Upload
maria-pastoru
View
214
Download
8
Embed Size (px)
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
1/30
PATOLOGIA NERVULUI OPTIC
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
2/30
Generalitati p
rin nervul optic este transmis ctrecreier informaia vizual, cu celetrei
componenteale sale:- s
imul luminos- s
imul cromatic (perceperea culorilor)- s
imtul morfoscopic (percepia formelor) fasciculul de fibre papilomacularconine informaia preluat de laconurile maculare (zona de acuitatevizual maxim)
Bolile nervului optic afecteaz cuprecdere acest fascicul
nervul optic conine i fibre pupilare,
calea aferent a reflexelor pupilaremezencefalice
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
3/30
Afectiunile N. optic
Staza papilara: compresiune mecanica in HTIC/proceseexpansive orbitare
Afectiuni inflamatorii: papilita, NORB
Afectiuni vasculare (ischemice): NOIA, NOIP
Afectiuni toxice si degenerative
Tumori: gliom, meningiom de N. optic
Atrofia optica
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
4/30
Semiologia afectiunilor N. optic Acuitatea vizuala (AV):
staza papilara (HTIC): normala pana tardiv (atrofie optica) papilita/NORB: scade moderat in primele 2-5 zile, revine la normal dupa vindecarea
puseului NOIA/NOIP: scadere severa, definitiva a AV
Modificri de cmp vizual(CV): scotoame centrale, paracentrale, centro-cecal defecte altitudinale (respecta meridianul orizontal)
hemianopsii/cvadranopsii bi-nazale sau bi-temporale: implicarea chiasmei
Discromatopsie in ax rosu-verde, pana la acromatopsie
Hesperanopie
Durere retroocular (accentuata la miscarea globului ocular)
Alterarea reflexelor pupilare: defect pupilar aferent relativ (DPAR) Modificari oftalmoscopice ale papilei:
edem de staza: staza papilara edem papilar inflamator: papilita edem papilar de tip ischemic: NOIA paloare papilara, atrofie optica
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
5/30
Modificari de CV
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
6/30
Modificari de simt cromatic
Discromatopsia in axrosu-verde
Acromatopsie
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
7/30
Defectul pupilar aferent relativ
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
8/30
STAZA PAPILARA= edemul discului optic de cauz mecanic
Etiopatogenie:
bilateral, simetrica/ asimetric: HTIC:
cefalee, vrsturi "n jet", tulburri de echilibru i uneori diplopieorizontal (prin compresiunea pe nervul abducens)
unilateral i nsoit de exoftalmie: procese expansive orbitare(tumori ale nervului optic, oftalmopatie tiroidian, metastaze orbitare)
Fiziopatologie
presiunea crescut se transmite prin tecile meningeale pn la nivelul
papilei tulburarea fluxului axoplasmic cu creterea volumuluifibrelor optice i edem papilar
deoarece inelul scleral este inextensibil, se produce o cretere i maimare a presiunii n capul nervului optic compresiunea VCR edemretinian de vecintate, hemoragii i exsudate
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
9/30
Semne clinice
debut:
discul optic cu margini terse, hiperemic,dispar pulsaiile normale ale VCR
AV, simt cromatic, CV normalsemne de HTIC
n staza florid: EDEM PAPILAR DE STAZApapila este hiperemici foarte proeminentexcavaia fiziologic disparevasele de snge sunt dilatate, tortuoase,
pe alocuri acoperite de edem
hemoragii"n flacr" i exsudate moi juxta-i peripapilarobnubilari vizuale pasagere
n faza tardiv: atrofie optic post-staz
papila alb-cenuie cu margini terse, fr amai fi proeminenthemoragiile i exsudatele disparAV scazuta, modif. de CV, simt cromatic,
