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8/11/2019 Anlisis Funcional y Tratamiento de la Bulimia
Nerviosa
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Anlisis Modificacin de Conducta, 2005, Vol
31
NrI 135
ANLISIS FUNCIONAL y TRATAMIENTO DE UN CASO CON
BULIMIA NERVIOSA
M
Carmen Vives Montero*
Rafael Ferro Garcfa**
Facultad de Psicologa. Universidad de Granada
Centro de Psicologa Cllnica CEOI, Granada
RESUMEN
Este trabajo describe el tratamiento de
un
trastomo bulmico
de una estudiante de bachillerato, con una media
de
2 episodios
de voracidad semanales seguidos de vmitos autoinducidos.
La paciente se manifestaba preocupada por su peso, ten{a
deseos adelgazar
mostraba ansiedad a los exmenes. Para
planificar la intervencin se realiz un Anlisis Funcional de
aquellas situaciones en las que se produc{an los episodios
bulfmicos situaciones antecedentes), los estfmulos que la
producfan el tipo de alimentos ingeridos) las consecuencias
el escape de situaciones aversivas: las tareas de estudio,
la
sensacin de plenitud excesiva del estmago por la ingesta de
alimentos, la ansiedad la preocupacin por ganar peso).
El
tratamiento se centr: en sustituir las respuestas de escape
en
las tareas de estudio
por
otras respuestas altemativas que
impedan la interrupcin de sta actividad variar la forma de
estudiar); en
el
entrenamiento de conductas altemativas para
Correspondencia:
M
Carmen Vives Montero. Departamento de Personalidad, Evaluacin
y
Tratamiento Psicolgico. Facultad de Psicologra. Campus
Universitario
de
Cartuja. 18 71 Granada
(Spain). Telfono: 958-286050. e-mail: [email protected]
Desearamos expresar nuestro agradecimiento a Karen Shashok por
la traduccin del
resumen al ingls.
http:///reader/full/cvivesOugr.eshttp:///reader/full/cvivesOugr.es
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Mil Cannen Vives Montero Rafael Ferro Garcfa
reducir
la
nsied d
entrenamiento en relajacin);
en
la
prevencin
de
episodios de voracidad;
y
en
la
exposicin con
prevencin de respuestas la estimulacin que provocaba el
vomito autoinducido. Adems, se programaron tareas para
prevenir las recadas. Despus de cinco meses de tratamiento
se
eliminaron los problemas bulmicos y
se
normalizaron los
hbitos alimenticios, y la paciente dej
de
estar preocupada
por
la
comida y
el
peso. Durante
el
ao y medio de seguimiento no
se
volvieron
a
repetir los episodios bulmicos.
Palabras clave
ANUSIS FUNCIONAL
BULIMIA
NERVIOSA
TRATA
MIENTO.
SUMMARV
This article describes the treatment
of
female secondary
school student with bulimia, manifested
as
a
mean
of
20 episodes
of binge eating per week fol/owed by self-induced vomiting.
The
patient was preoccupied about her weight, wished
to
lose weight
nd displayed anxiety before school exams. To plan the
intervention functional analysis was used
to
examine situations
in which episodes of bulimia occurred
type
of foo consumed)
and the consequences escape from adversive situations, eg,
studying, sensation of full stomach after eating, anxiety
and
preoccupation over gaining weight). Treatment centered on:
substituting other alternative responses Ior the escape
response
to studying varying the strategies
for
studying); training
alternative behaviors to reduce anxiety relaxation
training);
preventing episodes
of
binge eating; and exposure plus response
prevention to stimulation that caused self-induced vomiting.
In
addition, relapse prevention tasks were scheduled. After
five
months
of
treatment, bulimia-related problems had disappeared
and eating habits had normalized. The patient was no longer
preoccupied about foad and her weight. During the one and
half year follow-up perlod no episodes of bulimia occurred.
ey
words
FUNCTlONAL ANALYSJS BUUAfIA NERVOSA TREATMENT.
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nlisis funcional tratamiento
de
un caso con bulimia
9
INTRODU iN
n
los ltimos aos se ha producido un incremento de las inves
tigaciones y publicaciones sobre los trastornos de alimentacin.
