Nervul trigemen este a V-a pereche de nervi cranieni. Nervul trigemen este un ne rv mixt: senzitiv si motor. Ramurile senzitive ale trigemenului: Cele trei ramuri senzitive ale trigemenului sunt: nervul oftalmic, nervul maxila r superior si ramura senzitiva a nervului mandibular. Nervul oftalmic culege stimulii din tegumentul fruntii, pleoapa superioara, glob ul ocular, cornee, conjunctiva, plafonul cavitatii nazale, piramida nazala. Nervul maxilar superior culege stimulii din regiunea infraorbitara, bolta palati na, cavitatea nazala, gingia superioara, dintii de pe arcada maxilara, buza supe rioara. Nervul mandibular senzitiv culege stimulii din regiunea temporala, parotida, mas eterina superioara, buza inferioara, planseul bucal, gingie, parodontiu, dintii de pe mandibula. Prin portiunea motorie, nervul mandibular, culege sensibilitatea proprioceptiva a muschilor masticatori: maseter milohioidian, pantec anterior a l digastricului, temporal, pterigoidian intern si extern. Trigemenul asigura prin fibrele sale senzitive inervatia tegumentelor fetei si p ortiunii anterioare a capului, conjunctivei, mucoaselor nazale, bucale si sinusa le, dintilor, precum si a unei suprafete intinse din duramater. Fibrele celor trei ramuri patrund in cutia craniana, in ganglionul Gasser, unde se afla primul neuron. Nervul trigemen are trei nuclei senzitivi cu rol in inervatia senzitiva si refle xele monosinaptice ale muschilor masticatori. Cei trei nuclei senzitivi ai trige menului sunt: nucleul mezencefalic cuprinde corpul neuronilor din desmodontiu care nu intr a in ganglionul Gasser. Acesta prelucreaza si transmite excitatiile venite de la proprioceptorii din muschii temporali, maseter, pterigoidian, desmodontiu, cres te alveolare, receptorii gingivali, parodontali ca si sensibilitatea profunda si durerea musculara; nucleul senzitiv principal al trigemenului este asezat in punte, primeste ex citatiile exteroceptive tactile din regiunea corespunzatoare celor trei ramuri a le trigemenului, este nucleul integrator al masticatiei; nucleul spinal al trigemenului prelucreaza si transmite excitatii termice si dureroase din intregul tract trigeminal. In ganglionul Gasser se gaseste protoneuronul sensibilitatii tactile, de aici, a xonii sai fac sinapsa in nucleul senzitiv principal al trigemenului cu deutoneur o-nul, de unde, axonii acestora intra in lemniscul trigeminal (tract trigeminota la-mic) si ajung in nucleul ventro-postero-median al talamusului (III neuron), d e unde se proiecteaza in circumvolutia parietala post centrala S1. Din ganglionul Gasser pleaca fibre descendente ce formeaza tractul bulbospinal a l trigemenului, ce conduce sensibilitatea termica, dureroasa si fac sinapsa cu d eutoneuronul in nucleul spinal al trigemenului. De aici, axonii se incruciseaza pe linia mediana, se alatura lemniscului trigemi nal (tract trigeminotalamic) si conduc sensibilitatea termica, tactila bruta spr e nucleul ventro-postero-median al talamusului (al III-lea neuron). Din nucleul spinal al trigemenului se trimit fibre si spre neuroni din substanta reti-culata , formandu-se calea trigemino-reticulo-talamica, ce conduce sensibilitatea durer oasa spre nucleul ventro-postero-median al talamusului (al III-lea neuron) de un

de se proiecteaza in girusul postcentral, partea inferioara. Protoneuronul, din nucleul mezencefalic al trigemenului, ce primeste fibre senzi tive de la proprioreceptorii muschilor masticatori, mecanoreceptorii perio-donta li si gingivali, trimite axonii in tractul trigeminotalamic (tract cvinto-talami c) ce ajung in talamus. Din traiectul ascendent al cailor senzitive se desprind colaterale: fibre pontop ontine, fibre proprioceptive trigeminale pentru cerebel si pentru caile descende nte, cu care inchid reflexe monosinaptice sau polisinaptice. Ramurile motorii ale trigemenului: Nucleul motor al trigemenului este localizat in portiunea superioara a puntii. R adacina motorie a trigemenului este alcatuita din prelungirile neuronilor locali zati in nucleul motor. Radacina motorie inerveaza: muschii ridicatori ai mandibu lei (maseter, temporal, pterigoidian intern, extern, milohioidian), perista-fili nul extern (muschiul dilatator al trompei Eustachio), muschiul ciocanului (musch i tensor al timpanului). Nucleul motor al trigemenului primeste aferente de la: fusurile proprioceptive mu sculare, nucleul senzorial mezencefalic al trigemenului (asigurand reflexul miot atic de ridicare a mandibulei) si de la cortexul motor prin caile cortico-pontin e (asigurand reflexul masticator coordonat, finalizat, care determina realizarea bolului alimentar). Trigemenul are si o functie neurovegetativa reprezentata de functia secretorie, vasomotorie, sudoripara si trofica. Functia secretorie este realizata de fibrele secretorii de natura parasim-patica ce traverseaza trigemenul si care vin in realitate de la nuclei ce apartin faci alului si glosofaringianului (nucleul lacrimo-nazal, nucleul salivator superior, nucleul salivator inferior). Functia vasomotorie se datoreste fibrelor de natura simpatica vasomotorie ce par curg ramurile trigemenului. Dupa sectiunea trigemenului reactiile vasorno-torii sunt intense si de durata. Functia sudorala se realizeaza cu participarea fibrelor de natura simpatica ce s trabat ramurile trigemenului. Excitarea unei ramuri cutanate, nazale sau gustati ve duce la hiperhidroza faciala. Functia trofica cuprinde toate tesuturile fetei si este dependenta de ganglionul Gasser. Lezarea trigemenului poate determina pierderea precoce a dintilor, desc uamarea corneei sau chiar ulceratie. Trigemenul participa la numeroase reflexe alimentare si de aparare: deglu-titie, reflexul masticator, reflexul maseterin-miotatic, reflexul suptului, reflexul d e stranut, reflexul oculo-cardiac, reflexul lacrimal, reflexul corneean de clipi re. Deglutitia este posibila numai daca are loc inchiderea gurii prin contractia mas eterului. Reflexul maseterin: se produce o contractie a maseterului la percutia arcadei de ntare inferioare, bolnavul avand gura intredeschisa. Reflexul miotatic: intinderea maseterului prin coborarea mandibulei, determina s timularea proprioceptorilor musculari, ceea ce induce reflex, contractia maseteru lui urmata de inchiderea gurii.

Reflexul suptului: la sugar, atingerea buzelor sau a altor zone din apropiere de clanseaza suptul. Reflexul dispare in jurul varstei de un an. Reflexul de stranut: este un reflex de aparare, declansat de factori iritanti ai mucoasei nazale, inervata de trigemen. Stranutul incepe printr-o inspiratie pro funda urmata de contractia puternica a muschilor expiratori cu glota inchisa, ce ea ce determina cresterea presiunii intratoracice urmata de deschiderea brusca a glotei si epiglotei. Are loc expulzarea exploziva a aerului ce antreneaza corpu l stain sau substanta iritanta din nas. Reflexul oculo-cardiac: compresiunea ferma a globilor oculari, cu pleoapele inchi se, induce prin aferenta trigeminala activarea centrului bulbar depresor cardiac . Acesta, pe cale eferenta vagala, determina: scaderea frecventei cardiace, scad erea fortei de contractie miocardica, vasodilatatie, hipotensiune arteriala. Reflexul lacrimal: este declansat de iritatiile corneei, conjunctivei si mucoasei nazale, zone inervate de trigemen, dar poate fi initiat si cortical (plansul). Reflexul corneean de clipire: atingerea corneei cu un tampon mic de vata determi na clipirea. Reflexul corneean de clipire este diminuat sau abolit bilateral in coma (in functie de profunzimea comei) si in anestezie generala. Leziunea unilaterala a radacinii motorii a trigemenului determina devierea spre partea bolnava a ovalului gurii. Leziunea bilaterala a radacinilor motorii a trigemenului determina coborarea perm anenta a mandibulei cu imposibilitatea de masticatie. 0 inShare 0digg Despre: ganglionul Gasser, nerv mandibular, nerv maxilar, nerv motor, nerv senzi tiv, nervul trigemen, nucleu mezencefalic, nucleu spinal, trigemen Citeste si: Masticatia [caption id="attachment_35775" align="alignleft" width="300" capt ion="Muschii care participa in procesul de masticatie"][/caption]Masticatia este actul motor prin care se realizeaza fragmentarea mecanica a alimentelor introdu ce in cavitatea bucala, impregnarea lor cu saliva ... Fiziologia puntii La nivelul puntii se realizeaza functia reflexa si de cond ucere, precum si functii legate de formatiunea reticulata pontina. Functia refle xa a puntii: Puntea este sediul a numeroase reflexe din care citam:reflexul ... Structura analizatorului cutanat Analizatorul cutanat este cel mai intins, a tat in ce priveste campul receptor, cat si caile de conducere si segmental centr al.SEGMENTUL PERIFERIC - DE RECEPTIE, este situat in vastul teritoriu ... Sistemul nervos parasimpatic La fel ca si cel simpatic sistemul nervos paras impatic este format dintr-o portiune centrala si alta periferica.Portiunea centr ala cuprinde neuronii grupati in centrii vegetativi de la nivelul trunchiului ce rebral ... Functiile talamusului Talamusul indeplineste patru functii: de releu, de aso ciatie, motorie si de talamus nespecific. Functia de releu a talamusului:Statie de intrerupere sinaptica. In nucleii talamici specifici are loc sinapsa obliga torie cu ...

dureri abdominale polarizare neuronala farmacod colomint pret diclotard acne zine aspacardin Pitiriasis versicolor coldrex maxgrip lemon pret eurovita actily se arc reflex epidermoliza buloasa vaccin hepatita b spitomin pret tratamentul g

laucomului cord mevacor indicatii leziuni cutanate cu hemoragie digestiva tulbur ari de somn touton modafen bivacyn velcade indicatii hamartoame multiple hemorag ie rectala diaree infectioasa dermatofibrosarcom ciroza hepatica tratament cifra n antibiotic eritroacnol psoriazis pierderea in greutate xilina calcijex benfoga mma clivarin contraceptiv acnee juvenila in schizofrenie loperamid pret simetico na cexyl prospect renitec medicament

