A. Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis

merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan

bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak dibawah

meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.4

Gambar 2.1

Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain5

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga, 30%

bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida

terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil,

superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior

berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior

dari sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis.

Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang mengandung cabang

fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan batas bawah dari platisma.4

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit

melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga,

prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. Bagian dalam yang

merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan

ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior

lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral hanya

ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia

leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan struktur

penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna

beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus

fasialis.4

Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di

dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar

dari kelenjar parotis. 4

Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis (kelenjar

preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang

terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar

diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar

parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.4

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus

dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut postganglionic mencapai

kelenjar melalui saraf auriculotemporal.4

Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan

Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai oleh

papilla kecil. 4

Gambar 2.2

Muara dari duktus parotis5

B. Fisiologi Kelenjar Parotis

Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan direabsorbsi.

Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut merangsang serabut saraf

yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus saliva

pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui

impuls dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus

menerus menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering.

Obat-obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti

obat antidepresan, tranquillizers, dan obat analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering

(Xerostomia).7

Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa oral dan

membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah dan pembentukan bolus

makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga mengandung amylase, yang

berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir mengandung enzim antibakteri seperti lysozyme

dan immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora bakteri

yang menetap di mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air dan mensekresi

kalium, bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar air

liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi

ini penting untuk mencegah demineralisasi enamel gigi.7

Gambar 2.3

Struktur mikroskopis kelenjar air liur7

C. Definisi

Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru

suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga

neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.8

D. Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh

keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan

paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar

liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan

80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).8,9,10,11

E. Presentasi

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk

soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran menyeluruh atau

berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran

kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes

mellitus, myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis

juga dapat dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat

rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.12,13

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke

arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII)

umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari

seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas

ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati

ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi

berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur

disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular.

Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke

rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13

Gambar 3.1

Adenoma Pleomorphic 14

Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8% pasien

dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan

kelenjar limfe pada penampilannya.15

D. Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher, operasi

yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat menimbulkan

pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme). Juga obat-obat seperti

opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan

pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.16

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada

pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya

dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya

fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus

diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian

kita.16

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat,

ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya. Jika mungkin

palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari leher untuk limfadenopati dan

tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. Berikut ini kelainan patologi yang

dapat terjadi :16

1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2. Reactive lymph nodes

3. HIV infection

4. Sarcoidosis

5. Masseteric hypertrophy

6. Prominent transverse cervical process of C1

7. Chronic parotitis

8. Lymphangioma (paediatric)

9. Haemangioma.

E. Pemeriksaan Pelengkap

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic pembengkakan yang

dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja

sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi

pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 16

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang, tau

mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang

mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis

hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh

gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi,

letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor

kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor

benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula

submandibularis (sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau

kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.16

F. Tumor Jinak Kelenjar Liur

a. Pada Anak-Anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis.

Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan, dan kemungkinan

terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan

peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama

kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan

hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma

pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,

ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma. Tumor

kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah

submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi.

b. Pada Dewasa

1. Adenoma Pleomorfik

Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun ganas pada

dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan

tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar

parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah

parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat

bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya

terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf

dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.1,13

Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah

retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan

lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal.

Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita

sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa

lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam

mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar lateral

dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan

mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat

memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil

pemotongan permanen sudah diperoleh. “Pelepasan” adenoma pleomorfik pada lobus

superficial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.1,13

Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk

saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diwakilkan

dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi

dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi

diagnosis.1,13

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis

menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang

normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8 persen.

Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada

paling sedikit satu dari bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.1,13

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali

dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis

eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat

mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap

tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif.1,13

Gambar 3.2

Adenoma Pleomorfik 18

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna: karsinoma

kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa dalam, dan

neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke

arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau

nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).19

Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai

96 %.19

2. Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi pada

pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga

merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan

histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular

eusinofil atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang.19

Gambar 3.4

Gambaran histopatologi tumor warthin pada kelenjar parotis 20

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa dengan

batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika pemeriksaan

radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan

adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan histology.19

Gambar 3.5

Tumor Warthin 21

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini berkapsul

dan tidak mungkin kambuh.

Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:1,19

1. Adenoma oksifil (sel asidofilik)

2. Adenoma sel serosa

3. Onkositoma

Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.

Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering

adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan meluas ke dalam

ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma mungkin berasal pada

daerah ini dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor ini nampak sebagai massa

lunak yang menekan dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan

pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan

saraf kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tidak hanya

menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga berguna dalam

mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam ruangan ini.1

Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik. Kedua

yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain

adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari

ruangan parafaringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal.

Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada

daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui

transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi.1

Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur16

Jinak Kemungkinan Keganasan

Meningkat

Ganas

1.Parotis

2.Usia Muda

3.Wanita

4.Fungsi saraf

fasialis utuh

5.Kistik

6.Durasinya lama

(>2 tahun)

7.Asimptomatik

8.Tidak adenopati

1. Submandibula

2. Paresis

3. Keras

4. tumbuh cepat

5. Rasa tidak enak

1. Kelenjar liur minor

2. Lebih tua

3. Pria

4. Paralisis

5. Keras seperti batu

6. Onset cepat

7. Nyeri

8. Adenopati servikal

G. Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

1. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

A.1 Karsinoma mukoepidermoid

Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma

mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari

keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat

pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang

asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis.

Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak

berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat

keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah, dan tinggi.1,22

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan adanya

cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses

infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah.22

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat bukti

penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan secara hati-

hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran komplikasi potensial

yang akan datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau pembuluh

darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.22

A.2 Adenokarsinoma

Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini terdapat pada 4 %

dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian besar pasien tanapa

gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 %

pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan

15 % merasa sakit pada wajahnya. 22,23,24

Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.

Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan

mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik pada

awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama,

hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari

daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total, regional. 22,23,24

b. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur menjadi ganas

bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan usia 40 tahun adalah 25

% tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh

tumor kelenjar liur minor adalah ganas.1

Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi derajat tinggi,

sedang, dan rendah.1

1. Tumor ganas derajat tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu:1

1. Karsinoma mukoepidermoid

2. Karsinoma sel skuamosa

3. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi

4. Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang termasuk

tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh tumor

parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien

merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di

bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20 %

terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini

ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel.

Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari

tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh

kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita

dengan karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun,

angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20

persen.1,22

Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu

struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis. Agar

eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis yang berdekatan dengan

tumor harus dieksisi. Pencangkokan saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf dapat

dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jika

telah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.1

Tabel 3.2 Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa1

1. Karsinoma mukoepidermoid

Derajat rendah

Derajat tinggi

2. Karsinoma adenokistik

3. Kanker sel asini

4. Adenokarsinoma

Menghasilkan mucus

Tidak berdiferensiasi

5. Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik

6. Karsinoma sel clear

7. Karsinoma sel skuamosa

2. Tumor ganas derajat sedang dan rendah

Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel

asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan parotidektomi total

dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan reseksi total dari

keganasan. Invasi langsung pada saraf akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut.

Potongan beku harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini selalu

terjadi pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi

bedah.1

Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk

keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat

kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal digabung dengan

reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan bahwa salah satunya

berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi

total denga pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi

jika tidak membahayakan reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin,

khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini

akan menyebabkan sejumlah masalah yang besar pasca-operasi. Nodus digastrikus bagian atas

dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika

nodus-nodus ini menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau

pengobatan radiasi pasca-operasi. 1

Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan

tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal. Terdapat insiden

sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16 % untuk karsinoma

mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini

dapat bermetastasis langsung ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena

perluasan langsung. Tumor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara

hematogen ke paru-paru. Dilakukan reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus

subdigastrikus. Jika pada saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan

leher total.1

Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan indikasi

dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan

pembedahan leher radikal.1

Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis

ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total. Terapi radiasi

bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan

angka kekambuhan jika batas tumor positif. 1

Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran

tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan menunjukkan

metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan harapan hidup dan

prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam beberapa penelitian

menunukkan tanda prognosis yang buruk. 1,15,16,19

Tabel 3.3 Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur1

T

T0 Tidak ada tumor primer

T1 Ukuran tumor ≤ 2 cm, penyebaran ekstra parenkim (-)

