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Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa, Inespecífico

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  • Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa, Inespecfico
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  • La alimentacin La alimentacin es un acto universal. Tiene esferas: Social. Fisiolgica. Ambas con papeles igualmente importantes.
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  • La alimentacin Desde la fisiologa: Dos centros hipotalmicos: uno facilitador (paramedial) y otro inhibidor de la ingestin del alimento (paraventricular). Dos sustancias vinculadas principalmente: La Grelina: estimulante. La Leptina: regulador de ingesta (balance energtico).
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  • La alimentacin Tambin hay una red central y una red perifrica de la alimentacin. As a nivel central: La serotonina facilita la saciedad. La dopamina a dosis bajas estimula la ingesta, mientras que dosis altas la inhibe. El CRF acta dentro del ncleo paraventricular e inhibe la ingesta. La noradrenalina parece inhibir el efecto inhibidor de la ingesta del CRF. La elevacin de endorfinas en ratas genticamente obesas en el ncleo paramedial estimula la ingesta.
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  • La alimentacin A nivel perifrico: La comida ingerida produce la liberacin de varios pptidos. Algunos de ellos inhiben la ingestin activando fibras vagales ascendentes. Por ejemplo: El pptido liberador de la gastrina y la calcitonina. Otros lo hacen independientemente de las fibras vagales: La bombesina.
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  • La alimentacin Como acto social: Dentro de la connotacin de humanidad adquiere muchos significados como proteccin, cuidado, salud, seduccin, esttica, hambre, celebracin, estatus, instinto, ritual, etc. Es un medio de control.
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  • La imagen corporal En relacin a lo que comemos llegamos a tener una figura. Esta figura la percibimos de distinta manera (imagen corporal): Uno puede estar o no satisfecho con esta. Y puede o no hacer algo al respecto. Cerca del 37-48% de las mujeres la sufren (estudio UK). La imagen corporal es muy influenciada por la cultura y los tiempos. La sociedad exige, principalmente a la mujer una imagen corporal.
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  • La imagen corporal La insatisfaccin de la imagen corporal conlleva a conductas para alcanzar una imagen ideal y as podran desarrollarse los TCA en la gente vulnerable.
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  • Orgenes de los TCAs Son los Trastornos relacionados con nuestros hbitos alimentarios. Formas desadaptativas de comer. Se ha propuesto diferentes formas de llegar a adquirir un Trastorno Alimentario: Meramente psicosocial. Meramente biolgica. Mezcla de ambas (Modelo multidimensional). El progreso de los mismos se ha tratado de explicar a travs de un continuo (Teora del Continuum)
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  • Etiologa Dos dimensiones: Una biolgica y una psicosocial Biolgica: Difcil dilucidar si el hallazgo es causa de o producto de. Datos que asocian relacin de TCA con historia familiar: Alto riesgo de TCA en familiares de BN y AN.
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  • Etiologa Los hallazgos biolgicos son principalmente relacionados con la AN: En AN hay niveles altos de Cortisol. Disminucin de niveles de hormona luteinizante, hormona folculo estimulante en AN, se asocia a la disminucin de peso. Hay niveles disminuidos de triptfano y de noradrenalina. Se ha encontrado valores de estrgenos y testosterona disminuidos en pacientes de ambos sexos con trastornos de alimentacin. Se ha visto alteracin en respuesta a la leptina en obesos. Tambin hay disfunciones frontales en Bulmicas.
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  • Etiologa Psicosocial: La presin social de xito. El ideal de belleza. Los comportamientos familiares, de perfeccin, la relacin con la madre (cercana y ambigua), el padre perifrico. Necesidad de ser siempre nias (AN). Lo psicosocial se divide en esferas Cognitiva y Familiar.
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  • Etiologa Esfera Cognitiva: Se basa en el modelamiento cultural en cuanto a las preocupaciones respecto al peso y la forma corporal. Lleva a conductas de dieta (restriccin de carbohidratos, luego lpidos y finalmente protenas o lquidos). Distorsiones cognitivas : generalizacin, magnificacin, pensamiento dicotmico, la auto referencia y el pensamiento mgico, respecto al peso y sus implicaciones. La comida se vuelve en una estrategia de afrontamiento del estrs, problemas o sentimientos negativos.
