Análisis Funcional y Tratamiento de la Bulimia Nerviosa

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  • 8/11/2019 Anlisis Funcional y Tratamiento de la Bulimia Nerviosa

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    Anlisis Modificacin de Conducta, 2005, Vol

    31

    NrI 135

    ANLISIS FUNCIONAL y TRATAMIENTO DE UN CASO CON

    BULIMIA NERVIOSA

    M

    Carmen Vives Montero*

    Rafael Ferro Garcfa**

    Facultad de Psicologa. Universidad de Granada

    Centro de Psicologa Cllnica CEOI, Granada

    RESUMEN

    Este trabajo describe el tratamiento de

    un

    trastomo bulmico

    de una estudiante de bachillerato, con una media

    de

    2 episodios

    de voracidad semanales seguidos de vmitos autoinducidos.

    La paciente se manifestaba preocupada por su peso, ten{a

    deseos adelgazar

    mostraba ansiedad a los exmenes. Para

    planificar la intervencin se realiz un Anlisis Funcional de

    aquellas situaciones en las que se produc{an los episodios

    bulfmicos situaciones antecedentes), los estfmulos que la

    producfan el tipo de alimentos ingeridos) las consecuencias

    el escape de situaciones aversivas: las tareas de estudio, la

    sensacin de plenitud excesiva del estmago por la ingesta de

    alimentos, la ansiedad la preocupacin por ganar peso).

    El

    tratamiento se centr: en sustituir las respuestas de escape en

    las tareas de estudio

    por

    otras respuestas altemativas que

    impedan la interrupcin de sta actividad variar la forma de

    estudiar); en

    el

    entrenamiento de conductas altemativas para

    Correspondencia:

    M

    Carmen Vives Montero. Departamento de Personalidad, Evaluacin y

    Tratamiento Psicolgico. Facultad de Psicologra. Campus Universitario

    de

    Cartuja. 18 71 Granada

    (Spain). Telfono: 958-286050. e-mail: [email protected]

    Desearamos expresar nuestro agradecimiento a Karen Shashok por la traduccin del

    resumen al ingls.

    http:///reader/full/cvivesOugr.eshttp:///reader/full/cvivesOugr.es
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    Mil Cannen Vives Montero Rafael Ferro Garcfa

    reducir

    la

    nsied d

    entrenamiento en relajacin);

    en

    la

    prevencin

    de

    episodios de voracidad;

    y

    en

    la

    exposicin con

    prevencin de respuestas la estimulacin que provocaba el

    vomito autoinducido. Adems, se programaron tareas para

    prevenir las recadas. Despus de cinco meses de tratamiento

    se

    eliminaron los problemas bulmicos y

    se

    normalizaron los

    hbitos alimenticios, y la paciente dej

    de

    estar preocupada

    por

    la

    comida y

    el

    peso. Durante

    el

    ao y medio de seguimiento no

    se

    volvieron

    a

    repetir los episodios bulmicos.

    Palabras clave

    ANUSIS FUNCIONAL

    BULIMIA

    NERVIOSA

    TRATA

    MIENTO.

    SUMMARV

    This article describes the treatment

    of

    female secondary

    school student with bulimia, manifested

    as

    a

    mean

    of

    20 episodes

    of binge eating per week fol/owed by self-induced vomiting.

    The

    patient was preoccupied about her weight, wished

    to

    lose weight

    nd displayed anxiety before school exams. To plan the

    intervention functional analysis was used

    to

    examine situations

    in which episodes of bulimia occurred

    type

    of foo consumed)

    and the consequences escape from adversive situations, eg,

    studying, sensation of full stomach after eating, anxiety and

    preoccupation over gaining weight). Treatment centered on:

    substituting other alternative responses Ior the escape response

    to studying varying the strategies

    for

    studying); training

    alternative behaviors to reduce anxiety relaxation training);

    preventing episodes

    of

    binge eating; and exposure plus response

    prevention to stimulation that caused self-induced vomiting. In

    addition, relapse prevention tasks were scheduled. After five

    months

    of

    treatment, bulimia-related problems had disappeared

    and eating habits had normalized. The patient was no longer

    preoccupied about foad and her weight. During the one and

    half year follow-up perlod no episodes of bulimia occurred.

    ey

    words

    FUNCTlONAL ANALYSJS BUUAfIA NERVOSA TREATMENT.