sensibitate la contrast cecitate
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
10/30
Diagnostic pozitiv si diferentialDiagnosticul stazei papilare Edem papilar bilateral/ unilateral+exoftalmie: DE STAZA AV conservat CV conservat Sim cromatic prezent Semne de HTIC/ Exoftalmie UNILATERALA
Diagnosticul diferenial alte cauze de edem papilar:
ocluzia de ven central a retinei (OVCR) neuropatia optic ischemic anterioar(NOIA) papilita retinopatia hipertensiv n stadiul IV (context puseu HTA)
conditii care pot mima un edem papilar: pseudonevrita hipermetropic anomaliile congenitale ale papilei (fibre de mielina, druseni N.optic)
Tratament: neurochirurgical; trofice nervoase (vit. grup B, Milgamma)
pentru sustinerea fibrelor nervoase
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
11/30
Nevrita optic
= afeciuni inflamatorii sau demielinizante alenervului optic
In funcie de sediul leziunii, se disting:
papilita:modificri oftalmoscopice ale papilei
nevrita optic retrobulbar (NORB):sediulleziunii este dincolo de locul de ptrundere al
ACR n nervul optic i nu exist modificrioftalmoscopice
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
12/30
Etiologia nevritei optice
Scleroza multipl
Viroze (rujeola, varicela, mononucleoza)
Afeciuni bacteriene (sifilis, tuberculoza)
Afeciuni parazitare (toxoplasmoza, toxocaroza, cisticercoza) Sinuzite
Sarcoidoza
Uveite posterioare
Idiopatic
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
13/30
Papilita
Debutbrusc, unilateral (75%), varsta 15-45 ani, cu: AV primele 2-5 zile, urmata de recuperare lenta spontana sau sub
trat. CS; poate fi accentuata de activitati fizice (semnul Uthoff)
Discromatopsie in ax rosu-verde acromatopsie in cazuri severe
durerisurde retro-oculare accentuate la micarea globilor oculari.
+/- fosfene (senzaii de fulgere luminoase)
Modificari de CV: scotoame mai largi la culori (rosu, verde) decatla lumina alba
DPARde partea afectata
PEV: amplitudine micorat i timp de laten mrit
Alte investigatii utile pt. dg etiologic: probe de inflamatie, cautareaunui focar inflamator (ex. faringian, Rx sinusuri, urocultura), RMN(leziuni demielinizante in SM)
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
14/30
Examen oftalmoscopic
EDEM PAPILAR INFLAMATORpapila cu contur ters,hiperemic, proeminent, cuabsena excavaiei fiziologicevene dilatate, inecate in edem+/- hemoragiijuxtapapilare in
flacara+/- exsudate dure sub form de"stea" macular (neuro-retinit)
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
15/30
Diagnosticul papiliteiDiagnosticul pozitiv: AV relativ brusca, unilateral Dureri la micarea globului ocular Discromatopsie rou-verde DPAR CV la alb+culori: scotom central, paracentral,arcuat; defecte altitudinale; scotoamele la culori
(rosu, verde)>alb FO: edem papilar inflamator PEValterate
Diagnostic diferenial: alte cauze de edem papilar:
staza papilar neuropatia optic ischemic anterioar(NOIA)
ocluzia venei centrale a retinei retinopatia hipertensivst IV afeciuni care mimeaz edemul papilar (anomalii
congenitale ale discului optic, pseudonevritahipermetropic)
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
16/30
Tratament. Evolutie
Tratament:
tratament patogenic: Corticoterapiei.v. (Solumedrol 500 mg -1000mg/zi, 3-5 zile), +/-Prednison 1mg/kgc (sau medrol 0.8mg/kgc), cu reducerea progresiva a dozei
tratamentul etiologic: ATB, dac se cunoaste cauza nevritei
