BAB I

KELAINAN KELENJAR PAROTIS

A. Definisi Kelainan Kelenjar Saliva1,2

Kelainan kelenjar saliva (parotis) adalah suatu keadaan abnormal dalam

kelenjar saliva yang menyebabkan pembengkakan atau nyeri. Kelainan kelenjar

saliva meliputi tumor neoplastik dan non neoplastik.

Tumor non neoplastik adalah segala bentuk perubahan atau penyimpangan

pertumbuhan dan perkembangan sel sehingga tidak mencapai pertumbuhan dan

perkembangan normal pada fase tertentu dan kemudian berhenti. Kelainan non

neoplastik ini dapat disebabkan oleh gangguan genetik (kongenital), trauma,

obstruksi, retensi mukus, atau infeksi yang mengganggu cell circle.

Neoplasia adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak

dapat dikontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign

neoplasm) dan neoplasia ganas (malignant neoplasm). Neoplasia jinak adalah

pertumbuhan jaringan baru yang lambat, ekspansif, terlokalisir, berkapsul, dan

tidak bermetastasis (anak sebar). Neoplasia ganas adalah tumor yang tumbuhnya

cepat, infiltrasi ke jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-organ lain/

metastase.

B. Kelainan Kelenjar Saliva Neoplastik

Neoplasma kelenjar air liur adalah neoplasma jinak atau ganas yang

berasal dari sel epitel kelenjar air liur.

1. Epidemiologi3

Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi

sebelumnya. Akan tetapi ada faktor resiko lain yang memepengaruhi terjadinya

karsinoma kelenjar air liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan

tekena pada laki-laki sama dengan perempuan. Kelenjar air liur mayor paling

sering terkena adalah glandula parotis yaitu 10-80%, sedangkan kelenjar air liur

minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 2-25% dari

1

tumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% dari tumor palatum, dan

95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Insiden tumor kelenjar liur

meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia <16

tahun.

2. Klasifikasi Histopatologi

Klasifikasi histopatologi menurut WHO/AJCC

a. Tumor jinak

1) Pleomorphic adenoma (mixed beningn tumor)

Adenoma pleomorfik merupakan tumor yang paling sering

ditemukan di kelenjar liur, kebanyakan pada orang yang berusia >40

tahun. Tidak ada perbedaan kejadian antara laki-laki dan perempuan.1

Gejala Klinis: didapat benjolan pada kelenjar parotis (di sekitar

liang telinga) tanpa rasa sakit. Bila cukup besar, daun telinga

terlihat terangkat bila dibandingkan dengan daun telinga yang

normal di kontralateral. Tumor ini tumbuh lambat, berbatas tegas,

dapat digerakkan, konsistensi kenyal dengan permukaan yang halus

dan gangguan saraf fasialis tidak ditemukan.1,2

Histopatologi: pleomorphic adenoma menunjukkan campuran

proliferasi jaringan epithel dalam daerah jaringan myxoid, mucoid,

atau chondroid. Tumor sebagian mempunyai kapsul fibrous.4

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi

pemeriksaan patologis menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika

seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang normal

mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8

persen. Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh, terdapat

kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari

bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.5

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan

yang berkali-kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana

tumor meluas dan mengenai daerah kanalis eksterna dan dapat

2

meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang

kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini

kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh

berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan

paliatif.4,5

2) Monomorphic adenoma

Tumor-tumor monomorfik tersusun reguler berbentuk grandular,

dengan tidak adanya dominasi komponen jaringan mesenkim. Tumor

yang termasuk ke dalam adenoma monomorfik adalah Warthin tumor

(papillary cystadenoma lymphomatosum), basal sel adenoma, oxyphilic

adenoma (oncocytoma), canalicular adenoma, myoepthelioma, dan

clear cell adenoma.

3) Papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor)

Tumor ini jarang ditemukan (10% dari tumor kelenjar liur),

kebanyakan didapat pada pria usia 50-60 tahun.

Tumor jinak kelenjar saliva yang paling umum dijumpai diantara

tumor-tumor monomorfik lainnya dan sering terjadi pada kelenjar

parotis.  Penderita laki-laki lebih banyak daripada penderita

perempuan.

Histopatologi: berbentuk glandula yang dipisahkan celah-celah yang

cenderung dan membentuk proyeksi papila-papila yang tertanam

didalam jaringan limfoid yang padat. Rongga kistik dilapisi oleh sel

epitel yang eosinopilik (onkosit) 2 lapis (bilayer).

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis.

Tumor ini berkapsul dan tidak mungkin kambuh.

b. Tumor ganas

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam

kelenjar liur menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering

3

terjadi pada orang dengan usia 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 %

tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh

tumor kelenjar liur minor adalah ganas.5

1) Mucoepidermoid carcinoma

Gejala klinis: umumnya melibatkan kelenjar ludah mayor, yaitu

kelenjar ludah parotis. Tumor ini sering terjadi pada orang dewasa,

penderita perempuan lebih banyak daripada penderita laki-laki. Tumor

ini tumbuhnya lambat, berasal dari sel epitelium duktus dan berpotensi

metastasis.

