LAPORAN KASUS

TUMOR PAROTIS SINISTRA

Oleh :

Laili Khairani

H1A007033

Pembimbing:

dr. H. Arif Zuhan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2012

Laporan Kasus

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. “IMT”

Usia : 70 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Abian Tubuh, Cakra

Pekerjaan : Buruh

Tanggal MRS : 14 Mei 2012

Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2012

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Benjolan pada leher sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan terdapatnya benjolan pada leher kiri yang disadari sejak

kurang lebih 1,5 bulan yang lalu. Benjolan berawal dikeluhkan hanya bentukan seperti

benjolan kecil, yang semakin lama semakin membesar. Benjolan dirasakan tidak

menghilang walaupun pasien tidur mengarahkan kepalanya ke arah kiri, dengan maksud

agar benjolan tersebut terhimpit dan mengecil. Os menyangkal adanya nyeri pada

benjolan tersebut, pada benjolan tidak pernah bengkak, merah atau panas.

Demam (-), mual (-), muntah (-), sulit menelan (-), penurunan nafsu makan (-), buang air

besar normal, buang air kecil normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os menyatakan belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.

Riwayat hipertensi (+), penyakit jantung (-), asma (-), riwayat trauma (-), kencing manis

(-), riwayat batuk lama (-).

Riwayat alergi :

Makanan : -

Obat : -

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat hipertensi (+),

riwayat kencing manis (-).

Riwayat Sosial

• Os adalah seorang buruh yang dikarenakan usia sudah tidak pernah bekerja lagi

• Riwayat merokok (+) sejak masih muda, dalam sehari dapat menghabiskan ± 10

batang dalam sehari.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

Tensi : 120/90 mmHg

Nadi : 81 x/menit

Respiratory rate : 22 x/menit

Suhu axial : 36,8⁰C

Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala-leher:

1. Ekspresi wajah normal

2. Mata : Simetris, anemis (-/-), hyperemi (-/-), ikterus (-/-), pupil bulat isokor

uk. ± 3mm.

3. THT : Pasien mengalami pendengaran yang sedikit berkurang. Pada

pemeriksaan region intraoral tidak adanya pendesakan pada bagian tonsil dan

uvula.

4. Leher : Terdapat massa pada leher sebelah kiri dengan berukuran 5 cm x 3

cm, berwarna sama dengan sekitarnya, permukaan licin, tidak terdapat

ulserasi, konsistensi kenyal dan berbatas tegas, nyeri tekan (-), tidak terdapat

pembesaran KGB.

Thorax

1. Pulmo:

Inspeksi : bentuk simetris, gerakan simetris, spidernevi (-), fosa

supraklavikula dan infraklavicula simetris, deviasi trakea (-).

Palpasi : pergerakan simetris, nyeri tekan (-).

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru.

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

2. Cor :

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis teraba ICS VI midclavicula sinistra 3 jari kemedial.

Perkusi : pekak dengan batas kanan jantung sterna line dekstra. Batas kiri

jantung ICS V midclavicular line sinistra 2 jari ke medial. Batas atas

jantung ICS II sterna line sinistra.

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

1. Inspeksi : kulit tampak normal, dinding abdomen tidak tampak distensi,

2. Auskultasi : BU (+) normal.

3. Palpasi : nyeri tekan (-) pada seluruh lapang abdomen; hepar, lien dan renal

tidak teraba.

4. Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen.

Extremitas Atas-Axilla

1. Dingin (-), edema (-).

2. Deformitas (-)

3. Motorik dan sensibilitas baik

Extremitas Bawah

1. Dingin (-), edema (-)

2. Deformitas (-)

3. Motorik dan sensibilitas baik

Status Lokalis : Regio Parotis Sinistra dan Nervus VII, VIII, IX, X, XI, XII

Inspeksi : tampak benjolan berbentuk oval dengan ukuran ± 5 cm x 3 cm, kulit

tampak normal.

Palpasi : nyeri tekan (-), teraba kenyal dan berbatas tegas.

Pemeriksaan N. VII, VIII, IX, X, XI dan XII : Tidak terdapat paralisis pada n.

cranialis, pasien masih dapat mengerutkan dahinya, mencucu, meringis,

menutup mata tanpa ada ketertinggalan gerak. Tidak ada paralisis nervus VII,

VIII, IX, X, XI dan XII.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Darah Lengkap:

WBC : 8,62

RBC : 5,00

Hb : 14,4

HCT : 47,6

PLT : 290

GDS : 175

SGOT : 43

SGPT : 21

Urea : 43

Kreatinin : 1,1

BT : 6’ 0”

CT : 2’ 30”

Urine Lengkap:

BJ : 1,020

pH : 5,0

protein : + 1

Darah : + 4

Leukosit : 5-10 /Lpb

Eritrosit : 3-5 /Lpb

Epitel : 3-5 /Lpb

b. Gambaran USG

Hasil Bacaan : Tampak limfadenopati pada parotis sinistra, berbatas tegas, tepi regular,

dengan ukuran 3,5 x 2,5 cm, tak tampak gambaran sentral hiler. Pada pemeriksaan

dengan color doppler sonography : Tak tampak hipervaskularisasi.