COCAINA A fost preparata de catre Mac Lagan (1857) si Nieman (1859). In prezent, este utilizata numai local, ca anestezic de suprafata Este singurul anestezic natural, nesintetizat, utilizat obisnuit n stomatologie. Este un alcaloid prezent n frunzele unui arbore (Eritroxilon Coca) ce creste n Per u si Bolivia. Indienii din aceste tari foloseau frunzele plantei pentru calmarea durerilor sau ca excitante psihomusculare. Se foloseste sub forma de clorhidrat de cocaina, substanta fiind o pulbere alba cu gust amar, hidrosolubila. Se distruge prin fierbere. Indicatii, posologie. Resorbindu-se usor prin mucoasa bucala, se foloseste ca anestezic local de conta ct. Solutia utilizata este de 5-10%, ca atare sau n amestec cu alte substante (mentol , fenol etc). Se poate folosi si ca pasta, concentratia fiind de 25%. Doza maxima permisa pentru o administrare nu trebuie sa depaseasca 30-50 mg (apr oximativ 10 picaturi din solutia 10%). Doza curenta este de 8-16 mg sau 1/4,1/3 g. Doza mortala la om este de 1-1,2 g, fenomene toxice grave put nd sa apara chiar de la o doza de 15-20 mg. C nd se ingera sau se inhaleaza prin mucoasa nazala, cocaina produce ilajitate din cauza stimularii cortexului. Previne oboseala, dar este foarte toxica, iar supr adozajul duce la tremuraturi, convulsii, halucinatii, depresia miocardului si a centrilor superiori. Poate aparea afectarea centrilor medulari, cu exitus prin i nsuficienta respiratorie manifestata foarte rapid dupa absorbtia cocainei. Trata mentul intoxicatiei acute cu cocaina este injectarea i.v. a unui barbituric pent ru a controla convulsiile si asistarea respiratiei p na la normalizarea activitati i centrilor respiratori. Un aspect important este aparitia idiosincraziei la anumiti pacienti, o cantitat e mica produc nd colaps si chiar deces. Doze repetate de cocaina duc la tulburari emotionale, mentale si psihice. Din aceste motive, nu trebuie utilizata ca analg ezic local, injectabil, n chirurgia stomatologica. Deoarece cocaina produce dependenta, este trecuta ,p categoria substantelor cont rolate si se poate administra numai persoanelor carora le-a fost prescrisa; de a semenea, se depoziteaza n regim special. S-a demonstrat ca o crestere a lungimii lantului intermediar duce la cresterea e fectului anestezic. Acesti esteri sunt metabolizati prin hidroliza, form nd alcool

i si acizi prin intermediul esteradzilor din plasma si ficat. Procaina este un esterdietil amiho-etil al acidului paraaminobenzoic. Procaina a fost sintetizata n 1904 de Einhorn si in forma hidroclorida a fost unu l dintre cei mai rasp nditi anestezici locali folositi. Pentru infiltratii si anes tezie tronculara este folosita de obicei concentratia de 2%. Nu se foloseste ca anestezic de suprafata din cauza ritmului scazut de absorbtie prin mucoase. Este mai putin toxica dec t cocaina. Este rapid absorbita de la locul de injectare, de oarece este usor vasodilatatoare. Pentru a-i prelungi durata de actiune, se folo seste mpreuna cu un vasoconstrictor ca adrenalina, n concentratie de 1 /50.000 -1 /80.000. Se prezinta ca o pulbere incolora, cristalina, hidrosolubila n raport de 1/1 si n alcool n raport de 1/30. Reactia este neutra si nu se distruge prin fierbere la 1 20, put nd fi astfel stertlizata. Are o slaba actiune antiseptica. Chimic este incompatibila cu sarurile de argint, iodurile, acidul picric, acidul tanic, permanganatul de potasiu, clorura de mercur etc. Actiune Substanta are o actiune anestezica puternica asupra fibrelor si terminatiilor ne rvoase prin ntreruperea transmiterii influxului nervos senzitiv. Aceasta actiune se produce numai daca substanta este introdusa intratisular. Inhiba sistemul ner vos autonom. Este un simpaticolitic, provoc nd o vasodilatatie locala prin paraliz ia vasoconstrictorilor. Aceasta duce la absorbtia rapida de la locul de injectar e, dar favorizeaza cresterea s ngerarii plagii operatorii. Nu se foloseste ca anes tezic de suprafata, din cauza ritmului scazut de absorbtie prin mucoase. Substan ta nu produce iritatia tesuturilor n care este introdusa si nu este caustica. Toxicitatea substantei este redusa (de 6-8 ori mai mica dec t a cocainei). Are o actiune slaba asupra respiratiei si a circulatiei. Este hipertensiva depri marea cardiaca dator ndu-se unei actiuni directe asupra miocardului. Nu da fenomene de obisnuinta. Este inactivata de o enzima, procainesteraza la ni velul ficatului, care hidrolizeaza procaina p na la acid paraaminobenzoie. Elimina rea se face prin urina. In doze mari da fenomene toxice ale SNC, initial de tip excitativ (convulsii, di spnee) si apoi inhibitorii (hipotensiune, bradicardie si chiar moarte). Supradozajul se datoreste, de obicei, injectarii prea rapide si cantitatilor mar i de anestezic. n general, se apreciaza ca toxicitatea creste n progresie geometrica cu concentrat ia, astfel: solutia 1% este de 4 ori mai toxica dec t solutia 0,5%. O solutie de 2 % este de 4 ori mai toxica dec t solutia 1% si de 16 ori mai toxica dec t solutia 0, 5%. Cantitatea maxima de substanta ce se poate administra odata, nu trebuie sa fie m ai mare de 0,200 g procaina, adica 40 ml din solutia 0,5% sau 20 ml solutie 1% s au 10 ml solutie 2% sau 5 ml solutie 4% etc. Efectele alergice ale procainei sunt binecunoscute si se manifesta prin aparitia rapida a simptomelor caracteristice. Manifestarile alergice sunt date de statur a sa chimica (gruparea amino n pozitia para). Acest fapt impune ca mamte defotoro proTaineisase faca investigatii anamnestice si sa se practice teste biologice: cutireactie, intradermoreactie sau "patch-test"-ul.

Un alt efect secundar al procainei este antagonizarea sulfamidelor (diminuarea s au chiar anihilarea actiunii bacteriostatice a acestora). Daca un pacient este sub tratament cu sulf amide, acestea vor mpiedica actiun ea acidului paraaminobenzoic. Din acest motiv, medicul trebuie sa tina seama de faptul ca unele dintre antidi be tice au n compozitie molecule de sulf 12212j914m amide si pot produce complicatii bolnavilor cu diabet zaharat n timpul anesteziei locale cu procaina. Procaina poate inactiva actiunea unor preparate cu actiune antinevralgica, ce au n compozitia lor grupuri paraamino. Aceasta explica si de ce antinevralgicele su nt ineficiente n combaterea durerilor postoperatorii, c nd s-a utilizat pentru anes tezie procafna. n afara calitatilor anestezice ale procainei, substaftta mai are si alte calitati , cum ar fi efectele trofic si stimulant tisular, antiacetilcolinic, antinicotin ic, antiinflamator, de deprimare si inhibitie corticala, parasimpaticolitic, gan glioplegic - acestea au condus la folosirea sa si n alte scopuri terapeutice. Xilina ( lidocaina ) Este un derivate de acetalida ce a fost sintetizat in 1943. Este primul anestezic folosit din aceasta grupa. Gruparea aromatica din structura chimica este xilenuibt Caracteristici fartnaco dinamice: are o mare stabilitate chimica, pastr ndu-si nemodificate proprietatile multa vrem e, n solutie. 2. Nu se altereaza prin fierbere, n mediu acid sau alcalin, astfel riliza. nc t se poate ste

3. Actiunea anestezica a xilinei este de 3-4 ori mai puternica dec t a procainei, fara a fi iritanta pentru tesuturile n care este infiltrata. 4. Instalarea anesteziei se face mult mai rapid dec t n cazul procainei, anestezia fiind mai intensa si de durata mai lunga, iar teritoriul este anesteziat mai int ens, datorita difuzibilitatii crescute a solutiei. 5. Nu produce vasodilatatie, astfel nc t asocierea unui vasoconstrictor nu este in dispensabila. Daca se adauga o substanta vasoconstrictoare de tip adrenalinic, i ntensitatea si durata anesteziei sunt mult crescute. 6. Xilina are o toxicitate de doutori mai mare dec t procaina. Aceasta se manifest a prin reactii de iritatie a sistemului nervos central, cu stari de inconstienta , convulsii si chiar colaps respirator si circulator. Xilina nu da reactii de ti p alergic si de aceea se foloseste ca anestezic de electie n cazurile de intolera nta la procaina. Reactiile cutanate citate de unii autori (Braconnieri, 1954) se produc prin supradozaj, de aceea, nu trebuie depasita doza de toleranta aprecia ta de Grott (1949) la 0,5 g substanta (adica 50 cm3 solutie 1% sau 25 cm3 soluti e 2%). 7. Eliminarea substantei injectate este mai rapida n primele 3 ore, apoi ritmul d e epurare scade. Doza maxima nu trebuie repetata prea cur nd, mai ales la bolnavii

