PRESENTASI KASUS“TUMOR PAROTIS”Putri nuraini

PENDAHULUAN Kelenjar saliva terbagi menjadi dua golongan,

yaitu mayor dan minor. Kelenjar saliva mayor dan minor menghasilkan

saliva yang berbeda-beda Kelainan pada parotis meliputi tumor jinak

maupun ganas, batu di duktus, infeksi bakteri maupun virus, dan berbagai gangguan autoimun

Neoplasma kelenjar liur jarang terjadi, hanya 3-6% dari tumor kepala leher

Tumor parotis 85% dari kasus tumor kelenjar liur.

ANATOMI

VASKULARISASI

Persarafan

HISTOLOGI

Kelenjar ini dibungkus oleh jaringan ikat padat dan mengandung sejumlah besar enzim antara lain amylase, lisozim, fosfatase asam, aldolase, dan kolinesterase.

Kelenjar parotis adalah kelenjar tubuloasinosa kompleks, yang pada manusia adalah serosa murni

FISIOLOGI

TUMOR PAROTIS

Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya

EPIDEMIOLOGI

Insidens tumor parotis sekitar 80%, tumor submandibular 10%, tumor sublingual 1%, tumor kelenjar saliva kecil dalam mulut 1%.

♂>♀ = 1.41 : 1.00 Usia tersering >64 tahun 80% tumor jinak (mixed tumor /

pleomorfik adenoma)

ETIOLOGI

Paparan radiasi ion Paparan rokok dan konsumsi alkohol

tidak ada hubungannya dengan pertumbuhan tumor parotis

Faktor resiko lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar air liur adalah pekerjaan, nutrisi, dan genetik

KLASIFIKASI Tumor jinak Tumor ganas

plemorphic adenoma ( mixed benign tumor)monomorphic adenomapapillarycystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor)

mucoepidermoid carcinomaacinic cell carcinomaadenoid cystic carcinomaadenocarcinomaepidermoid carcinomasmall cell carcinomalymphomaMalignant mixed tumorCarcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma)

ADENOMA PLEOMORFIK

Sering mengenai lobus superfisialis Pertumbuhan tumor lambat, berupa

benjolan pada depan bawah daun telinga atau angulus mandibula yang tidak memberikan gejala.

Pada perabaan didapatkan massa berbentuk bulat, permukaan licin, kadang berbenjol-benjol, dan konsistensinya lunak, berbatas tegas, tampak berkapsul, dan ukuran terbesarnya jarang melebihi 6 cm, tidak nyeri tekan dan dapat digerakkan

ADENOID KISTIK KARSINOMA

MUKOEPIDERMOID KARSINOMA Presentasi paling umum adalah massa

di daerah pipi posterior tanpa rasa sakit dan tanpa gejala > 80% pasien

Rasa sakit menunjukkan adanya invasi perineural

70-20% terdapat adanya kelemahan atau kelumpuhan nervus fasialis

ANAMNESIS

Keluhan : benjolan, nyeri, muka asimetris, gejala paralisis n.VII,VIII,IX,X,XI,XII, benjolan di leher

Progresivitas Etiologi pengobatan

PEMERIKSAAN FISIK

Status general Status lokal Status regional

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

X foto polos Imaging (CT-Scan dan MRI)

Pemeriksaan Patologi FNAB

PROSEDUR TERAPI

Tumor Primera. Tumor operabelTerapi utama ( pembedahan) Parotidektomi superfisial, dilakukan pada:

tumor jinak parotis lobus superfisialis Parotidektomi Medial Parotidektomi subtotal Parotidektomi total Deseksi radikal leher (RND), dikerjakan pada: ada

metastase K.G.B.leher yang masih operabel.

