BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Manusia memiliki kelenjar saliva yang terbagi menjadi kelenjar saliva

mayor dan kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari sepasang

kelenjar parotis, submandibula dan sublingual. Kelenjar saliva minor berjumlah

ratusan dan terletak di rongga mulut. Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva

utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoideus dan

liang telinga luar. 1,2,3,4

Tumor glandula salivarius paling banyak terdapat pada glandula parotis

yaitu 85%, dan 75% merupakan tumor jinak. Sementara pada glandula salivarius

mayor yang lain seperti glandula salivarius submandibularis mempunyai isiden

50% sebagai tumor ganas/kanker, dan pada glandula sublingualis hampir

semuanya merupakan tumor ganas/kanker. Disebutkan bahwa adanya perbedaan

geografik dan suku bangsa pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan

dengan penyebab yang belum diketahui.Sinar yang mengionisasi diduga sebagai

faktor etiologi.1,2,3,4

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya

lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya pada 10-29%

pasien dengan keganasan pada kelenjar parotisnya.Rasa nyeri yang bersifat

episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi akibat dari

keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan

aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi.

Pemeriksaan radiologi menggunakan CT-Scan dan MRI sangat membantu

menegakkan diagnosis.Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan

radioterapi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50% bahkan pada

keganasan dengan derajat tertinggi.1,2,3

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi, Histologi, Dan Fisiologi Kelenjar Parotis

2.1.1 Anatomi

Kelenjar parotis merupakan kelenjar terbesar dibandingkan kelenjar

saliva lainnya dengan berat sekitar 15-30 gram. Terletak di lateral wajah, yaitu

di preaurikula, sampai ke posterior mandibula. Dilewati oleh nervus fasialis

yang membaginya menjadi dua lobus, yaitu lobus profunda dan superfisial.

Lobus superficial terletak di superficial dari bagian posterior otot masseter, ke

atas, hingga ke arkus zigomatik, ke bawah mencapai margo inferior os

mandibular. Lobus profunda ke atas berbatasan dengan kartilago meatus

akustikus eksternal, terletak antara prosessus mastoideus tulang temporal dan

ramus mandibula.1- 4

Duktus Stensen dengan panjang lebih kurang 4- 7cm, muncul dari

anterior kelenjar. Duktus ini keluar dari permukaan lateral otot maseter,

menembus jaringan lemak pipi dan otot businator. Ujung saluran ini berada di

mukosa pipi rongga mulut, berhadapan dengan gigi molar kedua bagian atas.

Kelenjar parotis aksesorius dapat ditemukan di sepanjang bagian anterior

kelenjar dan pada duktus Stensen. Kelenjar ini dijumpai berkisar 20%.1-4

2

Gambar 1. Anatomi kelenjar parotis

Gambar 2. Percabangan nervus fasialis

3

Perdarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna, dimana

arteri ini berjalan medial dari kelenjar parotis, kemudian mempercabangkan

arteri maksilaris dan arteri temporalis superior. Arteri temporalis superior

mempercabangkan arteri fasialis tranversalis yang berjalan di anterior zigoma

dan saluran parotis, kemudian memperdarahi kelenjar parotis, saluran parotis

dan otot maseter. Vena maksilaris dan vena temporalis superfisialis bersatu

membentuk vena retromandibuler yang berjalan di sebelah dalam saraf

fasialis, kemudian menyatu dengan vena jugularis eksterna. 4

Fungsi sekretomotorik dihantarkan melalui serabut saraf parasimpatis

lewat saraf glosofaringeus. Dalam perjalanan yang rumit serabut saraf ini

memasuki kelenjar parotis setelah melewati ganglion otik dan dihantarkan

melalui saraf aurikulotemporalis. 3

Lobus superfisial dari kelenjar parotis mengandung lebih kurang 3-20

kelenjar limfe, terletak diantara kelenjar parotis dengan kapsulnya. Kelenjar

limfe ini merupakan saluran dari kelenjar parotis, liang telinga luar, daun

telinga, kulit kepala, kelopak dan kelenjar air mata. Lapisan kedua terdapat

pada kelenjar parotis profunda dan merupakan saluran dari kelenjar parotis,

liang telinga luar, telinga tengah, nasofaring, dan palatum mole. Kedua sistem

ini mengalir ke sistem limfe servikal superfisialis dan profunda.3

Nervus fasialis sebenarnya terdiri dari serabut saraf motorik saja, namun

pada perjalanannya ke tepi, nervus intermedius bergabung dengannya. Nervus

intermedius ini tersusun oleh serabut sekretomotorik untuk glandula

salivatorius dan serabut yang menghantarkan impuls pengecap dari 2/3 bagian

depan lidah.

Sebagai saraf motorik mutlak nervus fasialis keluar dari foramen

stilomastoideum dan memberikan cabang-cabang kepada otot stilohioid dan

venter posterior muskulus digastrikus dan otot oksipitalis. Pangkal sisanya

menuju ke glandula parotis. Disitu ia bercabang cabang lagi untuk

mempersarafi otot wajah dan plastima. Cabang-cabang tersebut diantaranya

4

adalah cabang temporal, zigomatikus, bukalis, mandibularis dan cabang

servikalis.

2.1.2 Histologi

Kelenjar ini dibungkus oleh jaringan ikat padat dan mengandung sejumlah

besar enzim antara lain amylase, lisozim, fosfatase asam, aldolase, dan

kolinesterase. Kelenjar parotis adalah kelenjar tubuloasinosa kompleks, yang

pada manusia adalah serosa murni. Kelenjar ini dikelilingi oleh kapsula jaringan

ikat yang tebal, dari sini ada septa jaringan ikat termasuk kelenjar dan membagi

kelenjar menjadi lobulus yang kecil. Kelenjar parotis mempunyai sistem saluran

keluar yang rumit sekali dan hampir semua duktus ontralobularis adalah duktus

striata. Saluran keluar yang utama yaitu duktus parotidikius steensen terdiri dari

epitel berlapis semu, bermuara kedalam vestibulum rongga mulut berhadapan

dengan gigi molar kedua atas.1,3

Gambar 3. Histologi Kelenjar parotis

2.1.3 Fisiologi

Pada kondisi basal, sekitar 0,5 mililiter saliva, hampir seluruhnya dari tipe

mucus, disekresikan setiap detik sepanjang waktu kecuali selama tidur, saat

sekresi menjadi sangat sedikit. Sekresi ini sangat berperan penting dalam

mempertahankan kesehatan jaringan rongga mulut. Saliva membantu mencegah

proses kerusakan jaringan mulut yang dapat disebabkan oleh bakteri dengan cara

membantu membuang bakteri pathogen juga partikel-partikel makanan yang

5

memberi dukungan metabolic bagi bakteri dan saliva juga mengandung beberapa

factor yang menghancurkan bakteri, salah satunya adalah ion tiosianat dan lainnya

adalah enzim proteolitik terutama lizozim. Terakhir, saliva juga mengandung

sejumlah besar antibodi protein yang dapat menghancurkan bakteri rongga mulut,

termasuk yang menyebabkan karies gigi.3,5,6

Setiap hari satu sampai dua liter air liur diproduksi dan hampir semuanya

ditelan dan direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan

dalam mulut merangsang serabut saraf yang berakhir pada nukleus pada traktus

solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah.

Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls

dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus

menerus menghambat produksi air liur seperti pada kecemasan yang

menyebabkan mulut kering. Obat-obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis

juga menghambat produksi air liur seperti obat antidepresan, tranquillizers, dan

obat analgesik opiate dapat menyebabkan mulut kering (Xerostomia).3,5,7

Saluran air liur relatif impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium,

bikarbonat, kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari

kelenjar air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan

kalsium dan fosfat. Komposisi ini penting untuk mencegah demineralisasi enamel

gigi.7

Kelenjar parotis menghasilkan suatu sekret yang kaya akan air yaitu

serous. Saliva pada manusia terdiri atas 25% sekresi kelenjar parotis.5

2.2 Tumor Parotis

2.2.1 Definisi

Tumor parotis adalah massa jaringan abnormal dengan perumbuhan

berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal, yang

terjadi pada kelenjar parotis. Tumor parotis bisa jinak maupun ganas. Tumor

parotis akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter yang berkembang

diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena.8

6

2.2.2 Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relative jarang terjadi, presentasinya

kurang 2-5% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Dari tumor

kelenjar saliva, insidens tumor parotis paling tinggi, yaitu sekitar 80%,

tumor submandibular 10%, tumor sublingual 1%, tumor kelenjar saliva kecil

dalam mulut 1%.1

Sejak periode 2000-2008 angka kejadian lebih sering pada laki-laki

dengan insidensi sekitar 1.41 kasus per 100.000 laki-laki, dibandingkan

dengan perempuan yang hanya 1.00. bisa mengenai semua umur, namun

kebanyakan pasien didiagnosis pada usia >64 tahun.9

Sebagian besar tumor parotis adalah jinak. Tumor jinak yang

paling sering adalah mixed tumor / pleomorfik adenoma, dan Wartin’s

tumor. Hanya sekitar 20% tumor parotis yang ganas.9,10

Keganasan biasanya asimtomatik, tetapi tanda dan gejala yang

menunjukkan keganasan biasanya adalah pertumbuhan tumor yang cepat

membesar, nyeri, trismus, paralisis nervus fasialis atau yang lainnya.

Pemeriksaan penunjang yang sensitivitasnya 95% pada keganasan kelenjar

saliva adalah dengan FNAB. Semua pasien dengan massa di kelenjar saliva

nya harus dilakukan pemeriksaan FNAB untuk mengetahui diagnosis

histologinyadan untuk perencanaan terapi pembedahan. Pemeriksaan CT

Scan dan MRI juga sangat membantu untuk mengetahui apakah letak tumor

di lobus superfisial atau profunda. Keganasan lebih sering terjadi pada

tumor parotis yang mengenai lobus profunda. Berdasarkan penelitian yang

telah dilakukan didapatkan hasil bahwa tumor pada lobus profunda

sebanyak 35%nya adalah maligna, dan hanya 10% nya yang benigna.10

2.2.3 Etiologi

Penyebab terjadinya tumor kelenjar parotis masih belum jelas

karena angka kejadiannya yang masih jarang. Paparan rokok dan konsumsi

alkohol tidak ada hubungannya dengan pertumbuhan tumor parotis. Sejauh

7

ini, paparan radiasi ion sudah ditetapkan sebagai faktor resiko terjadinya

tumor parotis. Seseorang yang pernah mengalami terapi radiasi dan terapi

UV pada kepaladan leher meningkatkan faktor risiko. Penelitian terakhir

mengatakan bahwa terjadi peningkatan angka kejadian tumor parotis,

terutama di Israel dan Inggris. Terdapat hipotesis bahwa peningkatan angka

kejadian tumor parotis ini ada hubungannya dengan meningkatnya

penggunaan telepon genggam. Namun dari penelitian yang dilakukan oleh

Shu, dkk ini didapatkan hasil bahwa tidak ada hubungan antara peningkatan

penggunaan telepon genggam dengan peningkatan angka kejadian tumor

parotis. Faktor resiko lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma

kelenjar air liur adalah pekerjaan, nutrisi, dan genetik.9,11

2.2.4 Klasifikasi Tumor Parotis

WHO tahun 2005 mengklasifikasikan tumor kelenjar saliva

menjadi jinak dan ganas. Berdasarkan histopatologinya dibagi menjadi

epitelial dan non epitelial. Jenis epitelial sangat jarang terjadi, sekitar 2-5%

dari kasus tumor kelenjar saliva.

Tabel 1. Klasifikasi histopatologi WHO/AJCC

Tumor jinak Tumor ganas

plemorphic adenoma ( mixed

benign tumor)

monomorphic adenoma

papillarycystadenoma

lymphomatosum (Warthin’s

tumor)

mucoepidermoid carcinoma

acinic cell carcinoma

adenoid cystic carcinoma

adenocarcinoma

epidermoid carcinoma

small cell carcinoma

lymphoma

Malignant mixed tumor

Carcinoma ex pleomorphic adenoma

(carcinosarcoma)

a. Tumor jinak

8

1) Pleomorfik adenoma (mixed tumor jinak):

Tumor tersering pada kelenjar liur dan paling sering terjadi

pada kelenjar parotis. Dinamakan pleomorfik karena terbentuk dari

sel-sel epitel dan jaringan ikat. Pertumbuhan tumor ini lambat berupa

benjolan pada depan bawah daun telinga atau angulus mandibula

yang tidak memberikan gejala. Kondisi ini membuat luput dari

perhatian pasien, sehingga pasien datang untuk pemeriksaan ke

petugas kesehatan setelah muncul benjolan setidaknya 1 tahun. Pada

perabaan didapatkan massa berbentuk bulat, permukaan licin,

kadang berbenjol-benjol, dan konsistensinya lunak, berbatas tegas,

tampak berkapsul, dan ukuran terbesarnya jarang melebihi 6 cm,

tidak nyeri tekan dan dapat digerakkan.12,13

Secara histologi dikarakteristik dengan struktur yang

beraneka ragam.biasanya terlihat seperti gambaran lembaran, untaian

atau seperti pulau-pulau dari spindel atau stellata. Tumor ini, yang

umumnya terbentuk di parotis superfisial, menyebabkan

pembengkakan tak nyeri di sudut rahang dan mudah diraba sebagai

massa diskret. Tumor biasanya sudah ada selama beberapa tahun

sebelum dibawa ke dokter. Walaupun berkapsul, pemeriksaan

histologik sering memperlihatkan tempat tumor menembus kapsul.

Oleh karena itu, diperlukan batas reseksi yang adekuat untuk

mencegah kekambuhan. Hal ini mungkin memerlukan pengorbanan

saraf fasialis, yang berjalan melalui kelenjar parotis. Secara rerata,

sekitar 10% eksisi diikutioleh kekambuhan. Penatalaksanaanya yaitu

eksisi bedah dari kelenjar yang terkena. 2,12,13

9

Gambar 4. Gambaran histologi adenoma pleomorfik

Adenoma pleomorfik sering mengenai wanita pada dekade

umur ke-IV, namun pada laki-laki adenoma pleomorfik bisa terjadi

pada anak-anak dan orang tua. Sehingga dapat dikatakan bahwa

insidensi adenoma pleomorfik dapat terjadi pada semua umur, dan

kasus terbanyak terutama terjadi pada dekade IV - V. 2,12,13

Umur rata-rata penderita adenoma pleomorfik adalah 43

tahun, dan hampir 40% kasus yang dicatat AFIP mengenai penderita

berumur kurang dari 40 tahun. Adenoma pleomorfik 10 kali lebih

sering terjadi pada kelenjar liur mayor parotis daripada kelenjar

submandibuler, jarang terjadi pada kelenjar liur sublingual. 2,12,13

2) Warthin's tumor ( kistadenoma limfomatosum papiler, adenoma

kistik papiler).