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  • Etiologa Esfera Familiar: El rasgo ms importante es el enmaraamiento de la familia ( lmites estructurales difusos). La identidad resulta borrosa y la posibilidad de relacionarse con otros es lejana. Las madres de personas con trastornos de alimentacin, tenan la expectativa de que sus hijas deban perder ms peso y pensaban que estas eran menos atractivas de lo que los dems crean.
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  • Etiologa Tambin se ha visto que hay una pobre valoracin de la madre respecto a la autonoma de la hija acompaada de una pobre diferenciacin entre ellas. En la madre hay rasgos de ambivalencia, control y sobreproteccin, mientras los padres son distantes afectivamente, dbiles, pasivos, agresivos y a veces dominantes. Adems hay un nfasis en el logro y xito personales y la preocupacin por temas vinculados al peso y la apariencia personal Se dan dificultades para la facilitacin de la expresin de emociones y conductas autnomas.
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  • Etiologa Adems hay mayor tendencia a encontrar familias sobre involucradas en las Anorxicas y en las Bulmicas mas bien sub involucradas. En las bulmicas se describe ambientes ms hostiles y ms conflictivos. Las familias de pacientes bulmicas son mas deficientes en cuanto a la cualidad de crianza que en las pacientes restrictivas.
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  • Los Tipos de Trastornos de Conducta Alimentaria Son los Trastornos relacionados con nuestros hbitos alimentarios. Formas desadaptativas de comer. Estos trastornos son de diverso comportamiento. Hay tres tipos bsicos: Anorexia Nerviosa (AN) Bulimia Nerviosa (BN) Sin Especificacin (TCANE) Por Atracn.
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  • Los Trastornos de Conducta Alimentaria Epidemiologa: Su prevalencia va de: AN: 0,9% - 1% BN: 1- 4,5% TCANE: 5% - 14,6% La prevalencia de TCA en varones es de 5% a 10% del total de los casos (95 vs 5%).
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  • Los Trastornos de Conducta Alimentaria Edad de inicio: Anorexia Nerviosa 14 - 18 aos Bulimia Nerviosa 16 -20 aos Sin especificacin 15 - 19 aos Adolesce ncia
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  • Los Trastornos de Conducta Alimentaria La mortalidad a corto plazo es de 1 a 5% y a largo plazo es de 20% (casi la mitad corresponden al suicidio). La comorbilidad con los trastornos de personalidad es de 42%-75%: TOC en AN. TPBL en BN. HI en ambos y en TCANE. Historia de Abuso Sexual: En un 20% a 50% de pacientes (ms frecuente en BN).
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  • Los Trastornos de Conducta Alimentaria Comorbilidad: Con Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Distmico (50-75%). T. Ansiosos (36 -55% ). Abuso de sustancias en BN (30%- 37% ). 12-18% (AN purgativo). Trastorno Afectivo Bipolar (4%- 6%).
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  • Criterios Diagnsticos (DSM IV TR)
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  • AN A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla: ( Mantiene el peso inferior al 85 % del esperable).
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  • AN B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
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  • AN D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.
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  • AN Tipos: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas. Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
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  • BN A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. (2) sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo).
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  • BN B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses.
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  • BN D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
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  • BN Tipos: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
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  • TCANE 1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares. 2. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los lmites de la normalidad.
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  • TCANE 3. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa, con la excepcin de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses. 4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocacin del vmito despus de haber comido dos galletas).
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  • TCANE 5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida. 6. Trastorno por atracn: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada tpica de la bulimia nerviosa.
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  • T. Por Atracn A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por las dos condiciones siguientes: (1) ingesta, en un corto perodo de tiempo (p. ej., en 2 horas), de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayora de gente podra consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares. (2) sensacin de prdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej., sensacin de que uno no puede parar de comer o controlar qu o cunto est comiendo).
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  • T. Por Atracn B. Los episodios de atracn se asocian a tres (o ms) de los siguientes sntomas: (1) ingesta mucho ms rpida de lo normal. (2) comer hasta sentirse desagradablemente lleno. (3) ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre. (4) comer a solas para esconder su voracidad. (5) sentirse a disgusto con uno mismo, depresin, o gran culpabilidad despus del atracn.