Histopatologi: secara mikroskopis dibedakan atas low grade,

intermediate grade, dan high grade. Menunjukkan campuran sel

kelenjar penghasil mukus dan del epitel intermediate. Ketiga sel-sel

ini berasal dari sel duktus yang berpotensi mengalami metaplasia.

Low grade merupakan massa yang kenyal dan mengandung solid

proliferasi sel tumor, pembentukan struktur seperti duktus dan adanya

cystic space yang terdiri dari epidermoid sel dan sel intermediate.

Tipe intermediate ditandai massa tumor yang lebih solid sebagian

besar sel epidermoid dan sel intermediate dengan sedikit

memproduksi kelenjar mukus. Tipe poorly diferentiated ditandai

dengan populasi sel-sel pleomorfik dan tidak terlihat sel-sel

berdiferensiasi.

2) Karsinoma sel asinar

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang

lebih banyak wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5

dan 6. Terdapat metastasis ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda

patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari

komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.6

Histopatologi: berisi sel-sel asinar yang seragam dengan nukleus

kecil berada di sentral dengan sitoplasma yang basofilik dan padat mirip

4

sel-sel sekretoris (asinar) dari kelenjar saliva normal. Tumor ini dapat

bermetastasis ke limfonodi regional.

3) Karsinoma Sel Skuamosa

Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan

pertumbuhan cepat. Insiden metastasis ke nodus limfatikus sebanyak 47

%. Tumor ini biasanya terdapat pada kelenjar parotis. Tumor ini

dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.6

4) Karsinoma Duktus Saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus

Stensen lebih sering terkena dibandingkan dengan duktus Wharton.

Tumor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi berulang pada tempat

yang sama (35%) dan dapat berkembang ke metastasis jauh (62%),

dengan hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun.6

3. Klasifikasi Stadium Klinis7

Penentuan satadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan klasifikasi TNM

TNM Keterangan ST T N M

Tx Tumor primer tak dapat ditentukan I T1

T2

N0

N0

M0

M0

T0 Tidak ada tumor primer II T3 N0 M0

T1 Tumor ≤2 cm, tidak ada ekstensi

ekstraparenkim

III T1

T2

N1

N1

M0

M0

T2 Tumor >2-4 cm, tidak ada ekstensi

ekstraparenkim

IV T4

T3

T4

N0

N1

N1

M0

M0

M0

T3 Tumor >4cm-6 cm, atau ada

ekstensi ekstraparenkim tanpa

terlibat n VII

Tiap

T

Tiap

N2

N3

Tiap

M0

M0

M1

5

T

Tiap

T

N

T4 Tumor >6cm atau ada invasi ke n

VII atau dasar tengkorak

Nx Metastasis k.g.b tidak dapat

ditentukan

N1 Metastasis k.g.b tunggal <3 cm,

ipsilateral

N2 Metastasis k.g.b tunggal/multiple

>3cam-6

cm,ipsilateral/bilateral/kontralateral

N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-

6cm, ipsilateral

N2b Metastase k.g.b. multiple >6

cm,ipsilateral

N2c Metastase k.g.b >6 cam

bilateral/kontralateral

N3 Metastase k.g.b >6 cm

Mx Metastase jauh tidak dapat

ditentukan

M0 Tidak ada metastase jauh

M1 Metastase jauh

4. Prosedur Diagnostik

6

a. Pemeriksaan Klinis

1) Anamnesa

Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya

tentang:

a) Keluhan

i. Pada umunya hanya benjolan soliter,tidak nyeri, di pre/infra/retro

aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor

submandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor)

ii. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganas parotis atau

submandibula

iii. Paralisis n.fasialis, 2-3 % (pada keganasan parotis)

iv. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus

profundus parotis terlibat)

v. Paralisis n.glossofaringeus, vagus, acessorius, hipoglosus, pleksus

simatkus (pada karsinoma arotis lanjut)

vi. Pembesaran kelenjar getah benging leher (metastase)

b) Perjalanan penyakit (progresifitas penyakit)

c) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala, leher, ekspos radiasi

d) Pengobatan yang telah diberikan dan responnya

e) Berapa lama kelambatan

2) Pemeriksaan fisik

a) Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :

i. Penampilan (karnofski, WHO)

ii. Keadaan umum

iii. Adakah anemia,ikterus, periksa T, N, R, t, kepla, thorax,

abdomen, ekstremitas, vertebrae, pelvis

iv. Adakah tanda dan gejala metastase jauh (paru, tulang,

tengkorak,dll)

b) Status lokal

7

i. Inspeksi (termasuk intraoral, adakah pendesakan tonsil/uvula)

ii. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi,

permukaan, mobilitas terhadap jaringa sekitar.)

iii. Pemeriksaan fungsi n.VII, VIII, IX, X, XI, XII.

c) Status regional

Palpasi adakah pembesaran kelenjar getah bing ipsilateral dan

kontralateral, bila adapembesran tentukan lokasi, jumlah, ukuran

terbesar dan mobilitasnya.

b. Pemeriksaan radiologis (atas indikasi)

1) X foto polos

X foto mandibula AP/ Eisler, dikerjakan bila tumor mendekati tulang

Sialografi, dibuat bila diagnosis banding kista parotis/submandibula

X foto thorax, untuk mencari metastase jauh

2) Imaging

CT Scan/MRI pada tumor yang mobilitasnya terbatas, untuk

mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT Scan perlu dibuat

pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke

orofaring.

Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi metastase

jauh

c. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti dahar , urine, SGPT/SGOT, alkali

fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal

hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan kesiapan operasi.

d. Pemerikasaan Patologi

1) FNA

Belum merupakan pemeriksaan yang baku

2) Biopasi insisional

Dikerjakan ada tumor ganas yang inoperable

3) Biopsi eksisional

8

Pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi

superfisial

a. Pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi

submandibula

b. Pada tumor sublingual dan kelenjar air liur minor yang operabel

dilakukan eksisi luas (minimal 1 cm dari batas tumor)

4) Pemeriksaan potong beku

Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional.

5. Prosedur Terapi3

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar air liur adalah pembedahan.

Radioterapi sebagai terapi adjuvan paska bedah hanya dilakukan atas

indikasi, atau diberikan pada tumor kelenjar air liur yang inoperabel.

Kemotarapi hanya diberikan sebagai adjuvan, meskipun masih dalam

penelitian dan hasilnya belum memuaskan.

Tumor Primer

a. Tumor Operabel

1) Terapi utama (pembedahan)

Tumor parotis

a) Parotidektomi superfisial, dilakukan pada : tumor jinak

parotis lobus superfisialis

b) Parotidektomi total, dilakukan pada :

Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi

ekstraparenkim dan n VII

Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus

c) Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada : Tumor

ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim dan

mengenai n VII

d) Deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada : ada

metastase k.g.b leher yang masih operabel.

2) Terapi tambahan

9

Radioterapi paskabedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur

dengan kriteria :

a) High grade malignancy

b) Masih ada residu makroskopis dan mikroskopis

c) Tumor menempel pada saraf (n fasialis, n lingualis, hipoglosus,

dan accecorius)

d) Setiap T3, T4

e) Karsinoam residif

f) Karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan

untuk memberian penyembuhan luka operasi yang adekuat,

terutama bila dikerjakan tandur saraf.

Radioterapi lokal dilakukan pada lapanganoperasi meliputi

bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.

Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4,

atau high grade malignancy.

b. Tumor inoperabel

1) Terapi utama

Radioterapi : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu

2) Terapi tambahan

Kemoterapi :

a) Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma,

adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell

carcinoma)

i. Adriamisin 50 mg/ m2 iv pada hari 1

ii. 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3

minggu

iii. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2

10

b) Untuk jenis carcinoma sel skuamous ( squamous cell

carcinoma, mucoepidemoid carcinoma)

i. Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3

minggu

ii. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2

c. Metastase kelenjar getah bening (N)

1) Terapi utama

a) Operabel : deseksi leher radikal (RND)

b) Inoperabel : redioterapi 40 Gy/+ kemoterapi preoperatif,

kemudian dievaluasi

i. Menjadi operabel --> RND

ii. Tetap inoperabel --> radioterapi dilanjutkan sampai 70 Gy

2) Terapi tambahan

Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy

d. Metastasis jauh (M)

Terapi paliatif : kemoterapi

1) Untuk jenis adenkarsinoma (adenoid cystic carcinoma,

adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

a) Adriamisin 50 mg/m2 iv pada hari 1

b) 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu

c) Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2

2) Untuk jenis karsinoma sel skuamosa (squamous cell carcinoma,

mucoeidemoid carcinoma)

a) Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3

minggu

b) Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2.

11

Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel Dengan (N) Secara Klinis

Negatif

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi

v.jugulasris interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4

minggu.

12

Tumor Parotis (N negatif)

Parotidektomi superfisial

Potong beku

Jinak

Stop

Ganas

Parotidektomi Total

Sampling k.g.b subdigastrikus

Potong beku

Meta k.g.b (-)

Stop

Meta k.g.b (+)

RND

Indikasi radioterapi adjuvan pada leher setelah RND :

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah

2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm

3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler

4. High grade malignancy

Bagan Penatalaksanaan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif

6. Prosedur Follow Up

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut :

a. Dalam 3 tahun pertama : tiap 3 bulan

b. Dalam 3-5 tahun : tiap 6 bulan

c. Setelah 5 tahun sekali : setiap tahun sekali untuk seumur hidup

Pada follow up tahunan penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X foto

toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita

tersebut betul bebas dari kanker atau tidak.

