LEZIUNILE TRAUMATICE ALE

NERVILOR PERIFERICI

USMF ,, Nicolae Testemianu

Catedr ,, Neurochirurgie

d..m., confereniar universitar

Igor Gherman

Toate forme leziunilor dup caracter

morfologic putem uni n 2 grupe:

I. Lezarea anatomic al trunchiului

nervos ( complet sau parial)

II. Lezri intratrunchiulare ale

nervului

CLASIFICAIA PATOGHISTOLOGIC

(dup Seldon 1942)

I. NEUROTMEZIS - intreag structura nervului este distrus (neurit si tecile sale). Regenerarea, fr intervenie chirurgical, este imposibil.

II. AXONOTMEZIS - este lezat neuritul, dar se pstreaz teaca lui Schwann, prin care neuritul se reface, restabilind funcia.

III. NEUROPRAXIA dereglri timpurii de conductibilitatea a nervului. Anatomic sufer teaca mielinic a nervului. Clinic se urmresc dereglri motorii. (dup Doinicov este cosiderat ca comoie)

(Prima i a doua form este imposibil de diferenciat in perioada acut. In ambele, conductibilitatea nervului este dereglat complect).

Clasificare (dup K. A. Grigorovici)

A. LEZIUNI NCHISE I. zolate II. Asociate cu: III. Combinate cu

a. COMOIE, a. fracturi a. substane toxice b. CONTUZIE b. luxaii b. radiaie

c. COMPRESIE, c. lizarea vaselor

d. TRACIE d. lizarea masiv a muchilor

e. LUXAIE

ISCHEMICE (n caz de aplicarea incorect a garoului hemostatic)

CHIMICE

DEGERARE

Clasificare (dup K. A. Grigorovici)

B. LEZIUNI DESCHISE (PLGI)

I. zolate II. Asociate cu:

a. TIAT a. fracturi

b. NEPAT b. lezarea vaselor

c. CONTUZ, c. lezarea legamentelor

d. LACERAT,

e. ZDROBIT

III. PRIN ARMA DE FOC

IV. ARSURI

a. electricre

b. termice

SINDROAME

I. S-m de lezarea anatomic total

Conductibilitatea nervului lipsete complect. Durerea sinestttoare i la compresie mai jos de lizare lipsete. Dereglri vasculare i trofice nensemnate se dezvolt n perioada tardiv

II. S-m de lezarea anatomic parial

Conductibilitatea dereglat parial. Asocierea semnelor de lezare, compresie i iritare. Iradierea durerilor de-a lungul nervului la percusia cicatriciului sau locului traumat. Caracterisric dureri spontane pronunate, care pot fi transformate n cauzalgii

SINDROAME III. S-M DE IRITARE Se observ la diferite etape

procesului patologic. Se manifest prin dureri spontane de diferit intensitate i dezvoltarea dereglrilor trofice i vegetative.

IV. S-M DE COMPRESIE 1. cu evoluie rapid perioada scurt a semnelor de iritare. Cauzat de hematom, tumefiere isuturilor, aplicarea incorect al pansamentului ghipsat imobilizator, proces infecios subit. 2. cu evoluie lent sptmni sau luni la compresie cu cicatrice, calus osos, proces expansiv.

V. S-M DE REGENERARE Semne se manifest de la 1 lun dup trauma pn la civa ani cu parestezii n zona anesteziei, restabilirea tonusului muscular i apariia contraciei active a muchilor.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul superior) I. LEZAREA PLEXULUI BRAHIAL PRIMAR

SUPERIOR ( Duchenne-Erb), radicule C5-C6

Se manifest clinic printr-un bra inert, cu

abolirea micrilor n articulaia umrului (flexia

antebraului este imposibil), cu atrofii ale

muchilor umrului i n loja anterioar a

braului, abolirea reflexelor tricipital i bicipital

i o hipoestezie n regiunea extern a braului i

antebraului. Micrile minii i degetelor snt

pstrate.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul superior)

