan. Perkembangan yang terjadi tidak hanya pada bidang
ilmu pengetahuan, teknologi dan informasi. Bidang kesehatan dan profesi
kesehatan pun ikut mengalami perkembangan. Salah satu cara penyelenggaraan
kesehatan yang terus mengalami perkembangan adalah rumah sakit. Rumah sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang di pengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan,
Kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap
mampu meningkatkan pelayanan lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi - tingginya (UU No 44 Tahun
2009).
Mutu layanan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk tetap dapat
menjaga keberadaan suatu rumah sakit. Pelayanan yang bermutu bukan hanya
pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan penunjang seperti
penanganan rekam medis di rumah sakit yang menjadi salah satu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam
medis. Rekam medis merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa
serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 2006).
1
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum di laksanakan dengan
baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi
yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing - masing
rumah sakit. Pada tahun 1960 dengan di keluarkannya Peraturan Pemerintah
No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan
rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972
dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan
rekam medis. Guna menunjang terselenggaranya rencana induk ( master plan )
yang baik, maka setiap rumah sakit harus (1) Memiliki dan mengolah data
statistik, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date
(2) Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada
ketentuan - ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari
peraturan - peraturan tersebut adalah agar diinstitusi pelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis
dengan baik (Depkes RI 2006).
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis adalah
berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah di berikan. Rekam medis
merupakan keharusan yang penting bagi data pasien untuk diagnosis dan terapi,
namun dalam perkembangannya rekam medis dapat di gunakan untuk
kepentingan pendidikan dan penelitian serta untuk masalah hukum. Hal ini
Universitas Sumatera Utara
menyelenggarakan rekam medis rumah sakit.
Dalam peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus di
lengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter dalam pengisian pencatatan
rekam medis rawat inap). Sekurang - kurangnya memuat 13 (tiga belas) butir
(aspek pengisian) yang wajib dilengkapi yaitu : (1) identitas pasien (2) tanggal
dan waktu (3) hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik (5) diagnosis
(6) rencana penatalaksanaan (7) pengobatan dan/atau tindakan (8) persetujuan
tindakan bila diperlukan (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
(10) ringkasan pulang (discharge summary) (11) nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
(12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu (13) untuk
pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
Menurut Pasal 46 ayat (1) UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran menyatakan bahwa “Rekam Medis merupakan berkas yang berisi
catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Dan yang di
maksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Bila yang
bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana yang
Universitas Sumatera Utara
17
dimaksud dalam pasal 79, maka dokter atau dokter gigi dapat dipidana kurungan
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak RP.50.0000.000,00,-.
Oleh karena itu pemerintah melalui Undang - Undang RI No. 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran menekankan betapa pentingnya sistem rekam
medis diadakan di setiap rumah sakit ataupun sarana pelayanan kesehatan lainnya
bagi masyarakat. Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam
medis adalah dokter (tenaga medis) tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan
kegunaan rekam medis, baik dalam sarana pelayanan kesehatan maupun praktik
perorangan, karena pada dasarnya para petugas kesehatan atau dokter itu sendiri
tidak membuat rekam medis dengan lengkap, dengan jelas dan tidak tepat waktu
(Konsil Kedokteran Indonesia 2007).
Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
(Rustiyanto, 2009).
Comunication adalah alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya
dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. Information
adalah perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada
pasien. Administration adalah adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis
Universitas Sumatera Utara
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis. Legal adalah jaminan
kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan
serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Financial adalah
nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan
biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan
pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan. Research
adalah bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan. Education adalah isinya menyangkut data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran
di bidang profesi. Documentation adalah sumber ingatan yang harus di
dokumentasikan dan di pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah
sakit (Hanafiah dan Amir, 2008).
Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keputusan medis dokter yang diambil oleh
seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat, akan sangat mempengaruhi
tindakan terhadap pasien baik dalam pengobatan atau bahkan tindakan yang akan
diambil. Suatu diagnosa yang akurat didasari oleh anamnese, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam berkas rekam medis. Berkas rekam
medis berisi semua catatan atau rekaman tindakan kepada pasien selama
mendapat perawatan di Rumah Sakit. Berkas rekam medis ini sebagai bukti
Universitas Sumatera Utara
tindakan dokter terhadap pasien, sehingga bila terjadi gugatan dari pasien terhadap
dokter atas pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan oleh dokter, dokumen
tersebut dapat menjadi alat bukti. Kelengkapan data pada berkas rekam medis
juga bermanfaat bagi dokter yang bersangkutan karena sebagai bukti otentik
pelayanan dokter terhadap pasien sehingga bila ada tuntutan, data pada rekam
medis dapat sebagai bukti.
kompetensi dokter. Salah satu kewajiban yang harus dilakukan oleh seorang
dokter adalah membuat rekam medis pasien yang berfungsi sebagai catatan atau
alat dokumentasi dan sarana untuk menjamin pelayanan kesehatan dan sangat
mempunyai peran terhadap informasi kesehatan untuk dijadikan dalam
pengambilan sebuah keputusan. Kenyataannya dalam praktik kedokteran
sehari - hari permasalahan dan kendala utama yang dihadapi dalam
penyelenggaraan rekam medis adalah dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan
lainya menganggap remeh perihal rekam medis dikarenakan belum tersandung
kasus hukum dan beralasan tidak memiliki waktu yang cukup untuk mengisi
rekam medis. Akibatnya, banyak dari mereka yang membuat rekam medis tidak
lengkap. Hal ini akan berdampak buruk karena menimbulkan masalah dikemudian
hari saat dokter atau tenaga kesehatan tersebut terjerat kasus hukum dikarenakan
kelalaian dan kesalahan prosedur yang merugikan pasien.
Hal ini didukung dengan hasil penelitian Anggraini (2007) kedisiplinan
praktisi kesehatan dalam melengkapi informasi medis sesuai dengan jenis
Universitas Sumatera Utara
kegunaan rekam medis. Namun kenyataanya masih banyak dokter dan perawat
yang tidak mengisi rekam medis dengan benar karena alasan terbatasnya waktu
dan anggapan bahwa hanya penting untuk keperluan administrasi rumah sakit.