Tyroid dextra-sinistra : dalam batas normal

Parotis dextra, kelenjar submandibula : dalam batas normal

KESAN : limfadenopati pada parotis sinistra cenderung suatu metastasis adakah

primer dari nasofaring?

E. RESUME

a. Anamnesis

Laki-laki, usia 70 tahun mengeluhkan benjolan pada leher` sebelah kiri, yang disadari

oleh Os sejak ± 1,5 bulan yang lalu. Benjolan yang bermula hanya kecil dan semakin

lama semakin membesar, Os menyangkal adanya nyeri pada benjolan tersebut. Mual

muntah (-), demam (-), nafsu makan normal.

b. Pemeriksaan Fisik

Tampak adanya benjolan berbentuk oval pada region parotis sinistra dengan ukuran ±

5 cm x 3 cm, kulit tampak normal, nyeri tekan (-), teraba kenyal dan berbatas tegas.

Pada pemeriksaan N. VII, VIII, IX, X, XI, dan XII dalam batas normal.

F. DIAGNOSIS KERJA

Tumor Parotis sinistra

G. DIAGNOSIS BANDING

Limfadenopati Kelenjar Tiroid

H. RENCANA TERAPI

Paratiroidektomi

I. USULAN PEMERIKSAAN

CT-Scan

Biopsi

J. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

1. Pendahuluan

Manusia memiliki kelenjar saliva yang terbagi menjadi kelenjar saliva mayor dan

kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari sepasang kelenjar parotis,

submandibula dan sublingual. Kelenjar saliva minor berjumlah ratusan dan terletak di

rongga mulut. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan

menempati ruangan di depan prosesus mastoideus dan liang telinga luar.

Tumor parotis merupakan tumor yang menyerang kelenjar parotis. Dari 5 tumor

kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil dan 30%

adalah malignan.

2. Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang berpasangan, berjumlah dua. Kelenjar

parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25

gram dan bentuknya ireguler, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish)

terletak di meatus akustikus eksternus di antara mandibula dan muskulus

sternokleidomastoideus.

Kelenjar ini memproduksi secret yang sebagian besar yang berasal dari sel-sel

asini. Kelenjar parotis terbagi oleh nervus fasialis menjadi kelenjar supraneural dan

kelenjar infraneural. Kelenjar parotis terletak pada daerah triangular yang selain kelenjar

parotis, terdapat pula pembuluh darah, saraf serta kelenjar limfatik.

Produksi kelenjar saliva disalurkan melalui duktus Stensen yang keluar dari

sebelah anterior kelenjar parotis yaitu sekitar 1,5 cm dibawah zigoma. Duktus ini

memiliki panjang sekitar 4-6 cm dan berjalan ke anterior menyilang muskulus maseter,

berputar ke medial dan menembus muskulus businator dan berakhir dalam rongga mulut

di seberang molar kedua atas. Duktus ini berjalan bersama dengan nervus fasialis cabang

bukal.

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan

sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi

oleh telinga, prosesus mastoideus, dan tepi anterior muskulus sternokleidomastoideus.

Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh

prosesus stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung

karotis. Di bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial

pterygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus.

Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini.

Kelenjar parotis berhubungan erat dengan struktur penting disekitarnya yaitu vena

jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar

limfa, cabang aurikulotemporalis dari nervus trigeminusdan nervus fasialis.

Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri eksterna dan cabang-cabang di

dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang

keluar parotis.

Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang berada diatas kelenjar parotis

(kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Kelenjar limfe

yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionik yang berjalan pada cabang

petrosus dari saraf glosofaringeus dan bersinaps pada ganglion otikus. Serabut

postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.