hepatici, pentru a se evita acumularile de substante ce duc la realizarea unei concentratii toxice. Un studiu efectuat de Cannell si colaboratorii sai asupra nivelelor din circulat ia sanguina a xilinei dupa injectare periorala a aratat ca trebuie reconsiderate dozele totale de xilina administrate in practica stomatologica. ?esuturile peri orale simt bogat vascularizate, factor care influenteaza decisiv proprietatile c urative, si pot produce concentratii ridicate de substanta, oblig nd medicul sa nu depaseasca doza de 160 mg xilina hidroclorica. Aceasta doza produce o concentra tie de 1-2 g de xilina/lml plasma, care depaseste nivelul terapeutic minim ljug / ml, aplicat n tratamentul cardiac al aritmiilor ventriculare. Substante adjuvante Adrenalina In concluzie, cea mai folosita concentratie a adrenalinei n stomatologie este de 1/100.000, pe c nd n chirurgie, si anume n interventiile chirurgicale ample, cu risc crescut de hemoragie, concentratia de 1 /50.000 este considerata a fi cea mai i ndicata deoarece, pe l nga prevenirea s ngerarii, poate produce si diminuarea aceste ia chiar p na la oprirea completa. Dar, si n aceste cazuri, experienta clinica a de monstrat ca se poate obtine o buna hemo&aza si la concentratii de 1/100.000. Ace asta precizare devine foarte importanta ndeosebi la pacientii ce prezinta diferit e afectiuni cardiovasculare, la care se indica n mod special folosirea adrenaline i n concentratii minime. Nu numai concentratiile mari de adrenalina pot pune n per icol pacientii tarati, dar si modul de administrare (injectare). Dupa anumiti au tori, injectarea intraligamentara, ca si evictiunea gingivala cu ajutorul firulu i de retractie gingivala mbibat n adrenalina nu sunt indicate la bolnavii cardiova sculari din cauza absorbtiei adrenalinei n fluxul sangvin, iar injectarea incorec ta direct n vasele de s nge poate produce simptomatologia unui supradozaj cu adrena lina, m aceste cazuri, la efectele negative ale substantelor anestezice folosite se adauga si complicatiile sistemice nedorite ale adrenalinei. NORADRENALINA Hormon secretat de medulosuprarenala ca si adrenalina, poate fi rin. stimularea fibrelor nervoase adrenergice postganglionare. Efectele fannaco logice Simt aproape n ntregime efecte alfa receptoare, deci noradrenalina are un efect ex citator asupra celulelor efectoare ale sistemului nervos simpatic. Provoaca vaso constrictie n musciilatura striata, iar actiunea asupra cordului difera de cea a adrenalinei. Vasoconstrictia produsa este mai slaba dec t a adrenalinei, dar durea za mai mult. In timp ce actiunea principala a noradrenalinei este de crestere a presiunii art eriale, actiunea principala a adrenalinei este de crestere a ritmului cardiac. N oradrenalina are o eficienta actiune vasoconstrictoare periferica, fara sa influ enteze circulatia generala, ritmul, amplitudinea si debitul cardiac. Este vasodi latator coronarian, favoriz nd cresterea fluxului sanguin n coronare. Actiunea vaso constrictiva a noradrenalinei asupra vaselor organelor interne si asupra perifer iei combate staza sangvina. Efectul vasopresor al noradrenalinei, desi mai prelungit dec t cel al adrenalinei, nu este marcat de efectul invers, de vasodilatatie paralitica^ astfel ca se red uce riscul de hemoragie secundara. Substanta nu produce efecte secundare importante, nu creste glicemia si nu modif ica metabolismul bazai. nsa eliberat si p

Toxicitatea noradrenalinei este de 4 ori maii scazuta dec t cea a adrenalinei (Bar roft - Konzett, 1949). Supradozajul poate provoca o usoara hipertensiune si bradicardie. Noradrenalina nu da agitatii neuro-psihice, asa cum se nt lnesc uneori la adrenalina. Substanta p oate fi folosita fara riscuri la bolnavii hipertensivi (cu prudenta la marii hip ertensivi), la hipertiroidieni, diabetici si la bolnavi cu distonii neurovegetat ive. n ultimii ani, noradrenalina tinde sa nlocuiasca adrenalina n preparatele anes tezice. Posologie Substanta se prepara sintetic. Se gaseste n solutii 1-2% (preparatul rom nesc este denumit Norartrinal). NOTIUNI DE ANATOMIE A NERVULUI TRIGEMEN Constituie a cincea pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt ca structura si prezinta o radacina laterala mai voluminoasa, senzitiva si o radacina motorize, mai subtire, situate antero-medial. Radacina senzitiva isi are originea in ganglionul Gasser, situat pe fata anterosuperioara a stancii temporalului. La acest ganglion vin fibrele din periferie, care culeg excitatiile extero si proprioceptive cefalice. De la ganglionul lui G asser porneste catre centrii encefalici radacina senzitiva, care patrunde in pun te, se continua in pedunculul cerebelos mijlociu, loc de unde emerge si radacina motorie, si este considerat ca origine aparenta a nervului trigemen. Radacina motorie isi are originea intr-un nucleu principal si unul accesor, situ afi in punte si mezencefal. Aceasta radacina este responsabila de inervatia moto rie a muschilor masticatori derivafi din primul arc branhial. Ganglionul semilunar Gasser emite cele trei ramuri n. oftalmic, n. maxilar si n. mandibular de la nivelul marginii antero-laterale. NERVUL OFTALMIC Este un nerv senzitiv. Desprins din ganglionul Gasser, se indreapta spre peretel e lateral al sinusului cavernos, divizandu-se in dreptul fisurii orbitare superi oare in trei ramuri terminale: - nervul nazociliar situat medial; - nervul frontal (mijlociu); - nervul lacrimal, situat lateral. 1. Nervul nazociliar patrunde in orbita prin fisura orbitara si, mergand pe per etele medial al orbitei, se divide in: a) nervul etmoidal anterior care, patrunzand prin conductul etmoidal anterior, a junge pe lama ciuruita a etmoidului, apoi patrunde in fosele nazale unde se rami fica in ramuri nazale anterioare ce inerveaza partea anterioara a septului nazal , peretele lateral al foselor nazale si lobulul nazal. Ramurile laterale (infrat rohleare) au traiectul pe peretele medial al orbitei, indreptandu-se spre anteri or si, ajungand la marginea mediala a bazei orbitei, se distribuie cailor lacrim ale, segmentului medial al pleoapelor ?i tegumentului treimii superioare a nasul ui.

Colateralele nervului sunt radacina lunga a ganglionului oftalmic ?i nervii cili ari lungi care impreuna cu nervii ciliari scurti (ramuri aferente ale ganglionul ui oftalmic) vor participa la inervatia senzitiva a corneei, irisului, proceselo r ciliare, coroidei si scleroticei. b) nervul etmoidal posterior care se distribuie mucoasei sinusului sfenoidal si celulelor etmoidale. 2. Nervul frontal patrunde prin fisura orbitara si, urmand un traiect spre anter ior pe tavanul orbitei, se imparte la marginea orbitei in doua ramuri: a) nervul supraorbitar (frontal extern) care traverseaza orificiul supraorbitar si da ramuri pentru tegumentul frunjii, ramuri palpebrale pentru pielea pleoapei superioare si ramuri osoase pentru osul si sinusul frontal. b) nervul supratrohlear care da ramuri frontale, palpebrale si osoase. 3. Nervul lacrimal patrunde n orbita prin fisura orbitara superioara si are un tr aiect pe peretele extern al acesteia p na la glanda lacrimala; o ramura mediala pa rticipa la inervatia partii laterale a pleoapei superioare. Nervul oftalmic are anexat ganglionul ciliar, situat tic). NERVUL MAXILAR Este o ramura exclusiv senzitiva a trigemenului si este alcatuita din prelungiri le periferice ale neuronilor din ganglionul Gasser. Iese din craniu prin gaura r otunda si patrunde n fosa pterigo-maxilara, ndrept ndu-se n jos si nainte. Patrunde rbita prin fisura sfenomaxilara, ia contact cu peretele inferior al orbitei ntr-u n sant suborbitar cu directie postero-anterioara care strabate toata podeaua orb itei si ajunge la orificiul suborbitar, unde se termina n mai multe ramuri ce ine rveaza pielea obrazului Pe traiectul sau intracranian da ramuri: 1. meningeale pentru dura mater din vecinatate; 2. nervul zigomatic care se desprinde din trunchi deasupra gaurii rotun de, patrunde n orbita prin fisura orbitara inferioara si ajunge pe peretele lateral a l acesteia, unde se divide n: - nervul lacrimopalpebral, care se distribuie la glanda lacrimala si la pielea jumatatii laterale a pleoapei superioare; - nervul temporo-malar, care se distribuie tegumentului regiunii malare si porti unii anterioare a regiurui temporale. 3. Nervii alveolari superiori si posteriori sunt 2-3 ramuri ce se separ a din nervul maxilar la nivelul fisurii orbi tare inferioare. Av nd un traiect n jo s si n afara, coboara pe tuberozitatea maxilarului si patrund n grosimea osului pr in mai multe orificii, d nd ramuri pentru osul maxilar, dinti (molarii 1, 2, 3), p eriost distal de creasta zigomato-alveolara> precum si pentru mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar. n orbita (ganglion parasimpa

n o

Din nervii dentari postero-superiori, o ramura nu patrunde n os, ci coboara pe tu berozitate, distribuindu-se la mucoasa gingivala si vestibulara, n dreptul molari lor (nervul gingivat). 4. Nervul dentar superior mijlociu, descris de Hovelaque, este un filet inconst ant, care se desprinde imediat dupa patrunderea nervului suborbitar n canalul inf raorbitar. El coboara ntr-un canal osos n grosimea peretelui anterior al sinusului , distribuindu-se regiunii premolarilor. 5. Nervii alveolari supero-anteriori se desprind din nervul suborbitar la circa 5-8 mm naintea gaurii suborb tare. De aici patrund n grosimea osului maxilar si cobo ara n dreptul incisivilor, unde trimit ramuri pentru dintii frontali (incisiv cen tral, lateral, canin) ramuri osoase, ramuri gingivale, ramuri pentru canalul lac rimonazal, ramuri sinuzale pentru peretele anterior al sinusului maxilar, precum si ramuri pentru mucoasa podelei foselor nazale. Plexul dentar superior Toti nervii alveolari (anteriori, mijlocii si posteriori) formeaza n grosimea pr ocesului alveolar o serie de anse care se anastomozeaza ntre ele deasupra alveole lor, form nd plexul dentar. Din acest plex, pornesc mai multe filete nervoase care se distribuie la: - dinti; - ligamentul alveolo-dentar; - mucoasa vestibulara; - osul alveolar; - fosa nazala; - sinusul maxilar. Ramurile terminale ale nervului suborbitar se ramifica - ramuri palpebrale - pentru pleoapa inferioara; - ramuri nazale - pentru tegumentul versantului nazal si aripa nasului; - ramuri labiale pentru mucoasa si tegumentul buzei superioare, 6. Nervul pterigopalatin se desprinde din nervul maxilar n momentul n ca acesta pa trunde n fosa pterigopalatina. Se ndreapta n jos si nauntru, trec nd fata laterala a g anglionului pterigo-palatin caruia i trimite c teva fibre ftervoas Sub acest gangli on se mparte n mai multe ramuri: - ramuri nazale laterale, care, mpreuna cu artera sfenopalatinala ajung n fosei na zale prin gaura sfenopal&tina inerv nd mucoasa cornetelor mijlocia si superior Tot din aceste ramuri se mai desprinde si nervul faringian al lui Boc , care patrun d prin canalul pterigo-palatin si inerveaza mucoasa trompei luiTftistach tb si far ingele- ramuri nazale mediale patrund prin gaura sfenopalatina n fosele nazale pe peret ele medial al acestora. Una dintre ramuri (nervul nazopalatin) se ndreapta n jos s i nainte, se angajeaza n canalul nazo-palat h si ajunge la papila incisiva din bolta h:

palatina, unde se termina inerv nd mucoasa boltii n regiunea anterioara caninului Din portiunea sa nazala tnmite ramuri miicoasei nazale; - ramurile nazale laterale si mediale au n componenta lor si fibre parasimpatice plecate din ganglionul pterigo-palatin si care sunt destinate glandelor mucoasei nazale; - nervii palatini coboara mpreuna cu artera palatina pe fata laterala a lamei ver ticale a osului palatin si ajung astfel la orificiul palatin posterior. Aici ner vul palatin anterior (nervul palatin mare) patrunde prin acest orificiu, iar ram urile mijlocii si posterioare patrund prin orificiile palatine accesorii. n acest mod, toti nervii palatini ajung la bolta palatina si se ramifica d nd ramuri post erioare, care inerveaza senzitiv mucoasa valului palatin si ramuri anterioare ca re inerveaza 2/3 posterioare din palatul dur. Ganglionul pterigopalatin (ganglionul lui Mec el) se afla n fosa pterigopalatina p e fata mediala a nervului maxilar. La acest ganglion sosesc ramuri aferente: profund Ramurile aferente sunt ramuri parasimpatice, care se alatura ramurei zigomatice a maxilarului si apoi pe ramura lacrimo-palpebrala ajung la glanda lacrimala pe care o inerveaza secretor. NERVUL MANDIBULAR Constituit din doua radacini: una senzitiva, reprezent nd o parte din prelungirile periferice ale neuronftff din ganglionul Gasset si alta motorie. Este cea mai v oluminoasa dintre ramurile trigemenului. Iese din craniu prin gaura ovala, sub c are se mparte n 7 ramuri pe care, didactic, le mpartim n ramuri colaterale si ramur terminale. Ramurile colaterale sunt: r. laterale - n. temporal profund mijlociu; - n. temporomaseterin; - n. temporobucal. r. mediale - n. muschiului pterigodian medial; r. posterioare - n. auriculotempo ral 1. Nervul temporal profund mijlociu care se distribuie portiunii mijlocii a musc hiului temporal, 2. Nervul temporomaseterin se distribuie fasciculelor posterioare ale muschiulu i temporal. O ramura iese din groapa zigomatica, trec nd prin incizura sigmoida si se distrib uie muschiului maseter. 3. Nervul temporo-bucal patrunde printre cele doua fascicole ale muschiul pterig oidian lateral, trece apoi ntre apofiza coronoida a mandibulei si tuberozitate ma xilarului, ajung nd la fata laterala a m. buccinator. Aici da mai multe ramuri din Ramuri de la nervul pterigopalatin Nervul vidian format din unirea marelui nerv pietros cu nervul pietros

tre care unele inerveaza pielea obrazului, iar altele strabat muschiul buccinato ' pentru a inerva senzitiv mucoasa obrazului. Din nerv, se desprinde nainte de a ajung n regiunea geniana, nervul temporal-profund anterior pentru portiunea anter ioara a muschiului temporal. De asemenea, din nervtil temporobucal se mai despri nde o ramura pentru muschiul ptengodian lateral. 4. N. pterigoidian medial - pentru muschiul pterigoidian medial. 5. N. auriculotemporal se desprihde din n. mandibular prin doua radacini care cu prind ntre ele artera meningee mijlocie; acestea se unesc apoi ntr-uri Singur nerv care nconjoara colul condilului mandibular, trec nd prin butoniera retrocondiliana a lui Juvara. Iesit din groapa zigomatica, nervul urmeaza un traiect ascendent, naintea conductului auditiv extern. Se distribuie la tegumentul regiunii tempora le si da ramuri comunicante cu ramura temporo-faciala a nervului facial, ramuri parasimpatice secretorii pentru parotida, ramuri auriculare pentru conductul aud itiv extern si ramuri pentru pielea tragusului si helixului. Anatomistii considera ramuri terminale nervul alveolar inferior si nervul li ngual. 6. Nervul alveolar inferior. Nervul se desprinde la aproximativ 2 cm sub gaura o vala, ndrept ndu-se n jos si nainte ntre cei doi muschi pterigoidieni, apoi ntre m. pte rigoidian medial si fata interna a mandibulei. Ajuns la orificiul superior al ca nalului dentar de pe fata mediala a ramului mandibular, patrunde n acest orificiu . Parcurge mpreuna cu vasele alveolare toata lungimea canalului si ajunge la nive lul orificiului mentonier, unde se mparte n doua ramuri terminale: nervul incisiv si nervul mentonier. Ramuri colaterale: - nervul milohioidian - care se desprinde din trunchi deasupra gaurii mandibula e, distribuindu-se muschiului milohioidian si p ntecului anterior al digastricului; - nervii dentari infero-posteriori formati din: . o ramura posterioara care se desprinde nainte ca nervul sa intre ulara. Aceasta inerveaza regiunea molarului de minte; n gaura mandib

. ramuri pentru M1 si M2 care se desprind n numar de 2-3 din canalul mandibular n portiunea distala a acestuia; - nervii dentari inferiori si mijlocii pentru regiunea premolarilor; - nervul mentonier - iese prin gaura mentoniera si se mparte n ramurii labiale si mentale; - nervul incisiv (n. dentar infero-anterior) contin ua traiectul nervului alveolar inferior n arcul mentonier si inerveaza dintii fro ntali inferiori, parodontiul, ( alveolar si mucoasa vestibulara de la linia medi ana la canin. Anastomozele nervilor dentari inferiori alcatuiesc un plex nervos,din care pornesc filete pulpare, osoase, parodontale, periostale, gingivale. 7. Nervul lingual. Se desprinde din trunchiul posterior al nervului, este situat naintea nervului alveolar inferior ntre cei doi pterigoidieni, apoi ntre pterigoid ianul medial si fata interna a mandibulei si patrunde n planseul bucal, afl ndu-se imediat sub mucoasa planseului. Canalul Warthon ncruciseaza nervul lingual si se gaseste deasupra lui. Catre extr emitatea anterioara a limbii, nervul se termina prin mai multe ramuri destinate mucoasei linguale care acopera fata inferioara a limbii, marginile ei si 2/3 ant

erioare de pe fata dorsala a acesteia. Ramurile colaterale inerveaza planseul bucal, amigdala palatina si o parte din m ucoasa valului. Primeste ramuri comunicante de la: coarda timpanului trimisa de nervul facial nervul alveolar inferior nervul hipoglos

Ganglionul otic. Este situat pe fata mediala a nervului mandibular, imediat sub gaura ovala. Aferente: - micul nerv pietros; - un ram simpatic din plexul simpatic care nconjoara meningea mijlocie;

- un ram senzitiv din nervul mandibular; Eferente: - o ramura pentru muschiul pterigoidian medial si tensorul valului palatin; - o ramura pentru muschiul ciocanului. Ganglionul otic reprezinta un centru de legatura a fibrelor parasimpatice secret arii, provenind din glosofaringian si destinate glandei parotide. TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONALA A. Examenul si pregatirea bolnavului Indicatia de anestezie, tipul de anestezice si alegerea substantei anestezice se vor stabili numai dupa o anamneza atenta si un examen clinic general al bolnavu lui. Medicul este obligat sa faca o anamneza bolnavului, tiuni, si anume: n legatura cu o serie de afec

- afectiuni hemoragice, antecedente alergice, eventuale manifestari anormale sau accidente survenite n timpul unor anestezii sau interventii anterioare; - existenta unor afectiuni generale ca diabet, afectiuni hepatorenale, cardiopat ii etc. Daca exista asemenea afectiuni si starea generala a bolnavului o indica, se va solicita consultul specialistilor. Afectiunile care impun temporizarea interventiei p na c nd procesele patologice resp ective sunt bine cunoscute si investigate de specialisti cu luarea masurilor ce se impun sunt: cardiopatiile in faza decompensata hipertensiunea arteriala insuficienta hepatica insuficienta renala

-

afectiunile hemoragipare stare de oboseala fizica sau nervoasa accentuata, deprimarea psihica

Bolnavilor cu distonii neurovegetative si anxiosilor cu labilitate neuropsihica li se va administra o medicatie preanestezica de tip tranchilizant, nehipnotic: polibromuri, diazepam, meprobamat, fenotiazine etc. Se va evita administrarea anesteziei imediat dupa masa sau pe nem ncate. B. Pregatirea instrumentarului Instrumentarul pentru anestezie se compune din: - instrumentarul pentru examenul bolnavului (sonda, pensa, oglinda); - seringa; - ace de diverse lungimi ( n functie de tipul de anestezie ce urmeaza a fi practic at); - solutii anestezice. Manevrarea seringilor si a acelor se va face cu respectarea conditiilor de aseps ie av nd o grija deosebita pentru examinarea fiolelor (se va examina nscrisul de pe fiola, concentratia solutiei, tipul de adjuvant adaugat; solutia trebuie sa fie limpede, incolora). Solutia anestezica va trebui sa fie la temperatura corpului; daca este Mosita d in frigider va trebui ncalzita ntr-un pahar cu apa calduta c teva minute. Se va sterge cu alcool g tul fiolei sau dopul de cauciuc n cazul carpulelor. Daca se aspira din fiola cu seringa se va avea grija sa nu se atinga cu acul exterio rul fiolei si, de asemenea, se va schimba acul dupa aspiratie cu un alt ac n vede rea punctiei anestezice. C. Asepsia c mpului operator In punctiile practicate pe cale externa (cutanata) se va degresa pielea cu tam pon mbibat n eter, apoi se va sterge locul de punctie cu alcool (70) sau eter iodat . Tinctura de iod este iritanta pentru tegumentele fetei, asa ca dupa folosire se va sterge imediat prin badijonare cu alcool. In cazul punctiilor pe cale orala se va proceda n felul urmator: antisepsia cavitatii orale cu o solutie slab antiseptica prin clatirea cavitatii bucale sau irigatii cu atomizorul cu jet sub presiune se indeparteaza depozitele de pe dinti si mucoase cu tampoane se repereaza locul de punctie cu degetele mainii stangi se usuca mucoasa cu o compresa sterila prin stergere se badijoneaza cu un antiseptic

Pentru a se suprima durerea provocata de punctie se poate badijona mucoasa cu o

solutie de cocaina 10% sau se pulverizeaza (spray) o solutie anestezica de tip G ingicain, Xyllstezin, Stomacain etc. D. Punctia anestezica n punctiile endobucale se va avea grija ca acul sa nu atinga buzele, dintii si li mba. Punctia anestezica se va face n locul fixat, acul fiind introdus progresiv i n directia si la ad ncimea necesara anesteziei. Injectarea se va face fara presiune, lent, urmarindu-se difuziunea treptata a a nestezicului n tesuturi. Obligatoriu, nainte de anestezie, se va controla prin asp iratie daca v rful acului nu este cumva ntr-un vas ( n acest caz seringa aspira s nge). In anesteziile periosoase se va orienta bizoul paralel cu osul, . nainte de punctie