Terapi tambahan : Radioterapi pasca bedah

Tumor inoperabel

a. Terapi utamaRadioterapi : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu

b. Terapi tambahanKemoterapi :

Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 diulang -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

 

Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)

methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2  

METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N)

1. Terapi utamaOperabel : deseksi leher radikal (RND)Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi :

Menjadi operabel RNDTetap inoperabel radioterapi dilanjutkan

sampai 70Gy

2. Terapi tambahan Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy

4. Metastase Jauh (M)Terapi paliatif : kemoterapia.Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)Adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 diulang5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 tiap 3 Sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

b. Untuk jenis karsinoma sel skuamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)Methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7 diulang tiapSisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 3 minggu

KOMPLIKASI

PROGNOSIS

Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histologi, perluasan lokal dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher.

KASUS PASIEN Identitas pasien Nama : Tn. MH Usia : 40 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Suku : betawi Pendidikan : SLTA Pekerjaan : pegawai swasta Alamat : Cimanggis, Depok

Keluhan utama : Benjolan di bawah telinga kanan sejak ±4 bulan SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Benjolan awalnya kecil, kira-kira sebesar

kelereng, makin lama makin membesar namun lambat menjadi sebesar telur puyuh, tidak terasa nyeri, tidak terasa hangat, tidak memerah, tidak demam.

Keluhan lain seperti bibir mencong, sulit menutup mata, sulit menelan, nyeri tenggorokan, gangguan pendengaran disangkal.

Benjolan di leher dan di tempat lain juga disangkal.

Terdapat penurunan nafsu makan, penurunan berat badan tidak diketahui.

Benjolan ini belum pernah diobati sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien baru pertama ini mengalami keluhan seperti ini.

Tidak ada hipertensi, DM, kolesterol, asma, storke, jantung, dan trauma.

Pasien juga tidak pernah menjalani terapi radiasi atau UV pada daerah kepala dan leher.

Riwayat Keluarga Paman pasien mengalami keluhan benjolan di

daerah pipi.

Riwayat Kebiasaan dan Sosial Pasien tidak merokok dan tidak pernah

mengkonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: tampak sakit ringan Kesadaran: komposmentis/ GCS:E4M6V5 = 15 Koperasi: kooperatif Tinggi badan : 170cm Berat badan: 79 kg BMI: 27.3 Tekanan darah: kanan 110/90 mmHg kiri:

110/90 mmHg Nadi: 84 x/menit Suhu: 36,7oC Pernapasan: 20 x/menit

Mata : Ka -/-, si -/- Leher : tidak ada pembesaran KGB leher Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V,

1 jari lateral dari linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea para sternalis dekstra.Batas kiri : ICS V 1 jari lateral dari linea

midclavicula sinistra Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis

dan dinamis Palpasi : Vokal fremitus sama di

kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapangan

paru Auskultasi : Suara napas vesicular ; Ronki -/-;

Wheezing -/-.

Abdomen: Inspeksi : Datar Palpasi : Supel, NT (-), hepatosplenomegali

(-) Perkusi : Timpani di seluruh lapangan

abdomenAuskultasi : BU (+) normal.

Ekstremitas:Atas : akral hangat (+), edema (-)Bawah : akral hangat (+), edema (-)

STATUS NEUROLOGIS

N. VII Motorik Orbitofrontal : baik / baik Motorik Orbicularis : baik / baik  N. VIII Vestibular

Vertigo : (-)Nistagmus : (-)

Cochlear Tuli Konduktif : (-)Tuli Perspeptif: (-)

N. IX, X Motorik : tidak ada deviasi uvula, arcus faring

simetris Sensorik : refleks muntah (+), refleks menelan (+)

N. XI Mengangkat bahu : baik / baik Menoleh : baik / baik

N. XII Pergerakan Lidah : baik, tidak ada deviasi Atrofi : (-) Fasikulasi : (-) Tremor : (-)

STATUS LOKALIS Pada regio infraaurikula dekstra terdapat benjolan,

soliter, ukuran 5x3x2cm, padat, batas tegas, permukaan licin rata, immobile, tidak nyeri, suhu dan warna seperti jaringan sekitar.

FNAB Sediaan apusan mengandung banyak darah,

di antaranya terlihat beberapa kelompok-kelompok kecil sel yang terdiri atas sel berinti bulat/oval, inti tampak uniform, kromatin tersebar merata. Tampak pula fragmen-fragmen menyerupai chondromyroid. Tidak ditemukan sel ganas.