II. LEZAREA PLEXULUI BRAHIAL PRIMAR

INFERIOR (Dejerine-Clumpke), radicule C8-D1

Se manifest clinic prin imobilitatea minii i a

degetelor, atrofia eminenei tenare, hipotenare i

a muchilor interosoi cu aspect de mn

simian i hipoestezie intern a minii i

antebraului. Reflexul cubitopronator este

diminuat sau abolit.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul superior)

III. LEZAREA TOTAL A PLEXULUI BRAHIAL (Sherer)

Se prezint cu deficit motor complet al ntregului membru superior, cu flascitate i atrofii musculare globale, cu reacie de degenerare electric i tulburri de sensibilitate, ce cuprind ntregul membru superior, cu excepia regiunii superio-interne a braului, inervat de rdcina spinal D2. Sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie, mioz, ptoz palpebral) la lizarea ramurilor de unire spre nodul stelar sau nsi a nodului. La iritarea nodului stelar apare tabloul clinic opus (sindrom Purfur du Petit)

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul superior)

IV. LEZAREA NERVULUI RADIAL

Antebraul se gsete n flexie, iar mna atrn n hiperflexie, mn cznd sau mna n gt de lebd. Nu poate rzdoi I falangi a degetelor. Testul ndeprtrii palmelor i degetelor la afectarea n. radial Pe partea afectat degetele flexate lunec pe suprafaa palmei minii sntoase,,. Tulburrile de sensibilitate evideniaz hipo- sau anestezie n teritoriul senzitiv al nervului, jumtatea extern a feei dorsale a minii.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul superior)

V. LEZAREA NERVULUI ULNAR

Se prezint printr-o atitudine a minii n form de ghear

sau grif cubital, datorit paraliziei muchilor lombricali i

interosoi. Flexia ultimelor dou degete este diminuat i

bolnavul nu poate efectua micri n proba de zgriere.

Paralizia de nerv ulnar afecteaz geneza micrilor delicate

cum sunt: scrisul, ncheierea unui nasture, numrarea

banilor, cntatul la instrumente muzicale. Tulburri

senzitive, se manifest prin hipo- sau anestezie n teritoriul

inervat de nervul ulnar nivelul marginii interne a minii.

Tulburrile vegetative sunt accentuate. Pielea devine uscat,

decolorat, subire i lucioas, uneori cu o hipercheratoz.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul superior)

VI. LEZAREA NERVULUI MEDIAL

Clinic este prezentat prin tulburri motorii, senzitive, trofice i vegetative. Tulburrile motorii pot avea loc la nivelul antebraului (nu poate realiza pronaia) i minii; micarea de flexie a minii este parial redus. Flexia falangelor distale ale indexului i mediusului nu poate fi efectuat. Falanga distal a degetului mare nu poate fi flexat, de altfel, nu se poate face nici micarea de opoziie testul policelui

Muchii tenarului i regiunii anterioare a ante-braului se atrofiaz, mna are nfiarea unei labe de maimu (mn simian). Pielea devine subire sau se ngroa (hipercheratoz); apar ulceraii ale unghiilor.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul inferior)

I. LEZAREA NERVULUI FEMORAL

Clinic se manifest att n paralizia total, ct

i n paralizia parial, mersul se caracterizeaz

prin trirea membrului inferior. Bolnavul

pete ducnd piciorul afectat la nivelul celui

sntos fr s-l depeasc. Urcarea unei scri i

ridicarea de pe un scaun sunt foarte anevoioase.

Este marcat atrofia lojii antero-externe a

coapsei. Reflexul rotulian este abolit.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul inferior)

II. LEZAREA NERVULUI ISCHIATIC

Simptomatologia clinic se realizeaz ntr-un

cadru semiologic integral, care exprim

suferina concomitent a trunchiului nervului

ischiatic i al ramurilor sale terminale nervii

peroneu comun i tibial. Toate micrile

piciorului i ale degetelor sunt abolite, deoarece

muchii, ce acioneaz piciorul, sunt paralizai.