Este
inters surge de la necesidad de dar respuesta al incremento de
este
tipo de trastornos que se est produciendo
en
la sociedad actual. No
es extrao que en una sociedad en la que impera una cultura de
la
delgadez, potenciada por los medios de comunicacin, aumente
la
preocupacin por la figura y la dieta. Pero esta preocupacin
exa
gerada llega a hacerse incapacitante para algunas personas y
ao
tras ao, se comprueba como se incrementan las consultas por
algn
trastorno de alimentacin Raich, Mora, Marroqun, Pulido y
Soler,
1997; Toro, 1996). Adems, la importancia del estudio de
estas
alteraciones se fundamenta en su inapropiada topografa, en
su
funcionalidad y en las consecuencias perjudiciales a nivel
biolgico
y conductual que pueden tener para los individuos que la
exhiben
Luciano y Molina, 1992).
Los dos tipos de trastomos de la conducta alimentara
principales
anorexia y bulimia) incluidos en el sistema DSM-IV-TR APA,
2002)
comparten dos caracterrsticas fundamentales: la preocupacin
por
el peso y la idea sobrevalorada de adelgazar Calvo, 1992). Entre
estos
trastornos del comportamiento alimentario, la bulimia nerviosa
ha sido
la ms estudiada Saldaa, 2001). Este trastorno se caracteriza
por
la presencia de atracones o episodios de voracidad, que
consisten
en
la ingesta de alimentos superior a lo normal
en
un corto periodo de
tiempo y la sensacin de prdida de control sobre la ingesta.
Segn el
DSM-IV-TR APA, 2002)
el
diagnstico de la bulimia
nerviosa conlleva tres componentes. l primero hace referencia a
la
presencia de episodios recurrentes de atracones. l segundo
alude
a la realizacin de conductas compensatorias inapropiadas
para
prevenir
el
aumento de peso vmitos autoinducidos; uso de laxantes,
diurticos y/o enemas; ayuno; realizar ejercicio excesivo). Para
poder
aplicar este diagnstico, la frecuencia de los atracones y
conductas
compensatorias debe ser al menos dos veces a la semana
durante
tres meses. Y el tercer componente, se refiere a la
preocupacin
excesiva por el peso y la silueta. Tal y como indica Saldaa
2001)
el procedimiento teraputico ms empleado
en
el tratamiento de la
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M
armen Vives Montero y Rafael Ferro Garca
bulimia es
el
programa cognitivo-conductual derivado del estudio de
Fairbum (1981). Posteriormente, varios autores (Fairburn, Marcus
y
Wilson, 1993; Saldana, 1994; Wilson y Agras, 2002; entre otros)
han
publicado guas para
el
tratamiento de la bulimia que son variaciones
del programa citado. Bsicamente, la intervencin consiste en
varias
fases en las que se emplean tcnicas como: uso de
auto-registro,
modificacin de hbitos alimenticios, control de estmulos,
entrena
miento en conductas alternativas, reestructuracin cognitiva,
el
mantenimiento de los cambios y la prevencin de recadas.
n
algunas investigaciones se ha comprobado que la terapia
cognitivo-conductual ha resultado ser ms eficaz para el
tratamiento
de la bulimia que otros tratamientos (Agras, Walsh, Fairburn,
Wilson, y
Kraemer,20oo; Fairburn, Jones, Peveler, Carr, Solomon, O
Connor,
Burton y Hope, 1991; Thackwray, Smith, Bodfish y Meyers, 1993;
Whittal,
Agras y Gould, 1999; Wilson, Loeb, Walsh, Labouvie, Petkova, Liu
y
Waternaux, 1999). Sin embargo, estos datos han tenido
repercusiones
negativas, puesto que a veces se rechaza la aplicacin de
tcnicas
conductuales que y haban demostrado resultados positivos en
investigaciones anteriores (Giles, Young y Young, 1985;
Jansen,
Broekmate y Heymans, 1992; Rosen y Leitenberg, 1982) y se
asume
con demasiada frecuencia que ante un trastomo bulmico
se
debe aplicar
automticamente tcnicas cognitivo-conductuales. No hay que
olvidar
que sta tendencia a asociar un diagnstico particular con la
aplicacin
de
un
paquete de tratamiento, ya fue criticada hace tiempo por
Barlow
(1980). Esta seleccin automtica que realizan algunos terapeutas
sin
definir operacionalmente los problemas de conducta de forma
previa y
sin realizar un anlisis funcional, dificulta el diseo de
tratamientos
ms apropiados adaptados a cada caso, llegando incluso a
complicar
y alargar la intervencin ms de lo que es necesario.