Dalam penelitian ini mencatat dari 100 sampel berkas yang diambilnya untuk
dianalisis sebanyak 34,1 % berkas tidak diisi dengan lengkap, 59,3 % tidak
dikembalikan tepat waktu dan 56,1% tidak disi secara tepat.
Pamungkas dkk, (2010) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang masih tinggi di RS tersebut
antara lain waktu yang digunakan dokter untuk mengisi berkas rekam medis
sangat terbatas karena banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk
memberikan pelayanandengan cepat, beban kerja dokter yang tinggi, kurangnya
kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, kurangnya kesadaran dokter
akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan sebelumnya di instalasi
rekam medis RSUD Sabang ditemukannya beberapa permasalahan yang
menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. Terlihat dalam prakteknya,
kurangnya pembubuhan nama & tanda tangan, anamnese, resume hasil diagnosa,
ringkasan masuk dan keluar, dan data keluarga yang masih kurang lengkap yang
menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis tersebut. Pasien yang begitu
banyak dalam perharinya membuat dokter tidak bisa bekerja semaksimal mungkin
dalam pengisian rekam medis.
Dari 10 rekam medis yang diperiksa peneliti berdasarkan macam penyakit
ditemukan rekam medis yang masih tidak lengkap (50%), pengisian ringkasan
pasien tidak lengkap (60%) dan pengembalian berkas rekam medis dari ruang
rawat inap ke bagian rekam medis sangat terlambat sehingga adanya pembuatan
status pasien sementara. Ketentuan waktu maksimal pengembalian ke bagian
rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam dengan standar
kelengkapan pengisian rekam medis 100% adalah hanya sebesar 30 %.
Gambar 1.1 Alur Rekam Medis
Tempat Penerimaan
DIRUJUK
masalahnya adalah :
1. Bagaimana kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD Sabang
tahun 2017 ?
2. Bagaimana pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas
rekam medis) tentang pelaksaan rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017 ?
3. Bagaimana proses komunikasi interpersonal petugas kesehatan (dokter,
perawat dan petugas rekam medis) dalam hal kelengkapan pengisian rekam
medis di RSUD Sabang tahun 2017 ?
4. Bagaimana pelaksaan monitoring terkait dengan kelengkapan pengisian rekam
rekam medis di RSUD Sabang Tahun 2017 ?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
RSUD Sabang.
medis di RSUD Sabang tahun 2017
2. Mendeskripsikan pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas
rekam medis) tentang pengisian rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017
Universitas Sumatera Utara
3. Mendeskripsikan cara komunikasi interpersonal petugas kesehatan (dokter,
perawat dan petugas rekam medis) dalam pengisian rekam medis di RSUD
Sabang tahun 2017
4. Mendeskripsikan proses monitoring yang dilakukan pihak rumah sakit terkait
pengisian rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017
1.4 Manfaat Penelitian
1. Bagi RSUD Sabang, sebagai bahan masukan dan informasi bagi pihak Rumah
sakit mengenai kelengkapan pengisian Rekam Medis Rawat Inap, sehingga
dapat meningkatkan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan
pengisian rekam medis.
2. Data atau informasi hasil penelitian ini dapat menjadi bahan pengembangan
dalam penyempurnaan penelitian selanjutnya yang berkaitan dengan rekam
medis.
3. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya kajian dalam ilmu
Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta
segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat (Depkes RI 2006).
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam
medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Menurut Hanafiah dan Amir 2008, rekam medis adalah kumpulan
keterangan tentang identitas, hasil anamnese, pemeriksaan dan catatan segala
kegiataan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini
berupa tulisan ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman
elektronik, seperti komputer, microfilm, dan rekaman suara.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika di kaji lebih
mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya
catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan di jadikan dasar di dalam menentukan
11
25
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
di berikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit (Depkes RI 2006).
2.1.2 Tujuan Dan Manfaat Rekam Medis
Menurut Hanafiah dan Amir 2008, ada delapan kegunaan rekam medis
Di rumah sakit yang disebut sebagai Communication, Information,
Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Documentary
(CIALFRED), yaitu :
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan
perawatan pasien.
harus diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau
komunikasi sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat
dilaksanakan.
tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
5. Financial use
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan
maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan.
6. Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa
isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan yang isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang
profesi.
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai untuk bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
Manfaat rekam medis dalam Konsil Kedokteran Indonesia (2007)
disebutkan 6
manfaat yaitu:
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat
untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di
bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
Universitas Sumatera Utara
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit - penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
2.1.3 Isi Dokumen Rekam Medis
Dalam menentukan isi rekam medis, para petugas medis memerlukan acuan
yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal mengenai
data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien. Untuk itu
berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, membagi isi rekam
medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan.
Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008,
isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
penyakit;
e. Diagnosis;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam
medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang - kurangnya
memuat:
penyakit;
e. Diagnosis;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
Universitas Sumatera Utara
30
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Isi
Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang - kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
penyakit;
g. Diagnosis;
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Universitas Sumatera Utara
31
Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
oleh petugas yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang
yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien, lengkap adalah
dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis, tepat
waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu
yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x 24 jam rekam medis kembali
dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan
kemudian kembali ke unit rekam medis.
2.1.3.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang - kurangnya mencari hal - hal sebagai berikut: nama pasien, nomor
rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan
pekerjaan.
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya: status perkawinan, keikut
sertaan dalam asuransi lain, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim
oleh, nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga
terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk ruang rawat nginap, tanggal dan
Universitas Sumatera Utara
jam keluar ruang rawat nginap, bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas, lama
dirawat, diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi), operasi/tindakan,
anestesi yang diberikan (jika ada), infeksi nosokomial dan penyebabnya
(jika ada), imunisasi yang pernah di dapat, imunisasi yang diperoleh selama
dirawat, transfusi darah (jika ada), keadaan keluar, nama dan tanda tangan dokter
yang merawat.
Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan
penunjuk pokok - pokok pengisian anamnese, meliputi : keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga,
keadaan sosial, catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya, dan pengamatan ulang sistemik. Sedangkan
pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Universitas Sumatera Utara
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter harus
mengamati:
a. Semua perintah harus telah ditanda tangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditanda
tangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan diusahakan agar perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
c. Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis.
d. Catatan medis harus diisi laporan - laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis.
2.1.3.4 Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan selama
pasien dalam perawatan memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat
jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditanda tangani oleh
dokter pemeriksa.
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan pasien formulir - formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus keatas.
2.1.3.6 Ringkasan Keluar
Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau
dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit - rumah sakit kecil hal ini
ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis
singkat, misalnya untuk kasus kecelakaan ringan.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila
pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit.
2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3) Untuk memenuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan
persetujuan pimpinan).
4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
Universitas Sumatera Utara
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan -
pertanyaan berikut:
b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik;
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan;
d. Bagaimana keadaan pasien saat keluar;
e. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan.
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
Bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan
sebab kematian (Depkes RI, 2006).
2.1.4 Kerahasiaan Rekam Medis
Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya
sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia dikarenakan hal ini menjelaskan hubugan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan per undang - undangan yang berlaku.
Rekam medis bersifat rahasia artinya tidak semua orang bisa membaca dan
mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat
dalam Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 10 ayat 1 bahwa
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
Universitas Sumatera Utara
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
tersebut diatas tidak mutlak bersifat rahasia, kewajiban tersebut ada batasnya.
Informasi - informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau
demi kepentingan kesehatan pasien. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas
permintaan aparat penegak hukum asalkan mendapatkan perintah dari pengadilan.
Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan
penelitian, pendidikan atau audit medis.
2.1.5 Mutu Rekam Medis
diselenggarakan.
1. Akurat : Agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien
di ukur secara benar;
2. Lengkap : Agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistem
yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran;
3. Dapat dipercaya : Agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan;
Universitas Sumatera Utara
37
4. Valid : Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau
hasil akhir yang diukur;
5. Tepat waktu : Agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan
mendekati waktu episode pelayanan;
6. Dapat digunakan : Agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan
bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan;
7. Seragam : Agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan
penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi;
8. Dapat dibandingkan : Agar data yang bermutu terevaluasi dengan
menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber - sumber
riset dan literature;
spesifik pasien;
10. Mudah di peroleh : Agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui
komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan
sumber - sumber lain.
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain
ditetapkan sebagai berikut:
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan professional.
Universitas Sumatera Utara
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan;
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang
masih digunakan;
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku;
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.
7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal
yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat
Universitas Sumatera Utara
39
dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat
darurat dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,
rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan otopsi
belum ada;
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang;
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume
medis aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:
Universitas Sumatera Utara
40
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang
perawatan;
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,
pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam
medis.
a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;
b. Nama lengkap pasien;
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus di
sampul depan berkas rekam medis.
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir
saat pasien pulang.
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
medis) sudah harus dilengkapi.
mutu rumah sakit.
2.2 Rumah Sakit
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit menyatakan bahwa
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat.
Universitas Sumatera Utara
42
Sementara itu menurut WHO tahun 2011 rumah sakit adalah institusi yang
merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial
berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun
preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis
serta perawatan.
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain
ditetapkan sebagai berikut:
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan.
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
Universitas Sumatera Utara
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih
digunakan.
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.
7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal
yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat
dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat
darurat dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak,
atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:
44
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau
otopsi belum ada;
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang.
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume medis
aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang
perawatan.
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,
pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis.
Universitas Sumatera Utara
b. Nama lengkap pasien;
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis
di sampul depan berkas rekam medis.
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir
saat pasien pulang.
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:
a. Riwayat penyakit keluarga;
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.
46
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
medis) sudah harus dilengkapi.
mutu rumah sakit.
Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (2005) indikator kinerja
rumah sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis.
Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan
meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan hukum.
Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh
informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil
pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab.
Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2 x 24 jam untuk rawat
inap dan untuk rawat jalan dan rawat darurat < 24 jam . Frekuensi pembaharuan
data dan periode dilakukannya analisis setiap tiga bulan.
2.3 Dokter
Menurut UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, profesi
kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan suatu keilmuan, kompetensi yang
diperoleh melalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang bersifat
melayani masyarakat.
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran adalah:
Universitas Sumatera Utara
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur
operasional;
c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya;
d. Menerima imbalan jasa.
29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran adalah:
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian
atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia;
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia
yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran.
2.3.1 Determinan Kelengkapan Rekam Medis
Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis
yaitu seorang dokter. Faktor - faktor tersebut muncul dari pribadi dokter bahkan
dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai sebagai bahan
bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak rumah sakit. Karena tidak
Universitas Sumatera Utara
48
profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di rumah sakit wajib
melaksanakannya sehingga mereka yang bekerja di rumah sakit melayani pasien
juga perlu mengetahui isi peraturan yang ditetapkan (Guwandi, 1991).
2.3.2 Pengetahuan
segala sesuatu yang diketahui karena mempelajarinya atau yang diketahui karena
mengalami, melihat dan mendengar. Seorang petugas medis maupun paramedis
perlu mengetahui nilai guna rekam medis. Dalam pedoman penyelenggaraan dan
prosedur rekam medis rumah sakit tahun 2006 juga dikemukakan bahwa
kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek
administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan aspek
dokumentasi.
Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang
kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau
perilaku baik langsung secara lisan, maupun tak langsung melalui media.