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    nlisis funcional tratamiento

    de

    un caso con bulimia

    9

    INTRODU iN

    n

    los ltimos aos se ha producido un incremento de las inves

    tigaciones y publicaciones sobre los trastornos de alimentacin. Este

    inters surge de la necesidad de dar respuesta al incremento de este

    tipo de trastornos que se est produciendo

    en

    la sociedad actual. No

    es extrao que en una sociedad en la que impera una cultura de la

    delgadez, potenciada por los medios de comunicacin, aumente la

    preocupacin por la figura y la dieta. Pero esta preocupacin exa

    gerada llega a hacerse incapacitante para algunas personas y ao

    tras ao, se comprueba como se incrementan las consultas por algn

    trastorno de alimentacin Raich, Mora, Marroqun, Pulido y Soler,

    1997; Toro, 1996). Adems, la importancia del estudio de estas

    alteraciones se fundamenta en su inapropiada topografa, en su

    funcionalidad y en las consecuencias perjudiciales a nivel biolgico

    y conductual que pueden tener para los individuos que la exhiben

    Luciano y Molina, 1992).

    Los dos tipos de trastomos de la conducta alimentara principales

    anorexia y bulimia) incluidos en el sistema DSM-IV-TR APA, 2002)

    comparten dos caracterrsticas fundamentales: la preocupacin por

    el peso y la idea sobrevalorada de adelgazar Calvo, 1992). Entre estos

    trastornos del comportamiento alimentario, la bulimia nerviosa ha sido

    la ms estudiada Saldaa, 2001). Este trastorno se caracteriza por

    la presencia de atracones o episodios de voracidad, que consisten

    en

    la ingesta de alimentos superior a lo normal

    en

    un corto periodo de

    tiempo y la sensacin de prdida de control sobre la ingesta.

    Segn el

    DSM-IV-TR APA, 2002)

    el

    diagnstico de la bulimia

    nerviosa conlleva tres componentes. l primero hace referencia a la

    presencia de episodios recurrentes de atracones. l segundo alude

    a la realizacin de conductas compensatorias inapropiadas para

    prevenir

    el

    aumento de peso vmitos autoinducidos; uso de laxantes,

    diurticos y/o enemas; ayuno; realizar ejercicio excesivo). Para poder

    aplicar este diagnstico, la frecuencia de los atracones y conductas

    compensatorias debe ser al menos dos veces a la semana durante

    tres meses. Y el tercer componente, se refiere a la preocupacin

    excesiva por el peso y la silueta. Tal y como indica Saldaa 2001)

    el procedimiento teraputico ms empleado

    en

    el tratamiento de la

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    M

    armen Vives Montero y Rafael Ferro Garca

    bulimia es

    el

    programa cognitivo-conductual derivado del estudio de

    Fairbum (1981). Posteriormente, varios autores (Fairburn, Marcus y

    Wilson, 1993; Saldana, 1994; Wilson y Agras, 2002; entre otros) han

    publicado guas para

    el

    tratamiento de la bulimia que son variaciones

    del programa citado. Bsicamente, la intervencin consiste en varias

    fases en las que se emplean tcnicas como: uso de auto-registro,

    modificacin de hbitos alimenticios, control de estmulos, entrena

    miento en conductas alternativas, reestructuracin cognitiva, el

    mantenimiento de los cambios y la prevencin de recadas.

    n

    algunas investigaciones se ha comprobado que la terapia

    cognitivo-conductual ha resultado ser ms eficaz para el tratamiento

    de la bulimia que otros tratamientos (Agras, Walsh, Fairburn, Wilson, y

    Kraemer,20oo; Fairburn, Jones, Peveler, Carr, Solomon, O Connor,

    Burton y Hope, 1991; Thackwray, Smith, Bodfish y Meyers, 1993; Whittal,

    Agras y Gould, 1999; Wilson, Loeb, Walsh, Labouvie, Petkova, Liu y

    Waternaux, 1999). Sin embargo, estos datos han tenido repercusiones

    negativas, puesto que a veces se rechaza la aplicacin de tcnicas

    conductuales que y haban demostrado resultados positivos en

    investigaciones anteriores (Giles, Young y Young, 1985; Jansen,

    Broekmate y Heymans, 1992; Rosen y Leitenberg, 1982) y se asume

    con demasiada frecuencia que ante un trastomo bulmico

    se

    debe aplicar

    automticamente tcnicas cognitivo-conductuales. No hay que olvidar

    que sta tendencia a asociar un diagnstico particular con la aplicacin

    de

    un

    paquete de tratamiento, ya fue criticada hace tiempo por Barlow

    (1980). Esta seleccin automtica que realizan algunos terapeutas sin

    definir operacionalmente los problemas de conducta de forma previa y

    sin realizar un anlisis funcional, dificulta el diseo de tratamientos

    ms apropiados adaptados a cada caso, llegando incluso a complicar

    y alargar la intervencin ms de lo que es necesario.