Tumor ini tampak rata, lunak pada daerah parotis, memiliki

kapsul apabila terletak pada kelenjar parotis dan terdiri atas kista

multipel. Histologi Warthin's tumor yaitu : (1) lapisan epitel dua

deret yang melapisi rongga yang bercabag, kistik, atau mirip celah,

dan (2) jaringan limfoid didekatnya yang kadang-kadang membentuk

sentrum germinativum. Angka kekambuhan sekita 10% diperkirakan

disebabkan oleh eksisi yang tidak komplet, sifat multisentrik tumor,

atau adanya tumor primer kedua. Perubahan menjadi ganas tidak

10

pernah dilaporkan.Lebih sering ditemukan pada kelenjar mayor. 2,8,12,13

3) Tumor monomorphic

Tumor yang tumbuh lambat ini hanya berkisar kurang dari 5%

dari seluruh angka kejadian tumor kelenjar lidah. Monomorfik

adenoma dibedakan dari pleomorfik adenoma karena tumor ini

hanya memiliki satu morfologi sel. Monomorfik adenoma memiliki

subklasifikasi menjadi grup neoplasma epitelial dan mioepitelial

yang termasuk didalamnya yaitu basal cell adenomas, canalicular

adenomas, oncocytomas atau oxyphilic adenomas, dan

myoepitheliomas.2,

b. Tumor Jinak Nonepitelial

1) Hemangioma

Kebanyakan terajadi pada anak-anak biasnya pada kelenjar

parotis. Biasanya asimptomatik, unilateral dan massa yang

kompresibel. berwarna merah gelap, berlobus-lobus dan tidak

berkapsul. Penanganan dengan pemberian steroid 2-4

mg/kgBB/hari.40-60% hemengioma tidak berespon terhadap

steroid. 2

2) Limfangioma (higroma kistik)

Merupakan tumor bagian kepala dan leher yang paling sering

pada anak-anak, eksisi merupakan penanganan piliha bila tumor

terletak pada struktur yang vital.Limfangioma jarang menimbulkan

gejala-gejala obstruksi jalan napas dan eksisi biasanya untuk alasan

kosmetik. 2

c. Tumor Ganas Kelenjar Liur

1) Mukoepidermoid karsinoma

Kebanyakan berasal dari kelenjar parotis dan biasanya

memiliki gradasi yang rendah.2

11

Presentasi yang paling umum adalah adanya massa di

daerah pipi posterior tanpa rasa sakit dan tanpa gejala > 80%

pasien. Sekitar 30% dari pasien mengeluhkan rasa sakit yang

terkait dengan massa, meskipun keganasan kelenjar parotis

sebagian besar tidak sakit. Kemungkinan besar rasa sakit

menunjukkan adanya invasi perineural yang memungkinkan

adanya keganasan pada pasien dengan massa parotis.

Dari pasien dengan tumor ganas parotis, 70-20% terdapat

adanya kelemahan atau kelumpuhan saraf wajah, yang hampir

tidak pernah menyertai lesi jinak dan menunjukkan prognosis

buruk. Sekitar 80% dari pasien dengan kelumpuhan saraf wajah

telah terjadi metastasis nodul pada saat diagnosis. Pasien-pasien ini

memiliki kelangsungan hidup rata-rata 2,7 tahun dan selama 10

tahun sebesar 14-26%.

Aspek penting yang lain dari anamnesis meliputi lama

waktu timbulnya massa, riwayat lesi kulit sebelumnya atau eksisi

lesi parotis. Pertumbuhan massa yang relatif lambat cenderung

jinak. Riwayat adanya karsinoma sel skuamosa, melanoma ganas,

atau histiocytoma bersifat ganas menunjukkan metastasis

intraglandular atau metastasis ke kelenjar getah bening parotis.

Kemungkinan besar tumor parotis yang kambuh menunjukkan

reseksi awal yang tidak memadai.

Sebuah laporan adanya sakit pada telinga mungkin

menunjukkan perluasan tumor ke dalam saluran pendengaran.

Adanya keluhan mati rasa sering menunjukkan invasi saraf pada

cabang kedua atau ketiga dari saraf trigeminal.

Pada pasien dengan tumor kelenjar saliva, diindikasikan

pemeriksaan kepala dan leher secara cermat. Perhatian harus

langsung pada ukuran, lokasi dan mobilitas dari tumor. Ada atau

tidak ada penekanan dari tumor sebaiknya dicatat. Adanya paralisis

12

nervus fasialis seharusnya meningkatkan kecurigaan adanya suatu

keganasan pada pasien, walaupun jarang, tumor jinak dapat juga

menyebabkan paralisis nervus facialis.

2) Kista Adenoid karsinoma

Tumor ini merupakan suatu basaloid tumor yang terdiri dari

sel-sel epitel dan myoepitel dengan gambaran morfologi yang

bervariasi antara cribriform, tubular, dan solid. Tumor ini

merupakan neoplasma malignan yang jarang terjadi.1,21

Tumor ini dapat mengenai semua umur dengan insiden

paling tinggi pada usia pertengahan dan usia tua. Tidak ada

perbedaan insiden antara pria dan wanita. Pertumbuhannya lambat

dan kebanyakan memiliki gradasi yang rendah. dapat berulang

setelah dilakukan pembedahan, kadang-kadang beberapa bulan

setelah operasi.1,21

Gejala klinis yang terjadi pada tumor ini tergantung pada

ukuran tumor dan lokasi dari tumor. Pada lesi yang dini pada

kelenjar liur, tampak adanya massa dengan pertumbuhan yang

lambat tanpa rasa nyeri pada daerah mulut ataupun wajah. Pada lesi

yang sudah lanjut, gejala yang timbul disertai dengan rasa nyeri

dan adanya nervus paralyse oleh karena sel-sel tumor sudah

menginvasi saraf perifer.1,21

Pemeriksaan radiologi berupa MRI dan USG dapat

digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa terutama pada

tumor yang sudah meluas ke organ-organ sekitarnya.1,21

13

Pada sediaan makroskopis karsinoma ini berbentuk bulat,

solid, dan tidak berkapsul. Warna coklat terang dan konsistensi

kenyal dengan ukuran yang bervariasi. Pada pemeriksaan

histopatologi, karsinoma ini mempunyai tiga gambaran utama:

tubular, cribriform, dan solid.1,21

Gambar 5. Histologi kista adenoma karsinoma

3) Adenokarsinoma

Terdapat beberapa tipe adenokarsinoma:

a) Karsinoma sel asinik

Paling banyak berasal dari kelenjar parotis dan

pertumbuhannya lambat

b) Adenokarsinoma polimorfik grade rendah

Kebanyakan berasal dari kelenjar minor

c) Adenokarsinoma yang tidak dispesifikasikan:

Bila dilihat di mikroskop tumor ini memiliki

penempakan yang cukup untuk disebut

adenokarsinoma, tetapi belim memiliki penampakan

14

untuk dispesifikasikan.sering berasal dari kelenjar

parotis dan kelenjar minor.

d) Adenokarsinoma yang jarang:

Contohnya seperti basal sel adenokarsinoma, clear cell

adenokarsinoma, kistadenokarsinoma, sebaceus

adenokarsinoma, musinous adenokarsinoma.8

d. Mixed tumor maligna

Terdiri atas 3 tipe yaitu, ex adenoma pleomorfik, karsinosarkoma

dan mixed tumor metastasis.kasrinoma ex pleomorfik adenoma

merupakan tipe yang paling banyak. Karsinoma ex pleomorfik adenoma

merupakan kanker yang berkembang dari mixed tumor jinak

(pleomorfik adenoma). Kebanyakan terjdi pada kelenjar liur mayor. 8

e. Kanker kelenjar liur lainnya yang jarang

squamous sel karsinoma: terutama pada laki-laki yang tua.