Daca se impune o noua punctie, se va re ncepe cu antisepsia locului de punctie si, bine nteles, se va schimba acul cu care se face ntepatura. Dupa injectare, se va astepta 10-15 minute, timp n care anestezicul va infiltra t runchiul nervos sau filetele, apoi se va controla instalarea anesteziei. De obic ei* bolnavul descrie instalarea anesteziei ca senzatie de furnicaturi, de caldur a, de tumefiere locala, dupa care nu mai simte regiunea. Pe toata perioada instalarii anesteziei, bolnavul va fi supravegheat ndeaproape: culoarea tegumentelor fetei, puls, eventual T.A., senzatii anormale: vertij, tra nspiratii, sufocare, sete de aer si palpitatii. Supravegherea bolnavului se impune si dupa terminarea actului operator, cel puti n 30 de minute. Daca s-a facut o premedicatie cu tranchilizante sau hipnotice, s upravegherea trebuie facuta c teva ore, bolnavul fijttid nsotit la plecare. I. ANESTEZIA LOCALA Acest tip de anestezie actioneaza direct asupra receptorilor si terminatiilor ne rvoase, disparitia sensibilitatii fiind strict limitata la teritoriul pe care se intervine. Se poate realiza prin mai multe metode: 1. ANESTEZIA LOCAL? PRIN REFRIGERA?IE Indicatii: Interventii de mica amploare, superficiale, de scurta durata, cum ar fi: extractia dintilor temporari cu rizaliza accentuata extractia de dinti parodontici, mobili deschiderea unor abcese superficiale la mucoasa sau piele

Substantele anestezice Kelenul - produce o buna refrigeratie a tesuturilor pe ca re este pulverizat dar are o serie de inconveniente: racirea brusca a tesuturilor intareste tesuturile facand dificile inciziile

proiectarea substantei pe dintii vitali si indeosebi pe cei cu carii p rovoaca dureri intense

-

este usor inflamabil

Pharmaetyl (diderotetrafluoroetanol) este un crioanestezic superficial care se a dministreaza sub forma de spray, neinflamabil. Bretylul (bromura de etil) si Freonul (Freon 114) au fost introduse Steinberg, Eller si Wilson. n practica de

dau o buna anestezie de suprafata, nu sunt inflamabile, nu provoaca iritatii ale mucoasei si nu modifica tesuturile prin congelare de suprafata. Tehnica Se acopera ochii bolnavului cu c mp steril pentru a evita proiectarea pe cornee, p e care elenul poate provoca leziuni. Regiunea pe care intervine se izoleaza de saliva cu rulouri de vata si aspiratie. Jetul de elen se proiecteaza de la 20-3 0 cm, plim-b ndu-se pe regiunea pe care urmeaza sa se intervina. In momentul n care zona se albeste, trebuie practicata imediat interventia (incizie, extractie etc .) Bretylul si Freonul sunt introduse n flacoane si se administreaza prin pulverizar e (spray) sub forma de aerosol. 2. ANESTEZIA TOPIC? (anestezia locala superficiala de contact) Se bazeaza pe proprietatea mucoasei bucale de a fi permeabila pentru unele subst ante, printre care si unele anestezice ce actioneaza asupra terminatiilor nervoa se, obtin ndu-se astfel o anestezie de suprafata. Aplicarea substantelor pe mucoasa se poate face prin: - badijonare imbibitie pulverizare

Substante anestezice: se utilizeaza sub forma de lichide, paste, pulberi sau pre parate pulverizabile. a) lichide: - cocaina solutie 10%; - Pantocaina 2%; -Xilocaina-5-10%; - Percaina 2%; - Pribenzamina 4%; b) paste: - Contralgin; - Contralgan - pe baza de cocaina; - Xilina n pomada.

c) pulbere: ortoformul; d) preparate pulverizabile: - Gingicain; - Peryl (spray); - Xilestezin; - Neosinalg n; - Lidocaina Spray. Acestea sunt livrate n flacoane care permit administrarea sub forma de spray, pe o canula adaptabila la dopul flaconului. a. ANESTEZIA PRIN BAD1JONARE Se foloseste numai n interventiile asupra mucoasei, anestezia fiind strict superf iciala. Se poate obtine anestezia gingiei pentru a se executa un detartraj, o ad aptare a unei coroane, lustruirea unei obturatii de colet. Se poate utiliza, de asemenea, pentru mici caute izari ale mucoasei, pentru anestezia locului de ntepatu ra naintea anesteziei prin injectie sau pentru suprimarea reflexului faringian n e xaminarile buco-faringiene, pentru amprentare sau pentru probele protezelor. Tehnica Se usuca si se degreseaza mucoasa cu eter pentru a favoriza absorbtia substantei si se izoleaza c mpul operator de saliva cu rulouri de vata si aspiratie. Cu o buleta de vata, tinuta ntr-o pensa dentara, mbibata n solutie, se executa im u sor masaj timp de un minut pe regiunea pe care se va interveni. Anestezia prin badijonare produce o insensibilizare a mucoasei cu disparitia sen zatiei dureroase, a gustului si a sensibilitatii termice, pentru 10-15 minute. b. ANESTEZIA PRIN IMBIBI?IE Procedeul este eficient at t pentru anestezia de suprafata a mucoasei bucale si na zale, c t si pentru anestezia unor fibre nervoase terminale ceva mai profunde (n. lingual si n. nazopalatin); se practica si pentru anestezia ganglionului sfeno-p alatin. Substante: - Cocaina 10%; -Xilina5-10%; - Pribenmazina 4%. Tehnica Anestezia mucoasei gingivale: tamponul mbibat n solutie anestezica se aplica de-a lungul coletului dintilor, usor apasat ntre colet si marginea libera gingivala. A nestezia se instaleaza n 2-3 minute. Anestezia mucoasei planseului fosei nazale (procedeul Escat) Un tampon mbibat n solutia anestezica se introduce n fosa nazal podeaua acesteia, partea sa anterioara (anterior de cornetul inferior), timp d 10 minute. n

Prin difuzare, anestezicul va interesa: - nervii nazopalatini cu anestezia podelei foselor nazale n portiunea anterioara si mucoasa palatina retroincisiva; -portiunea terminala a nervului alveolar anterosuperior care, nainte de a patrund e n os, este foarte superficial, situat chiar sub mucoasa pituitara. Anestezia nervului lingual Tamponul mbibat n solutia anestezica se aplica n santul paralingual n dreptul ultimu }ui molar, unde nervul este mai superficial, fiind acoperit numai de mucoasa. Se obtine o an lgezie, dar nu suficienta pentru executarea unor interventii s nger nde, ci pentru manevre mai putin dureroase (adaptari de proteze, detartraje, lustruir i de obturatii de colet etc.) Anestezia ganglionului sfeno-palatin Ganglionul sfeno-palatin este situat n fosa pterigomaxilara si este acoperit numa i de mucoasa nazala. Tamponul cu anestezic se aplica pe un stilet cu v rful ndoit si se introduce n meatu l mijlociu pe peretele extern al fosei nazale, napoia cozii cornetului mijlociu. La nceput se face un usor masaj, apoi se lasa tamponul pe loc 10-15 minute pentru ca anestezicul sa traverseze mucoasa. Se foloseste pentru interventiile nazo-si nusale ca si n tratamentul unor algii difuze. c. ANESTEZIA PRIN PULVERIZARE In ultimele decenii, acest tip de anestezic a c stigat teren, at t datorita preparat elor furnizate n flacoane tip spray, c t si usurintei de aplicare sl lipsei riscuri lor de administrare (fig. 14.1). Dupa uscarea si izolarea mucoasei, se pulverizeaza jetul din flacon asupra regiu nii pe care urmeaza a se interveni. Se proiecteaza 3-4 jeturi la intervale de 10 -15 secunde, timp de un minut. Se obtine o an lgezie de suprafata suficienta pentr u interventii gingivo-parodontale, amprente n caz de reflex faringian accentuat, analgezia locului de punctie n vederea anesteziilor prin injectie. 3. ANESTEZIA LOCAL? PRIN INFILTRA?IE Consta n injectarea solutiei anestezice intratisular, ine sau n jurul acestora. n tesuturile n care se interv

Sunt blocati receptorii periferici si terminatiile nervoase ale nervilor senziti vi, obtin ndu-se suprimarea sensibilitatii dureroase ntr-un teritoriu limitat - se utilizeaza at t pentru anestezia tesuturilor moi, c t si a celui osos, difuzarea ane stezicului realiz ndu-se prin canalele Hawers atunci c nd substanta anestezica este lasata para sau subperiostal. Ca substante se folosesc procaina si xilina precum si derivatele acestora n solut ii slabe: 0,5-1% asociate cu un corectiv vasoconstrictor, pentru a avea o s ngerar e diminuata a plagii si a prelungi durata anesteziei. Acest tip de anestezie este foarte lare folosit at t n stomatologie, c t si n chirurgi a maxilo-faciala, deoarece este usor de executat, anestezia instal ndu-se rapid. C oncentratia substantei fiind mica, accidentele sunt exceptionale.