Interpersonal adalah percakapan antara dua orang, dalam hal ini sedang bercakap
antara dua pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap - cakap, atau antara
dua orang dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji makalah dengan salah
satu peserta suatu seminar (Effendy,2004)
Hambatan Komunikasi Interpersonal Hambatan komunikasi menurut
Cangara (2011) adalah sebagai berikut:
Universitas Sumatera Utara
tingkatan vertikal dalam hierarki organisasi semakin banyak kesempatan
terjadi penyaringan.
b. Kesalahan persepsi, dimana penerima dalam proses komunikasi secara selektif
melihat dan mendengar berdasarkan kebutuhan, motivasi, pengalaman, latar
belakang dan karakteristik pribadi mereka.
c. Kelebihan informasi, dimana setiap pribadi memiliki kapasitas untuk
memproses data, ketika informasi harus diolah melebihi kapasitas
pemrosesan dan hasilnya melebihi informasi. Pesan yang disampaikan oleh
komunikator menimbulkan dampak atau efek tertentu terhadap komunikan.
Dampak yang ditimbulkan dapat diklasifikasikan dalam tiga bagian menurut
Effendy (2004) yaitu:
menyebabkan dia menjadi tahu atau meningkatkan intelektualitasnya;
2. Dampak afektif yaitu bukan hanya sekedar supaya komunikan tahu,
tetapi tergerak hatinya, menimbulkan perasaan tertentu misalnya
perasaan iba, sedih, marah;
3. Behavioral yaitu dampak yang timbul pada diri komunikan dalam
bentuk perilaku, tindakan atau kegiatan.
Universitas Sumatera Utara
Dalam melaksanakan tugasnya secara profesional perawat harus dapat
bekerja sama dengan pihak - pihak lain seperti halnya dokter untuk memberikan
pelayanan yang baik pada individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat
dengan menggunakan komunikasi yang baik. Komunikasi dibutuhkan untuk
mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal tersebut perlu ditunjang oleh sarana
komunikasi yang dapat menyatukan data kesehatan pasien secara komprehensif
sehingga menjadi sumber informasi bagi semua anggota tim dalam pengambilan
keputusan. Oleh karena itu perlu dikembangkan catatan status kesehatan pasien
yang memungkinkan komunikasi perawat dokter terjadi secara efektif. Sebagai
tim kolaborasi, sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar
informasi dengan jelas dan komprehensif melalui pelaksanaan komunikasi.
Pelaksanaan bertukar informasi diwujudkan dengan saling share, konsultasi,
konfirmasi, memberi masukan, bertanya jawab serta menyampaikan informasi
baik secara langsung maupun melalui telepon. Hal tersebut sesuai dengan tujuan
komunikasi antara perawat dan dokter yang tidak selalu untuk tujuan pengambilan
keputusan bersama, melainkan sangat mungkin bertujuan untuk konfirmasi,
penegasan atau pemberi dukungan seperti yang telah dijelaskan oleh ketiga
partisipan. Pelaksanaan komunikasi secara efektif dan efisien sangat penting
karena menjamin terlaksananya pemberian perawatan kesehatan yang aman dan
berkualitas tinggi (Rahaminta, 2012).
bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian terhadap performance
proses untuk mencapai output yang diharapkan. Monitoring yang baik dilakukan
secara berkelanjutan. Selain itu melalui kegiatan monitoring khususnya dalam
pengisian rekam medis dapat diketahui kendala ataupun kesulitan yang dihadapi
oleh petugas selama proses pengisian rekam medis berlangsung.
2.4 Kerangka Fikir
kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui secara jelas dan lebih mendalam
tentang analisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD Sabang
Tahun 2017.
3.2.1 Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUD Sabang untuk menganalisis kelengkapan
pengisian berkas rekam medis rumah sakit tersebut apakah sudah sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan. Dari survey pendahuluan yang telah dilakukan
tentang kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap, masih banyak
rekam medis pasien yang pengisiannya belum lengkap.
3.2.2 Waktu Penelitian
3.3 Informan Penelitian
Informan dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan teknik purposive,
yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang bersedia dan mampu
memberikan informasi yang berkaitan dengan topik penelitian yaitu :
a. 1 orang dokter spesialis penyakit dalam
b. 1 orang dokter spesialis obgyn
c. 1 orang dokter spesialis anak
39
g. 2 orang perawat bagian rawat inap
h. 1 orang kepala bagian rekam medis
i. 1 orang manajemen rumah sakit
3.4 Teknik Pengumpulan Data
1. Data Primer
berpedoman dengan instrumen yang telah dipersiapkan terlebih dahulu untuk
menganalisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
2. Data Sekunder
mengumpulkan data - data dan dokumen mengenai kelengkapan rekam medis di
instalasi rekam medis RSUD Sabang.
3.4.1 Intrumen Penelitian
berhubungan dengan materi yang akan disampaikan menggunakan alat bantu
berupa voice recorder, notes, dan alat tulis.
Universitas Sumatera Utara
Dalam penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk mendapatkan
data dari sumber yang berbeda - beda dengan teknik yang sama. Triangulasi
sumber digunakan untuk pengecekan data tentang keabsahannya, membandingkan
hasil wawancara dengan isi suatu dokumen dengan memanfaatkan berbagai
sumber data informasi sebagai bahan pertimbangan.
Dalam hal ini penulis membandingkan data hasil observasi dengan data
hasilwawancara, dan juga membandingkan hasil wawancara dengan wawancara
lainnya. Triangulasi metode dilakukan dengan membandingkan informasi
wawancara mendalam dengan hasil pengamatan foto dokumentasi di lokasi
penelitian (Sugiyono, 2010).
3.6 Analisis Data
Model analisa data dalam penelitian ini mengikuti konsep yang diberikan
Miles and Huberman (2014), mengemukakan bahwa aktivitas dalam analisis data
kualitatif dilakukan secara interaktif dan berlangsung secara terus menerus sampai
tuntas, sehingga datanya sudah jenuh.
Komponen analisis data menurut Miles and Huberman :
1. Reduksi data
penyederhanaan, pengabstrakan dan tranformasi data “ kasar “ yang muncul dari
catatan - catatan tertulis di lapangan. Dan reduksi data merupakan suatu bentuk
analisis yang menajamkan, menggolongkan, mengarahkan, membuang yang tidak
perlu dan mengorganisasi data dengan cara sedemikian rupa hingga
Universitas Sumatera Utara
kesimpulan - kesimpulan finalnya dapat ditarik dan diverifikasi. Dengan demikian
data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih jelas, dan
mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya, dan
mencarinya bila diperlukan.