Dapat berkembang setelah terapi radiasi untuk kanker yang

lain pada area yang sama.

epitelial-mioepitelial karsinoma

anaplastik small sel karsinoma

karsinoma yang tidak berdiferensiasi

limfoma non hodgkin7

2.2.5 Prosedur Diagnostik

A. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesa

Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau

keluarganya tentang :

a.) Keluhan

1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri,

di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di

submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor

kelenjar liur minor)

15

2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis

atau submandibula)

3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)

4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus

profundus parotis terlibat)

5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus,

pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)

6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)

b.) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)

c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos

radiasi)

d.) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil

pengobatannya

e.) Berapa lama kelambatan

Pada penelitian retrospective yang dilakukan pada 104 pasien dengan

tumor kelenjar parotis yang diterapi di ENT clinic timisoara pada

tahun 2001-2009 didapatkan gejala-gejala yang paling sering

dikeluhkan pasien, yaitu paling sering adalah konsistensi keras,

tumbuh cepat, fiksasi dalam, nyeri, nodus yang terpalpasi, keterlibatan

nervus fasialis, pembengkakan dinding faring lateral, dan keterlibatan

perubahan kulit.

2. Pemeriksaan fisik

a.) Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :

1. penampilan (Karnofski / WHO)

2. keadaan umum

adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala, toraks,

abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis

3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru,

tulang tengkorak, dll)

b.) Satus lokal

16

1. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)

2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai

konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan

sekitar)

3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII karena lintasan

nervus-nervus tersebut dekat dengan kelenjar parotis.

Gambar 6. Lintasan nervus kranialis yang dekat dengan kelenjar

parotis

c.) Status regional

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher

ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan

lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

17

Pemeriksaan nervus fasialis:

A. Dalam keadaan diam, perhatikan :

Asimetri muka (lipatan nasolabial)

gerakan-gerakan abnormal (tic fasialis, grimacing, kejang

tetanus/rhesus sardonicus, tremor, dsb)

B. Atas perintah pemeriksa

1. Mengangkat alis, bandingkan kanan dengan kiri.

2. Menutup mata sekuatnya (perhatikan asimetri), kemudian

pemeriksa mencoba membuka kedua mata tersebut (bandingkan

kekuatan kanan dan kiri).

3. Memperlihatkan gigi (asimetri).

4. Bersiul dan mencucu (asimetri/deviasi ujung bibir).

5. Meniup sekuatnya (bandingkan kekuatan udara dari pipi masing-

masing).

6. Menarik sudut mulut ke bawah (bandingkan konsistensi otot

platisma kanan dan kiri). Pada kelemahan ringan, kadang-kadang

tes ini dapat untuk mendeteksi kelemahan saraf fasialis pada

stadium dini.

3. Pemeriksaan Penunjang

Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang dilakukan

untuk penegakan diagnosis tumor parotis meliputi pemeriksaan

histopatologik dan pemeriksaan radiologik ( foto polos, sialografi, CT-

Scan, dan MRI)

a. Pemeriksaan Histopatologik

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy)

Biopsi Aspirasi Jarum halus merupakan alat yang sederhan

untuk diagnostic. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan

yaitu tingkat keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-

98% dan spesifitas 94% pada tumor jinak. Biopsi aspirasi jarum

halus juga sensitive dalam mendeteksi keganasan sebesar 58-98 %

18

dengan spesifitas 71-88%. Suatu penelitian didapatkan diagnosis

sitologi tumor jinak negatif palsu sebanyak 4 dari 27 pasien

(14.8%). Kesalahan diagnosis ini bisa disebabkan oleh bias sampel

(sampelnya terlalu sedikit / tidak adekuat), dan bisa juga karena

kesalahan interpretasi (salah baca). Tekhnik ini sederhana, dapat

ditoleransi dengan komplikasi yang minimal. Selain untuk

menegakan diagnosis defenitif, pemeriksaan ini juga bermanfaat

untuk menentukan tindakan tepat selanjutnya dan untuk evaluasi

preoperative..17,18

Bedah Diagnostik

Biopsi pembedahan sebaiknya dihindari. Biopsi eksisional

dan enukleasi massa parotis berhubungan dengan peningkatan

rekurensi tumor, terutama pada adenoma pleiomorfik. Penanganan

bedah yang baik untuk tumor parotis adalah reseksi bedah komplit

melalui parotidektomi dengan identifikasi dan preservasi nervus

fasialis. Identifikasi nervus fasialis ditujukan agar dapat dilakukan

eksisi tumor yang adekuat dan mencegah cedera nervus fasialis.

Cara ini memastikan batas jaringan sehat yang adekuat disekeliling

tumor, sehingga pada kebanyakan kasus tidak hanya bersifat

diagnostic, tetapi juga kuratif. Pemeriksaan ini jarang dilakukan

dan biasanya dilakukan hanya pada pasien dengan keganasan yang

tidak dapat dioperasi. Pada kasus seperti ini, biopsy dengan insisi

terbuka berguna dalam diagnostic histopatologi dan terapi radiasi

paliatif atau kemoterapi.17

b. Pemeriksaan Radiologi

Sialografi

Teknik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut

dalam air atau minyak langsung keduktus submandibula atau

parotis. Setelah pemakaian anastesi topical pada daerah duktus,

tekanan yang lembut dilakukan pada kelenjar, dan muara duktus

yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air liur. Muara duktus

dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal. Kateter ukuran

19

18, mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan

intravena, atau pipa polietilen secara lembut dimasukkan sekitar 2

cm kedalam duktus.. Kateter dipastikan pada sudut mulut. Tekhnik

ini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula. Bagaimanapun

kanulasi duktus kelenjar submandibula, memebutuhkan kesabaran

dari pada pelebaran duktus parotis. Film biasa sinar X diperoleh

untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat substansi radioopak,

seperti batu dalam kelenjar. Antara 1,5 dan 2 ml media kontras

disuntikan secara lembut melalui kateter kedalam kelenjar sampai

penderita merasakan adanya tekanan tetapi tidak melewati tititk

ketika penderita mengeluh nyeri. Dilakukan foto lateral, lateral

oblik, oblik, dan anteriposterior. Ketika kateter diangkat penderita

dapat diberikan sedikit sari buah lemon. Dalam 5 sampai 10 menit

pengambilan foto ulang. Normal jika seluruh media kontras

dikeluarkan dalam waktu itu. Persistensi media kontras dalam

kelenjar 24 jam setelah test ini pasti abnormal.11,12

Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang

dapat larut dalam air dan lemak. Sekarang ini Pantopaque dan

Lipidol merupakan bahan kontras yang paling popular.