Por
el
contrario, ltimamente han aparecido publicaciones en las
que se pone
en
evidencia que la terapia cognitivo-conductual no es
siempre eficaz con todos las personas que sufren bulimia
nerviosa.
Toro, Cervera, Feliu, Garriga, Jou, Martnez y Toro (2003)
encontraron
un grupo de personas con bulimia nerviosa que mostraban
resistencia
al
tratamiento cognitivo-conductual y decidieron tratarlas
aplicando
tcnicas de exposicin. Los citados autores consiguieron suprimir
los
episodios bulmicos de las 6 personas tratadas mediante estas
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nlisis funcionaly tratamIento
de
un caso con bulimia
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tcnicas conductuales y comprobaron el mantenimiento de los
resultados durante
un
periodo largo de seguimiento.
Por otra parte, Moreno y
Vi
llar 2002) recalcan la existencia de un
porcentaje alto de pacientes que pasan por diferentes categoras
de
los trastornos de alimentacin, alternando perodos restrictivos
ano-
rexia) con etapas de sobreingesta y conductas purgatorias
bulimia).
Ante estos datos nos planteamos que la clave de estos
trastornos
alimenticios no radica
en
la topograffa de la conducta problema si no
en
la funcin que tienen estas conductas y
en
las variables que las
mantienen. Es decir, estos dos problemas de alimentacin
pueden
ser considerados como conductas equivalentes funcionalmente,
puesto que a pesar de tener topografas diferentes comporten
la
misma funcin: evitar engordar y/o reducir peso.
n
el presente estudio de caso se plante la necesidad de
realizar
un Anlisis Funcional del trastorno alimenticio que presentaba
una
chica joven dado que haba mostrado ambos tipos de trastornos
alimenticios a lo largo del tiempo. Se hipotetiz que los
problemas
anorxicos y el trastorno bulmico sufridos antes de la
intervencin,
formaban parte de una clase de respuesta y eran conductas
equivalentes funcionalmente. Por esta razn, se parti del
supuesto
que trabajando con la manifestacin actual del problema se
resolveran
otros problemas de alimentacin de forma global. De acuerdo con
el
anlisis funcional realizado se dise
el
tratamiento adaptado a las
variables responsables del desarrollo y mantenimiento del
trastorno
de alimentacin.
EXPOSICiN DEL CASO
La
paciente Rosa) era una chica de clase media
con
17 aos de
edad. Rosa vivfa con sus padres y sus 3 hermanos
en
un pueblo su
hermano mayor de 20 aos, una hermana de 12 aos y otra de 5
aos). Acudi a consulta acompaiada de sus padres estaban
preocupados por el problema de alimentacin de su hija.
Estaba
estudiando el ltimo curso del Bachiller Superior y dedicaba unas
dos
horas al dfa a hacer ejercicio fsico porque tenfa
aspiraciones
profesionales
en
el campo del deporte.
Haca dos aos que haba presentado problemas anorxicos y
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fl annen Vives Montero Rafael Ferro Garca
haba disminuido drsticamente sus comidas llegando a una
reduc-
cin de peso de 10 Kg Y a la prdida de la menstruacin. Rosa
relacion
el
inicio del problema con
el
hecho de que tena una amiga
con anorexia en aquel tiempo
y
por
su
influencia ella tambin empez
a obsesionarse por adelgazar a pesar de no encontrarse gorda.
En
aquel momento no recibi ningn tratamiento ni consejo
profesional
pero la paciente relat que
al
encontrarse demasiado dbil hizo
un
intento por comer ms para mejorar su estado de salud y
simult-
neamente increment
el
ejercicio fsico que realizaba para evitar
engordar. Poco a poco ella fue superando la fase anorxica
y
re-
cuper su peso normal pero
el
problema de alimentacin fue trans-
formndose en un trastorno bulmico apareciendo episodios de
voracidad seguidos de vmitos autoinducidos. Este ltimo
problema
se haba agravado hacia dos meses cuando sus mejores amigas
sin
saber los motivos empezaron a distanciarse de ella
y
dejaron de
llamarla para salir a pasear
y
divertirse.
l
iniciar las consultas Rosa pesaba 56 Kg Y su estatura era de
1 54 cm. Segn inform la paciente los episodios bulmicos
solan
ocurrir unas 3 4 veces al da. Se senta angustiada porque sus
impulsos por la comida le impedan concentrarse en el
estudio.