Pada follow up ditentukan :

a. Lama hidup dalam tahun atau bulan

13

TUMOR RESIDIF

Terapi sebelumnya : operatif

operabel

Operasi + radioterapi

inoperabel

radioterapi

Terapi sebelumnya : radioterapi

operabel

operasi

inoperabel

sitostatika

b. Lama interval bebas kanker dalam tahun atau bulan

c. Keluhan penderita

d. Status penyakit :

1) Bebas kanker

2) Residif

3) Metastase

4) Timbul kanker atau penyakit baru

e. Komplikasi terapi

f. Tindakan atau terapi yang diberikan

C. Kelainan Kelenjar Saliva Non Neoplastik

1. Parotitis

Parotitis adalah proses peradangan (inflamasi) pada kelenjar parotis.

Peradangan pada kelenjar parotis dapat disebabkan oleh infeksi, autoimun,

penyakit sistemik dan neoplasma. Infeksi merupakan penyebab yang paling

sering pada kelenjar parotis.8

Etiologi

Parotitis dapat disebabkan oleh berbagai hal yaitu infeksi, penyakit

autoimun, penyakit sistemik dan neoplasma. Namun, infeksi adalah penyebab

tersering dari parotitis.9

Berdasarkan onsetnya parotitis karena infeksi dibagi menjadi dua

yaitu parotitis akut dan kronis, sedangkan berdasarkan mikroorganisme

penyebabnya dibagi menjadi parotitis karena infeksi virus dan bakteri.

a. Parotitis Akut

Infeksi virus

Penyebab virus tersering pada parotitis adalah virus RNA dari

kelompok paramyxovirus yang dikenal sebagai penyakit

gondongan (mumps). Selain virus mumps, virus lain yang dapat

menyebabkan parotitis adalah virus coxsackie , virus parainfluenza

(tipe I dan III), virus influenza tipe A.10

Infeksi bakteri

14

Bakteri penyebab parotitis supuratif adalah Staphylococcus aureus,

Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Streptococcus pyogenes dan Escherichia coli.8

b. Parotitis Kronis

Proses peradangan pada kelenjar parotis berjalan dalam waktu

yang lama dan sering kambuh. Etiologi dari peradangan kronis ini terjadi

pada parenkim kelenjar atau sistem dukstus, misalnya adanya sumbatan

pada duktus oleh batu. Parotitis rekurens juvenil adalah peradangan

kelenjar parotis yang berulang pada anak-anak.1

c. Mikroorganisme lain penyebab

Agen infeksius lain juga dapat yang dapat menyebabkan

peradangan pada kelenjar parotis akibat asenden infeksi dari rongga mulut

atau bagian dari proses sistemik seperti mycobacteria (tuberculosis),

syphilis dan toxoplasmosis.

Patofisiologi

Infeksi Bakteri

Parotitis supuratif akut adalah infeksi pada kelenjar parotis yang

disebabkab oleh bakteri. Penyakit ini biasanya timbul pada pasien dengan

sistem imun yang rendah, pasien dengan dehidrasi, pasien dengan

higienitas mulut yang buruk. Mulut yang kering akibat menurunnya aliran

saliva merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman. Keadaan-

keadaan yang dapat menyebabkan menurunnya aliran saliva, misalnya

pasien yang megalami dehidrasi akibat suatu tindakan pasca operasi

dengan tidak adekuatnya hidrasi pada pasien tersebut. 9

Bakteri penyebab parotitis supuratif adalah Staphylococcus aureus,

Streptococcus viridians, Streptococcus pneumonia, Escherichia coli dan

Haemophilus influenza. Pasien yang tidak terdiagnosis atau pasien yang

tidak mendapatkan pengobatan secara adekuat (antibiotik) dapat

menimbulkan abses intraglandular.9

15

Infeksi virus

Penyebab utama pada parotids karena infeksi virus adalah mumps,

yang disebabkan oleh RNA virus grup paramyxovirus. Mumps adalah

penyebab utama dari infeksi kelenjar saliva, terutama kelenjar parotis.