    Por

    el

    contrario, ltimamente han aparecido publicaciones en las

    que se pone

    en

    evidencia que la terapia cognitivo-conductual no es

    siempre eficaz con todos las personas que sufren bulimia nerviosa.

    Toro, Cervera, Feliu, Garriga, Jou, Martnez y Toro (2003) encontraron

    un grupo de personas con bulimia nerviosa que mostraban resistencia

    al

    tratamiento cognitivo-conductual y decidieron tratarlas aplicando

    tcnicas de exposicin. Los citados autores consiguieron suprimir los

    episodios bulmicos de las 6 personas tratadas mediante estas

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    nlisis funcionaly tratamIento

    de

    un caso con bulimia

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    tcnicas conductuales y comprobaron el mantenimiento de los

    resultados durante

    un

    periodo largo de seguimiento.

    Por otra parte, Moreno y

    Vi

    llar 2002) recalcan la existencia de un

    porcentaje alto de pacientes que pasan por diferentes categoras de

    los trastornos de alimentacin, alternando perodos restrictivos ano-

    rexia) con etapas de sobreingesta y conductas purgatorias bulimia).

    Ante estos datos nos planteamos que la clave de estos trastornos

    alimenticios no radica

    en

    la topograffa de la conducta problema si no

    en

    la funcin que tienen estas conductas y

    en

    las variables que las

    mantienen. Es decir, estos dos problemas de alimentacin pueden

    ser considerados como conductas equivalentes funcionalmente,

    puesto que a pesar de tener topografas diferentes comporten la

    misma funcin: evitar engordar y/o reducir peso.

    n

    el presente estudio de caso se plante la necesidad de realizar

    un Anlisis Funcional del trastorno alimenticio que presentaba una

    chica joven dado que haba mostrado ambos tipos de trastornos

    alimenticios a lo largo del tiempo. Se hipotetiz que los problemas

    anorxicos y el trastorno bulmico sufridos antes de la intervencin,

    formaban parte de una clase de respuesta y eran conductas

    equivalentes funcionalmente. Por esta razn, se parti del supuesto

    que trabajando con la manifestacin actual del problema se resolveran

    otros problemas de alimentacin de forma global. De acuerdo con el

    anlisis funcional realizado se dise

    el

    tratamiento adaptado a las

    variables responsables del desarrollo y mantenimiento del trastorno

    de alimentacin.

    EXPOSICiN DEL CASO

    La

    paciente Rosa) era una chica de clase media

    con

    17 aos de

    edad. Rosa vivfa con sus padres y sus 3 hermanos

    en

    un pueblo su

    hermano mayor de 20 aos, una hermana de 12 aos y otra de 5

    aos). Acudi a consulta acompaiada de sus padres estaban

    preocupados por el problema de alimentacin de su hija. Estaba

    estudiando el ltimo curso del Bachiller Superior y dedicaba unas dos

    horas al dfa a hacer ejercicio fsico porque tenfa aspiraciones

    profesionales

    en

    el campo del deporte.

    Haca dos aos que haba presentado problemas anorxicos y

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    fl annen Vives Montero Rafael Ferro Garca

    haba disminuido drsticamente sus comidas llegando a una reduc-

    cin de peso de 10 Kg Y a la prdida de la menstruacin. Rosa

    relacion

    el

    inicio del problema con

    el

    hecho de que tena una amiga

    con anorexia en aquel tiempo

    y

    por

    su

    influencia ella tambin empez

    a obsesionarse por adelgazar a pesar de no encontrarse gorda. En

    aquel momento no recibi ningn tratamiento ni consejo profesional

    pero la paciente relat que

    al

    encontrarse demasiado dbil hizo

    un

    intento por comer ms para mejorar su estado de salud y simult-

    neamente increment

    el

    ejercicio fsico que realizaba para evitar

    engordar. Poco a poco ella fue superando la fase anorxica

    y

    re-

    cuper su peso normal pero

    el

    problema de alimentacin fue trans-

    formndose en un trastorno bulmico apareciendo episodios de

    voracidad seguidos de vmitos autoinducidos. Este ltimo problema

    se haba agravado hacia dos meses cuando sus mejores amigas sin

    saber los motivos empezaron a distanciarse de ella

    y

    dejaron de

    llamarla para salir a pasear

    y

    divertirse.

    l

    iniciar las consultas Rosa pesaba 56 Kg Y su estatura era de

    1 54 cm. Segn inform la paciente los episodios bulmicos solan

    ocurrir unas 3 4 veces al da. Se senta angustiada porque sus

    impulsos por la comida le impedan concentrarse en el estudio.