3. Tumor Parotis

a. Definisi

Tumor parotis adalah massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan berlebihan dan

tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal, yang terjadi pada kelenjar

parotis.

b. Epidemiologi

Dari tumor kelenjar saliva, insidens tumor parotis paling tinggi, yaitu sekitar 80%,

tumor submandibular 10%, tumor sublingual 1%, tumor kelenjar saliva kecil dalam

mulut 1%. Sekitar 85% dari tumor kelenjar parotis adalah jinak. Adenoma pleomorfik

menempati 45-75% dari seluruh tumor kelenjar liur dan 65% terjadi di kelenjar

parotis.

c. Etiologi

Penyebab pasti dari tumor ini belum diketahui pasti, dicurigai adanya factor

keterlibatan lingkungan dan factor genetic. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor

jinak warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Epstein-Barr virus

merupakan salah satu factor pemicu timbulnya limfoepitelial kelenjar liur.

d. Klasifikasi

Diklasifikasikan menjadi 3 jenis tumor parotis yaitu tumor jinak, tumor ganas dan

mixed tumors.

a) Tumor Jinak

Pleomorfik adenoma paling sering terjadi pada kelenjar parotis.

Dinamakan pleomorfik dikarenakan terbentuk dari sel-sel epitel dan

jaringan ikat. Pertumbuhan tumor ini lambat, berbentuk bulat dan

konsistensi lunak. Secara histologist dikarakteristikkan dengan struktur

beraneka ragam biasanya terletak seperti gambaran lembaran untaian

atau seperti pulau-pulau dari spindle atau stellata.

Warthin’s tumor tumor ini tampak rata, lunak pada daerah parotis,

memiliki kapsul apabila terletak pada kelenjar parotis dan terdiri atas

kista multiple. Histology Warthin’s tumor yaitu memiliki stroma

limfoid dan sel epithelial asini.

b) Tumor Ganas

Mukoepidermoid karsinoma keganasan pada kelenjar parotis yang

paling banyak. Paling umum mengenai usia anak-anak dan remaja dari

usia 20 tahunan. Untuk tumor Low-grade memiliki presentasi lebih

tinggi untuk terbentuk dari sel mucinous dan prognosis yang dimiliki

lebih baik. Sedangkan tumor High-grade memiliki lebih banyak sel

epitel dan prognosisnya lebih buruk.

Adenoid kistik merupakan keganasan kedua yang paling umum

terjadi pada kelenjar parotis. Tumor ini memiliki perkembangan yang

lambat . adenoid kistik karsinoma memiliki tiga perbedaan pola

histology, yang berkorelasi dengan prognosis dari tumor tersebut.

Adenokarsinoma adenokarsinoma yang banyak terjadi pada

kelenjar parotis adalah Karsinoma sel asinik, dimana karsinoma ini

berjalan dengan lambat.

c) Mixed Tumor

Pleomorfik adenoma dan neoplasma jinak campuran, dapat berubah

menjadi karsinoma. Perubahan ini terjadi pada sekitar 2-15% dari

keganasan kelenjar saliva.

e. Patofisiologi

1) Teori multiseluler menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari

diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus berasal

dari sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor

berasal dari sel-sel duktus intercalated dan mioepitel.

2) Teori biseluler menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius dan

suktus intercalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus intercalated

dapat menimbulkan terjadinya karsinoma acinous, karsinoma adenoid kistik,

mixed tumor, onkotik tumor dan Warthin’s tumor, sedangkan stem sel dari duktus

ekskretorius menimbulkan terbentuknya sakuamous dan mukoepidermoid

karsinoma.

f. Gejala dan Tanda

Gejala

Biasanya terdapat pembengkakan di depan telinga dan kesulitan menggerakkan salah

satu sisi wajah. Pada tumor parotis benigna biasanya asimtomatis (81%), nyeri

dirasakan pada sebagian pasien (12%) dan paralisis nervus facialis (7%). Paralisis

nervus fasialis lebih sering didapatkan pada pasien dengan tumor parotis maligna.

Adanya bengkak biasanya mengurangi kepekaan wilayah tersebut terhadap rangsang

(painless) dan menyebabkan pasien kesulitan dalam menelan.

Tanda

Tanda pada tumor benigna benjolan bias digerakkan, soliter dan keras. Namun, pada

pemeriksaan tumor maligna diperoleh benjolan yang terfiksasi, konsistensi keras dan

cepat bertambah besar.

g. Diagnosis

Anamnesis

Keluhan yang didapatkan berupa benjolan yang soliter, tidak nyeri, di

pre/infra/retro aurikuler, jika terdapat rasa nyeri yang sedang sampai berat

biasanya terdapat pada keganasan. Terjadinya paralisis nervus facialis pada 2-3%

kasus keganasan parotis. Adanya disfagia, sakit tenggorokan, dan gangguan

pendengaran. Dan dapat pula terjadi pembesaran kelenjar getah bening apabila

terjadi metastasis

Selain itu dalam anamnesis perlu ditanyakan bagaimana progresivitas

penyakitnya, adakah factor-faktor resiko yang dimiliki oleh pasien, dan

bagaimana pengobatan yang telah diberikan selama ini.