Setelah masuk melalui saluran respirasi, virus mulai melakukan

multiplikasi atau memperbanyak diri dalam sel epithel saluran

nafas,virus kemudian menuju ke banyak jaringan serta menuju kekelenjar ludah

dan parotis.9

Mumps merupakan penyakit epidemika dimana penularannya

melalui kontak langsung dengan air liur, muntah yang bercampur dengan

air liur dan urin. Epidemi tampaknya terkait dengan tidak adanya

imunisasi, terbatas pada kelompok yang berhubungan erat, misalnya hidup

dalam satu rumah, sekolah, asrama, dll. Virus lain yang dapat

menyebabkan parotitis adalah Coxsackie A virus, echovirus,

cytomegalovirus, parainfluenza virus tipe 1 dan 2. Penyebaran virus pada

organ-organ lain dapat terjadi. Setelah virus bereplikasi di saluran

pernapasan dan kelenjar getah bening,dari sini virus menyebar melalui

aliran darah ke organ-organ lain, termasuk selaput otak, gonad, pankreas,

payudara, tiroid, jantung, hati, ginjal dan saraf otak.9

Mikroorgenisme lain

Cytomegalovirus

Infeksi kelenjar parotis akibat cytomegalovirus (CMV) merupakan

kejadian yang jarang terjadi. Dapat terjadi pada neonates akibat infeksi

melalui plasenta. Selain itu, pada pasien-pasien dengan immunodeficiency,

seperti HIV, CMV dapat menyebabkan infeksi pada kelenjar parotis

dengan gejala demam dan pembesaran kelenjar parotis.9

16

Mycobacteria

Tuberculosis primer pada kelenjar parotis adalah keadaan yang

jarang. Infeksi pada kelenjar parotis akibat Mycobacterium tuberculosis

terjadi karena penyebaran melalui kelenjar getah bening yang merupakan

infeksi dari gigi (TB gingivitis), laring (TB laryngitis) atau dari tonsil.9

Manifestasi Klinis

Parotitis supuratif akut

Parotitis supuratif akut ditandai oleh nyeri yang timbul mendadak

kemerahan, pembengkakan daerah parotis dengan konsistensi lunak dan

kadang tampak eksudat pada mukosa pipi daerah muara duktus parotid.

Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, malaise, nyeri kepala

serta adanya trismus.11

Mumps

Mumps adalah penyebab utama pada parotitis. Masa inkubasi

mumps adalah 2-3 minggu sampai timbulnya gejala klinis. Penderita

mumps dianggap infeksius pada 3 hari sebelum gejala hingga 9 hari setelah

gejala timbul. Transmisinya melalui kontak langsung dengan droplet air

liur, muntah yang disertai air liur serta droplet pernapasan. Gejala

prodromal yang ditimbulkannya adalah demam, malaise, nyeri kepala dan

nyeri otot. Pembengkakan pada kelenjar parotis unilateral didapatkan pada

20-30 % kasus dan 70 % kasus didapatkan pembengkakan bilateral. Nyeri

lokal yang hebat seperti pada saat membuka mulut,misalnya saat berbicara

atau makan juga dapat terjadi. Diagnosis mumps sering terlewatkan, 20 %

dari kasus adalah asimptomatik dan 40-50% kasus hanya terlihat gejala

non spesifik atau hanya gejala pernapasan, terutama sekali pada anak usia

dibawah 5 tahun.10

Parotitis Kronis

17

Parotitis kronis merupakan pembengkakan dan rasa tidak enak dari

kelenjar mayor yang berjalan dalam waktu lama dan sering kambuh.

Parotitis kronis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri yang berulang.

Selain itu, parotitis kronis dapat terjadi pada parenkim kelenjar atau sistem

duktus, seperti batu.1 Secara klinis, keadaan kronis ini memenuhi satu dari

tiga kriteria. Pertama, adanya episode berulang dari parotitis akut yang

berhubungan dengan pembengkakan pada kelenjar parotis namun dengan

gejala klinis yang tidak terlalu nampak serta ukuran kelenjar yang

mengalami pembengkakan tidak sebesar pada parotitis akut. Kedua,

pembesaran kelenjar parotis dengan progresivitas yang lambat dengan

episode periodik parotitis akut. Ketiga, progresitivitas yang lambat disertai

dengan rasa tidak nyeri pada pembesarannya. Hal ini sering diragukan

dengan suatu neoplasma.9

Selain karena infeksi, parotitis kronis juga disebabkan oleh adanya

sumbatan pada duktusnya, misalnya karena batu, mukus atau terjadinya

striktur pada duktusnya. Adanya pembengkakan yang rekuren dan nyeri di

daerah parotis, dapat kita konfirmasi dengan melakukan sialografi dimana

dilakukan penyuntikan zat warna kedalam duktus parotis untuk melihat

adanya sumbatan.11

Parotitis rekuren juvenile adalah suatu episode

kambuh/berulangnya inflamasi pada kelenjar parotis yang berhubungan

dengan non-obstruktif, yang biasanya terjadi pada usia 3-6 tahun. Pada

waktu dulu, infeksi secara asenden karena infeksi pada gigi diketahui

menjadi penyebab utama pada parotitis rekuren juvenile, namun sekarang

diketahui bahwa penyebab dari parotitis rekuren juvenile adalah keadaan-

keadaan yang mengakibatkan berkurangnya laju pada aliran saliva,

misalnya akibat dehidrasi, distorsi dan striktur pada duktus parotis serta

metaplasia.11

Pemeriksaan Penunjang

18

Pada parotitis supuratif akut didapatkan jumlah leukosit yang

meningkat, kemudian dilakukann kultur bakteri dengan mengambil

eksudat purulen yang dikeluarkan duktus parotis. Pada pemeriksaan CT-

Scan, dapat ditemukan gambaran hipodensitas pada kelenjar yang telah

ditemukan abses (gambar 4). Pada keadaan akut dimana infeksi masih

berlangsung, sialografi tidak dilakukan karena dengan dimasukkannya zat

kontras, dapat menyebabkan asending infeksi pada duktusnya.9

Gambar 1. CT-Scan pada parotitis supuratif, gambaran hipodensitas

(anak panah)9

Mumps seringkali asimptomatik dan gejala yang tidak khas, maka

perlu dikonfirmasi dengan tes serologis. Center for Disease Control and

Prevention (CDC) sangat menganjurkan untuk mengambil sampel darah,

swab bukal atau kerongkongan dan sampel urin untuk semua kasus yang

dicurigai mumps. Tes serologis meliputi deteksi IgM, IgG dan PCR.10

Untuk mengetahui adanya sumbatan, misalnya batu dapat

dilakukan sialografi. Adanya pelebaran pada duktus parotis dapat terlihat

melaui sialografi.