2. Penyajian Data
grafik, jaringan dan bagan.
Kesimpulan awal yang dikemukakan masih bersifat sementara, dan akan
berubah bila tidak ditemukan bukti - bukti kuat yang mendukung pada tahap
pengumpulan data berikutnya. Tetapi apabila kesimpulan yang dikemukakan pada
tahap awal yang didukung oleh bukti - bukti valid dan konsisten saat peneliti
kembali ke lapangan mengumpulkan data, maka kesimpulan yang dikemukakan
merupakan kesimpulan yang kredibel.
sesingkat pemikiran kembali yang melintas dalam pikiran penganalisis selama
menulis, suatu tinjauan ulang pada catatan-catatan lapangan, atau mungkin
menjadi begitu seksama dan makan tenaga dengan peninjauan kembali.
Makna - makna yang muncul dari data harus diuji kebenarannya, kekokohannya,
dan kecocokannya, yakni yang merupakan validitasnya.
Universitas Sumatera Utara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sabang merupakan instansi Pemerintah
yang bergerak dalam bidang Pelayanan Kesehatan Publik. Sebagai organisasi
profesional Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sabang memiliki tanggungjawab
secara struktural kepada Walikota dan masyarakat secara umum. Laporan
keuangan dan laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bentuk akuntabilitas lembaga
pelayanan publik.
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Sabang terletak di jalan Teuku
Umar Kelurahan Kota Atas, dibangun pada zaman penjajahan Belanda Tahun
1923 pada mulanya bernama Maatschappij, pada waktu itu menurut sejarah ini
memiliki berbagai fasilitas yang canggih dilengkapi dengan tenaga dokter
spesialis, sehingga pelayanan kesehatan bukan hanya berskala lokal, tetapi
43
sebagai pintu gerbang Internasional yang sibuk dengan berbagai aktifitas industri
dan perdagangan, ratusan kapal dagang dan kapal tanker serta berbagai jenis kapal
lainnya yang berlabuh di teluk Sabang. Melihat kondisi seperti itu memang sangat
dibutuhkan pelayanan kesehatan yang memadai.
Setelah Indonesia meraih kemerdekaan, RSUD Kota Sabang masih
berjaya dan dijadikan pusat pelayanan kesehatan untuk Daerah Istimewa Aceh,
RSU Kota Sabang satu satunya Rumah Sakit yang canggih saat itu, karena
mampu melayani berbagai kasus penyakit termasuk operasi bedah.
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Sabang Nomor 061.1/019/1982
statusnya berubah menjadi Rumah Sakit Umum Kotamadya Sabang Kelas D
dengan jumlah 8 ruangan terdiri dari dari Ruang Perawatan Wanita, Ruang
Perawatan Kebidanan, Ruang Perawatan Pria, Ruang Perawatan Anak, Ruang
Perawatan Kelas I, Ruang Perawatan Vip Utama, Kamar Operasi dan Instalasi
Gawat Darurat.
1. Visi :
Kesehatan yang prima.
b. Meningkatkan Sarana dan Prasarana Kesehatan sesuai dengan kemajuan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi;
d. Meningkatkan kualitas manajemen Rumah sakit Umum Kota Sabang yang
Islami.
1. Direktur;
c. Sub Bagian Keuangan.
a. Seksi Pelayanan Medis Rawat Jalan dan Rawat Inap;
b. Seksi Pelayanan Medis Rawat Darurat dan Bedah Sentral.
4. Kepala Bidang Keperawatan, membawahi:
a. Seksi Asuhan Keperawatan;
5. Kepala Bidang Penunjang Medis, membawahi:
a. Seksi Penunjang Medis, Penelitian dan Pengembangan;
b. Seksi Informasi Pemasaran Sosial dan Upaya Rujukan.
6. Kelompok Jabatan Fungsional.
Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenagaan Kesehatan RSUD Sabang
No Jenis pendidikan Jumlah
12 DOKTER UMUM 12
13 DOKTER GIGI 1
16 KESEHATAN MASYAKAT 18
17 DIV KEPERAWATAN 2
18 DIII KEPERAWATAN 45
21 SPK 17
23 DIV KEBIDANAN 2
24 DIII KEBIDANAN 18
27 SMAK 2
30 DIII GIZI 5
31 DIII AKUNTANSI 1
32 DIII FARMASI 5
35 DIII RADIOLOGI 2
36 DIII KESLING 4
Jumlah Tenaga Honor SPK RSUD Kota Sabang
Tabel 4.2 Jumlah Tenaga Honor SPK Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Sabang Tahun 2017
NO Jenis pendidikan Jumlah
Jumlah Tenaga Harian Lepas RSUD Kota Sabang
Tabel 4.3 Jumlah Tenaga Harian Lepas Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Sabang Tahun 2017
NO JENIS PENDIDIKAN JUMLAH
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 2 orang
2. Dokter Spesialis Bedah : 1 orang
3. Dokter Spesilis Anak : 2 orang
4. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan : 1 orang
5. Dokter Spesialis Syaraf : 1 orang
Universitas Sumatera Utara
Jumlah : 12 orang
4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis RSUD
Sabang
3. Moto
kesehatan yang efektif
diberikan kepada pasien.
a. Ketua : Herlina, AMPK
c. Bidangperekapan data : Rosmaniar, AMd. PK
Universitas Sumatera Utara
Tugas panitia rekam medis bertugas melakukan penjagaan kualitas rekam
medis melalui:
2. Kegiatan penalaahan atau review keterbitan/kebenaran pengisian rekam
medis;
keputusan direktur;
5. Melakukan identifikasi permasalahan rekam medis yang perlu penanganan
direktur dan mengajukannya kepada direktur untuk tindakan pemecahan;
6. Mengembangkan format dan isi serta menjamin rekam medis yang baik;
7. Mengajukan anggaran dan program rencana kerja;
8. Mengadakan analisa dan evaluasi.
Universitas Sumatera Utara
Kegiatan pencatatan rekam medis yang lengkap tidak terlepas dari alur
penyelenggaraan rekam medis. Alur rekam medis rawat inap di RSUD Sabang
adalah sebagai berikut:
Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang
Tempat Penerimaan
DIRUJUK
Rekam Medis oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di
RSUD Sabang Tahun 2017
2 Dokter
3 Dokter
4 Dokter
5 Dokter
6 Dokter
Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa pengisian berkas rekam
medis oleh Dokter Spesialis masih di temukan ketidaklengkapan rekam medis.