Procedee: a) ANESTEZIA PRIN INFILTRA?IE DIRECT? Anestezicul se poate injecta intramucos, intradermic, n tesutul sub mucos subcuta nat sau chiar mai profund (infiltratia n straturi). Anestezia intramucoasa sau intradermica Indicata de Dan Theodorescu pentru deschiderea colectiilor supurate superficiale, foloseste un ac subtire cu bizou scurt. Acul se introduce paralel cu suprafata mucoasei sau tegumentului, cu prudenta, pentru a nu patrunde n colectie; solutia se infiltreaza treptat, pe masura ce acul este mpins de-a lungul liniei de incizi e. Mucoasa devine palid-albicioasa prin ischemie. Anestezia, av nd o durata scurta , se impune o interventie chirurgicala rapida. Anestezia submucoasa si subcutana Infiltratia n straturi Se utilizeaza n chirurgia partilor moi ale fetei, atunci c nd nu exista procese sep tice evolutive locale, care ar disemina prin traversarea lor de catre ac. Tehnica Se injecteaza cu un ac subtire si lung, solutia anestezica pe linia de incizie, progresiv. Se patrunde apoi n profunzime, infiltr ndu-se strat cu strat toata profunzimea viit oarei plagi operatorii, realiz ndu-se astfel o infiltratie c t mai uniforma a tesutur ilor. Anestezia prin baraj Infiltratia anestezicului se practica la distanta n jurul zonei asupra careia se intervine - se indica n interventiile chirurgicale pe fata pe regiunea submaxilar a sau cervicala, av nd avantajul ca n interventiile plastice (excizii, plastii cu l ambouri, chirurgia unor defecte), nu deformeaza regiunea pe care se intervine. Tehnica Se fac injectii subcutanate n puncte separate, infiltr nd progresiv solutia anestez ica de-a lungul unor linii ce constituie un cadran ce nscrie n el regiunea operato rie. Se obtine un baraj anestezic ce blocheaza toate terminatiile nervoase ce da u sensibilitatea zonei circumscrise.; 4. ANESTEZIA PLEXAL? (LA ARCADA SUPERIOAR?) Prin anestezia plexala, se urmareste blocarea anestezica a plexului nervos denta r superior n grosimea procesului alveolar, prin difuzarea transosoasa a solutiei anestezice. Acest tip de anestezie se poate folosi acolo unde corticala osoasa este subtire, iar structura spongioasa permite penetratia si difuzarea anestezicului. Procedeu l se aplica n situatiile n care interventia se efectueaza ntr-un sector limitat. La maxilar, tehnica da rezultate bune pe toata ntinderea sa, cu exceptia regiunii molarului de 6 ani, unde existenta crestei zigomato-alveolare, zona cu os compa ct, mpiedica difuzarea anestezicului n profunzime. Anestezia plexala este mai eficienta la copii si tineri, acestia av nd corticala o soasa m i putin densa si sistemul Hawersian cu canale mai largi, dar este mai puti

n eficienta la v rstnici, deoarece calcificarea mai avansata a osului ngreuneaza pe netratia si difuzarea substantei anestezice. Aria anesteziata: Indicatii: Pulpectomii vitale Extractii dentare Rezectii apicale Extirpari de chisturi Plastii limitate de mucoasa sau os Interventii de chirurgie paradontala periostul osul mucoasa vestibulara 1 maxim 2 dinti

Contraindicatii Anestezia unui grup de dinti Prezenta unei infectii sau inflamatii ale mucoasei Prezenta unor corticale anormale, groase

Metode alternative La pacientii la care nu putem utiliza anestezia plexala, vom folosi anestezia tr onculara periferica si n cazuri speciale anestezia tronculara bazala a nervului m axilar. Tehnica Solutiile anestezice utilizate sunt cele cu concentratie de 1-2%. Punctia anestezica se efectueaza n vestibulul bucal n mucoasa mobila (punqtia nsoteste de durere puternica)

n mucoasa fixa produce distensia acesteia, care se

Acul patrunde cu bizoul paralel cu osul, pentru a evita nteparea periostului, dir ectia acului fiind oblica si se va orienta deasupra apexului dintelui, dar si me zial si distal de acesta. Injectarea solutiei se face imediat dupa ce s-a traver sat mucoasa, depozitul de anestezic las ndu-se sub mucoasa, ntre aceasta si periost . Injectarea se face lent, fara presiune, cantitatea de anestezic fiind 1-2 ml. Lasarea anestezicului pe o arie mai larga (mezial si distal de apex) are avantaj ul instalarii mai rapide a anesteziei (difuzarea se face prin mai multe canale H awers) si n acelasi timp a unei anestezii pe o arie mai extinsa, anestezie absolu t necesara pentru o interventie chirurgicala tip alveolotomie, rezectie apicala e

tc. Datorita anastomozelor vasculo-nervoase situate pe linia mediana, pentru anestez ia incisivilor centrali superiori punctia anestezica se face trec nd cu acul din p artea opusa prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenulara) 5. ANESTEZIA INTRALIGAMENTAR? Este o anestezie practicata prin infiltratie n spatiul alveolo-dentar, care este folosita rar de specialisti; este o tehnica de necesitate, de completare, atunci c nd anestezia loco-regionala practicata anterior nu s-a instalat. Tehnica Se punctioneaza n papila gingivala interdentara, acul av nd o pozitie perpendicular a pe axul dintelui, mezial si distal de dintele interesat, infiltr ndu-se o cantit ate mica (1-2 picaturi solutie anestezica) n ligamentul circular. Acul se mpinge apoi la coletul dintelui, d ndu-i-se o pozitie aproape verticala si caut nd sa se insinueze n spatiul dintre radacina si alveola. Depozitul anestezic s e lasa progresiv, pe masura ce acul patrunde n spatiul alveolo-dentar. Cantitatea de anestezic injectat este mica (0,2-0,4 ml), iar injectarea trebuie facuta cu usoara presiune, pentru ca solutia sa difuzeze. Depozitul anestezic trebuie lasat mezial si distal n spatiul alveolo-dentar la mo noradiculari, la molari fiind necesare si punctii vestibulare si orale. Dezavantaje Cresterea presiunii n spatiul alveolo-dentar va produce o ischemie locala, la car e se mai adauga si vasoconstrictia produsa de substantele adjuvante de tip adren alina, noradrenalina; aceasta ischemie poate conduce la instalarea unei alveolit e post extractionale. De asemenea, n cazul existentei unor infectii gingivo-margi nale, nu de putine ori acestea pot fi mpinse n spatiul alveolo-dentar. 6. ANESTEZIA INTRAOSOAS? Prin acest tip de anestezie se urmareste infiltratia anestezicului direct ioasa osului prin traversarea corticalei. n spong

Indicatiile n practica stomatologica sunt exceptionale, datorita pe de o parte di ficultatii de strabatere a unui tesut dur, iar pe de alta parte din cauza riscul ui de nsam ntare a osului de la procese septice gingivo-parodontale. Tehnica Se foloseste o seringa cu care se poate injecta sub presiune, la care se ataseaz a un ac subtire rigid, cu bizoul scurt. ntepatura se face la baza papilei gingivale, acul fiind tinut oblic, cu o e de 45 fata de versantul vestibular. I nclinati

n momentul n care se ajunge pe os, se executa o presiune mai puternica si o rotati e, n asa fel nc t v rful acului sa perforeze corticala. Se patrunde n spongioasa 2-3 mm, unde se lasa solutia anestezica n mod lent, fel nc t sa poata difuza progresiv. n practica, n asa

n ultima vreme se folosesc ace scurte si mai groase cu mandrin -:| car

e se adapteaza la seringa n care deja s-a aspirat anestezicul. II. ANESTEZIA LOCO-REGIONALA 1. ANESTEZIA LA ARCADA SUPERIOAR? a. ANESTEZIA NERVILOR ALVEOLARI SUPERO-POSTERIOR1 Este descrisa n practica stomatologica ca anestezia la tuberozitate Indicatii: - anestezia mucoasei vestibulare si a periostului distal de creasta, zigomoto-a lveolara;; - anestezia peretelui posterior al sinusului maxilar (tuberozitar) si a mucoasei sinusale care l tapeteaza; - anestezia M1 M2, M3 - (pentru slefuiri, extirpari, extractii etc); - anestezia osului alveolar Contraindicatii: - procese inflamatorii vestibulare n zona respectiva sau retro-tuberozitare; n zona molarilor 1-2-3.

- coagulopatii din cauza riscului de Hemoragie prin inteparea cu acul a plexului venos pterigoidian; - tumori gingivo-alveolare n vestibulul superior (treimea distala); - n caz de trismus nu se poate efectua tehnica pe cale orala. Metode alternative : anestezia tronculara bazala a nervului maxilar sau anestezi a plexala. Tehnica Calea cutanata Folosita mai rar, este totusi indicata n caz de supuratii vestibulare, tumori gin givo-alveolare, trismus accentuat. Bolnavul este pozitionat cu capul n usoara ext ensie pe tetiera, cu arcadele dentare n contact. Repere: -Se repereaza palpatoriu marginea anterioara a muschiului maseter, marginea infe rioara a osului zigomatic si creasta zigomato-alveolara. Punctia se face n obraz, naintea muschiului maseter, sub marginea inferioara a osului zigomatic si distal de creasta zigomoto-alveolara. Unul dintre degetele m inii st ngi va fi introdus n vestibulul bucal pentru a preveni perforarea mucoasei obrazului si patrunderea acului n cavitatea bucala. Directia acului - se va orienta acul n sus si nauntru (medial la 2,5 cm), se ia co ntactul cu tuberozitatea apoi, pastr nd tot timpul contactul cu osul, se da acului o directie n sus, nauntru si posterior patrunz nd 3,5-4 cm cu acul. Se injecteaza a nestezicul, aspir ndu-se continuu pentru a nu injecta n plexul venos pterigoidian. Calea orala Este mult mai frecvent folosita n stomatologie.

Bolnavul este pozitionat cu capul n extensie si gura ntredeschisa (o deschidere am pla a cavitatii bucale se nsoteste de o proiectie anterioara a marginii anterioar e a mandibulei si a apofizei coronoide care, proemin nd n vestibul, mpiedica accesul spre tuberozitate). Se ndeparteaza partile mai labio-geniene cu indexul m inii st ngi, c nd se practica ane stezia la tuberozitatea dreapta a pacientului si cu policelec nd se lucreaza la pa rtea st nga, pulpa degetului fix nd reperul osos. Repere : Creasta zigomaticoalveolara Radacina meziala a M2 Mucoasa mobila napoia

Punctia acului se face n mucoasa mobila, deasupra radacinii meziale a M2, crestei zigomato-alveolare. Directia acului este oblica n sus, napoi si u planul de ocluzie a molarilor superiori.

nauntru (medial) fac nd un unghi de 45 c

Dupa ce se ia contac cu osul, se patrunde de-a lungul tuberozitatii, p na la o p rofunzime de 2,5-3,5 cm, inject ndu-se progresiv, continuu, anestezicul, pentru a reusi sa anesteziem toate filetele nervilor alveolari postero-superiori care pat rund n os la nivele diferite. Pe masura ce acul avanseaza, se va aspira pentru a controla daca acesta nu es te ntr-un vas al plexului venos pterigoidian. Cantitatea de anestezic este de 2-3 ml. Anestezia se instaleaza n 5-10 minute s i dureaza ntre 1 si 2 ore. Teritoriul anesteziei: molarii superiori, osul alveolar, parodontiul, mucoasa ve stibulara n dreptul molarilor, peretele posterior al sinusului maxilar si mucoasa sinusala adiacenta, inconstant, zona premolarilor superiori. Accidente: Daca nu se mentine contactul cu osul pe peretele tuberozitatii, se poate ntepa pl exul venos pterigoidian. Se va produce o hemoragie cu formarea unui hematom, car e creste progresiv, deform nd obrazul. Se va face imediat compresiunea obrazului asociata cu o compresiune orala printr -un tampon asezat n fornixul superior. Se va evita ruperea acelor prin folosirea acelor noi si nu prea subtiri. Daca acul s-a rupt si capatul sau este vizibil la mucoasa, se va extrage cu o pensa. Daca a ramas n fosa retromaxilara se va practica ndepatarea chirurgicala. b. ANESTEZIA NERVULUI INFRAORBITAR Aria anesteziata Incisivul central, lateral, canin Osul alveolar anterior de premolar