Anteriormente haba sido una buena estudiante pero en la
ltima
evaluacin le
haba suspendida una asignatura por primera vez
y
no
se haba presentado a 3 exmenes. Mostraba ansiedad ante los
exmenes
y conductas de evitacin a los mismos. Rosa deca que
a veces se encontraba triste y tena llantos frecuentes que segn
ella
se deban a la frustracin que senta por
no
poder controlar sus
episodios bulmicos.
a
paciente sola mantener unas relaciones normales con sus
familia segn informaron los padres. Ellos la haban considerado
una
nia responsable hasta ese momento aunque informaron que se
agobiaba mucho ante los problemas
y
tena sentimientos de culpa-
bilidad con frecuencia.
Dos
semanas antes de acudir a consulta
Rosa haba comentado a sus padres sus problemas con la comida
pero se qued sorprendida ante la reaccin que tuvo
el
padre que
respondi como si fuese una tragedia sin solucin. Su padre se
enfad exageradamente con ella
y
la amenaz con que
l
se iba a
ir de la casa por culpa de su problema bulmico. Ante este
esta
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Mil Carmen Vives Montero y Rafael Ferro Garca
permiti recoger datos adicionales que permitieron realizar
el
Anlisis
Funcional.
Anlisis Funcional
A partir de los registros que la paciente realiz durante 3
semanas
antes de iniciar el tratamiento, se pudo confirmar que los
episodios
bulmicos seguidos siempre de vmitos autoinducidos) ocurran
de
media unas 3 veces al da. Coincidiendo uno por la maana
despus
de desayunar y otros dos por las tardes a la hora de estudiar
entre
las 6 y las 8 de la tarde). Para realizar los episodios de
voracidad
sola ocultarse de los dems.
Con la informacin recogida se realiz un nlisis Funcional del
que se obtuvieron los siguientes datos:
- Las situaciones en las que se solan producir los episodios
de
voracidad eran actividades que provocaban estados de ansiedad
alta,
principalmente estudiar a solas en su cuarto de estudio.
-
os
estimul s
ntecedentes
que producan
los
vmitos
autoinducidos eran la ingesta de alimentos hipercalricos como:
dulces,
bocadillos, patatas fritas, frutos secos, helados, etc. que le
provocaban
la consiguiente preocupacin por la posibilidad de ganar
peso.
- Las consecuencias que estaban manteniendo los episodios de
voracidad eran: por un lado, el escape de una situacin aversiva
el
estudio que era una actividad que le producra ansiedad), y por
otro,
el
reforzamiento positivo automtico derivado de la ingestin de
comida.
- Las consecuenciasque mantenan los vmitos autoinducidos
eran:
el escape de la sensacin de plenitud del estmago y la reduccin
de
la ansiedad ante el temor a ganar peso.
Del anlisis de estos datos se dedujo que tanto los episodios
de
voracidad como los vmitos cumplran fundamentalmente una
funcin
de escape de una estimulacin aversiva. Estos datos coinciden
con
las conclusiones de Mora y Raich 1993) que
indican
que los
antecedentes ms frecuentes de
un
episodio bulmico son un humor
negativo, en forma de ansiedad, irritabilidad y aburrimiento que
se
atena a medida que transcurre el episodio, emergiendo
entonces
emociones negativas como culpa o miedo a ganar peso que se
intentan
paliar mediante el vmito.
l
alivio durante el vmito se explica por la
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nlisis funcionaly tratamiento de un caso con bulimia
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eliminacin de la posibilidad de ganancia de peso y de las
sensaciones
intolerables de la plenitud. Sin embargo, despus del vomito
suelen
producirse sentimientos de vergenza y frustracin.
Diagnstico
Con la infonnacin recogida durante la evaluacin, se confirm
que
cumpla los tres criterios que incluye el DSM-IV APA, 2002) para
el
diagnstico de bulimia nerviosa. Presentaba atracones de
comida
recurrentes; realizaba conductas compensatorias para prevenir
la
ganancia de peso vmitos autoinducidos y ejercicio fsico), y
se
mostraba preocupada por su peso.