Dari seluruh dokter Spesialis maka dapat disimpulkan dokter Spesialis penyakit
dalam, Obgyn, Anak dan Bedah memiliki persentase kelengkapan yang rendah,
Masing - masing ketidaklengkapan pada umumnya terletak pada item waktu
masuk, anamnese, pemeriksaan fisik, ringkasan pulang dan nama & tanda tangan
Universitas Sumatera Utara
syaraf dan dokter spesialis jantung yang memiliki angka kelengkapan berkas
rekam medis yang cukup tinggi. Hasil wawancara dengan perawat yang
menyatakan bahwa dokter spesialis syaraf dan dokter spesialis jantung memang
berbeda dengan dokter spesialis dasar lainnya. Oleh karena itu terdapat perbedaan
pengisian rekam medis antara dokter pelayanan medis spesialis dasar dengan
spesialis lain.
Pada penelitian ini dilakukan indepth interview hanya terhadap 10
informan yaitu 6 Dokter Spesialis, 2 informan Perawat, 1 informan Kepala Rekam
Medis, 1 informan Manajemen Rumah Sakit.
Tabel 4.5 Distribusi Karakteristik Informan
No.
Informan
2 Dokter
3 Dokter
4 Dokter
7 Perawat D3 perawat Perempuan 38 Tahun PNS Tetap
Universitas Sumatera Utara
Tetap
10 Manajeme
n RS
Tabel 4.4 memperlihatkan karakteristik tenaga kesehatan sebagai informan
Penelitian sebanyak 10 informan terdiri dari 6 orang perempuan dan 4 orang
laki - laki, berkisar dari umur 38 sampai 45 dengan latar belakang pendidikan
Dokter Spesialis, D3 perawat serta lama bekerja sekitar 6 tahun sampai 12 tahun.
4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis
Adapun hasil yang diperoleh melalui wawancara yang dilakukan terhadap
informan terkait dengan determinan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD
Sabang Tahun 2017
4.4.1 Kelengkapan Pengisian Tanggal dan Waktu Masuk pada Rekam Medis
Rawat Inap RSUD Sabang
bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh waktu
yang sangat terbatas sehingga dokter tidak memiliki waktu untuk mengisi tanggal
dan waktu masuk, seperti dikatakannya sebagai berikut :
“ Tanggal dan waktu masuk tidak saya yang mengisinya. Itu bagian
pendaftaran rawat inap ya biasanya atau perawat yang mengisinya,
keterbatasan waktu yang membuat saya tidak terlalu memperhatikan
kelengkapanya lagi“
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak dan dokter spesialis Bedah
menunjukkan bahwa pengisian tanggal dan waktu masuk bukan dokter yang
mengisi karena dokter merasa bahwa seorang dokter mengisi item - item berkas
rekam medis itu berhubungan dengan medis - medis saja, seperti yang dikatakan
sebagai berikut:
“Oh .. kalau masalah itu yaaa bukan saya yang mengisinya,, karena
menurut saya pengisian berkas rekam medis ini yang penting-penting saja
seperti yang berhubungan dengan medis, kalau itu kan bisa yang lain

pengisian tanggal dan waktu masuk tersebut memang menjadi tanggung jawab
dokter sehingga harus diisi dengan lengkap dan akan bekerja sama dengan
perawat, seperti dikatakan sebagai berikut :
“ Sebenarnya tanggal dan waktu masuk itu tanggung jawab dokter tapi
biasanya dibantu oleh petugas kesehatan lain, dan saya tidak
memperhatikan atau mengecek kembali karena menurut saya sudah
lengkap”
pengisian tanggal masuk dan waktu masuk dilakukan oleh petugas pendaftaran
rawat inap sehingga dokter tidak melihat atau memeriksa kembali pada
kelengkapan tanggal dan waktu masuk disebabkan anggapan dokter telah di
lengkapi oleh petugas kesehatan, hanya beberapa dokter yang mengetahui bahwa
itu tanggung jawab mereka untuk memeriksa kembali tanggal dan waktu masuk
yang ada di rekam medis namun hal ini tidak bisa dilakukan karena keterbatasan
waktu dan kesibukan. Dan sebagian dokter beranggapan bahwa bukan tugas
seorang dokter, pengisian hanya pada yang medis saja.