    Anteriormente haba sido una buena estudiante pero en la ltima

    evaluacin le

    haba suspendida una asignatura por primera vez

    y

    no

    se haba presentado a 3 exmenes. Mostraba ansiedad ante los

    exmenes

    y conductas de evitacin a los mismos. Rosa deca que

    a veces se encontraba triste y tena llantos frecuentes que segn ella

    se deban a la frustracin que senta por

    no

    poder controlar sus

    episodios bulmicos.

    a

    paciente sola mantener unas relaciones normales con sus

    familia segn informaron los padres. Ellos la haban considerado una

    nia responsable hasta ese momento aunque informaron que se

    agobiaba mucho ante los problemas

    y

    tena sentimientos de culpa-

    bilidad con frecuencia.

    Dos

    semanas antes de acudir a consulta

    Rosa haba comentado a sus padres sus problemas con la comida

    pero se qued sorprendida ante la reaccin que tuvo

    el

    padre que

    respondi como si fuese una tragedia sin solucin. Su padre se

    enfad exageradamente con ella

    y

    la amenaz con que

    l

    se iba a

    ir de la casa por culpa de su problema bulmico. Ante este esta

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    Mil Carmen Vives Montero y Rafael Ferro Garca

    permiti recoger datos adicionales que permitieron realizar

    el

    Anlisis

    Funcional.

    Anlisis Funcional

    A partir de los registros que la paciente realiz durante 3 semanas

    antes de iniciar el tratamiento, se pudo confirmar que los episodios

    bulmicos seguidos siempre de vmitos autoinducidos) ocurran de

    media unas 3 veces al da. Coincidiendo uno por la maana despus

    de desayunar y otros dos por las tardes a la hora de estudiar entre

    las 6 y las 8 de la tarde). Para realizar los episodios de voracidad

    sola ocultarse de los dems.

    Con la informacin recogida se realiz un nlisis Funcional del

    que se obtuvieron los siguientes datos:

    - Las situaciones en las que se solan producir los episodios de

    voracidad eran actividades que provocaban estados de ansiedad alta,

    principalmente estudiar a solas en su cuarto de estudio.

    -

    os

    estimul s

    ntecedentes

    que producan

    los

    vmitos

    autoinducidos eran la ingesta de alimentos hipercalricos como: dulces,

    bocadillos, patatas fritas, frutos secos, helados, etc. que le provocaban

    la consiguiente preocupacin por la posibilidad de ganar peso.

    - Las consecuencias que estaban manteniendo los episodios de

    voracidad eran: por un lado, el escape de una situacin aversiva el

    estudio que era una actividad que le producra ansiedad), y por otro,

    el

    reforzamiento positivo automtico derivado de la ingestin de comida.

    - Las consecuenciasque mantenan los vmitos autoinducidos eran:

    el escape de la sensacin de plenitud del estmago y la reduccin de

    la ansiedad ante el temor a ganar peso.

    Del anlisis de estos datos se dedujo que tanto los episodios de

    voracidad como los vmitos cumplran fundamentalmente una funcin

    de escape de una estimulacin aversiva. Estos datos coinciden con

    las conclusiones de Mora y Raich 1993) que

    indican

    que los

    antecedentes ms frecuentes de

    un

    episodio bulmico son un humor

    negativo, en forma de ansiedad, irritabilidad y aburrimiento que se

    atena a medida que transcurre el episodio, emergiendo entonces

    emociones negativas como culpa o miedo a ganar peso que se intentan

    paliar mediante el vmito.

    l

    alivio durante el vmito se explica por la

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    nlisis funcionaly tratamiento de un caso con bulimia

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    eliminacin de la posibilidad de ganancia de peso y de las sensaciones

    intolerables de la plenitud. Sin embargo, despus del vomito suelen

    producirse sentimientos de vergenza y frustracin.

    Diagnstico

    Con la infonnacin recogida durante la evaluacin, se confirm que

    cumpla los tres criterios que incluye el DSM-IV APA, 2002) para el

    diagnstico de bulimia nerviosa. Presentaba atracones de comida

    recurrentes; realizaba conductas compensatorias para prevenir la

    ganancia de peso vmitos autoinducidos y ejercicio fsico), y

    se

    mostraba preocupada por su peso.