Dispar reflexele achilian i medioplantar.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul inferior)

III. LEZAREA NERVULUI PERONEU

COMUN

Se produce atitudinea de picior n valgus ecvin. Paralizia de nerv peroneu duce la imposibilitatea extensiei piciorului i a degetelor piciorului, nu poate sta n clci. Mersul devine stepat, bolnavul trebuie s flexeze gamba n mod exagerat pentru ca atunci cnd pete, s nu se mpiedice de propriul su picior bolnav. Diminu sau dispar reflexele achilian i medioplantar.

SIMPTOMALOGIA LEZRII A

NERVILOR (membrul inferior)

IV. LEZAREA NERVULUI TIBIAL

Bolnavul nu poate s se ridice n vrful

degetilor, nu poate bate tactul cu clciul, n

mers se sprijin pe clci. Atrofiile

musculare intereseaz baza posterioar a

gambei cu apariia atitudinii n ghear

degete n ciocan. Reflexul achilian este

abolit.

Primul ajutor

n cazul acestor traumatisme

Primul ajutor n cazul acestor

traumatisme este de a aplica un

pansament la plag i de a imobiliza

extremitatea implicat. Apoi pacientul

trebuie imediat transportat la un centru

specializat n acordarea tratamentului

microchirurgical.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC:

1.ELECTROMIOGRAFIE cu electrod coaxial

2. ELECTRONEUROGRAFIE (examenului de

stimulodetecie motorie i senzitiv)

3. Poteniale Evocate Motorii (PEM)

INVESTIGAII

ELECTROFIZIOLOGICE

Tratamentul nonchirurgical

complex medicamentos n combinaie cu fizio - i

kinetoterapie

n dependen de perioada aplicrii tratamentului

chirurgical fa de debutul traumei, deosebesc

urmtoarele forme de intervenii chirurgicale:

I. Primare (se utilizeaz n cazul depistarii intraoperator a ntreruperii anatomice complete a nervului cu mprospeimea bontului proximal i

distal);

II. Secundare (este aplicat doar dac nu au fost condiii pentru suturarea primar, sau n cazul

insucesului primei operaii)

A. Precoce (2-4 luni)

B. Tardive (4-6 luni).

Tehnica chirurgical

Tehnica chirurgical include explorarea

intraoperatorie a nervului lezat pentru

determinarea extinderii afectrii,

decompresia sau reconstrucia nervului.

Intraoperator se utilizeaz metoda

potenialelor evocate pentru

individualiazarea fasciculelor funcionale i

nefuncionale.

n dependena de diagnosticul depistat se alege

i metoda chirurgical. Deosebesc urmtoarele

tipuri de operaii microchirurgicale:

I. Suturarea ( primar sau secundar)

a. epineural

b. perineural

II. Plastice

a. autotransplant

b. alotransplant

c. ramura de mai sus

( pentru lezinile traumatice deschise)

Tipurile de operaii (pentru leziunile traumatice nchise)

III. Rezecia neurinomei marginale

IV. Translocaie (transpoziionarea n. ulnar

n regiunea cubital sau n. perone

comun)

V. Neuroliz

a. extern

b. intern interfascicular (endoneuroliz)

Luare de auto-transplant din nervul

suralis

Leziune traumatic de nerv median cu ntrerupere anatomic

total

a. Pn la suturare b. Dup suturare

Auto-transplant din nervul suralis

Marcarea abordului chirurgical

ctre nervul ulnar n regiunea cubital

Intraoperator

Nervul ulnar n canalul cubital

Pentru accesare se utilizeaz aborduri n und sau zig-zag,

care nu coincid cu proiecia nervului lezat.

Marcarea abordului chirurgical ctre

nervul median n regiunea cubital

Neuroliza intern a nervului ulnar

Sindrom de canal carpian

Ligamentul carpian

Nervul median

Epi-neurotomia nervului

median n canalul carpian

Schema inciziilor ctre nervul

median

1 1 2

1- nervul ulnar

2- brid comprimatoare

Neuroliza extern (imaginea pn la decompresie)

Neuroliza n.ulnar

1

Neuroliza extern (imaginea dup decompresie)

Restabilirea funciei n.peroneu

comun dup neuroliza

microneurochirurgical