TR T MIENTO
Los objetivos de tratamiento que se plantearon fueron: 1.
norma
lizar el horario y cantidad de comidas ingeridas; 2 ensear
fonnas
alterativas de manejar la ansiedad; 3 eliminar sus respuestas
de
escape episodios bulrmicos).
a intervencin incluy diferentes componentes entre los que
destacan:
- la modificacin de los hbitos alimenticios;
- el entrenamiento
en
conductas alternativas;
- manejo de contingencias por parte de la familia;
- la exposicin a las situaciones de riesgo y la prevencin de
respuestas;
- la adquisicin de conductas para afrontar la ansiedad
relajacin)
junto con las tcnicas de control de estmulo y
- la planificacin de la prevencin de las recadas.
Para la aplicacin del tratamiento se requirieron 13 sesiones
dis
tribuidas a lo largo de 5 meses. Durante todo
el
tratamiento, Rosa
continu realizando el auto-registro descrito anterionnente.
Posterior
mente se realiz una fase de 3 sesiones de revisin cada 3
sema
nas). Por ltimo, hubo una fase de seguimiento con una sesin
mensual durante seis meses y
un ao despus de haber finalizado
las consultas se obtuvo infonnacin telefnica de los
resultados.
Todas las consultas se dedicaron a trabajar directamente con
Rosa
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M annen Vives Montero Rafael Ferro Garca
la mayor parte del tiempo y otra parte de la sesin se dedicaba
a
intercambiar informacin con los padres que siempre la
acompaa
ban a consulta).
En
la primera sesin de tratamiento se explicaron los datos y
las
conclusiones obtenidas de la evaluacin. Se comenz a
intervenir
modificando sus hbitos alimentarios. Para esto se le dieron a
Rosa y
a la madre las siguientes indicaciones:
deba comer exclusivamente en la cocina;
no tena que realizar otras actividades de forma concurrente
con
la ingestin de comida;
- deba planificar con antelacin la merienda y reducir la
cantidad de
dulces que ingerfa;
- deba dejar transcurrir al menos dos horas entre comidas
para
volver a comer.
Para ensear a la paciente formas alternativas de manejar la
ansiedad, se
inici el entrenamiento en
relajacin
segn el
procedimiento de Jacobson 1938). Por otro lado, se les aconsej
a
los padres que no acumularan alimentos preparados ni dulces,
galletas,
etc. y que estuviesen pendiente de ella y no la dejasen sola en
la casa
en
las primeras horas de la tarde que era
el
momento de mayor riesgo
para las conductas bulfmicas.
En la segynda tercera sesin se comprobaron las tareas
programadas en la sesin anterior y se reforz su
cumplimiento.
Se
continu con
el
entrenamiento en relajacin. Estas sesiones se
centraron
en
reducir las respuestas de escape de las tareas de estudio.
Se le pidi que modificara los horarios del estudio, comenzando
por
establecer periodos cortos
de estudio con descansos para hacer otras
actividades distintas y
de
forma paulatina, se increment
el
periodo de
estudio. Se hicieron ensayos encubiertos
en
los que Rosa se imaginaba
que impeda las interrupciones durante
el
estudio prosiguiendo con la
misma actividad, pero realizando otras conductas alternativas
que
consistfan en variar la forma de estudiar. Es decir, cuando
ella
empezaba a sentir deseos
de
ir
a comer algo sin tener hambre,
cambiaba la tarea de estudio que estaba realizando por otras
tcnicas
de estudio ms activas como realizar esquemas, resmenes y/o
repasar lo estudiado.
l
finalizar la sesin se le pidi que pusiera
en
prctica durante la semana este tipo de ensayos. A los padres se
les
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Anlisis funcional y tratamiento
de
un
caso con
bulimia
8
dieron instrucciones para que extinguieran los comentarios de
Rosa
en relacin con la comida o su miedo a engordar y que reforzaran
los
cambios que le observaran.
En la cyarta sesin
y QYinta
sesin se comprobaron las tareas y
de nuevo se reforz el cumplimiento de las mismas y se continu
con
el entrenamiento en relajacin. Estas dos sesiones se dedicaron a
la
prevencin de los episodios de voracidad. Para esto se
realizaron
ensayos encubiertos en los que ella se imaginaba que comenzaba
a
sentir impulsos de comer algo fuera de la hora y a
continuacin,
realizaba otras actividades incompatibles, como pasear, charlar
con
alguien, hacer deporte, etc. Adicionalmente, para interrumpir
las
cadenas de comida descontrolada sin hambre,
se
aplic las habilidades
de relajacin aprendidas para reducir la ansiedad, asf como,
realizar
otras actividades alternativas. Posteriormente se le pidi que
pusiera
en prctica estos ensayos durante la semana cuando se dieran
esas
circunstancias.