    TR T MIENTO

    Los objetivos de tratamiento que se plantearon fueron: 1. norma

    lizar el horario y cantidad de comidas ingeridas; 2 ensear fonnas

    alterativas de manejar la ansiedad; 3 eliminar sus respuestas de

    escape episodios bulrmicos).

    a intervencin incluy diferentes componentes entre los que

    destacan:

    - la modificacin de los hbitos alimenticios;

    - el entrenamiento

    en

    conductas alternativas;

    - manejo de contingencias por parte de la familia;

    - la exposicin a las situaciones de riesgo y la prevencin de

    respuestas;

    - la adquisicin de conductas para afrontar la ansiedad relajacin)

    junto con las tcnicas de control de estmulo y

    - la planificacin de la prevencin de las recadas.

    Para la aplicacin del tratamiento se requirieron 13 sesiones dis

    tribuidas a lo largo de 5 meses. Durante todo

    el

    tratamiento, Rosa

    continu realizando el auto-registro descrito anterionnente. Posterior

    mente se realiz una fase de 3 sesiones de revisin cada 3 sema

    nas). Por ltimo, hubo una fase de seguimiento con una sesin

    mensual durante seis meses y

    un ao despus de haber finalizado

    las consultas se obtuvo infonnacin telefnica de los resultados.

    Todas las consultas se dedicaron a trabajar directamente con Rosa

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    M annen Vives Montero Rafael Ferro Garca

    la mayor parte del tiempo y otra parte de la sesin se dedicaba a

    intercambiar informacin con los padres que siempre la acompaa

    ban a consulta).

    En

    la primera sesin de tratamiento se explicaron los datos y las

    conclusiones obtenidas de la evaluacin. Se comenz a intervenir

    modificando sus hbitos alimentarios. Para esto se le dieron a Rosa y

    a la madre las siguientes indicaciones:

    deba comer exclusivamente en la cocina;

    no tena que realizar otras actividades de forma concurrente con

    la ingestin de comida;

    - deba planificar con antelacin la merienda y reducir la cantidad de

    dulces que ingerfa;

    - deba dejar transcurrir al menos dos horas entre comidas para

    volver a comer.

    Para ensear a la paciente formas alternativas de manejar la

    ansiedad, se

    inici el entrenamiento en

    relajacin

    segn el

    procedimiento de Jacobson 1938). Por otro lado, se les aconsej a

    los padres que no acumularan alimentos preparados ni dulces, galletas,

    etc. y que estuviesen pendiente de ella y no la dejasen sola en la casa

    en

    las primeras horas de la tarde que era

    el

    momento de mayor riesgo

    para las conductas bulfmicas.

    En la segynda tercera sesin se comprobaron las tareas

    programadas en la sesin anterior y se reforz su cumplimiento.

    Se

    continu con

    el

    entrenamiento en relajacin. Estas sesiones se

    centraron

    en

    reducir las respuestas de escape de las tareas de estudio.

    Se le pidi que modificara los horarios del estudio, comenzando por

    establecer periodos cortos

    de estudio con descansos para hacer otras

    actividades distintas y

    de

    forma paulatina, se increment

    el

    periodo de

    estudio. Se hicieron ensayos encubiertos

    en

    los que Rosa se imaginaba

    que impeda las interrupciones durante

    el

    estudio prosiguiendo con la

    misma actividad, pero realizando otras conductas alternativas que

    consistfan en variar la forma de estudiar. Es decir, cuando ella

    empezaba a sentir deseos

    de

    ir

    a comer algo sin tener hambre,

    cambiaba la tarea de estudio que estaba realizando por otras tcnicas

    de estudio ms activas como realizar esquemas, resmenes y/o

    repasar lo estudiado.

    l

    finalizar la sesin se le pidi que pusiera

    en

    prctica durante la semana este tipo de ensayos. A los padres se les

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    Anlisis funcional y tratamiento

    de

    un

    caso con

    bulimia

    8

    dieron instrucciones para que extinguieran los comentarios de Rosa

    en relacin con la comida o su miedo a engordar y que reforzaran los

    cambios que le observaran.

    En la cyarta sesin

    y QYinta

    sesin se comprobaron las tareas y

    de nuevo se reforz el cumplimiento de las mismas y se continu con

    el entrenamiento en relajacin. Estas dos sesiones se dedicaron a la

    prevencin de los episodios de voracidad. Para esto se realizaron

    ensayos encubiertos en los que ella se imaginaba que comenzaba a

    sentir impulsos de comer algo fuera de la hora y a continuacin,

    realizaba otras actividades incompatibles, como pasear, charlar con

    alguien, hacer deporte, etc. Adicionalmente, para interrumpir las

    cadenas de comida descontrolada sin hambre,

    se

    aplic las habilidades

    de relajacin aprendidas para reducir la ansiedad, asf como, realizar

    otras actividades alternativas. Posteriormente se le pidi que pusiera

    en prctica estos ensayos durante la semana cuando se dieran esas

    circunstancias.

