MOHD FAUZI BIN M. ZEIN030.06.312

Dokter Pembimbing: Dr. Enos H. Siburian, Sp.B(K)ONK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

2nd maxillary molar toothAuriculotemporal nerve

Facial nerveSternocleidomastoid attached to mastoid process

External carotid artery and nerve plexus

Retromandibular vein

Parotid sheath

Parotid lymph node

Parotid sheath

Parotid gland

Cervical lymph | Deepnodes | Superficial

Great auricular nerve

External jugular vein

Orbicularis oris

Buccinator

Parotid duct

Medial pterygoid and masseter flanking the ramus of mandibleMarginal

mandibular branch of facial nerve

Submandibular gland

Insidens tumor kelenjar liur di Amerika ialah 1.5 kasus setiap 100,000 orang. Dijangkakan 700 kematian terjadi akibat tumor kelenjar liur pertahun.Tumor kelenjar liur sering terjadi pada usia dekade ke-6.

Tumor kelenjar liur sering terjadi pada usia dekade ke-6. Tumor maligna biasanya terjadi pada usia di atas 60 tahun dan tumor benigna pada usia di atas 40 tahun. Tumor jinak lebih sering pada wanita tetapi tumor maligna terdistribusi rata pada wanita dan laki-laki

Ca parotis dapat dikelompokkan kepada low grade carcinoma (acinic cell ca, adenoid cystic ca, low-grade mucoepidermoid ca) dan high grade carcinoma (adenocarcinoma, squamoous cell ca, high-grade mucoepidermoid ca).

Etiologi tumor pada kelenjar liur masih belum jelas. Faktor-faktor predisposisi antara lain ialah terapi radiasi, terhidu debu silica dan nitrosamine.

A) Karsinoma mukoepidermoid Jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur( kira-kira

30%) Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara

dekade 30-40. Insidens keganasan kelenjar liur paling sering pada

anak-anak. Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan

intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %.

Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah, dan tinggi.

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah.

B) Adenokarsinoma Merupakan keganasan parotis kedua paling sering

pada anak-anak. Tumor ini terdapat pada 4 % dari seluruh tumor

parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian besar pasien tanapa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit pada wajahnya.

Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.

Jenis-jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk

C) Karsinoma Adenokistik Merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang termasuk

tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh tumor

parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor.

Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20 % terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %.

Tumor ini ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel.

Tumor ini mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun.

D) Karsinoma Sel Asiner Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor

parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak

wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5

dan 6. Terdapat metastasis ke nodus servikal

pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya

amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari

komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.

E) Karsinoma sel skuamosa Umumnya terjadi pada pria usia tua dan

ditandai dengan pertumbuhan cepat. Insiden metastasis ke nodus limfatikus

sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya terdapat pada

kelenjar parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel

duktus ekskretorius.

F) Karsinoma Sel Duktus Tumor ini jarang, menyerupai kanker

duktus mammae. Duktus Stensen lebih sering terkena

dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan

untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke metastasis jauh (62%), dengan hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun.

G) Karsinoma Sel Mioepitel Tumor ini jarang. Tumor ini unik

karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan.

H) Onkositoma Maligna Serupa dengan variasi benigna

kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.

I) Lesi Limfoepitel Maligna Tumor ini jarang, ditandai dengan

adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. Bagian maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal.

J) Limfoma Maligna Limfoma maligna primer dari kelenjar

saliva jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki usia tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin kelenjar parotis.

Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu.

K) Metastasis Ke Kelenjar Parotis Dari Tempat Lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit, ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.

Benjolan massa pada atau dekat rahang atau dalam leher atau rongga mulut

Rasa baal di wajah Kelemahan otot wajah Nyeri menetap pada area kelenjar

liur(tanda invasi perineural) Sukar menelan Sukar membuka mulut dengan luas Pembesaran KGB lokal(tanda

metastasis) Nyeri telinga

A) Anamnesis Anamnesis yang lengkap harus dibuat

untuk menyingkirkan penyebab benjolan pada kelenjar parotis.