Kesan : lesi jinak, kemungkinan adenoma pleomorfik.

USG tidak dilakukan

Diagnosis kerja Tumor parotis superfisial dekstra susp benigna

Diagnosis bandingTumor parotis superfisial dekstra susp maligna

Tata laksana Parotidektomi superfisial

LAPORAN OPERASI Pasien dalam posisi supine di atas meja operasi

dengan general anastesi, bahu diganjal, dibuat desain blaire modifikasi

Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya, droupping, tampak sudut mata kanan dan sudut mulut

Insisi sesuai desain menembus kutis, subkutis, fasia.

Dibuat flap ke arah anterior hingga m.maseter, dan posterior hingga m.sternokleidomastoideus

Trunkus n.fascialis dikenali, dicari cabang-cabang n.fascialis

Dilakukan superfisial parotidektomi dengan diseksi secara tajam dengan skalpel no. 12

Kontrol perdarahan Luka operasi ditutup

lapis demi lapis Dipasang 1 buah drain

vakum Operasi selesai

INSTRUKSI POST-OP:

Awasi TNSP IVFD KaenMg3:RL = 3:1/24 jam Puasa sampai dengan pasien sadar betul Diet biasa Ceftriakson 1x2 gr iv Ketesse 3x1 amp iv Vakum drain / 12 jam Senin rawat jalan

FOLLOW UP S : Nyeri pada luka post-operasi (VAS 3), gangguan motorik

(-) O: KU: TSR/ CM, TD : 110/90, N: 84, S: 36,5, RR: 18 Status lokalis: luka tertutup kassa, rembesan-,

drain produksi hemoragik 70cc. A: Tumor parotis dekstra suspek jinak post parotidektomi

superfisial P: Diet biasa

IVFD KaenMg3:RL = 2:2 / 24 jam

Ceftriakson 1x2gr

Ketesse 3x1 amp

Vacum drain/ 12 jam

Hasil PA : Makroskopik : Jaringan permukaan tidak teratur, compang

camping 30 cc. Penampang irisan sebagian putih, padat, sebagian tidak teratur kecoklatan, agak rapuh.

Mikroskopik: Sediaan dengan keterangan tumor parotis

menunjukkan massa tumor dengan arsitektur yang bervariasi tubuler, tubulokistik dengan massa amorf eusinofilik dalam lumen, solid dan cribriform. Sel pleomorfik, hyperkromatik. Mitosis mudah ditemukan.

Kesimpulan :Adenoid cystic carcinoma

RESUME

Pasien, laki-laki, usia 68 tahun datang ke poliklinik RSUPF dengan keluhan satu benjolan pada bawah telinga kiri sejak ±7 bulan yang lalu.

Benjolan awalnya kecil, kira-kira sebesar kelereng, makin lama makin membesar, tidak terasa nyeri, hangat, memerah, dan demam.

Keluhan lain seperti bibir mencong, sulit menutup mata, sulit menelan, nyeri tenggorokan, gangguan pendengaran, benjolan di leher dan di tempat lain, penurunan nafsu makan disangkal.

Namun ada penurunan berat badan. Benjolan ini belum pernah diobati sebelumnya. Pasien menderita sakit Hipertensi sejak ±7 bulan yang lalu, terkontrol. Pasien tidak pernah menjalani terapi radiasi atau UV pada daerah kepala dan leher. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti ini.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada regio infra aurikula sinistra terdapat benjolan, soliter, ukuran 4x3x2cm, kistik, batas tegas, permukaan licin rata, mobile, tidak nyeri, suhu dan warna seperti jaringan sekitar.

Pada pemeriksaan sediaan apusan FNAB didapatkan kesan adenoma pleomorfik. Dari pemeriksaan USG parotis sinistra tampak massa hypoechoic, inhomogen, batas tegas ukuran ±3,5 x 2,7 x 4 cm.

Diagnosis sebelum operasi adalah Tumor parotis superfisial sinistra susp Adenoma pleomorfik dengan recana operasi parotidektomi superfisial.