Indicatii:

Mucoasa vestibulara si periostul in zona respectiva Peretele anterior al sinusului maxilar si mucoasa care il tapeaza Jumatatea respectiva a buzei superioare Aripa nasului Pleoapa inferioara

- anestezia dintilor frontali si parodontiul acestora; - anestezia mucoasei vestibulare si a osului alveolar n zona frontala; - anestezia peretelui anterior al sinusului maxilar; - anestezia obrazului, a pleoapei inferioare, a aripei nasului, a buzei inferioa re; - prezenta unei inflamatii sau infectii ce nu permit anestezia plexala; - c nd anestezia plexala a fost ineficace din cauza unei grosimi mari a corticalei osoase. Contraindicatii Anestezia unui singur dinte sau mai a maxim 2 dinti frontali superiori , cand anestezia plexala poate fi eficace, este mai putin traumatizanta si lipsi ta de riscuri majore Necesitatea iducerii unei vasoconstrictii in teritoriul dependent de n ervul infraorbitar, situatie in care infiltratia anestezicului asociat cu vasoco nstrictor trebuie sa fie supraperiostala Metode alternative Repere : orificiul infraorbitar La 8 - 10 mm sub reborebordul orbitar inferior Anestezia plexala Anestezia tronculara bazala a nervului maxilar

La unirea a doua treimi externe cu treimea interna a crestei infraorbi tare, sub sutura zigomato - maxilara La 5mm inauntrul liniei verticale medio - pupilare

Pe linia verticala care trece prin axul PM2 superior si la 2,5 cm deas upra apexului acestuia Orificiul infraorbitar se gaseste pe aceiasi linie verticala cu orific iile mentonier si supraorbitar.

Directia canalului infraorbitar este oblica n jos, medial si anterior, astfel nc5 axele prelungite ale celor doua canale se nt lnesc pe linia mediana ntre incisivii c entrali superiori. Tehnica Anestezia se poate practica pe cale cutanata si pe cale orala. Calea endobucala Se foloseste n mod curent n practica stomatologica. n contact

Bolnavul va fi asezat cu capul n extensie usoara si cu arcadele dentare sau usor ntredeschise (pentru a nu pune partile moi n tensiune).

Buza si obrazul se ndeparteaza cu policele m inii st ngi; indexul este aplicat cutana t n dreptul gaurii suborbitare. Punctia anestezica se practica n fosa canina, i lateral de v rful radacinii caninului. n mucoasa mobila, imediat deasupra s

Directia acului este n sus, napoi si n afara. Se traverseaza partile moi, p na la con tactul tu osul si apoi se merge de-a lungul fosei canine, la o profunzime de 2,5 cm, patrunz ndu-se n orificiul intraorbitar. Uneori este necesar sa se faca mai multe tatonari cu acul pe suprafata osului pe ntru a se gasi orificiul infraorbitar. Cu indexul fixat suborbitar se poate perc epe acul n momentul n care a ajuns la nivelul orificiului. Pentru a se obtine anestezia dintilor frontali, este necesar ca acul sa patrunda n canal 0,5-1 cm. Depozitul anestezic, fiind lasat ntr-un conduct osos, cantitatea de solutie nu va fi mare; injectarea se va face cu oarecare presiune si se va lasa n canal 0,5-1 ml solutie anestezica. Dificultati, esecuri Exista situatii n care deschiderea canalului infraorbitar se face prin mai multe orif cii sau este foarte ngusta si mascata de o proeminenta osoasa. n aceste cazuri nu se poate patrunde n canal, anestezia fiind incompleta, limitata doar la partil e moi. Accidentele sunt legate de patrunderea acului n orbita si se datoresc nteparii sau infiltratiei anestezice a elementelor infraorbitare. Se pot produce hemoragii, hematoame, echimoze, diplopie sau alte tulburari de vedere, uneori persistente. 2. ANESTEZIA BOL?II PALATINE Este o anestezie mai dureroasa din cauza aderentei mucoasei si tesutului lax mai slab reprezentat. Prevenirea sau diminuarea durerii se poate face cu o serie de precautii: Anestezia topica la locul de intepatura Controlul riguros al mobilitatii acului Injectarea lenta

ANESTEZIA NERVULUI PALATIN MARE (nervul palatin anterior) Se practica la nivelul gaurii palatine mari (gaura palatina posterioara). Succes ul dupa diferiti autori este de 95%. Indicatii: Anestezia partilor moi (mucoasei si periostului) palatine n zona molarilor si pre molarilor (fig. 14.18). Contraindicatii: Anestezia pentru zona unui singur dinte Prezenta inflamatiei in zona

Metode alternative: - anestezia plexala; - anestezia tronculara bazala a nervului maxilar. Pentru anestezia la gaura palatina se folosesc urmatoarele repere: Ultimul molar la un centimetru deasupra coletului acestuia

La 0.5 cm inaintea marginii posterioare a palatului dur si in unghiul diedru pe care il formeaza creasta alveolara cu lama orizontala a osului palatin La 1cm inaintea carligului aripii interne a apofizei pterigoide.

Gaura palatina mare este orientata n jos si nainte, continu nd directia canalului pt erigo-palatin; n dreptul sau, mucoasa palatina la o mare parte a pacientilor se nf unda n p lnie. Tehnica Bolnavul este pozitionat pe fotoliu cu capul e larg deschise. n usoara extensie si arcadele dentar n dreptul M2, deci putin naintea ga

Functia anestezica se practica n santul palatin urii.

Archer foloseste ca loc de punctie spatiul dintre Ma si M2 si la jumatatea dista ntei dintre rafeul median al boltii palatine si marginea gingivala. Acul va fi directionat n sus, rii de partea opusa. napoi/si usor n afara, seringa ajung nd n dreptul comisu

Nu este necesara patrunderea ncanal, depozitul anestezic las ndu-se la 1 mm sub muc oasa, n dreptul gaurii palatine. Substanta difuzeaza cu usurinta la acest nivel, exist nd un tesut lax ceva mai abundent. Anestezia se instaleaza n c teva minute, dur ata ei fiind de 30-40 de minute. Teritoriul anesteziat : mucoasa palatina in dreptul premolarilor si molarilor de la marginea gingivala pana la linia mediana. Accidente: prin nteparea vaselor se poate produce o hemoragie abundenta sau un he matom submucos; se va face compresie digitala c teva minute.

- injectarea brusca si brutala sub presiune a anestezicului n cantitate mare poat e decola mucoasa si produce decolarea periosteo-mucoasei cu riscul de necroza. D aca acul se mpinge prea napoi, se va infiltra valul moale cu producerea unui edem tranzitoriu. B. ANESTEZIA NERVULUI NAZOPALATIN Indicatii: - anestezia fibromucoasei n 1 /3 anterioara a boltii palatine (de la linia median a la canin) si a periostului. Anestezia se indica si n asociere cu anestezia plexala sau tronculara a nervilor infraorbitari pentru interventii n regiunea grupului dintilor frontali superiori, deoarece nervii nazopalatini au anastomoze cu filetele nervoase alveolare anter ioare si superioare. Metode alternative: - anestezia plexala; - anestezia tronculara bazala a nervului maxilar. Nervul ajunge n bolta palatina la nivelul gaurii incisive (palatina anterioara). Cele doua canale care se deschid la nivelul gaurii incisive, sunt de obicei desp artite de o lama osoasa subtire si au o directie oblica de sus n jos, dinapoi nain te si dinafara nauntru, form nd pe sectiunea frontala un V sau un Y. La nivelul podelei nazale, cele doua canale se deschid de o parte si de alta a s eptului la 1,5 cm napoia pragului narinar. Anestezia se practica pe cale orala si pe cale nazala. Tehnica Calea orala : Este cea mai des folosita n practica stomatologica, punctia anestezica practicand u-se la nivelul gaurii incisive, care se afla: Pe linia mediana intre incisivi centrali superiori in regiunea anterio ara retro - alveolara a boltii palatine: La 0.5 cm inapoia si deasupra coletului dintilor, fiind acoperita de p apila incisiva, care constituie reperul important pentru aceasta anestezie. Bolnavul e pozitionat cu capul in extensie si arcadele dentare larg deschise. Punctia anestezica: Se practica pe marginea papilei incisive, la 0,5 cm napoia si deasupra marginii gingivale. Directia canalelor palatine fiind oblica, introduc erea acului se va face de pe marginea opusa a papilei, astfel nc t, pentru a patrun de n canalul st ng, punctul de ntepatura va fi pe marginea dreapta a papilei, iar pe ntru canalul drept pe marginea st nga. nteparea directa n papila incisiva este extre m de dureitoasa si va trebui evitata: de asemenea, nteparea papilei produce o hem oragie mai abundenta. Dupa ce s-a patruns n mucoasa se injecteaza c teva picaturi d e solutie anestezica pentru a anestezia papila incisivului central. Este necesar a patrunderea n canal, aceasta fiind favorizata de un ac subtire, cu bizoul scurt . La patrunderea n canal nu i se mai pot imprima acului miscari laterale, care pare

fixat, dar poate fi mpins usor de-a lungul canalului. Ad ncimea la care se lasa an estezicul este de 0,5 cm de la patrunderea n canal. Este necesara o cantitate mica de anestezie (0,5 ml), canalul fiind destul de ngu st. Teritoriul anesteziat: mucoasa palatina de la linia mediana la canin. C nd se prac tica bilateral se produce anestezia 1/3 anterioare a boltii palatine. De asemene a, pentru interventiile asupra incisivilor centrali (pulpectomie, rezectie apica la, extractie) anestezia trebuie practicata bilateral, dupa aceeasi tehnica prin doua ntepaturi de o parte si de alta a papilei incisive. C. ANESTEZIA PRIN INFILTRA?IE LOCAL? N BOLTA PALATIN? Anestezia se practica pentru fibromucoasa palatina atunci c nd se intervine pe o z ona mai redusa ca ntindere - 1,2 dinti - de asemenea, atunci c nd este nevoie de va soconstrictia unui teritoriu palatin pentru a diminua s ngerarea n timpul unei inte rventii chirurgicale (odentectomia caninului inclus pe cale palatina, extirpari de tumori, plastii diverse, cum ar fi cele n cazul despicaturilor palatine la cop ii). Contraindicatii Procese inflamatorii sau tumorale n zona unde urmeaza sa se faca punctia. Metode alternative: - anestezia nervului palatin anterior la gaura palatina; - anestezia nervului nazo-palatin; - anestezia tronculara bazala a nervului maxilar. Locul de punctie este la 1 cm de marginea gingivala, acul fiind tinut perpendicu lar pe os. Aderenta si grosimea mucoasei palatine necesita o presiune mai mare la injectare , ceea ce provoaca bolnavului o durere mai intensa. Cantitatea de anestezic este mica (0,3-0,5). O cantitate mai mare va produce o distensie mai ampla a fibromucoasei palatine, decol nd-o de pe planul osos si produc nd necroze. ANESTEZIA LA ARCADA INFERIOAR? ANESTEZIA PLEXAL? Structura mandibulei nu permite difuzarea anestezicului din cauza corticalei mai groase. Singura zona unde tesutul osos spongios este mai abundent si corticala osoasa mai subtire este zona incisivilor, ndeosebi la copii si tineri (fig. 14.27 ). Indicatii - anestezia a 1-2 dinti frontali; - anestezia mucoasei si periostului regiunii vestibulare frontale; - vasoconstrictia unui teritoriu;