En la sexta sesin de tratamiento se comprob que se haban
reducido los episodios de voracidad durante el estudio, pero
seguan
producindose durante la merienda los episodios bulmicos. Ante
esto
se le recomend la aplicacin de la relajacin a la hora de la
merienda,
que preparara lo que iba a merendar con antelacin y cuando
terminase
se saliera a la calle a visitar a algn familiar.
n
esta sesin se inici la
exposicin en imaginacin a las sensaciones de plenitud de
estmago
que eran los esUmulos antecedentes de los vmitos
autoinducidos.
Durante la sesin se realizaron ensayos encubiertos en los que
Rosa
se imaginaba a sr misma sintiendo su estmago demasiado lleno
y
con deseos de vomitar, pero entonces se le peda que aplicase
la
relajacin y que realizara alguna actividad incompatible (hablar
con
algn familiar, salir a dar un paseo, etc.). e le dijo que tenra
que poner
en prctica estos ensayos durante la semana contando con la
supervisin y
el
reforzamiento de sus progresos por parte de la familia.
a sptima sesin se prosigui con el entrenamiento en relajacin
y se inicio la exposicin a las sensaciones de plenitud de
estmago
despus de haber comido alimentos de alto valor calrico (que era
un
desencadenante de vmitos autoinducido). n estas situaciones se
le
requiri que aplicase la relajacin y que realizara otras
actividades
como salir a pasear, ir a visitar a algn familiar, etc.,
contando con la
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Mil armen Vives Montero y Rafael Ferro Garca
colaboracin de la familia.
n
la octava y novena
sesin
se comprob que los episodios de
vor cid d se est b n reduciendo pero los vmitos segu n
producindose. n estas sesiones se resolvieron los problemas
que
se iban planteando respecto a la aplicacin del tratamiento y se
reforz
el cumplimiento de las tareas programadas. La terapeuta se
plante
comenzar la intervencin en habilidades sociales pero al
comprobar
que Rosa espontneamente habra cambiado su crculo de amigos y
haba comenzado a relacionarse con los amigos de su hermano
que
hasta entonces solfa evitar, se decidi posponer esta intervencin
y
esperar a ver la evolucin que ella sola haba iniciado.
n la dcima sesin se aplic la exposicin con prevencin de
respuestas. Para lo cual, se le requiri a ella junto con sus
padres que
viniese a consulta inmediatamente despus de que Rosa se
hubiese
dado un atracn de comida dulces) y con la sensacin de plenitud
de
estmago. De esta manera
se
pudo comprobar la ausencia de vmitos
autoinducidos a lo largo de la consulta y se garantiz que
Rosa
soportaba este tipo estimulacin. Una vez superada esta situacin
de
alto riesgo se le pidi a los padres que volvieran a acumular en
casa
alimentos preparados, dulces, galletas, etc. y que comprobaran
que
Rosa no se exceda comindolos.
n la undcima sesin se detect que
la
exposicin con prevencin
de respuestas realizada en la sesin anterior haba sido
efectiva
yen
los registros semanales se produjo una reduccin drstica de
los
episodios bulmicos. La mejora fue confirmada por sus padres
y
reforzada apropiadamente. e repitieron las tcnicas de exposicin
en
imaginacin de las situaciones de alto riesgo seguidas de la
imaginacin
de respuestas alternativas y la aplicacin de relajacin. Se dej
de
interveniren
el
estudio porque Rosa haba terminado el bachiller y decidi
no
seguir estudiando por
el
momento.
n
esta sesin se les pidi a los
padres que comenzaran a dejarla sola en la casa en las
primeras
horas de la tarde momento de mayor riesgo para las conductas
bulmicas) y que comprobaran la comida que ingera
en
su ausencia.
En la duodcima sesin de nuevo se
le
requiri que viniese a
consulta inmediatamente despus de un atracn. Se reforzaron
los
progresos conseguidos, puesto que estaba controlando mejor
las
cantidades de alimento que tomaba en las meriendas y estaba
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Anlisis funcional tratamiento de un caso con bulimia
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reduciendo los vmitos autoinducidos. Sus comidas y la
distribucin
temporal de las mismas se estaban normalizando tal y como
confirm
su madre. Rosa se comprometi a aplicar la relajacin para
disminuir
su ansiedad antes de las comidas y ante pensamientos o deseos
de
comer fuera de horas. Paralelamente la madre y ella informaron
que
sala con ms frecuencia con los amigos y amigas del hermano y
que
sus dificultades para relacionarse con ellos se estaban
reduciendo.