Sialografi lebih berguna pada gangguan – gangguan kronis

kelenjar parotis seperti sialadenitis rekuren, sindrom sjorgen, atau

obstruksi duktus seperti striktur. sialografi tidak berguna untuk

membedakan massa jinak dari massa keganasan. Sialografi

merupakan kontra indikasi terdapatnya peradangan akut kelenjar

yang baru terjadi.12

CT-Scan

Pemeriksaan CT scan dengan kontras dapat mengetahui

letak tumor berada di lobus superfisial atau lobus profunda.

Gambaran kalsifikasi dalam massa biasanya ditemukan pada

adenoma pleomorfik. Nervus fasialis dan duktus stensen sulit

dilihat dengan menggunakan CT scan. 12,17, 18

20

Gambar 7. Tumor Parotis Ganas. Gambar menunjukkan massa

berbatas tegas dalam kelenjar parotis kiri, yang telah terbukti sebagai

adenoma pleomorfik18

MRI lebih unggul daripada CT scan dalam memvisualisasikan tepi

tumor. Nervus fasialis dan duktus stensen dengan jelas dapat

terlihat. Bisa digunakan untuk mengetahui letak tumor parotis

berada dalam lobus superfisial atau profunda. Selain itu juga untuk

membedakan tumor jinak atau ganas. Lesi jinak biasanya tepinya

halus, dengan garis terang atau kapsul; tapi bagaimanapun juga,

banyak keganasan grade rendah yang memiliki pseudokapsul dan

gambaran seperti tumor jinak. Keganasan grade tinggi akan

menunjukkan gambaran tepi yang menginfiltrasi. 12,17,18

21

Gambar 8. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kanan potongan

axial leher11

CT-Scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan

menggambarkan luasnya. Sedangkan biopsi untuk menegaskan jenis sel.18

2.2.6 Staging Tumor Parotis

Tabel 2: Klasifikasi TNM The American Joint Committee on Cancer

(AJCC) 13

TN

M

Keterangan S

T

T N M

Tx Tumor primer tak dapat ditentukan I T1

T2

N0

N0

M0

M0

T0 Tidak ada tumor primer

T1 Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi

ekstraparenkim

II T3 N0 M0

T2 Tumor >2cm-4cm, tidak ada ekstensi

ektraparenkim

III T1

T2

N1

N1

M0

M0

T3 Tumor >4cm-6cm, atau ada ekstensi

ekstraprenkim tanpa terlibat n.VII

IV T4 N0 M0

22

T3

T4

N1

N1

M0

M0

T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke n.VII/dasar

tengkorak

Tia

p T

Tia

p T

Tia

p T

N2

N3

Tia

p N

M0

M0

M1

Nx Metastase k.g.b tak dapat ditentukan

N0 Tidak ada metastase k.g.b

N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm, ipsilateral

N2 Metastase k.g.b tunggal/multipel >3cm-6cm,

ipsilateral/bilateral/kontralateral

N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm,

ipsilateral

N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral

N2c Metastase k.g.b > 6cm,

bilateral/kontralateral

N3 Metastase k.g.b >6cm

Mx Metastse jauh tak dapat ditentukan

M0 Tidak ada metastase jauh

M1 Metastase jauh

23

2.2.7 Penataksanaan Tumor Parotis15

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan.

Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau

diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya

diberikan sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih

belum memuaskan.

1. Tumor operabel

a. Terapi utama ( pembedahan). Pilihan pengobatan untuk neoplasma

kelenjar parotis adalah melalui pembedahan. Sebagian besar tumor

parotis jinak dan ganas dapat diatasi dengan parotidektomi superfisial

atau total sesuai dengan lokasi tumor dengan preservasi nervus fasilis.

Parotidektomi superfisial. Parotidektomi superfisial adalah

tindakan pengangkatan massa tumor dengan kelenjar parotis

lobus superfisial. Dilakukan pada tumor jinak parotis lobus

superfisialis.

Parotidektomi total. Parotidektomi total adalah pengangkatan

massa tumor dengan seluruh bagian kelenjar parotis dilakukan

pada:

1. Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi

ekstraparenkim dan n.VII

2. Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus

Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada: Tumor ganas

parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII

Deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada: Ada metastase

k.g.b.leher yang masih operabel

b. Terapi tambahan

Meskipun terapi primer tumor ganas kelenjar liur adalah dengan

pembedahan, terapi radiasi juga dianjurkan karena memiliki efek

menguntungkan jika digabungkan dengan pembedahan yaitu

meningkatkan hasil terapi. Selain itu berperan sebagai terapi primer untuk

24

tumor yang sudah tidak dapat direseksi. Ada keadaan di mana terapi

radiasi merupakan indikasi, yaitu:

1. high grade malignancy

2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis

3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis,

n.hipoglosus, n. asesorius )

4. setiap T3,T4

5. karsinoma residif

6. karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan

untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila

telah dikerjakan alih tandur syaraf.

Radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi

meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.

Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada

T3,T4, atau high grade malignancy

Baik konvensional dan neutron-beam terapi radiasi telah

dianjurkan sebagai single-modalitas pengobatan untuk T1 dan T2

neoplasma ganas kelenjar ludah. Pendekatan ini kontroversial, tetapi dapat

dipertimbangkan jika ada kontraindikasi nyata untuk operasi.14

2. Tumor inoperabel

a. Terapi utama

Radioterapi : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu

b. Terapi tambahan

Kemoterapi : Indikasi untuk kemoterapi adalah pasien dengan

tumor yang inoperable. Respon parsial atau lengkap telah

dicapai pada hingga 50% pasien, yang biasanya berlangsung 5-

8 bulan dan mungkin termasuk kontrol nyeri yang signifikan.

Sebagian besar pasien memiliki karsinoma adenoid kistik,

karsinoma mucoepidermoid, atau adenokarsinoma. Saat ini,

25

paclitaxel adalah agen yang paling sering digunakan.

Meskipun kemoterapi saja tidak meningkatkan tingkat

ketahanan hidup, integrasi radiasi dan kemoterapi telah

terbukti meningkatkan kontrol lokal dan menunjukkan

perbaikan dalam pengelolaan keganasan kelenjar ludah.14

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma,

adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell

carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1

-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang

tiap 3minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skuamous (squamous cell

carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)

-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7

diulang tiap 3 minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

3. Metastase Kelenjar Getah Bening (N)

a. Terapi utama

Operabel : deseksi leher radikal (RND)

Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif,

kemudian dievaluasi

- menjadi operabel RND

- tetap inoperabel radioterapi dilanjutkan sampai

70Gy

b. Terapi tambahan

Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy

4. Metastase Jauh (M)

Terapi paliatif : kemoterapi

26

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma,

adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell

carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1

-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang

tiap 3 minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skuamous (squamous cell carcinoma,

mucoepidermoid carcinoma)

-methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7

diulang tiap 3 minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

2.2.8 Komplikasi

Telah dilakukan penelitian selama 10 tahun antara 1996 Januari

sampai 2006 Januari pada pasien dengan tumor parotis yang telah

menjalani terapi bedah di University of Rome “La Sapienza”, Department

of Maxillo-Facial surgery. Didapatkan 135 pasien laki-laki dan 147 pasien

perempuan dengan usia antara 10 tahun sampai 85 tahun dan pasien usia

terbanyak adalah 49 tahun. Dari total 282 pasien, setelah dilakukan follow

up ±60 bulan didapatkan 26 pasien mengalami komplikasi post operasi

sebagai berikut:

27

Tabel 3. Komplikasi yang sering terjadi setelah parotidektomi

Nervus Fasialis

Nervus fasialis adalah nervus yang melintasi kelenjar

parotis dan membaginya menjadi lobus superfisialis dan profunda.