    En la sexta sesin de tratamiento se comprob que se haban

    reducido los episodios de voracidad durante el estudio, pero seguan

    producindose durante la merienda los episodios bulmicos. Ante esto

    se le recomend la aplicacin de la relajacin a la hora de la merienda,

    que preparara lo que iba a merendar con antelacin y cuando terminase

    se saliera a la calle a visitar a algn familiar.

    n

    esta sesin se inici la

    exposicin en imaginacin a las sensaciones de plenitud de estmago

    que eran los esUmulos antecedentes de los vmitos autoinducidos.

    Durante la sesin se realizaron ensayos encubiertos en los que Rosa

    se imaginaba a sr misma sintiendo su estmago demasiado lleno y

    con deseos de vomitar, pero entonces se le peda que aplicase la

    relajacin y que realizara alguna actividad incompatible (hablar con

    algn familiar, salir a dar un paseo, etc.). e le dijo que tenra que poner

    en prctica estos ensayos durante la semana contando con la

    supervisin y

    el

    reforzamiento de sus progresos por parte de la familia.

    a sptima sesin se prosigui con el entrenamiento en relajacin

    y se inicio la exposicin a las sensaciones de plenitud de estmago

    despus de haber comido alimentos de alto valor calrico (que era un

    desencadenante de vmitos autoinducido). n estas situaciones se le

    requiri que aplicase la relajacin y que realizara otras actividades

    como salir a pasear, ir a visitar a algn familiar, etc., contando con la

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    Mil armen Vives Montero y Rafael Ferro Garca

    colaboracin de la familia.

    n

    la octava y novena

    sesin

    se comprob que los episodios de

    vor cid d se est b n reduciendo pero los vmitos segu n

    producindose. n estas sesiones se resolvieron los problemas que

    se iban planteando respecto a la aplicacin del tratamiento y se reforz

    el cumplimiento de las tareas programadas. La terapeuta se plante

    comenzar la intervencin en habilidades sociales pero al comprobar

    que Rosa espontneamente habra cambiado su crculo de amigos y

    haba comenzado a relacionarse con los amigos de su hermano que

    hasta entonces solfa evitar, se decidi posponer esta intervencin y

    esperar a ver la evolucin que ella sola haba iniciado.

    n la dcima sesin se aplic la exposicin con prevencin de

    respuestas. Para lo cual, se le requiri a ella junto con sus padres que

    viniese a consulta inmediatamente despus de que Rosa se hubiese

    dado un atracn de comida dulces) y con la sensacin de plenitud de

    estmago. De esta manera

    se

    pudo comprobar la ausencia de vmitos

    autoinducidos a lo largo de la consulta y se garantiz que Rosa

    soportaba este tipo estimulacin. Una vez superada esta situacin de

    alto riesgo se le pidi a los padres que volvieran a acumular en casa

    alimentos preparados, dulces, galletas, etc. y que comprobaran que

    Rosa no se exceda comindolos.

    n la undcima sesin se detect que

    la

    exposicin con prevencin

    de respuestas realizada en la sesin anterior haba sido efectiva

    yen

    los registros semanales se produjo una reduccin drstica de los

    episodios bulmicos. La mejora fue confirmada por sus padres y

    reforzada apropiadamente. e repitieron las tcnicas de exposicin en

    imaginacin de las situaciones de alto riesgo seguidas de la imaginacin

    de respuestas alternativas y la aplicacin de relajacin. Se dej de

    interveniren

    el

    estudio porque Rosa haba terminado el bachiller y decidi

    no

    seguir estudiando por

    el

    momento.

    n

    esta sesin se les pidi a los

    padres que comenzaran a dejarla sola en la casa en las primeras

    horas de la tarde momento de mayor riesgo para las conductas

    bulmicas) y que comprobaran la comida que ingera

    en

    su ausencia.

    En la duodcima sesin de nuevo se

    le

    requiri que viniese a

    consulta inmediatamente despus de un atracn. Se reforzaron los

    progresos conseguidos, puesto que estaba controlando mejor las

    cantidades de alimento que tomaba en las meriendas y estaba

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    Anlisis funcional tratamiento de un caso con bulimia

    9

    reduciendo los vmitos autoinducidos. Sus comidas y la distribucin

    temporal de las mismas se estaban normalizando tal y como confirm

    su madre. Rosa se comprometi a aplicar la relajacin para disminuir

    su ansiedad antes de las comidas y ante pensamientos o deseos de

    comer fuera de horas. Paralelamente la madre y ella informaron que

    sala con ms frecuencia con los amigos y amigas del hermano y que

    sus dificultades para relacionarse con ellos se estaban reduciendo.