T2 Ukuran tumor 2-4 cm, penyebaran ekstra parenkim (-)

T3 Ukuran tumor 4-6 cm, atau ada penyebaran ekstra parenkim tanpa adanya keterlibatan N.VII

T4 a Ukuran tumor ≥ 6 cm, tanpa perluasan lokal

T4 b Ukuran tumor ≥ 6 cm, atau ada keterlibatan N.VII , atau ada infiltrasi intracranial

N

Nx Metastasis KGB belum dapat ditentukan

N0 Metastasis KGB (-)

N1 Metastasis KGB < 3 cm, ipsilateral, soliter

N2 Metastasis KGB 3-6 cm soliter/multipel, ipsilateral/kontralateral/bilateral

N2 a Metastasis KGB 3-6 cm soliter, ipsilateral

N2 b Metastasis KGB 3-6 cm multipel, ipsilateral

N2 c Metastasis KGB 3-6 cm multipel, bilateral

N3 Metastasis KGB ≥ 6 cm

M

M0 Metastasi jauh (-)

M1 Metastasis jauh (+)

2.1 Karsinoma sel asini

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak wanita

dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis ke nodus

servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini

dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.24

2.2 Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat. Insiden metastasis

ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya terdapat pada kelenjar parotis. Tumor

ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.24

2.3 Karsinoma duktus saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih sering terkena

dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi

berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke metastasis jauh (62%),

dengan hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun. 22,24

2.4 Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur

immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan

kemoterapi jika diindikasikan.24

2.5 Onkositoma maligna

Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke

nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.24

2.6 Lesi limfoepitel maligna

Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. Bagian maligna

mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis ke nodus limfatikus telah

berulang kali ditemukan.24

2.7 Limfoma maligna

Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki usia

tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin kelenjar parotis.

Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu. Prognosis lebih baik untuk

limfoma kelenjar saliva daripada limfoma nodus dengan penampilan histology yang mirip. 23,24

2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit, ginjal,

paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.24

H. Komplikasi sesudah parotidektomi

a. Sindroma Frey

Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re-inervasi silang

pada system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah dilakukan parotidektomi.

Saraf parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari makanan sekarang menginervasi

kelenjar keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan

kemerahan pada kulit di atas area tersebut.22

b. Paralisis/Paresis nervus fasialis

Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak biasanya kecil

(<5%).>22.24

I. Terapi tambahan

Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum yang berkaitan

dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika dapat di bedah, pembedahan adalah

modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian besar tumor ganas kelenjar parotis. Indikasi

umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu:24

1. Diameter terbesar tumor > 4 cm

2. Tumor derajat tinggi

3. Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah

4. Tumor berada sangat dekat dengan saraf

5. Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam

6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang

7. Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi

8. Keterlibatan nodus limfatikus regional

Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi tunggal. Untuk

beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi antara kemoterapi dan

radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam tahap percobaan. 24

J. Prognosis

Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun,

jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal. Hal ini terutama dapat

terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. Pada operasi ulang terdapat kemungkinan

yang lebih besar kerusakan saraf penting seperti nervus fasialis dan dalam beberapa kasus

residif demikian adalah maligna. 16,19,22,23,24

Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal dan besarnya

tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan tumor maligna telah ada

kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%,

namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya. 16,24

DAFTAR PUSTAKA

http://www.aboutcancer.com/salivary_anatomy_nett.gif.Accesed May 14 , 2011

http://www.aboutcancer.com/parotid_anatomy_cummings2.jpg. Accesed May 14 , 2011

http://www.aboutcancer,com/parotid_anatomy_0509.gif.Accsed May 14,2011

http://ilmubedah.info/kanker-kelenjar-liur-pengobatan-20110203.html. Accesed May 14 , 2011

http://koasku.blogspot.com/2008/12/referat-tht-tumor-parotis.html . Accesed May 14,2011