Sekitar 15-20% kasus (15-20 dalam 100 pasien) nervus fasialisnya

mengalami trauma sehingga terjadi kelemahan pada otot-otot

fasialis. Ini biasanya sembuh dalam 14 hari sampai 3 bulan setelah

operasi dan penyembuhan bisa lebih cepat dengan latihan terapi

bicara dan bahasa. Sebanyak 1% kasus terjadi kelemahan

permanen dari nervus fasialis. Beberapa pasien mengalami

kelemahan nervus fasialis cabang-cabang tertentu saja.

Frey’s Syndrome

Nama lain Frey’s syndrome adalah Baillarger’s syndrome,

Dupuy’s syndrome, auriculotemporal syndrome, atau Frey-

Baillarger syndrome Merupakan komplikasi tersering pada pasien

pasca operasi parotidektomi yaitu sebanyak 6 orang dari 26 pasien.

28

Frey’s syndrome adalah manifestasi klinik berupa kemerahan dan

berkeringat pada hemifasial setelah stimulus kelenjar saliva dan

mengunyah. Frey’s Syndrome ini biasanya terjadi setelah cedera

traumatik regio parotis seperti parotidektomi, fraktur kondilar,

trauma tumpul, insisi dan drainase abses. Sindrom ini bisa muncul

setelah beberapa minggu sampai beberapa tahun setelah trauma.

Pemeriksaan dilakukan dengan cara tes pati-iodine. Iodine cair

dioleskan di atas kulit area preaurikular, tunggu sampai kering,

kemudian setelah itu ditaburkan pati jangung di atasnya. Minta

pasien untuk mengunyah makanan selama 5 menit untuk

merangsang gustatori. Akan tampak gambaran bercak biru

kehitaman yang berarti hasilnya positif, karena adanya kompleks

iodine-pati yang terdilusi oleh keringat.

Gambar 9. Tes pati – iodine

Patofisiologi Frey’s syndrome adalah karena regenerasi

saraf otonom yang salah arah setelah cedera area parotis. Setelah

cedera, serat saraf parasimpatis sekretomotor post ganglionik yang

seharusnyaberinervasi dengan kelenjar parotis, menjadi bergabung

dengan reseptor simpatis, dan berinervasi dengan kelenjar keringat

sehingga menyebabkan berkeringatnya gustatori. Dengan

demikian, seharusnya makanan merangsang kelenjar saliva,

29

menjadi merangsang kelenjar keringat. Meskipun Frey’s syndrome

tidak menyebabkan gangguan fisiologis yang berbahaya, namun

gejala kemerahan dan keringat berlebihan menyebabkan stres

psikologis dan sosial. 20

Hematoma

Hematoma mengenai 3 dari 26 pasien. Terjadi karena

blokade drainase sehingga pada pasien post parotidektomi

dipasang drain untuk mencegah terjadinya hematoma.

2.2.9 Prognosis

Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histologi,

perluasan lokal dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher.

Jika sebelum penanganan tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf,

maka prognosisnya lebih buruk. Untuk tumor maligna, pengobatan dengan

eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan

pada keganasan dengan derajat tertinggi. Ketahanan hidup 5 tahun kira-

kira 5%, namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya.12,13,15

Faktor prognostik rendah termasuk keganasan kelas tinggi,

keterlibatan saraf, penyakit stadium lanjut, usia lanjut, rasa sakit yang

terkait, metastasis getah bening regional node, metastasis jauh, dan

akumulasi p53 atau-erbB2 c oncoproteins. Meskipun pernyataan

menyangkut kelangsungan hidup sulit dibuat karena berbagai macam jenis

histologis, 20% dari semua pasien akan berkembang menjadi metastasis

jauh. Metastasis jauh menandakan prognosis buruk, dengan kelangsungan

hidup rata-rata 4,3-7,3 bulan. Secara keseluruhan 5-tahun kelangsungan

hidup untuk semua tahap dan jenis histologis adalah sekitar 62%-72%.

Kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk penyakit berulang

adalah sekitar 37%. Karena risiko kekambuhan, semua pasien yang

menderita tumor kelenjar ludah histologi yang terbukti ganas harus di

kontrol seumur hidup.12,13,15

2.2.10 Kontrol

30

Pengawasan harus terus tanpa batas waktu, sebagai kekambuhan lokal

atau metastasis jauh dapat menjadi jelas bertahun-tahun setelah pengobatan

awal. Pasien harus menjalani pemeriksaan fisik secara menyeluruh setiap 3

bulan selama 2 tahun, setiap 6 bulan selama 3 tahun, kemudian setiap tahun

setelahnya. Tes fungsi hati dan rontgen dada harus diperoleh setiap tahun.9,13,16

31

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. NM

Umur : 41 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Bilalang 1

Agama : Kristen Protestan

Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia

B. Anamnesis

Keluhan Utama :

Benjolan di bawah telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penderita datang dengan keluhan terdapat benjolan di bawah telinga kiri.

Benjolan di bawah telinga kiri dialami penderita sejak kurang lebih 1

tahun sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan hanya sebesar biji

jagung, namun lama kelamaan benjolan mulai membesar sampai sebesar

telur ayam. Penderita mengaku tidak terasa nyeri, tidak merah, tidak terasa

hangat pada benjolan tersebut. Demam (-), mual (-), muntah (-), sulit

menelan (-), penurunan nafsu makan (-), buang air besar normal, buang air

kecil normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala seperti ini

sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, ginjal, jantung, paru, asam urat,

kolestrol disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hanya pasien yang menderita sakit seperti ini.

32

Riwayat Sosial

Riwayat alkohol dan merokok (-)

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 120/80 mmH

N : 78 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,6 oC

2. Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Pupil kanan/kiri : bulat isokor, diameter 3mm/3mm

Lidah : beslag (-)

Gigi : caries (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Dada : simetris

Jantung : BJ I-II Normal, bising (-)

Paru-paru : Sp. vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : cembung, bunyi usus (+) normal, NT (-), hepar dan

lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

3. Status Lokalis

Regio Parotis Sinistra

o Inspeksi : tampak benjolan berbentuk oval dengan ukuran ± 4 cm x

5 cm, benjolan berwarna sama seperti kulit sekitar.

o Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, terkesan mobile.

Intraoral

o Pendesakan tonsil/uvula (-)

33

Pemeriksaan N. VII

o Dalam batas normal

Gambar 10. Pasien Pre Operasi

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

MCH : 27,1

MCHC : 32,6

MCV : 83,2

Leukosit : 5.700

Eritrosit : 5,05

Hb : 13,7g/dl

Ht : 42%

Trombosit : 261.000

GDS : 91

Cr : 1

Ur : 14

SGOT : 18

SGPT : 14

34

Na : 145

K : 4,07

Cl : 110.9

2. FNAB

Hasil FNAB tanggal 18 Desember 2014 : Adenoma pleomorfik

kelenjar parotis.