Universitas Sumatera Utara
Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Dalam, dokter spesialis Anak dan
spesialis Obgyn menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese
disebabkan saat pasien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan darurat atau
tidak sadarkan diri sehingga mempersulit dokter dalam mengisi lengkap
anamnese, seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“ Di isi jika bisa ditanyai tapi biasanya pasien yang kritis atau tidak
sadarkan diri sulit untuk ditanyai, sehingga tidak bisa mengisinya tapi
nanti akan diberikan perawat ruang rawat inap jika masih kosong karena
kan dokter harus lebih mementingkan pelayanan dengan cepat serta
pengobatan tepat “
bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese dikarenakan tidak mengecek
kembali oleh petugas kesehatan lainya sehingga tidak sengaja terlewatkan oleh
dokter. Dan kerjasama yang belum optimal antara sesama tenaga kesehatan,
seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Tidak ada pengecheckan kembali oleh petugas terkait rekam medis
sehingga mungkin terlewatkan atau terlupakan oleh saya , jadi ya harus
meningkatkan kerja sama antara sesama tenaga kesehatan”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis
Jantung menunjukkan bahwa pengisian pada anamnese hanya kesulitan pada saat
pasien tersebut sulit untuk ditanya namun hal itu tidak menjadi penghalang karena
dokter selalu berusaha memaksimalkan dalam pengisian anamnese karena
pengetahuan dokter akan pentingnya anamnese cukup baik dapat dilihat dari yang
dikatakan sebagai berikut:
Universitas Sumatera Utara
“ Ya saya mengisinya kalaupun tidak terisi biasanya dikarenakan pasien
sulit untuk ditanyai , tapi itu tidak menjadi alasan untuk tidak mengisi
anamnese karena item ini merupakan hal yang utama dalam mempertegas
alasan dalam pengobatan medis dan saya selalu mengusahakan dalam
pengisian anamnese”
Berdasarkan pernyataan diatas yang diketahui informan bahwa pernyataan
anamnase tidak tercatat dengan lengkap karena laporan pasien, keluarga atau yang
mengantar pasien datang ke rumah sakit kurang jelas memberikan informasi dan
dikarenakan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk ditanya karena
pasien dalam keadaan tidak sadar dan juga disebabkan petugas kesehatan lainya
tidak memeriksa kembali rekam medis yang telah di isi oleh dokter. Dokter
menjelaskan petugas medis lainya harus mengecek kelengkapan berkas karena
dokter lebih terfokus pada pelayanan dan pengobatan dengan cepat sehingga
masih terdapat anamnese pasien yang kosong.
4.4.3 Kelengkapan Tentang Pemeriksaan Fisik pada Rekam Medis Rawat
Inap RSUD Sabang
baik namun dokter menjelaskan bahwa ketidaklengkapan pengisian dikarenakan
dokter tidak memiliki banyak waktu disebabkan pasien yang terlalu banyak
sehingga tidak terlalu mementingkan item ini dengan lengkap, dokter juga
beranggapan bahwa lebih mengutamakan yang penting saja pada pengisian rekam
medis, seperti dikatakan sebagai berikut :
“ Ya untuk mengetahui perkembangan pasien, item ini sebenarnya penting
karna berpengaruh terhadap pengobatan yang diberikan. Biasanya jika
tidak terisi karena dokter memiliki keterbatasan waktu, pasien terlalu
banyak dan lembar rekam medis yang harus diisi sehingga sayalebih
mengutamakan yang penting saja”
membuat dokter tidak mementingkan pengisian pemeriksaan fisik dengan secara
detail sehingga masih ditemukan ketidaklengkapan tersebut. Penyebab lain dokter
mengatakan masih kurang keaktifan dalam pengawasan rekam medis seperti yang
dikatakan sebagai berikut :
sangat penting ya kan”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa
ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebabkan tingginya beban kerja
sehingga dokter tidak bisa mengisi secara lengkap item pemeriksaan fisik di rawat
inap sesuai dikatakan sebagai berikut :
“Pemeriksaan fisik merupakan item yang harus diisi juga namun karna
beban kerja yang terlalu tinggi sering terlupakan ataupun terlewatkan”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis
Jantung menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terhadap item pemeriksaan fisik
sudah baik sehingga 2 dokter ini tidak mengabaikan pemeriksaan fisik tersebut
dan apabila masih juga ditemukan ketidaklengkapan dokter mengakui bahwa
masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit, seperti dikatakannya
sebagai berikut :
“Untuk pemeriksaan fisik ini agar pasien diberikan pengobatan yang tepat.
Selain itu agar mengetahui kondisi fisik pasien karna mempengaruhi
kesembuhan pasien dan untuk menunjang diagnosa pasien dan jika masih
ada ditemukan tidak lengkap terletak pada pengawasan dan ketegasan dari
pihak rumah sakit”
Universitas Sumatera Utara
pengetahuan yang cukup baik mengenai pemeriksaan fisik tersebut namun pada
hasil observasi masih terdapatnya ketidaklengkapan pada item pemeriksaan fisik.
Dari pernyataan informan ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik. Alasan
ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik ini dikarenakan waktu dokter yang
terbatas, beban kerja yang tinggi dan kurang aktifnya perawat dalam
mengingatkan dokter sehingga tidak disiplin dalam mengisi rekam medis
khususnya pemeriksaan dan penunjang medis. Dan sebagian dokter beranggapan
bahwa masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit terhadap
kelengkapan rekam medis.
Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam menunjukkan
bahwa dokter mengetahui akan pentingnya item diagnosa ini namun waktu yang
terbatas disebabkan pasien yang banyak menuntut dokter harus memberi
pelayanan dengan baik. Pasien tidak hanya pada rawat inap, melainkan rawat jalan
yang tiap harinya memiliki pasien yang banyak sehingga dokter terburu-buru dan
alasan lainya rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain sehingga
mempersulit untuk dilengkapi kembali, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:
“Ya kalau item diagnosa ini seharusnya tidak boleh tidak terisi, ini
disebabkan pasien saya terlalu banyak sementara waktu tidak banyak lagi
untuk pasien yang lain. Biasanya saat diruangan saya diingatkan dan
kalau saya memiliki waktu banyak saya isi atau langsung membawa
pulang”
dokter tidak selalu mengkosongkan item diagnosa karena pasien saat ini
Universitas Sumatera Utara
meningkat dan dokter juga menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih
memastikan diagnosa yang lebih jelas, seperti dikatakannya sebagai berikut :
“Ketidakterisian di item diagnosa tidak sering, ya mungkin ada beberapa
status pasien yang tidak terisi bagian diagnosa karena pasien saat
sekarang sangat meningkat dan harus memberikan pelayanan ke pasien
yang lain , dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk
lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis lainya menujukkan bahwa
penyebab ketidakterisian diagnosa karena dokter tidak punya banyak waktu untuk
mengisinya karena pada umumnya dokter beranggapan bahwa pasien telah lama
menunggu dan berupaya memberikan pelayanan yang cepat sehingga terburu-
buru, seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Diagnosa ini penting untuk di catat , tetapi jika ada yang tidak di isi
mungkin terlewatkan karena pasien yang lain sudah menunggu. Kalau
saya tidak cepat nanti pasien gelisah dan protes biasanya.Jadi ya saya
harus mengejar pasien , jika di temukan kosong mungkin itu karna
kesibukan jadinya tidak sempat mengisinya lagi, nanti akan diingatkan
perawat kembali.yah masih membutuhkan pengawasan juga”
Berdasarkan pernyataan di atas informan menyatakan bahwa informan
selalu mengisi item diagnosa , ketidaklengkapan item diagnosa pada berkas rekam
medis disebabkan oleh beberapa faktor seperti pasien yang terlalu banyak
menunggu, waktu yang tidak banyak, memakan waktu yang banyak jika
dilengkapi saat itu juga, dan kurangnya kerja sama antara dokter, perawat dan
petugas kesehatan lainya dan selama ini dokter lebih mengutamakan pelayanan
yang cepat dan dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk
lebih mengetahui diagnosis yang lebih spesifik. Dokter juga mengatakan bahwa
akan diisi ketika perawat mengingatkan untuk pencatatan rekam medis walaupun
Universitas Sumatera Utara
73
tidak terisi saat itu, rekam medis dibawa pulang dan masih kurang pengawasanya
terkait pengisia berkas rekam medis.