19

Gambar 2. Gambaran normal dari duktus parotis (anak panah)6

Gambar 3. Duktus parotis mengalami dilatasi (anak panah)

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada mumps berupa terapi simptomatik yaitu

analgetik dan kortikosteroid serta tirah baring. Menurut departemen

Kesehatan RI tahun 2007, penatalaksanaan mumps adalah ostirahat di

tempat tidur hingga suhu tubuh normal kembali. Makanan yang

dikonsumsi adalah cair dan lunak. Dapat digunakan obat kumur untuk

membersihkan selaput lendir mulut dan minum yang banyak untuk

menghindari dehidrasi.

Pada parotitis supuratif akut, penatalaksanaannya meliputi terapi

kausatif (bakteri penyebab) dan rehidrasi untuk mencegah kekeringan

mulut. Antibiotik resisten penisilinase dimulai sambil menunggu hasil

kultur. Koreksi terhadap dehidrasi dilakukan, kompres hangat dan

20

analgetik diberikan untuk terapi simptomatik dan higiene mulut harus

diperhatikan. Jika infeksi melanjut walaupun sudah dilakukan

penatalaksanaan medis yang adekuat, operasi untuk drainase mungkin

diperlukan.11

2. Mukokel

Mucocele adalah Lesi pada mukosa (jaringan lunak) mulut yang

diakibatkan oleh pecahnya saluran kelenjar liur dan keluarnya mucin ke

jaringan lunak di sekitarnya. Mucocele bukan kista, karena tidak dibatasi oleh

sel epitel. Mucocele dapat terjadi pada bagian mukosa bukal, anterior lidah,

dan dasar mulut. Mucocele terjadi karena pada saat  air liur kita dialirkan dari

kelenjar air liur ke dalam mulut melalui suatu saluran kecil yang disebut

duktus. Terkadang bisa terjadi ujung duktus tersumbat atau karena trauma

misalnya bibir sering tergigit secara tidak sengaja, sehingga air liur menjadi

tertahan tidak dapat mengalir keluar dan menyebabkan pembengkakan

(mucocele). Mucocele juga dapat terjadi jika kelenjar ludah terluka. Manusia

memiliki banyak kelenjar ludah dalam mulut yang menghasilkan ludah.

Ludah tesebut mengandung air, biopsy, dan enzim. Ludah dikeluarkan dari

kelenjar ludah melalui saluran kecil yang disebut duct (pembuluh).

Terkadang salah satu saluran ini terpotong. Ludah kemudian

mengumpul pada titik yang terpotong itu dan menyebabkan pembengkakan,

atau mucocele. Pada umumnya mucocele didapati di bagian dalam bibir

bawah. Namun dapat juga ditemukan di bagian lain dalam mulut, termasuk

langit-langit dan dasar mulut. Akan tetapi jarang didapati di atas lidah.

Pembengkakan dapat juga terjadi jika saluran ludah (duct) tersumbat dan

ludah mengumpul di dalam saluran.

Etiologi

Umumnya disebabkan oleh trauma, misalnya bibir yang sering tergigit

pada saat sedang makan, atau pukulan di wajah.  Dapat juga disebabkan

karena adanya penyumbatan pada duktus (saluran) kelenjar liur minor.

21

Mucocele Juga dapat disebabkan oleh obat-obatan yang mempunyai efek

mengentalkan ludah.

Gambaran Klinis

Batas tegas, Konsistensi lunak, Warna transluscent, Ukuran biasanya

kecil, Tidak ada keluhan sakit, Kadang-kadang pecah, hilang tapi tidak lama

kemudian akan timbul lagi.

3. Ranula

Etiologi Dan Patogenesis

Ranula terbentuk sebagai akibat normal melalui duktus ekskretorius

major yang membesar atau terputus atau terjadinya rupture dari saluran

kelenjar terhalangnya aliran liur yang sublingual (duktus Bartholin) atau

kelenjar submandibuler (duktus Wharton), sehingga melalui rupture ini air

liur keluar menempati jaringan disekitar saluran tersebut. Selain terhalangnya

aliranliur, ranula bisa juga terjadi karena trauma dan peradangan. Ranulamirip

dengan mukokel tetapi ukurannya lebih besar.

Bila letaknya didasar mulut, jenis ranula ini disebut ranula

Superfisialis. Bila kista menerobos dibawah otot milohiodeusdan

menimbulkan pembengkakan submandibular, ranula jenisini disebut ranula

Dissecting atau Plunging.

Gambaran Klinis

Bentuk dan rupa kista ini seperti perut kodok yang menggelembung keluar

(Rana=Kodok), dinding sangat tipis dan mengkilap, warna translucent,

kebiru-biruan, palpasi ada fluktuasi, dan tumbuh lambat dan expansif.