E. Resume Masuk

Penderita perempuan umur 41 tahun masuk rumah sakit tanggal 20

Desember 2014, dengan keluhan benjolan di telinga kiri bawah sejak kira-

kira 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit. Benjolan perlahan-lahan

semakin membesar hingga sebesar telur ayam. Sampai saat ini penderita

tidak pernah merasa nyeri di benjolan tersebut baik saat ditekan maupun

tidak. Benjolan tidak merah dan tidak terasa hangat. Demam (-), mual (-),

muntah (-), sulit menelan (-), penurunan nafsu makan (-), buang air besar

normal, buang air kecil normal. Pada pemeriksaan fisik didapati keadaan

umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi

78 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,6 oC. Status generalis dalam

batas normal. Status lokalis didapatkan pada regio parotis yaitu tampak

benjolan ukuran kira-kira 5x4cm di bawah telinga kiri, berwarna sama

seperti kulit sekitar. Benjolan tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal,

kesan mobile. Pada pemeriksaan intraoral tidak tampak pendesakan

tonsil/uvula. Pemeriksaan N. VII dalam batas normal.

E. Diagnosa Klinis

Tumor parotis sinistra

F. Terapi

Rencana superfisial parotidectomy

G. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia et bonam

Quo ad fungtionam : Bonam

35

Laporan Operasi 23 Desember 2014

Operasi terencana dilakukan pada tanggal 23 Desember 2014 di

kamar operasi Instalasi Bedah Sentral BLU RS.Prof.R.D.Kandou Manado

dengan operator dr. Nico Lumintang, SpB(K)-KL, asisten I dr. Billy,

asisten II dr. Fernando, asisten III dr. Sendi, ahli anestesi dr. Harold

Tambayong Sp.An, perawat instrumen brur Paris, perawat anestesi Brur

Hardi. Diagnosis pra-bedah adalah tumor parotis sinistra dan jenis operasi

yang dilakukan adalah parotidektomi superfisial. Operasi berlangsung

selama 4 jam 25 menit, muali jam 09.35 WITA sampai jam 14.00 WITA

Jalannya operasi :

- Pasien tidur terlentang dalam general anestesi, kepala miring ke kanan.

- Asepsis dan antisepsis lapangan operasi

- Insisi modified redon dari tepi anterior telinga kiri mengitari lobus

telinga, kemudian ke arah patero kaudal dan turun kearah superior

cervical crease 2 cm di bawah angulus mandibula lalu kearah cartilago

hioid lalu diperdalam sampai fascia parotideomaseterika, kemudian

dibuat flap ke medial dan lateral.

- Diidentifikasi N. aurikularis magnus, N Facialis

- Kemudian dilakukan eksisi tumor parotis lobus superficial, kontrol

perdarahan, cuci luka dengan NaCl 0,9%.

- Pasang reda drain.

- Luka dijahit lapis demi lapis sampai selesai

- Operasi selesai

36

Gambar 11. Pengangkatan tumor parotis di ruang operasi

Instruksi post operasi:

IVFD RL : D5% 1:4 28 gtt/menit

Cefazoline inj 2x1 gr IV (ST)

Ranitidin inj 2x1 amp IV

Ketorolac inj 3x1 amp IV

Cek DL 2 jam post OP

Setelah sadar penuh penderita boleh minum sedikit-sedikit

37

Gambar 12. Foto pasien setelah dioperasi

Follow up post operasi

24 Desember 2014

Anamnesis

Nyeri luka post operasi

38

Keluhan utama : Sadar penuh

Pemeriksaan Fisik

KU :

Kesadaran :

Tekanan darah :

Nadi :

Respirasi :

Suhu :

Drain:

Cukup

CM

125/73 mmHg

78 x/m

22 x/m

36,8 0C

25 cc / 8 jam

Diagnosis Post superficial parotidectomy ec tumor

parotis Hr 1

Terapi IVFD RL :D5% 2:2 = 28 gtt.mnt

Cefazolin 2x1 gr IV

Ketorolac 3x1 IV

Ranitidin 3x1 IV

Pertahankan drain

Boleh minum bertahap

25 Desember 2014

Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri luka post operasi

Pemeriksaan Fisik

KU :

Kesadaran :

Cukup

CM

39

Tekanan darah :

Nadi :

Respirasi :

Suhu :

Drain:

120/80 mmHg

80 x/m

22 x/m

36,6 0C

± 10 cc/24 jam

Diagnosis Post superficial parotidectomy ec tumor

parotis Hr 2

Terapi IVFD RL :D5% 2:2 = 28 gtt.mnt

Cefazolin 2x1 gr IV

Ketorolac 3x1 IV

Ranitidin 2x1 IV

Diet bubur

Pertahankan drain

Rawat luka

26 Desember 2014

Anamnesis

Keluhan utama :Nyeri luka post operasi ↓

Mengerutkan dahi (+)

Menutup kedua mata (+)

Menggembungkan pipi (+)

Pemeriksaan Fisik

KU :

Kesadaran :

Tekanan darah :

Nadi :

Cukup

CM7

120/80 mmHg

80 x/m

22 x/m

40

Respirasi :

Suhu :

36,5 0C

Diagnosis Post superficial parotidectomy ec tumor

parotis H 3

Terapi IVFD RL :D5% 2:2 = 28 gtt.mnt

Cefazolin 2x1 gr IV

Ketorolac 3x1 IV

Ranitidin 2x1 IV

Rawat luka

27 Desember 2014

Anamnesis

Keluhan utama :Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

KU :

Kesadaran :

Tekanan darah :

Nadi :

Respirasi :

Suhu :

Cukup

CM7

120/80 mmHg

80 x/m

22 x/m

36,5 0C

Diagnosis Post superficial parotidectomy ec tumor

parotis H 4

Terapi Cefazolin 2x1 gr IV

Rawat luka

Diet bubur

41

28 Desember 2014

Anamnesis

Keluhan utama :Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

KU :

Kesadaran :

Tekanan darah :

Nadi :

Respirasi :

Suhu :

Cukup

CM7

120/80 mmHg

80 x/m

22 x/m

36,4 0C

Diagnosis Post superficial parotidectomy ec tumor

parotis H 5

Terapi Cefixime 2x1

Rawat luka

Rawat jalan

42

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien berjenis kelamin perempuan berumur 41 tahun. Sesuai dengan

tinjauan pustaka insidensi perempuan 1.00 kasus per 100.000 perempuan

dibandingkan dengan laki-laki 1.41 per 100.000 laki-laki. Tumor parotis bisa

mengenai semua umur, namun kebanyakan pasien didiagnosis pada usia >64

tahun. Baik adenoma pleomorfik maupun adenoid kistik karsinoma, insiden

keduanya dapat terjadi pada semua umur.

Pasien datang dengan keluhan benjolan dibawah telinga kiri sejak ± 1

tahun SMRS yang semakin hari semakin membesar. Pada kasus ini, dicurigai

tumor berasal dari kelenjar parotis karena terletak di bawah telinga, dibawah

meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.