4.4.5 Kelengkapan Tentang Mengisi Catatan Pengobatan/Tindakan pada
Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan dokter
spesialis Anak menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terkait dengan pengisian
catatan pengobatan tindakan sudah dapat dikatakan baik namun hal ini belum
berpengaruh besar terhadap pengisian pada catatan pengobatan pada pasien rawat
inap, seperti dikatakannya sebagai berikut :
“Untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang diberikan kepada pasien
dan apa yang selanjutnya dilakukan.kalau tidak terisi ya biasa waktu yang
tidak cukup, setelah saya memberi pelayanan nanti saya isi , kadang
perawat mengingatkan saya untuk melengkapinya saat visit, ya tentunya
harus ada kerjasma oleh perawat ruangan supaya item ini terisi lengkap.”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn dan dokter spesialis Bedah
menunjukkan bahwa pengetahuan terhadap keharusan dokter dalam pengisian
catatan pengobatan sudah baik, karena dokter menganggap jika tidak ada
pengobatan yang jelas kepada pasien maka tidak adanya bukti di kemudian hari
jika ada sesuatu yang terjadi pada pasien sehingga menghindari tuntutan
malpraktik, namun ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis ini
dikarenakan tidak sengaja melewatkan dalam pengisian berkas rekam medis,
seperti yang dikatakannya sebagai berikut :
“ Ya harus diisi item pengobatan ini agar ada bukti yang jelas ya. jika
kemudian hari ada terjadi sesuatu pada pasien sehingga bisa terhindar dari
hal-hal yang tidak diinginkan. Ya contohnya tuntutan malpraktik, dan
bisa jadi saat itu terlewatkan pada item ini saat mengisi berkas rekam
medis”
Jantung menunjukkan bahwa dokter menekankan bahwa sudah mengetahui
manfaat dan kegunaan pada pengisian catatan pengobatan/tindakan sehingga
dokter harus mengisi item ini dengan lengkap. Dan jika tidak terisi dokter merasa
tidak sengaja terlewatkan sehingga masih terdapat ketidakterisian pada
pengobatan tersebut. Dalam hal ini harus memiliki teguran dari pihak yang
bersangkutan terhadap rekam medis, seperti dikatakannya sebagai berikut :
“Pengisian catatan dalam pengobatan ini dibutuhkan untuk mengetahui
obat-obat apa saja yang telah diberikan dan tindakan kita untuk
mengetahui tindakan pengobatan, jadi harus di isi ya. Dan ini masih
membutuhkan teguran oleh petugas kesehatan yang lainnyasebab terkadang
juga tidak sengaja terlewatkan”
pengobatan/tindakan segera setelah selesai memberikan pengobatan. Pengetahuan
informan yang sudah baik akan pentingnya item ini namun dari hasil observasi
masih terdapat item yang tidak terisi dan hasil wawancara menunjukkan sebab
ketidaklengkapan rekam medis dikarenakan kesibukan dokter , mengejar waktu
untuk memberikan pelayanan, dan masih kurang keaktifan komunikasi perawat
dengan dokter sehingga masih ada alasan yang mengatakan terlewatkan ataupun
terlupakan dalam mengisi item pengobatan ini.
4.4.6 Kelengkapan Tentang Informed Consent/ Persetujuan Tindakan pada
Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang
Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan
bahwa pengisian persetujuan tindakan merupakan suatu keharusan seorang dokter
dalam melakukan tindakan kepada pasien. Karena dokter tidak menginginkan
tuntutan dari pasien jika terjadi suatu hal yang tidak diinginkan. Hal ini akan
Universitas Sumatera Utara
75
merugikan dokter dan juga pasien itu sendiri jika melakukan tindakan tanpa
persetujuan dari pasien atau keluargga pasien, seperti yang dikatakan dokter
sebagai berikut :
“ Ya wajib dan harus di isi,.... karena dokter tidak akan bisa melakukan
tindakan sebelum adanya persetujuan dari pasien. Yaah tentunya ini agar
terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan dan tidak ada tuntutan dari
pasien”
memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat persetujuan tindakan dilakukan
karena persetujuan tindakan ini memiliki makna medikolegal dan prasyarat wajib
dalam proses pemberian tindakan kepada pasien agar tidak adanya tuntutan
kedepannya. Sesuai dengan hasil observasi yang dilakukan peneliti terhadap
berkas rekam medis tahun 2017 bahwa lembar informed consent terisi lengkap.
4.4.7 Kelengkapan Tentang Catatan Observasi Klinis pada Rekam Medis
Rawat Inap RSUD Sabang
menunjukkan bahwa dokter selalu mengisi item catatan observasi klinis namun
jika tidak memiliki waktu untuk mengisi , dokter menugaskan kepada perawat
untuk men