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  • T. Por Atracn C. Profundo malestar al recordar los atracones. D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 das a la semana durante 6 meses. E. El atracn no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio fsico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.
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  • Otros TCA: Vigorexia An no tipificado. Relacionado con deseo de verse con musculatura impresionante. Con importante distorsin de imagen corporal. Uso de anablicos. Ejercicio excesivo. Posibles daos metablicos y musculares.
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  • Otros TCA: Ortorexia Necesidad de lucir saludable y comer saludable. Restricciones de grupos alimentarios. Ejercicio aexcesivo. Dao metablico. Lesiones musculares.
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  • Manejo Inicialmente se debe tomar la historia clnica y el examen fsico completo. Complementar con: EKG. Hemograma. Electrolitos. PFR,PFH, PFT. Protenas. Glicemia. Lpidos.
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  • Manejo Recordar el descarte de: Patologa de origen medico o peditrico: Hiper o hipotiroidismo. Neoplasias. Otros trastorno metablicos y hereditarios: Prader Willy. Diferenciar de patologa de origen psiquitrico: Psicosis (esquizofrenia). Depresin. Trastornos Generalizados del desarrollo.
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  • Manejo En general el abordaje familiar es indispensable. En estos casos el insight es carente con mucha frecuencia. Se debe hacer un manejo multidisciplinario: Internista, Pediatra, Nutricin, Psiquiatra. Es necesario: Psicoterapia cognitivo conductual. Intervencin familiar. Psicofrmacos.
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  • Manejo Hospitalario vs ambulatorio: Descompesacin hidroelectroltica. IRA. Trastornos de conduccin cardiaca. Complicaciones mdicas asociadas. Peso menor a 85%. Disminucin de PA en 20 mmHg con cambios de posicin (hipotensin ortosttica).
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  • Manejo Bradicardia menor de 40, pulso mayo 110. Hipotensin arterial. Hipoglicemia. Hipotermia. Riesgo suicida.
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  • Manejo Tres niveles de tratamiento para todos los TCA: Manejo de las conductas inadecuadas de alimentacin (intrahospitalario si es necesario). Tratar los factores predisponentes. Tratar los factores mantenedores.
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  • Manejo
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  • Manejo de conductas inadecuadas Proveer un mejor patrn de alimentacin por control externo (nutricin). Terapia Cognitivo Conductual. Terapia de Familia.
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  • Manejo de los factores precipitantes Se manejan los factores de estrs (acadmico, de pareja, familiar). Se manejan los sntomas depresivos, ansiosos y obsesivos. Continuacin de la Psicoterapia Cognitivo Conductual y la familiar.
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  • Manejo de los factores mantenedores Aqu el manejo nutricional vuelve a tomar relevancia. Se contina la TCC: Se busca manejo por medio de terapias expresivas (psicodrama, arteterapia). Reforzar formas adaptativas de expresin y conducta.
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  • Manejo En general se intenta: Recuperar peso saludable. Tratar complicaciones fsicas. Mejorar la participacin en el programa Dar educacin. Tratar los conflictos cognitivos y emocionales relacionados. Tratar las condiciones psiquitricas relacionadas. Dar terapia y apoyo familiar. Evitar las recadas.
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  • Manejo Psicofrmacos: BN: fluoxetina (60mg/da) y poca evidencia de Sertralina (disminuye los atracones). Tambin hay estudios que apoyan: Trazodona y 3TC (arritmias). El bupropin tiene el inconveniente de precipitar convulsiones. Para el t. por atracn: Fluoxetina, Sertralina, citalopram, imipramina, ayudan para controlar atracones pero no le hace bajar peso. Naltrexona ayuda a disminuir frecuencia de Atracones. Topiramato y sibutramina hacen bajar de peso.
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  • Manejo Psicofrmacos: Litio y cido Valproico ayudarn a aumentar el peso. El riesgo es la toxicidad. Olanzapina para aumentar el peso (pero riesgo de efectos secundarios). El uso de estos y otros frmacos se deben considerar para las comorbilidades.
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  • Test de Bulimia de Edimburgo
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  • Inventario de Trastornos de Alimentacin
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  • Escala de Gardner
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