4. Sialadenitis

Sialadenitis adalah infeksi bakteri dari glandula salivatorius, biasanya

disebabkan oleh batu yang menghalangi atau hyposecretion kelenjar. Proses

inflamasi yang melibatkan kelenjar ludah disebabkan oleh banyak faktor

22

etiologi. Proses ini dapat bersifat akut dan dapat menyebabkan pembentukan

abses terutama sebagai akibat infeksi bakteri. Keterlibatannya dapat bersifat

unilateral atau bilateral seperti pada infeksi virus. Sedangkan Sialadenitis

kronis nonspesifik merupakan akibat dari obstruksi duktus karena

sialolithiasis atau radiasi eksternal atau mungkin spesifik,yang  disebabkan

dari berbagai agen menular dan gangguan imunologi.

Etiologi

Sialadenitis biasanya terjadi setelah obstruksi hyposecretion atau

saluran tetapi dapat berkembang tanpa penyebab yang jelas. Terdapat tiga

kelenjar utama pada rongga mulut,diantaranya adalah kelenjar parotis,

submandibular, dan sublingual. Sialadenitis paling sering terjadi pada

kelenjar parotis dan biasanya terjadi pada pasien dengan umur 50-an sampai

60-an, pada pasien sakit kronis dengan xerostomia, pasien dengan sindrom

Sjögren, dan pada mereka yang melakukan terapi radiasi pada rongga mulut.

Remaja dan dewasa muda dengan anoreksia juga rentan terhadap gangguan

ini. Organisme yang merupakan penyebab paling umum pada penyakit ini

adalah Staphylococcus aureus; organisme lain meliputi Streptococcus, koli,

dan berbagai bakteri anaerob.

Gejala Umum

Meliputi gumpalan lembut yang nyeri di pipi atau di bawah dagu,

terdapat pembuangan  pus dari glandula ke bawah mulut dan dalam kasus

yang parah, demam, menggigil dan malaise (bentuk umum rasa sakit).

5. Sjorgen syndrome

Syndrom Sjogren adalah suatu penyakit autoimun dengan manifestasi

klinis mata kering (keratokonjungtiva sicca) dan mulut kering (xerostomia)

akibat destruksi pada kelenjar lakrimalis dan kelenjar saliva melalui mediasi

limfosit. Walaupun penyebab spesifik penyakit ini tidak diketahui, penyakit

ini merupakan penyakit dengan multifaktor dengan adanya infiltrasi limfosit

dan hipereaktif imun.

Gejala

23

Gejala dari sjorgen syndrome antara lain; mulut kering, kesulitan

menelan, kerusakan gigi, penyakit gingiva, mulut luka dan pembengkakan,

dan infeksi pada kelenjar parotis bagian dalam pipi.

Etiologi

Penyebab sjorgen syndrome tidak diketahui, ada dukungan ilmiah

yang menyatakan bahwa penyakit ini adalah penyakit turunan atau adanya

faktor genetik yang dapat memicu terjadinya sjorgen syndrome, karena

penyakit ini kadang-kadang penyakit ditemukan pada anggota keluarga

lainnya. Hal ini juga ditemukan lebih umum pada orang yang memiliki

penyakit autoimun lainnya seperti lupus eritematous sistemik, autoimun

penyakit tiroid, diabetes, dll.

6. Sialorrhea

Sialorrhea adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan

menetesnya air liur atau sekresi saliva yang berlebihan.

Etiologi

Penyebab dari sialorrhea dapat bevariasi berupa gejala dan gangguan

neurologis, infeksi atau keracunan logam berat dan insektisida serta efek

samping dari obat-obatan tertentu.

7. Sialosis

Sialosis didefinisikan sebagai pembengkakan non-inflamasi dan non-

neoplastik dari kelenjar saliva. Paling sering mengenai kelenjar parotis

biasanya bilateral, tapi kadang-kadang juga mengenai kelenjar

submandibularis dan sublingualis.

Etiologi

Penyebab pembengkakan belum diketahui dengan jelas, walaupun

dihubungkan dengan sejumlah penyakit sistemik, terutama diabetes melitus,

akromegali, alkoholisme, malnutrisi, bulimia nervosa dan anoreksia nervosa.

Sialosis Juga digambarkan sebagai efek samping sejumlah obat-obatan.

24

8. Sialometaplasia necrotic

Lesi pada kelenjar saliva yang bersifat nonneoplastik, peradangan yang dapat

sembuh dengan sendirinya, terutama mengenai kelenjar saliva yang terdapat pada

palatum. Lebih sering terjadi pada penderita laki-laki daripada perempuan.

Gejala klinis

-          Muncul secara spontan

-          Terdapat lesi dan pembengkakan

-          Ukuran maksimal 1-2 cm

-          Lesi bilateral atau unilateral

-          Burning sensation (sensasi terbakar)

Histopatologi

Necrosis lobuler pada kelenjar saliva, metaplasia squamosa pada

asinus dan saluran-saluran,hyperplasia pseudoepitelomatosa dan jaringan

granulasi yang nyata serta inflamasi.