Cada vez estaba participando ms en las conversaciones en grupo
y
pasaba un rato agradable y divertido cuando sala con ellos.
En la decimotercera sesin se comprob que se haban eliminado
los episodios bulmicos durante las tres semanas que
transcurrieron
desde la ltima sesin. Se reforzaron los progresos y se requiri
a
la paciente que verbalizara
qu
estaba haciendo ella para conseguir
tan buenos resultados. Durante esta sesin Rosa coment que
estaba
incrementado las relaciones con sus amigos y que se senta ms
integrada en el grupo. Adems afirm que estaba contenta y ms
estable emocionalmente a pesar de no haber llegado a
intervenir
directamente sobre estos objetivos.
Ante la ausencia de episodios bulmicos en las ltimas semanas
se plante pasar a la fase de seguimiento pero como faltaban
menos
de dos meses para Navidad y haba un alto riesgo de recadas por
las
comidas y celebraciones propias de sta poca se decidi pasar
por
una fase
de
revisin con sesiones cada 3 semanas para garantizar
el
mantenimiento de los resultados. Despus de tres sesiones de
revisin
en Enero se comprob que los resultados se haban mantenido y
se
decidi continuar con una fase de seguimiento con una sesin
mensual
hasta el mes de Junio es decir durante seis meses ms. Esta
decisin
de desvanecer las sesiones teraputicas se tom
al
comprobar que
Rosa no coma entre comidas y tomaba cantidades normales de
los
alimentos
que
antes sola consumir
de
forma abusiva.
RESULT DOS
Como
se
puede comprobar en la Figura
1
durante las 3 semanas
que
se tomaron datos de lne Base la frecuencia de los episodios
bulmicos oscilaron entre 19 y 22 episodios semanales.
A
p rtir de
la
tercer
sesin
de
tr t miento
se
produjo
un
-
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t
)
2
C
O
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Nerviosa
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Anlisis funcional y tratamiento de u caso con bulimia
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disminucin drstica de los episodios buHmicos, puesto que la
frecuencia semanal se redujo a menos de 5 episodios
semanales.
Despus de sta reduccin de episodios bulmicos, un mes despus
se produjo un leve incremento a 9 episodios semanales,
coincidiendo
con las vacaciones en el mes de Agosto, durante el cual se
redujeron
sus actividades cotidianas. A partir de la duodcima sesin
semana
23) se eliminaron totalmente los episodios bulfmicos y Rosa lleg
a
ser capaz de omer alimentos de alto riesgo dulces, etc.) sin
provocarse los vmitos. Poco despus dejaron de aparecer los
llantos
que presentaba con frecuencia, y manifest sentirse ms
contenta.
Adems, la familia describi que estaba ms estable
emocionalmente.
En la fase de seguimiento no volvieron a producirse recafdas y
a
partir de la semana 50, Rosa manifest las siguientes
mejorfas:
- Habfa perdido su preocupacin por
la comida y por perder peso.
- Coma dulces y alimentos hipercalricos sin sentir ansiedad,
ni
deseos de vomitar.
- Cuando la ocasin lo requerra celebraciones y
acontecimientos
familiares) se habra excedido un po o en la comida sin perder el
control
y sin provocarse vmitos.
- Se encontraba muy integrada en
el
grupo de amigos que tena. Se
relacionaba mejor con ellos y salfa con ms frecuencia.
- Se senta ms contenta y las alteraciones en su estado de
nimo
habran desaparecido.
Despus de 6 meses sin recadas se di por finalizado
el
periodo
de seguimiento y se eliminaron los registros. Un ao despus,
se
obtuvo informacin telefnica de la paciente confirmando que se
habfan
mantenido estos resultados durante el ao transcurrido.
ON LUSIONES
A la vista de los resultados, se puede concluir que el
Anlisis
Funcional y la intervencin que se llev a cabo fue efectiva
para
resolver el trastorno bulfmico expuesto. La historia de la
paciente con
un trastorno anorxico previo y el intento de suicidio que
requiri su
hospitalizacin, indica la gravedad del problema. Despus de
ao
y medio de seguimiento se comprob que no volvieron a
producirse
ni trastornos bulfmicos ni anorxicos con lo cual se puede dar
por
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M armen Vives Monlero Rafael Ferro Garca
confirmada la hiptesis de que ambos formaban parte de una
clase
de respuesta y eran equivalentes funcionalmente, cuya funcin
era:
evitar engordar, adelgazar y reducir su miedo a engordar.