    Cada vez estaba participando ms en las conversaciones en grupo y

    pasaba un rato agradable y divertido cuando sala con ellos.

    En la decimotercera sesin se comprob que se haban eliminado

    los episodios bulmicos durante las tres semanas que transcurrieron

    desde la ltima sesin. Se reforzaron los progresos y se requiri a

    la paciente que verbalizara

    qu

    estaba haciendo ella para conseguir

    tan buenos resultados. Durante esta sesin Rosa coment que estaba

    incrementado las relaciones con sus amigos y que se senta ms

    integrada en el grupo. Adems afirm que estaba contenta y ms

    estable emocionalmente a pesar de no haber llegado a intervenir

    directamente sobre estos objetivos.

    Ante la ausencia de episodios bulmicos en las ltimas semanas

    se plante pasar a la fase de seguimiento pero como faltaban menos

    de dos meses para Navidad y haba un alto riesgo de recadas por las

    comidas y celebraciones propias de sta poca se decidi pasar por

    una fase

    de

    revisin con sesiones cada 3 semanas para garantizar

    el

    mantenimiento de los resultados. Despus de tres sesiones de revisin

    en Enero se comprob que los resultados se haban mantenido y se

    decidi continuar con una fase de seguimiento con una sesin mensual

    hasta el mes de Junio es decir durante seis meses ms. Esta decisin

    de desvanecer las sesiones teraputicas se tom

    al

    comprobar que

    Rosa no coma entre comidas y tomaba cantidades normales de los

    alimentos

    que

    antes sola consumir

    de

    forma abusiva.

    RESULT DOS

    Como

    se

    puede comprobar en la Figura

    1

    durante las 3 semanas

    que

    se tomaron datos de lne Base la frecuencia de los episodios

    bulmicos oscilaron entre 19 y 22 episodios semanales.

    A

    p rtir de

    la

    tercer

    sesin

    de

    tr t miento

    se

    produjo

    un

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    Anlisis funcional y tratamiento de u caso con bulimia

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    disminucin drstica de los episodios buHmicos, puesto que la

    frecuencia semanal se redujo a menos de 5 episodios semanales.

    Despus de sta reduccin de episodios bulmicos, un mes despus

    se produjo un leve incremento a 9 episodios semanales, coincidiendo

    con las vacaciones en el mes de Agosto, durante el cual se redujeron

    sus actividades cotidianas. A partir de la duodcima sesin semana

    23) se eliminaron totalmente los episodios bulfmicos y Rosa lleg a

    ser capaz de omer alimentos de alto riesgo dulces, etc.) sin

    provocarse los vmitos. Poco despus dejaron de aparecer los llantos

    que presentaba con frecuencia, y manifest sentirse ms contenta.

    Adems, la familia describi que estaba ms estable emocionalmente.

    En la fase de seguimiento no volvieron a producirse recafdas y a

    partir de la semana 50, Rosa manifest las siguientes mejorfas:

    - Habfa perdido su preocupacin por

    la comida y por perder peso.

    - Coma dulces y alimentos hipercalricos sin sentir ansiedad, ni

    deseos de vomitar.

    - Cuando la ocasin lo requerra celebraciones y acontecimientos

    familiares) se habra excedido un po o en la comida sin perder el control

    y sin provocarse vmitos.

    - Se encontraba muy integrada en

    el

    grupo de amigos que tena. Se

    relacionaba mejor con ellos y salfa con ms frecuencia.

    - Se senta ms contenta y las alteraciones en su estado de nimo

    habran desaparecido.

    Despus de 6 meses sin recadas se di por finalizado

    el

    periodo

    de seguimiento y se eliminaron los registros. Un ao despus, se

    obtuvo informacin telefnica de la paciente confirmando que se habfan

    mantenido estos resultados durante el ao transcurrido.

    ON LUSIONES

    A la vista de los resultados, se puede concluir que el Anlisis

    Funcional y la intervencin que se llev a cabo fue efectiva para

    resolver el trastorno bulfmico expuesto. La historia de la paciente con

    un trastorno anorxico previo y el intento de suicidio que requiri su

    hospitalizacin, indica la gravedad del problema. Despus de ao

    y medio de seguimiento se comprob que no volvieron a producirse

    ni trastornos bulfmicos ni anorxicos con lo cual se puede dar por

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    M armen Vives Monlero Rafael Ferro Garca

    confirmada la hiptesis de que ambos formaban parte de una clase

    de respuesta y eran equivalentes funcionalmente, cuya funcin era:

    evitar engordar, adelgazar y reducir su miedo a engordar.