Etiologi

Tidak diketahui secara pasti namun berhubungan dengan trauma dan terapi

radiasi.

9. Sialolitiasis

Definisi

Kira-kira 80-90% dari batu kelenjar saliva terjadi di kelenjar

submandibular dan hanya 10-20% terdapat di kelenjar parotid, dan hanya

persentase yang sangat kecil terdapat pada kelenjar sublingual dan kelenjar

liur minor. Sialolitiasis adalah penyebab yang paling sering pada penyakit

kelenjar liur dan dapat terjadi pada semua usia dengan predileksi tinggi pada

laki-laki. Faktor resiko terjadinya obstruksi batu kelenjar liur termasuk sakit

yang lama disertai dehidrasi. Kadang disertai juga dengan gout, diabetes dan

hipertensi.

Patogenesis

Saliva yang normal mengandung banyak hidroksiapatit, bahan utama

pada batu kelenjar liur. Agregasi dari debris yang termineralisasi dalam

25

duktus akan membentuk nidus, lalu menyebabkan pembentukan kalkuli, statis

saliva dan kemudian obstruksi. Kelenjar submandibular lebih rentan terhadap

pembentukan kalkuli dibandingkan kelenjar parotid karena duktusnya yang

lebih panjang, kandungan musin dan alkali dalam saliva yang lebih tinggi dan

konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi. Kalkuli submandibular secara

primer mengandung kalsium fosfat dan hidroksiapatit. Kalkuli parotid adalah

lebih jarang radiopak.

Gejala dan Tanda

Pembengkakan berulang dan nyeri pada kelenjar submandibular

dengan eksaserbasi apabila makan adalah gejala yang sering muncul pada

batu kelenjar liur. Obstruksi yang lama dapat menyebabkan terjadinya infeksi

akut dengan nyeri yang semakin berat dan eritema pada kelenjar tersebut.

Pasien juga mengeluhkan adanya riwayat xerostomia dan kadang-kadang

terasa ada benda asing seperti pasir di rongga mulut.

Gambaran Radiologis

Foto Rontgen dengan posisi lateral dan oklusal dapat menunjukkan

batu radiopak tetapi posisi ini tidak selalu dapat diandalkan. Posisi intraoral

mungkin lebih membantu. Sialografi adalah metode pencitraan yang paling

akurat untuk mendeteksi kalkuli. Sialografi dapat dikombinasi dengan CT

scan atau MRI, terutama CT scan sangat sensitive terhadap garam kalsium.

Ultrasound ternyata tidak dapat membantu.

10. Xerostomia

Xerostomia sejati dapat disebabkan oleh penyakit kelenjar saliva

primer atau manifestasi sekunder dari suatu kelainan sistemik atau terapi obat.

Penyakit kelenjar saliva primer meliputi sindrom Sjorgen, kerusakan

pascaradiasi atau anomali pertumbuhan. Penyebab sistemik sekunder dari

xerostomia meliputi kegelisahan kronis, dehiderasi atau terapi obat.

26

BAB II

KESIMPULAN

1. Kelainan kelenjar saliva adalah suatu keadaan abnormal dalam kelenjar saliva

yang dapat merujuk pada kondisi yang menyebabkan pembengkakan atau

nyeri. Kelainan kelenjar saliva ini dibagi menjadi dua, yaitu kelainan non

neoplastik dan neoplastik.

2. Tumor non neoplastik adalah segala bentuk perubahan atau penyimpangan

pertumbuhan dan perkembangan sel sehingga tidak mencapai pertumbuhan

dan perkembangan normal atau menimbulkan suatu pertumbuhan patologis

pada fase tertentu dan kemudian berhenti. Seperti : mukokel, ranula,

sialadenitis, sialolithiasis, sialosis, sialorrhea, xerostomia dll.

3. Neoplasia adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat

dikontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign

neoplasm) dan neoplasia ganas (malignant neoplasm). Seperti : adenoma

pleomorfik, adenoma monomorfik, mukoepidermoid karsinoma, tumor sel

granular, dll.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. De jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

2. Reksoprodjo Soelarto, dkk. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: FKUI

3. Protokol PERABOI 2003

4. Robbins and Cotran : Pathologic Basic Of disease

5. Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT ,

Ed.6. Jakarta : EGC

6. Bardia Amirlak. Dalam Parotid Tumors, Malignant:

http://www.emedicine.com/plastic/TOPIC372.HTM#ref12

7. Communicable Disease Division. Causes of Psrotitis. Oklahoma State

Division Health. Available from: www.communicablediseasedivision.com

8. Som P.M dan Brandwein M.S. Salivary Glands : Anatomy and Physiology.

Available from : www.similima.com

9. Regezi J, Sciubba J, Jordan R. Oral Pathology: Clinical Pathologic

Correlation Fifth Edition. China: Saunder Elsevier

10. Syafriadi, Mei. 2008. Patologic Mulut Tumor Neoplastik dan NonNeoplastik

Rongga Mulut. Yogyakarta: ANDI.

http://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20503/3/Chapter

%2011.pdf

28