Pemeriksaan fisik

1. Status general melihat keadaan umum pasien secara keseluruhan, adakah

anemis, ikterus, periksalah kepala, thorax, abdomen. Selain itu adakah tanda-

tanda kea rah metastasis jauh (paru, tulang dan lain-lain)

2. Status local

Inspeksi dari warna kulit, struktur, perkiraan ukuran, dan sampai intaoral,

melihat adakah pendesakan tonsil/uvula)

Palpasi untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan

sekitar.

Pemeriksaan fungsi n. VII, VIII, IX, X, XI, XII.

3. Status regional

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan

kotralateral.

h. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Radiologis

USG untuk membedakan massa padat dan kistik. USG pada pemeriksaan

penunjang berguna untuk evaluasi kelainan vaskuler dan pembesaran jaringan

lunak dari leher dan wajah, termasuk kelenjar saliva dan kelenjar limfe.

CT-Scan gambaran CT-scan tumor parotis yaitu suatu penampang yang

tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogeny yang mempunyai suatu

kepadatan yang lebih tinggi disbanding glandula tissue. Tumor mempunyai

intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate brightness). Focus

dengan intensitas signal rendah (area gelap/rediolusen) biasanya menunjukkan

area fibrosis atau kalsifikasi distropik. Klasifikasi ditunjukkan dengan tanda

kosong (signal void) pada neoplasma parotid sebagai tanda diagnose.

MRI pemeriksaan ini dapat membedakan massa parotis benigna atau

maligna. Pada massa parotis benigna, lesi biasanya memiliki tepi yang halus

dengan garis kapsul yang kaku. Namun demikian, pada lesi maligna dengan

grade rendah terkadang mempunyai pseudokapsular dan memiliki gambaran

radiografi seperti lesi benigna. Lesi maligna dengan grade tinggi memiliki tepi

dengan gambaran infiltrasi.

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali

fosfatase, BUN/Kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal homeostasis,

untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi

FNA belum merupakan pemeriksaan baku.

Biopsy insisional dikerjakan pada tumor yang inoperable.

Biopsy Eksisional pada tumor parotis yang operable dilakukan

parotidektomi duperfisial.

i. Tatalaksana

Pengobatan tumor parotis adalah multidisiplin ilmu termasuk bedah, neurologis,

radiologi diagnostic dan inventersional, onkologi dan patologi. Factor tumor dan

pasien harus diperhitungkan termasuk keparahannnya, besarnya tumor, tingkat

morbiditas serta availibilitas tenaga ahli dalam bedah, radioterapi dan kemoterapi.

1. Tumor Operabel

Terapi utama

Terapi utama tumor operable adalah pembedahan berupa parotidektomi

superficial, dilakukan pada tumor jinak parotis lobus superficial. Untuk

parotidektomi total, dilakukan pada tumor ganas parotis yang belum ada

ektensi ektraparenkim dan n.VII. dan untuk parotidektomi total diperluas,

dilakukan pada tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim

dan n.VII.

Terapi tambahan

Terapi tambahan berupa radioterapi pasca bedah dan diberikan pada tumor

ganas dengan criteria: high grade malignancy, masih ada residu makroskopis

atau mikroskopis, tumor menempel pada saraf, karsinoma residif, dan

karsinoma parotid lobus profundus.

2. Tumor inoperable

Terapi utama

Radioterapi : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu.

Terapi tambahan

Kemoterapi:

a) Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cyctic carcinoma, adenocarcinoma,

malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma) adriamisin 50 mg/m2 iv

pada hari 1, 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1, dan sisplatinin 100

mg/m2 iv hari ke-2. Diulang setiap 3 minggu.

b) Untuk jenis karsinoma skuamos sel (aquamous cell carcinoma,

mucoepidermoid carcinoma) mthotrexate 50 mg/m2 iv pada hari ke-1

dan 7, dan sisplatinin pada hari ke-2. Di ulang setiap 3 minggu.

j. Prognosis

Prognosis tumor malignan sangat tergantung pada histology, perluasan local dan

besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan tumor

malignan telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk.

Daftar Pustaka

Susan, Standring. 2005. “Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice”.

Elsevier : USA.

Mujahid, Aswin. 2010. “Modalitas Pemeriksaan Radiologis pada Tumor Parotis.”

Lee, K. J. 2003. “Essential Otolaryngology-Head & Neck Surgery ed. 8”. Connecticut :

McGraw-Hill.

Anil K. 2004. “Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Necj

Surgery”. USA : Mc Graw Hill.