    El Anlisis Funcional realizado en base a los auto-registros de la

    paciente, permiti detectar tanto las variables antecedentes como las

    consecuentes que mantenan el trastorno.

    a

    intervencin de este caso

    estuvo basada en la modificacin de los hbitos alimenticios, el

    entrenamiento en conductas alternativas, manejo de contingencias por

    parte

    de

    la familia, en la exposicin a las situaciones de riesgo y la

    prevencin de respuestas, la adquisicin de conductas para afrontar

    la ansiedad relajacin) junto con las tcnicas de control de estmulos.

    De

    igual modo, la planificacin

    de

    la prevencin de las recadas fue

    otro elemento importante en la intervencin para producir estos

    resultados.

    Desde el comienzo del tratamiento hubo una reduccin de los

    episodios de voracidad y de los vmitos autoinducidos. Durante las

    vacaciones de verano se produjo una leve recarda que coincidi con la

    reduccin de sesiones teraputicas y a la disminucin de sus

    ocupaciones su gimnasio cerr por vacaciones, algunos amigos se

    fueron de vacaciones, etc.). l finalizar la intervencin se comprob

    una mejora tanto de sus hbitos de alimentacin como de sus

    relaciones sociales y su estado emocional aunque estos dos ltimos

    mbitos no haban sido tratados directamente. El desvanecimiento de

    las sesiones y de los procedimientos durante la fase

    de

    seguimiento

    promocion el mantenimiento

    de

    los resultados durante un ao y medio.

    Habra que sealar que tanto la seleccin de los objetivos como de

    los procedimientos teraputicos utilizados, se basaron en el Anlisis

    Funcional realizado.

    Tal

    y como afirma Prez lvarez 1996) el Anlisis

    Funcional ofrece una explicacin pluricausal, contextual y dinmica

    del funcionamiento psicolgico. En el caso expuesto se aplic una

    intervencin idiosincrtica,

    ya

    que

    se

    adapt

    a las

    variables

    responsables del desarrollo y mantenimiento de los problemas de sta

    cliente. Esta intervencin ha tenido en cuenta los objetivos que el

    Anlisis Funcional debe cumplir segn Follette, Naugle y Linnerooth

    2000) consistentes en: identificar la conductas objetivo y las

    condiciones que las mantienen, seleccionar una intervencin apropiada

    y ayudar a evaluar y a controlar la efectividad de esa intervencin.

  • 8/11/2019 Anlisis Funcional y Tratamiento de la Bulimia Nerviosa

    17/19

    Anlisis funcional y tratamiento de un caso

    con

    bulimia .. 9

    Paralelamente a la aplicacin del tratamiento conductual se pro

    dujeron cambios positivos en el mbito social y emocional, asr como

    la reduccin de la preocupacin de la paciente sobre su peso sin

    haber sido tratadas directamente. Este tipo de mejorfas ya fueron

    puestas de manifiesto en la revisin realizada por Rosen 1987) que

    afirm que la mayorfa de los estudios que revis demostraban que

    los pacientes tratados con tcnicas conductuales focalizados

    en

    la

    modificacin de los episodios de voracidad y vmitos, tambin

    manifestaban mejoras en sus relaciones sociales, imagen corporal

    y estados emocionales, en contra de las crticas que han recibido

    estos tratamientos. Algunos autores como Thackwray, Smith, Bodfish

    y Meyer 1993), defienden que la bulimia nerviosa debe ser tratada

    con tratamientos multicomponentes que intervengan directamente

    sobre los pensamientos distorsionados, las conductas problemticas

    y sobre

    el

    desarrollo de habilidades de afrontamiento. Sin embargo,

    en investigaciones anteriores Giles, Young y Young, 1985; Jansen,

    Broekmate y Heymans, 1992; Rosen y Leitenberg, 1982) se recogen

    datos que demuestran que los tratamientos conductuales tambin

    producen mejoras en diversos componentes del trastorno aunque no

    hayan sido objetivo directo del tratamiento. Los resultados del

    pre

    sente estudio nos lleva a plantear la duda sobre la necesidad de la

    aplicacin de los tratamientos cognitivo-conductuales para que pro

    duzcan cambios en todos los componentes del trastorno bulrmico en

    todos los casos de bulimia nerviosa.

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