El Anlisis Funcional realizado en base a los auto-registros de
la
paciente, permiti detectar tanto las variables antecedentes como
las
consecuentes que mantenan el trastorno.
a
intervencin de este caso
estuvo basada en la modificacin de los hbitos alimenticios,
el
entrenamiento en conductas alternativas, manejo de contingencias
por
parte
de
la familia, en la exposicin a las situaciones de riesgo y la
prevencin de respuestas, la adquisicin de conductas para
afrontar
la ansiedad relajacin) junto con las tcnicas de control de
estmulos.
De
igual modo, la planificacin
de
la prevencin de las recadas fue
otro elemento importante en la intervencin para producir
estos
resultados.
Desde el comienzo del tratamiento hubo una reduccin de los
episodios de voracidad y de los vmitos autoinducidos. Durante
las
vacaciones de verano se produjo una leve recarda que coincidi
con la
reduccin de sesiones teraputicas y a la disminucin de sus
ocupaciones su gimnasio cerr por vacaciones, algunos amigos
se
fueron de vacaciones, etc.). l finalizar la intervencin se
comprob
una mejora tanto de sus hbitos de alimentacin como de sus
relaciones sociales y su estado emocional aunque estos dos
ltimos
mbitos no haban sido tratados directamente. El desvanecimiento
de
las sesiones y de los procedimientos durante la fase
de
seguimiento
promocion el mantenimiento
de
los resultados durante un ao y medio.
Habra que sealar que tanto la seleccin de los objetivos como
de
los procedimientos teraputicos utilizados, se basaron en el
Anlisis
Funcional realizado.
Tal
y como afirma Prez lvarez 1996) el Anlisis
Funcional ofrece una explicacin pluricausal, contextual y
dinmica
del funcionamiento psicolgico. En el caso expuesto se aplic
una
intervencin idiosincrtica,
ya
que
se
adapt
a las
variables
responsables del desarrollo y mantenimiento de los problemas de
sta
cliente. Esta intervencin ha tenido en cuenta los objetivos que
el
Anlisis Funcional debe cumplir segn Follette, Naugle y
Linnerooth
2000) consistentes en: identificar la conductas objetivo y
las
condiciones que las mantienen, seleccionar una intervencin
apropiada
y ayudar a evaluar y a controlar la efectividad de esa
intervencin.
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Nerviosa
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Anlisis funcional y tratamiento de un caso
con
bulimia .. 9
Paralelamente a la aplicacin del tratamiento conductual se
pro
dujeron cambios positivos en el mbito social y emocional, asr
como
la reduccin de la preocupacin de la paciente sobre su peso
sin
haber sido tratadas directamente. Este tipo de mejorfas ya
fueron
puestas de manifiesto en la revisin realizada por Rosen 1987)
que
afirm que la mayorfa de los estudios que revis demostraban
que
los pacientes tratados con tcnicas conductuales focalizados
en
la
modificacin de los episodios de voracidad y vmitos, tambin
manifestaban mejoras en sus relaciones sociales, imagen
corporal
y estados emocionales, en contra de las crticas que han
recibido
estos tratamientos. Algunos autores como Thackwray, Smith,
Bodfish
y Meyer 1993), defienden que la bulimia nerviosa debe ser
tratada
con tratamientos multicomponentes que intervengan
directamente
sobre los pensamientos distorsionados, las conductas
problemticas
y sobre
el
desarrollo de habilidades de afrontamiento. Sin embargo,
en investigaciones anteriores Giles, Young y Young, 1985;
Jansen,
Broekmate y Heymans, 1992; Rosen y Leitenberg, 1982) se
recogen
datos que demuestran que los tratamientos conductuales
tambin
producen mejoras en diversos componentes del trastorno aunque
no
hayan sido objetivo directo del tratamiento. Los resultados
del
pre
sente estudio nos lleva a plantear la duda sobre la necesidad de
la
aplicacin de los tratamientos cognitivo-conductuales para que
pro
duzcan cambios en todos los componentes del trastorno bulrmico
en
todos los casos de bulimia nerviosa.
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