tratamentul adjuvant: vasodilatatoare (pentoxifilin), vitamine din grupul B (B1, B6) cuaciune neuroprotectoare
Evoluie
este n general bun, peste 85% din pacieni conservnd o AV de
uneori papila rmne decolorat temporal (atrofie optic parial) i pot persistamodificri de CV
dup mai multe episoade de nevrit optic se poate ajunge la atrofie optic total cuvedere foarte sczut la ochiul afectat
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
17/30
Neuropatia optic ischemic n funcie de sediul ocluziei vascularepoate fi:
anterioar(ocluzie n teritoriul A. ciliare posterioare scurte cu afectarea
poriunii prelaminare a nervului optic) - NOIA
posterioar(ocluzia retrolaminar, mult mai rar) - NOIP
diferena ntre cele dou forme const n prezena, respectiv absenaedemului papilar (ischemic)
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
18/30
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
19/30
Neuropatia optica ischemicaanterioara (NOIA)
> 60 de ani, cu inciden aproximativ egal la cele dou sexe scderea brusc, nedureroas i sever a vederii, cel mai adesea unilateral
AV ntre 1/10 si PL modificri de CV: hemianopsie altitudinal cel mai frecvent inferioar sau
scotom central sau chiar lipsa complet a cmpului vizual. simul cromatic este afectat proporional cu AV (spre deosebire de nevrita
optic unde ntotdeauna discromatopsia este foarte sever)
FO: EDEM PAPILAR ISCHEMIC
papila edemaiat, cu contur ters,
de culoare albicioas
+/- mici hemoragii n "flacr" juxtapapilare
arterele mult subiate
In timp, edemul evolueaz ctre atrofie optic
defect pupilar aferent relativ (DPAR) pe partea neuropatiei
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
20/30
NOIA
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
21/30
Diagnosticul NOIADiagnostic pozitiv:
Scderea vederii brusc, nedureroas i ireversibil
Modificri de CV (hemianopsie altitudinal)
Discromatopsie (ax rosu-verde) proportionala cu scaderea AV
DPAR
Edem papilar alb, ischemic
Vrsta naintat(ATS carotidiana)/ interventii chirugicale (soc hipovolemic)/arterita temporala Horton
Diagnosticul diferenial:
alte afeciuni care produc o scdere brutal i nedureroas a vederii (OACR,n care nu exist edem papilar, dar edemul retinian este prezent, cu semnul"cireei maculare")
alte forme de edem papilar (papilita, staza papilar, tromboza VCR)
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
22/30
NOIA arteritic
asociat cu arterita cu celule gigante (boala Horton), o vasculit autoimun a
persoanelor vrstnice care afecteaz esutul elastic din tunica mediea arterelor decalibru mediu (vertebral, temporal superficial, oftalmic, ciliare posterioare)
dup 60 de ani
cefalee sever asociat cu parestezii ale pielii capului
dureri musculare la vorbit sau mestecat ("claudicaia" maseterilor datorat
ischemiei musculare)
simptome nespecifice (anorexie, pierdere n greutate, febr, stare de "ru")
VSH- mult crescut > 60 mm/h. Totui n 20% din cazuri poate fi normal
Proteina C Reactiva (CRP) - crescut
Biopsia arterei temporale- confirmarea histologic a diagnosticului frecvena crescut a bilateralizrii afeciunii, care este sinonim cu orbirea!!!
tratamentcu doze masive de cortizon
NOIA t iti
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
23/30
NOIA non-arteritic
Etiologie:ischemia acut rezult n urma unei "cooperri" a mai multora dintre
afeciunile de maijos, pe fondul vrstei naintate:
arterioscleroz, ATS carotidiana
vasculite sistemice (lupus eritematos diseminat, periarterita nodoas, boalaBehcet)
HTA
DZdislipidemii
afeciuni hematologice (policitemie, hemoglobinopatii).