Adenoma pleomorfik merupakan tumor tersering pada kelenjar liur dan paling

sering terjadi pada kelenjar parotis, sedangkan adenoid kistik karsinoma yang

jarang biasanya terjadi pada kelenjar liur mayor ataupun minor. Pasien tidak

mengeluh nyeri, nyeri biasanya dirasakan pada pasien yang mengalami keganasan

tumor parotis. Pada adenoid kistik karsinoma biasanya tidak ada keluhan nyeri

43

pada lesi yang dini karena pertumbuhannya yang lambat. Benjolan awalnya kecil,

kira-kira sebesar kelereng, makin lama makin membesar, menjadi sebesar telur

puyuh, menunjukkan bahwa adanya progresivitas dari sel tumor namun. Benjolan

tidak terasa hangat, tidak memerah, tidak demam, menunjukkan bahwa ini bukan

reaksi peradangan/inflamasi. Keluhan lain seperti bibir mencong, muka asimetris,

dan sulit menutup mata tidak ada, hal ini berarti tidak ada keterlibatan nervus

fasialis yang biasanya terjadi pada keganasan tumor parotis. Benjolan di leher dan

di tempat lain juga disangkal, hal ini menunjukkan tidak adanya metastasis ke

kelenjar limfe dan di organ jauh.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada regio parotis sinistra terdapat

benjolan, soliter, berwarna sama seperti kulit sekitar, ukuran 5x4cm, konsistensi

kenyal, tidak nyeri, kesan mobile. Tumor parotis pada umumnya hanya berupa

benjolan soliter. Konsistensinya kenyal padat/kistik, permukaan licin, berbatas

tegas, tampak berkapsul, tidak nyeri, dapat digerakkan, dan ukuran terbesarnya

jarang melebihi 6 cm merupakan ciri-ciri adenomapleomorfik. Dari pemeriksaan

neurologis tidak didapatkan parese nervus VII, VII, IX, X, XII, dan XII, hal ini

menunjukkan bahwa lobus profunda tidak terlibat.

Dari pemeriksaan FNAB didapatkan hasil adenoma pleomorfik. Sesuai

dengan kepustakaan, kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana

tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di

daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis.11

Kemudian pasien direncanakan terapi operatif berupa parotidektomi, saat

intraoperatif didapatkan tumor berasal dari lobus superfisial sehingga akhirnya

dilakukan parotidektomi superfisial. Lalu dipasang drain untuk mengalirkan darah

dan cairan post op. Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan

angka kesembuhan mencapai 96 %

Pada follow up tidak didapatkan gangguan motorik pada pasien. Hal ini

menunjukkan pasien tidak mengalami komplikasi. Hasil pemeriksaan patologi

anatomi juga menunjukkan adenoma pleomorfik. Hal ini sesuai dengan

pemeriksaan sebelumnya dengan menggunakan FNAB.

44

BAB V

KESIMPULAN

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah

2.Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar.Tumor pada ini relatif

jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala

dan leher.Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi,

faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur

terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari

parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign

pleomorphic adenomas).

Tumor kelenjar parotis baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai

suatu massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang

terkena. Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan

dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik.

Keterlibatan saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari

keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis

dan prognosisnya buruk.

45

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya

lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien

dengan keganasan pada kelenjar parotisnya.Rasa nyeri yang bersifat episodik

mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari

keganasan itu sendiri.Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan

aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau

biopsi.Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu.Untuk tumor

ganas, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan

sekitar 50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi.

Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya.Terapi

tambahan berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan

mempertimbangkan resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya.Untuk tumor

maligna, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan

sekitar 50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi.Untuk prognosis

sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1%

kasus.Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif

lokal.

46

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong W. Tumor Kelenjar Liur. Dalam : R Samsuhidajat, Warko

Karnadihardja, Theddeus OH Prasetyono, Reno Rudiman, editor. Buku

Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2007. h. 469-70.

2. F Christopher Holsinger, Dana T Bui. Anatomy, Function, and

Evaluation of Salivary Glands. In: Myers EN, Ferris RL editors.

Salivary Gland Disorders. Springer: Berlin; 2007. h 1-14.

3. Susan, Standring. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical

Practise. USA: Elsevier; 2005. h. 515-18.

4. Arthur C Guyton, John E Hall. Fungsi Sekresi dari Saluran Pencernaan.

Dalam : Luqman Yanur Rachman, Huriawati hartanto, Andita Novrianti,

Nanda Wulandari, editor. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.

Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2007. h. 1013-14.

5. William F Ganong. Fungsi Endokrin Pankreas & Pengaturan

Metabolisme Karbohidrat. Dalam: M Djauhari Widjajakusumah, editor.

47

Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. Penerbit Buku Kedokteran

EGC: Jakarta; 2002. h. 320-39.

6. Satish Keshav. In: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia:

Blackwell Science Ltd; 2004. h. 14-15.

7. Vinay Kumar, Ramzi S Cotran, Stanley L Robbins. Pankreas. Dalam:

Huriawati Hartanto, Nurwani Darwaniah, Nanda Wulandari, editor.

Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC:

Jakarta; 2007. h. 711-16.

8. Kimberley Ho, Helen Lin, David K Ann, Peiguo G Chu, Yun Yen. An

Overview of The Rare Parotid Gland Cancer. Head & Neck Onconlogy

2011. h. 1-7.

9. Mulholland dkk. Greenfield's Surgery: Scientific Principles and

Practice. Edisi 4. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

10. Shu, Xiaochen; Ahlbom, Anders; Feychting, Maria. Incidence Trends of

Malignant Parotid Gland Tumors in Swedish and Nordic Adults 1970 to

2009.Epidemiology: September 2012. Volume 2. h. 766-67.

11. C Ungari, F Paparo, W Colangeli, G Iannetti. Parotid Glands Tumours:

Overview Of A 10-Years Experience With 282 Patients, Focusing On

231 Benign Epithelial Neoplasms. European Review for Medical and

Pharmacological Sciences 2008; 12: h. 321-325.

12. Claudia-Patricia Mejía-Velázquez, Marco-Antonio Durán-Padilla, Erick

Gómez-Apo, Daniel Quezada- Rivera, Luis-Alberto Gaitán-Cepeda.

Tumors of the salivary gland in Mexicans. A re-trospective study of 360

cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012 Mar 1;17 (2): h. 183-9.

13. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging

Manual. 7th ed. New York: Springer; 2010. h. 79-86.

14. A Mag, S Cotulbea, S Lupescu, H tefãnescu, C Doros, et al. Parotid

Gland Tumors. Journal of Experimental Medical and Surgical Research

2010; 4: 259-63.

15. Albar, Zafiral Azdi. Protokol PERABOI 2003 edisi 1 Cetakan 1.

Bandung : 2004

48

16. Ali SN, et al. diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology in

parotid lesion. International Scholarly Research Network. Volume 2011.

17. Moonis G. Et al. Imaging Characteristic of Recurrent Pleomorphic

Adenoma of the Parotid Gland. Am J Neuroradiol 2007; 105: h. 1532-

36. `

18. Scott, Vanderheiden. ed. Malignant Parotid Tumor Imaging. Emedicine

2011 may 27.

19. Jeannon JP, Calman F, Gleeson M, et al; Management of advanced

parotid cancer. A systematic review. Eur J Surg Oncol 2008 Nov 20.

20. Samson NG, Cathy Torjek, Allan Hovan. Management of Frey

Syndrome Using Botulinum Neurotoxin: A Case Report. CJDA

November 2009; 75: h. 651-54.

21. Lumongga F. Temuan Kasus-kasus Yang Didiagnosa Secara

Histopatologi Sebagai Cylindroma Sejak 1 Januari 1997-31 Oktober

2007. 2008. (diakses 22 Mei 2013). Tersedia

dari

:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2046/1/09E01468.pdf

49

50

LAMPIRAN

HASIL PATOLOGI ANATOMI DARI TUMOR PAROTIS

51