Pada saat operasi ditemukan massa tumor berasal dari parotis profunda. Dan kemudian dilakukan total parotidektomi dan mengangkat parotis profunda dan superfisial.

Diagnosis setelah operasi adalah adenoma pleomorfik parotis profunda sinistra.

Pada follow up, didapatkan pasien mengalami parese N. Fascialis sinistra perifer.

Hasil PA Post-op: adenoma pleomorfik

DAFTAR PUSTAKA De Jong W. Tumor Kelenjar Liur. Dalam : R Samsuhidajat, Warko Karnadihardja, Theddeus

OH Prasetyono, Reno Rudiman, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. hal 469-70.

F Christopher Holsinger, Dana T Bui. Anatomy, Function, and Evaluation of Salivary Glands. In: Myers EN, Ferris RL editors. Salivary Gland Disorders. Springer: Berlin; 2007.p.1-14.

Susan, Standring. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practise. USA: Elsevier; 2005.p. 515-18.

Arthur C Guyton, John E Hall. Fungsi Sekresi dari Saluran Pencernaan. Dalam : Luqman Yanur Rachman, Huriawati hartanto, Andita Novrianti, Nanda Wulandari, editor. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2007.hal.1013-14

William F Ganong. Fungsi Endokrin Pankreas & Pengaturan Metabolisme Karbohidrat. Dalam: M Djauhari Widjajakusumah, editor. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2002.hal.320-39.

Satish Keshav. In: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia: Blackwell Science Ltd; 2004.p. 14-15

Vinay Kumar, Ramzi S Cotran, Stanley L Robbins. Pankreas. Dalam: Huriawati Hartanto, Nurwani Darwaniah, Nanda Wulandari, editor. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2007.hal.711-16

Kimberley Ho, Helen Lin, David K Ann, Peiguo G Chu, Yun Yen. An Overview of The Rare Parotid Gland Cancer. Head & Neck Onconlogy 2011. 3: 1-7

Mulholland dkk. Greenfield's Surgery: Scientific Principles and Practice. Edisi 4. Lippincott Williams & Wilkins; 2006

Shu, Xiaochen; Ahlbom, Anders; Feychting, Maria. Incidence Trends of Malignant Parotid Gland Tumors in Swedish and Nordic Adults 1970 to 2009.Epidemiology: September 2012 – Volume 23 – Issue 5 – p 766 – 767

C Ungari, F Paparo, W Colangeli, G Iannetti. Parotid Glands Tumours: Overview Of A 10-Years Experience With 282 Patients, Focusing On 231 Benign Epithelial Neoplasms. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2008; 12: 321-325

Claudia-Patricia Mejía-Velázquez, Marco-Antonio Durán-Padilla, Erick Gómez-Apo, Daniel Quezada- Rivera, Luis-Alberto Gaitán-Cepeda. Tumors of the salivary gland in Mexicans. A re-trospective study of 360 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012 Mar 1;17 (2):e183-9.

Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 2010. p 79-86.

A Mag, S Cotulbea, S Lupescu, H tefãnescu, C Doros, et al. Parotid Gland Tumors. Journal of Experimental Medical and Surgical Research 2010;4;259-63.

Albar, Zafiral Azdi. Protokol PERABOI 2003 edisi 1 Cetakan 1. Bandung : 2004 Ali SN, et al. diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology in parotid

lesion.International Scholarly Research Network. Volume 2011. Moonis G. Et al. Imaging Characteristic of Recurrent Pleomorphic Adenoma of

the Parotid Gland. Am J Neuroradiol 2007; 105: 1532-36 `

Scott, Vanderheiden. ed. Malignant Parotid Tumor Imaging. Emedicine 2011 may 27.

Jeannon JP, Calman F, Gleeson M, et al; Management of advanced parotid cancer. A systematic review. Eur J Surg Oncol 2008 Nov 20;

Samson NG, Cathy Torjek, Allan Hovan. Management of Frey Syndrome Using Botulinum Neurotoxin: A Case Report. CJDA November 2009; 75: 651-54

TERIMA KASIH