intervenie chirurgical ocular, cardiaca, pe MS
Tratament:vasodilatatoare, neurotrofice (vit. B1, B6), anticoagulante
trat. afectiunii cauzatoare (pt prevenirea recidivei pe celalalt ochi)
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
24/30
NOIA dupa liposuctie cuhipovolemie sec. hemoragiei - bilat
N ti L b
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
25/30
Neuropatia Leber boal rar produs printr-o mutaie a ADN-ului
mitocondrial
adolesceni de sex masculin nevrit optic acut, sever, iniial unilateral,care n cateva sptmni se bilateralizeaz la pacienti de sex feminin - forme atipice FO:papile hiperemice, uor edemaiate,
dilataie neregulat a capilarelor peripapilare cuaspectul unor telangiectazii Dilatarea vascular i edemul regreseaz dup
o perioad, lsnd locul atrofiei optice reflexele pupilare normale,n pofida scderii
marcate a vederii
Tratamentul: corticoterapie n doze mari
vasodilatatoare, vitaminoterapie din grupul B
prognostic rezervat, pierdere sever ipermanent a vederii
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
26/30
Neuropatiile optice toxice cauzate de agenti toxici exogeni sau endogeni
bilaterale, lent progresive, evoluia fiind spre atrofie opticn lipsatratamentului adecvat
Simptomatologia:
scdere progresiv a AV, bilateral dar frecvent asimetric
discromatopsiedobanditin ax rosu-verde
modificri deCV: cel mai adesea scotom ceco-central la spot albsau colorat
FO: papil decolorat temporal (datorit aciunii predilecte a toxicelor asuprafasciculului papilo-macular), rar edem papilar minim
Dac substana toxic este ntrerupt n stadiul incipient al neuropatiei,leziunile sunt reversibile
Daca nu atrofie optica totala
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
27/30
Neuropatiile optice toxiceNeuropatii optice iatrogene:
Inhibitori de monoaminooxidaz Digitalicexantopsie
Antibiotice: Cloramfenicol, Tetraciclin, Nistatin, Griseofulvin,Tuberculostatice (Etambutol, Izoniazid, Streptomicin)
Anticoncepionale estroprogestative
Hipervitaminoze (A, D)
Neuropatia optic alcoolo-tabagic: directa + indirect prin malabsorbtie
Neuropatia post ingestie de alcool metilic:
deosebit de grav: AV scade la pl/fpl, midriaza areflexiva - cecitate
manifestri generale: cefalee, vrsturi, uneori convulsii, delir (doza letale
100 ml)Tratament:
ntreruperea administrrii substanelor toxice/spalaturi gastrice ptintox. acute
Vit. grup B (B1, B6, B12), vasodilatatoare, sulfat de zinc, CS n
formele edematoase.
At fi ti
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
28/30
Atrofia optica stadiul final de evoluie al neuropatiilor optice, n care se produce
pierderea total/partiala de fibre optice (axoni ai celulelor ganglionare
retiniene). unilateral/ bilateral n funcie de sediul leziunii iniiale a nervului optic:
anterograd (ascendent): glaucom, OACR, papilita, NOIA
retrograd (descendent): NORB, compresiune tumorala
Clinic: scdere important a vederii (pl, fpl)
pierderea simului cromatic si CV
abolirea sau diminuarea marcat a reflexelor pupilare
FO:papila alb cu margini nete
Tratament: nu exista; cunoasterea etiologiei e importanta pentruprotectia ochiului congener
At fi ti f li i
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
29/30
Atrofia opticaforme clinice simpl:bilateral, in boli generale:
tabes, SM, neuropatia optic Leber;neuropatii toxice, interv neuro-chir
FO: Papila alb, decolorat,cu margini nete, vasele suntsubiri i poate existaexcavaie. Vederea scadepn la cecitate.
vascular: post NOIA sau OACR FO: papila alba+ artere
filiforme (+/- transformate ncordoane albe, fibroase)
glaucomatoas:evolutie bilateral darasimetric
FO: papila este alb-cenuie,cu excavaie total ivizibilitatea lamei cribroase;vasele urca pe peretiiexcavatiei (nazalizate)
5/22/2018 Curs Nerv Optic Final
30/30
Atrofia optica- postnevritica
postnevritic (staza papilara, papilita)
papila este cenuiu-glbuie, cumargini imprecise i aspect"murdar'".
artere ngustate, vene di latate(mai ales post-staza).
Atrofie opticapost-staza
Atrofie optica
post-papilita