Pada anmnesis juga harus ditanyakan gejala klinis yang lengkap seperti seberapa cepat tumor membesar, wajah asimetris atau nyeri.

B) Pemeriksaan fisik Massa yang teraba dideskripsi dari

letaknya, saiz, konsitensi, mobilitas, penyebaran atau apakah terfiksasi pada jaringan sekitar.

Pemeriksaan KGB regional Pemeriksaan mukosa rongga mulut Pemeriksaan N.VII Pemeriksaan canalis auditorius

C) Pemeriksaan penunjangi) Foto Ro

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang, atau mungkin penting juga untuk diagnosa banding (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang mengalami kalsifikasi).

Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis hematogen.

ii) CT-scan dan MRI CT dan MRI merupakan modalitas pencitraan

pilihan untuk Ca parotis (sensitivitas hampir 100%). MRI baik untuk mengevaluasi benjolan pada

kelenjar parotis. CT baik untuk mengevaluasi rekurensi dan

mengetahui adanya inflamasi pada kelenjar parotis. CT Scan juga dapat menunjukkan invasi neoplasma lebih awal.

Keterbatasan - tumor karsinoma sel asiner atau karsinom mukoepidermoid gred rendah tidak dapat dibedakan dengan adenoma pleiomorfik bila menggunakan CT dan MRI. Keterbatasan dihapuskan dengan FNAB

Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis.

Pembedahan leher radikal digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan bahwa salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis,

prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total dengan pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan.

Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total.

Figure 51.26 (a) Landmarks and cervical-mastoid-preauricular inci sion for superficial parotidectomy. (b) Skin flap raised, (c) Development of the avascular plane along the anterior border of sternomastoid prior to sacrifice of the great auricular nerve, (d) Identification of the trunk of the facial nerve, (e) Branches of the facial nerve and retromandibular vein following delivery of the tumour, (f) Histological specimen revealing tumour and superficial portion of parotid gland, (g) Wound closure with vacuum drain.

Komplikasi Intra Operasi   Komplikasi Pasca Operasi

  Awal Lanjut

Transeksi N. Paralisis N. Frey's syndrome

Ruptur kapsul tumor parotis Hemoragik / hematom

Hipoestesi pada nervus

auricular magnus

Reseksi tumor parotis

inkomplit Infeksi Rekurensi tumor

  Nekrosis lipatan kulit Defisit jaringan lunak

  Deformitas Kosmetik Keloid

  Trismus

    Fistula Parotid  

Prognosis Ca parotis tergantung dari staging system dari AJCC. Dari sitem tersbut didapatkan %-year survival rate untuk stage I 85%, stage II 66%stag III 53% dan stage IV 32%.

Selain itu , prognosis juga tergantung dari diagnose histologi Ca. Pembahagian kategori Ca parotis kepada highgrade dan low-grade sangat berguna. Pada tumor low-grade, 10 years survival rate ialah 80-95% dan tumor high-grade ialah 25-50%.

Kelenjar parotis merupakan salah satu dari kelenjar liur mayor.

Keganasan pada tumor kelenjar parotis berkaitan dengan paparan radiasi, debu silica, nitrosamine dan faktor genetik. Kelenjar liur yang paling sering terjadi tumor ialah kelenjar parotis.

Kira-kira 10-20% daripada kejadian tumor kelenjar parotis adalah ganas.

Dari gejala klinis biasanya pasien datang tanpa keluhan yang berarti kecuali benjolan di depan telinga atau di daerah mandibula. Dan pada kasus yang sudah lanjut, dengan pemeriksaan dalam rongga mulut biasanya ditemukan darah atau pus yang keluar dari muara kelenjar parotis.

Pertumbuhan sel pada ca parotis dapat cepat maupun lambat.

Keterlibatan saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan.

Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya, disebut dengan parotidektomi.

Terapi tambahan berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan mempertimbangkan resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya.

Untuk prognosis, tergantung dari staging dan juga dari derajat selnya.