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C apítulo 32 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA S OCIEDAD E SPAÑOLA DE E NDOCRINOLOGÍA P EDIÁTRICA

ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA - seep.es · PDF fileANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA La combinación de factores biológicos, ... conclusiones válidas, el curso evolutivo de la enfermedad

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  • Captulo32

    ANOREXIA NERVIOSAY BULIMIA

    S O C I E D A D E S P A O L A D E E N D O C R I N O L O G A P E D I T R I C A

  • ngel Ferrndez Longs

    Eladio Garca Garca

    Coordinadora del Captulo: Mara Jos Martnez Sopena

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    ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIALa combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales, forma la base

    etiopatognica de las alteraciones del comportamiento alimenticio (TCA). Ms precisos parala (AN), incluyen no obstante tambin a la bulimia, y han hecho evolucionar en la segundamitad del siglo XX la concepcin, definicin y los criterios diagnsticos de ambas entidades,hasta el punto de que podra hacerse la previsin de que debe definirse en el siglo XXI, elfenotipo y genotipo concretos de AN y bulimia, al propio tiempo que es preciso reinventarsu tratamiento (1).

    La AN afecta preferentemente a mujeres jvenes, caracterizndose por una acusadaprdida de peso autoinducida, a la que abocan las pacientes como resultado de dosalteraciones bsicas del trastorno: alteracin de la imagen corporal, que se encuentraprofundamente distorsionada y miedo y aversin profunda a la obesidad. La prdida depeso y la consiguiente malnutricin, contribuyen de forma decisiva a cambios fsicos,emocionales y mentales en las pacientes, perpetuando un crculo vicioso. A la luz del conceptoactualizado de AN, debemos destacar en este circuito, la malnutricin, porque muchos delos cambios y aspectos conductuales de la enfermedad, considerados primarios, son realmentecomunes a otras situaciones malnutritivas, que tienen diferente punto de partida.

    La segunda y ms frecuente alteracin del comportamiento alimenticio, bulimianerviosa inicia su presentacin, como en el caso de la anorexia en las clases sociales econmicay culturalmente mas favorecidas, para propagarse en un intervalo reducido de tiempo atodos los sectores sociales de los pases industrializados. En definitiva su concepto se concretacomo un trastorno de la nutricin, consistente en alimentacin compulsiva, acompaadade comportamientos varios destinados a promover la prdida de peso: vmitos autoinducidos,abuso de laxantes, dieta entre los episodios. No encontramos en este caso la emaciacinque asocia la anorexia, siendo normal el peso de muchos pacientes, y puede precisarse quejunto a los episodios compulsivos de ingesta voraz, la segunda caracterstica bsica es unsentimiento de falta de control sobre la conducta alimentaria. La paciente bulmica mantieneuna preocupacin acentuada frente a la obesidad, se encuentra inmersa en un estado deansiedad extrema y fruto de la conciencia de su enfermedad, incrementa su ansiedad porsentimientos de autocrtica y de autoestima baja, que desencadenan los episodioscompulsivos.

    Existe concordancia en aceptar para el mundo occidental una prevalencia cercanaal 1% para la AN y en las estimaciones mas optimistas, un 2-3% para la bulimia, en poblacinadolescente de sexo femenino. Los varones sufren en menor grado el trastorno y la relacinde casos entre ambos sexos se ajusta en proporcin 9/10:1. La edad de presentacin masprecisa para la AN est comprendida entre los 12-25 aos, con incrementos bimodales paralos 14 y 18 aos. La bulimia nerviosa se inicia ms tarde, alrededor de los 16 aos (2). Aunque muchos pacientes anorxicos muestran conductas transitorias de tipobulmico, y algunos pacientes bulmicos presentan periodos de ayuno compensatorio ensu evolucin, ambas entidades tienen criterios diagnsticos bien definidos, aceptadosinternacionalmente y que se relacionan a continuacin, junto con la definicin de tiposespecficos para ambas entidades.

    Criterios diagnsticos para la Anorexia Ner viosa (DSM-IV ) (3,4) Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima del mnimo para su edad y talla (pretensin de mantener el peso por debajo del 85% del peso ideal

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    para la talla, o ganancia ponderal menor de la esperada en periodo de crecimiento,manteniendo el peso por debajo del 85% de los valores ideales).

    Terror a la ganancia ponderal o a engordar, aun estando por debajo del peso ideal. Distorsin en la percepcin del peso y de la propia imagen ponderal, con negacin

    de la gravedad de la situacin que presenta. En mujeres postmenrquicas, amenorrea de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.Tipos especficos:

    -Restrictivo: durante el periodo de AN se presenta en exclusiva, reduccin del aporte alimenticio, sin uso de comportamientos purgativos (vmitos, laxantes diurticos) o de atracones.

    -Purgativo: durante el periodo de AN, empleo de comportamientos purgativos o de atracones (vmitos autoinducidos, laxantes o diurticos).

    Criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa (DSM-IV ) (3,4) Existencia de episodios recurrentes de atracones, que se caracterizan por:

    - Comer en periodo corto de tiempo (2 horas), porciones de comida superiores a lo que la mayora de la gente comera en un periodo similarde tiempo y en las mismas circunstancias.- Sentimiento de prdida de control sobre el acto de comer durante el

    episodio de ingesta voraz (sentimiento de no poder parar de comer o deno poder controlar qu o cunto est comiendo).

    Comportamiento compensatorio frecuente para prevenir la ganancia ponderal. (vmitos autoinducidos, uso de laxantes, diurticos u otras medicaciones, ayuno o ejercicio fsico excesivo). Los atracones y comportamientos compensatorios inapropiados deben ocurrir al

    menos dos veces por semana durante 3 meses. La autoevaluacin global se encuentra excesivamente influenciada por la figura corporal y el peso. No deben producirse de forma exclusiva estos trastornos descritos durante episodios

    de AN.Tipos especficos

    Purgativas: la persona recurre a vmitos autoinducidos, laxantes o diurticosNo purgativas: la persona utiliza otros comportamientos compensatorios periodos

    de ayuno o ejercicio excesivo- pero no recurre de forma habitual a vmitos autoinducidos,laxantes o diurticos.

    A1. ANOREXIA NERVIOSA: Diagnstico clnico etiopatognicoEs preciso considerar ante cada paciente concreto, la influencia variable existente

    de los distintos factores etiopatognicos implicados en la AN. En efecto, en la gnesis dela enfermedad confluyen una serie de factores predisponentes, a la par que otros precipitantesy de mantenimiento. Todos ellos se resumen en la Tabla I (5).

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    TABLA 1.- Factores etiopatognicos en la anorexia nerviosaFACTORES PREDISPONENTES

    CULTURALES Asociacin imagen de delgadez con el concepto de belleza y sentimiento de felicidad Predicamento actual del ego y la imagen corporal. Afn de consumismo Capacidad de difusin por los medios de comunicacin actuales del modelo esttico Modificacin del rol femenino y de la exigencia social de la imagen de la mujer Idealizacin de la etapa de la adolescencia e identificacin social del adolescente como

    modelo fsico. Deseo de imitacin de profesiones concretas

    FAMILIARES Familia intrusiva y limitante. Incapacidad para la solucin de conflictos. Incomunicacin Contraste entre sentimientos de sobreproteccin y actitudes de rigidez e intolerancia Habitual, aunque no constante: Madre dominante, rgida, con ambivalencia entre rigidez

    y sobreproteccin e importante dependencia madre-hija/hijo: sujeto operante activo. Padresujeto inoperante pasivo

    Excesivo inters familiar por la alimentacin, dietas, apariencia fsica y aptitudes fsicas Antecedente de historia familiar de trastornos nutricionales o afectivos Alcoholismo. Edad avanzada padre Estratos sociales econmico-culturales medios y altos (en modificacin en el presente)

    INDIVIDUALES Sexo femenino y etapa de adolescencia. Sobrepeso previo, aunque sea discreto Inestabilidad emocional. Inmadurez. Retraso en el desarrollo psicosexual Preocupacin previa extrema por la apariencia fsica determinada no slo por el peso, sino

    tambin por las formas Alteraciones en la percepcin de la imagen corporal Rasgos obsesivos en la personalidad. Tendencia depresiva Antecedentes de abuso sexual (similar a otras poblaciones psiquitricas) Vulnerabilidad gentica frente a la enfermedad (estudios de gemelos) Anomalas en los neurotransmisores y participacin hipotalmica, formando parte de

    forma primaria (gentica) o secundaria

    FACTORES PRECIPITANTES

    Pubertad explosiva, de evolucin rpida. Incremento sbito de peso Criticas familiares y sociales a la imagen corporal Separaciones y prdidas. Acontecimientos adversos Ruptura conyugal en los padres Enfermedad previa adelgazante: intervencin quirrgica Contactos sexuales iniciticos Depresin aguda. Problemas de adaptacin Dieta

    FACTORES DE MANTENIMIENTO Malnutricin propiamente dicha y sus consecuencias Actitud familiar frente a la anorexia Deterioro del estado anmico y aislamiento social Organicidad secundaria: retraso vaciamiento gstrico, estreimiento Actividad fsica excesiva. Empleo de medicacin iatrognica: laxantes, diurticos

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    Como manifestaciones generales y cambios de conducta precisados de evaluar,reseamos los siguientes: Restriccin inicial de alimentos de alto contenido calrico con extensin posterior

    evolutiva a la mayora de ellos. Inters activo por la comida, cocinando, guardando recetas, promoviendo fiestas,

    dirigiendo el men familiar. Alimentos de preferencia cocidos o a la plancha. Fetichismo alimenticio con rituales especficos: alimentos desmenuzados en pequeos trozos, secado del aceite de los mismos, comida de pie y de preferencia aislada Aumento de la actividad fsica y especialmente tras la reducida ingesta. Cambio de hbitos: jogging, ejercicios gimnsticos, etc. Incremento de las horas de estudio y actividad y disminucin de las de sueo. Prdida de poder de concentracin Irritabilidad y provocacin constante de peleas familiares. Aislamiento social Preocupacin intensa por