Contraindicatii - afectiuni de tip inflamator n regiunea frontala; - procese tumorale. Metode alternative; - anestezia tronculara periferica a nervului alveolar la Spix; - anestezia la gaura mentoniera. Tehnica Punctia anestezica se practica n vestibulul bucal la limita dintre mucoasa fixa s i cea mobila, acul av nd bizoul paralel cu osul . Pentru incisivii centrali inferi ori anestezia plexala se face mai usor, travers nd frenul cu acul din partea opusa . Se vor injecta 1-2 ml solutie anestezica, n concentratie de 1-2%. Pe versantul lingual , pentru anestezia fibromucoasei, punctia anestezica se fac e la limita mucoasei fixe, unde mucoasa mobila se rasfr nge spre planseul bucal. D irectia acului va fi usor oblica. ANESTEZIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR (Anestezia la Spix) 1. Anestezia nervului alveolar inferior pe cale orala Este una dintre anesteziile cele mai folosite n practica stomatologica. Sunt desc rise at t tehnici orale, c t si tehnici cutanate, utilizate fiecare n functie de situ atia clinica . Indicatii: Interventii asupra osului si dintilor pe o hemiarcada si a mucoasei vestibulare de la gaura mentoniera la linia mediana. Contraindicatii: Procese inflainatorii sau tumori la locul de punctie. Tehnici alternative: - anestezia la gaura mentoniera; - tehnica Gow-Gates. I Pozitia bolnavului este cu capul n continuarea trunchiulu i sau n usoara extensie, cu arcadele dentare larg deschise, expun ndu-se bina regiunea retromolar a. Reperele sunt date de: Nivelul palatului de ocluzie a molarilor inferiori

Creasta temporala, medial si periost de marginea anterioara a ramului mandibular

Plica pterigomandibulara situata de-a lungul marginii anterioare a mus chiului pterigoidian intern. Prin palpare cu indexul m inii st ngi, c nd anestezia se practica pe partea dreapta a bolnavului sau cu policele, c nd anestezia se efectueaza pe st nga se fixeaza punctu l pentru punctia anestezica. Locul de punctie este ntre creasta temporala~st plica pterigomandibulara, la 1 cm deasupra planului de ocluzie a molarilor inferiori . Directia acului este la nceput sagitala antero-posterior, p na c nd se ia contact cu osul n zona crestei temporale, corpul seringii ram n nd paralel cu arcada inferioara. Acul va progresa apoi n contact cu osul, naint nd n profunzime pe fata interna a ram urei mandibulei si, pe masura ce patrunde, datorita oblititatii acesteia, necesi tatea mentinerii contactului cu osul va deplasa progresiv corpul seringii catre linia mediana a mandibulei, ajung nd chiar n dreptul caninului sau premolarilor arc adei opuse, n functie de gradul de nclinare a ramului mandibular. Injectarea anestezicului se ncepe n momentul n care acul atinge osul si continua p na la 1,5-2 cm n profunzime; la 1 cm ad ncime se anesteziaza nervul lingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior. Anestezia se instaleaza n 5-10 minute. Tehnica Dielaufe. Punctia anestezica se practica la 1 cm deasupra planului de ocluzie, imediat nain tea ligamentului pterigo-mandibular pus n tensiune prin deschiderea larga a arcad elor dentare; seringa fiind n contact cu comisura bucala de partea opusa, acul va avea o directie oblica napoi si n afara, patrunz nd direct pe fata interna a ramulu i mandibular, fara sa i se schimbe directia . Tehnica Maccary. Punctia anestezica se face mai sus, la 15 mm de suprafata ocluzala a molarilor s i la 2-3 mm nauntrul crestei temporale. Acul patrunde oblic, seringa venind n dreptul incisivului lateral superior de par tea opusa. Introduc ndu-se acul n profunzime 15 mm, el va ajunge n mijlocul fetei in terne a ramurii ascendente, deasupra spinei Spix, unde se lasa depozitul anestez ic. Tehnica Sargenti. Prin aceasta tehnica, se injecteaza direct solutia anestezica la nivelul gaurii mandibulare, evif ndu-se introducerea prea profunda a acului, care dupa Sargenti d a prea multe esecuri. Intepatura se face nauntrul crestei temporale, la 8-10 mm deasupra planului de oc luzie al molarilor, d nd acului o directie transversala prin deplasarea seringii, care vine n contact cu arcada dentara superioara, n zona canin-premolari de partea opusa. Dificultati Exista variatii individuale n configuratia anatomica a structurilor locale, ce

pot determina dificultati n efectuarea corecta a tehnicii, care se traduc prin neinstalarea anesteziei, cum ar fi:

- variatii de forma si dimensiune ale spinei Spix; - nclinare variabila a ramurii mandibulare fata de planul sagital (prea oblica sa u paralela cu planul sagital). - variatii in latime a ramurii mandibulare; - variabilitatea pozitiei gaurii mandibulare n plan vertical (la copii este mai j os dec t la adulti, la batranii edentati este mai greu de localizat din cauza lips ei unui reper important - planul de ocluzie al molarilor; - prezenta de ramuri nervoase accesorii de inervatie a pulpei dentare ( n general la premolari si molari). Este posibil ca ramurile sa provina din fibre senzitive satelite ale nervului mUohioidian, sau din fibre sensitive somatice, satelite a le simpaticului cervical. Accidente n timpul patrunderii acului pot fi ntepate vasele alveolare care se afla n spatiul pterigo-mandibular, mpreuna cu formatiunile nervoase (n. lingual, n. alveolar inf erior, n. bucal). Patrunderea anestezicului n vas va duce la antrenarea anestezicului n circulatie, produc nd: paloare, palpitatii si lipotimii. Acest neajuns se evita prin aspirarea de control nainte de a injecta substanta. De asemenea, nteparea vaselor va duce l a formarea de hematoame n spatiul pterigo-mandibular, care se pot infecta. Daca se introduce acul medial de plica pterigomandibulara se va infiltra peretel e faringian. n aceasta situatie, nu se va instala anestezia n teritoriul pe care u rmeaza sa se intervina, n schimb se va produce o tumefactie voluminoasa n zona pil ierilor, bolnavii acuz nd jena n deglutitie. Patrunderea prea posterior n spatiu pterigo-mandibular va conduce acul n loja paro tidei, urmata de anestezia nervului facial tradusa prin paralizia tranzitorie a muschilor fetei de partea respectiva. Tot ca accidente se mai citeaza nteparea ve nei faciale posterioare sau chiar a arterei carotide externe. Daca punctia se practica prea lateral, acul ia contact cu ramul mandibular si nu se va obtine anestezia. In aceste cazuri fie se retrage acul si se va reorienta prin tatonare usoara, fie se va repeta punctia (dupa ce s-a ischimbat acul) mai m edial. C nd punctia se practica prea sus (mai cranial), solutia anestezica poate difuza p rin incizura sigmoida, duc nd la pareza muschiului maseter, cu edem regional. Uneori se poate infiltra nervul auriculotemporal, cu senzatia de anesteziere a u rechii externe. Ruperea acului se poate produce atunci c nd se utilizeaza ace folo site de mai multe ori, n schimbarile bruste de directie a acului, c nd pacientul sc himba brusc pozitia capului n timpul anesteziei si n deschiderile exagerate ale ca vitatii bucale n timpul anesteziei, c nd intra brusc n tensiune ligamentul pterigo-m andibular care poate rupe acul. ANESTEZIA NERVULUI LINGUAL (concomitent cu anestezia n. alveolar inferior) Nervul lingual se anesteziaza, de obicei, o data cu nervul alveolar inferior pri n procedeele descrise (vezi anestezia nervului alveolar inferior) astfel, n timpu l anesteziei efectuata la spina Spix pe cale endobucala, la 1 cm profunzime de l ocul de punctie se lasa 0,5-1 ml substanta anestezica pentru nervul lingual, ace sta afl ndu-se mai anterior cu 1-1,5 fata de nervul alveolar inferior.

Exista autori care lasa depozitul anestezic dupa ce au efectuat anestezia la Spi x, retrag nd acul 1-1,5 cm. Acest procedeu este cel mai des folosit n practica stomatologica.

Prin tehnica de anestezie pe cale submandibulara, acul ajunge la 4 cm la spina S pix si, introduc ndu-1 mai profund, la 5 cm, ajungem n vecinatatea nervului lingual si putem lasa substanta anestezica pentru acesta. Prin tehnica de anestezie pe cale retromandibulara, acul va ft mpins anterior la 4 sau chiar 5 cm n raport cu grosimea partilor moi, pentru a se ajunge la 1 cm nain tea gaurii mandibulare unde se afla depozitul anestezic pentru nervul lingual. Anestezia separata a trunchiului nervului lingual. Indicata n interventiile chirurgicale asupra planseului bucal (extirpari de calcu li din canalul Warthon, ranula, chist dermoid, alte tumori ale planseului), prec um si interventiile pe limba. Anestezia tronculara a nervului lingual se practica pe cale endobucala, mandibulo-lingual. Contraindicatii Procese inflamatorii sau tumorale ale planseului bucal n treimea sa posterioara. Tehnici alternative: anestezia tronculara efectuata la trigonul mandibular sau dreptul spinei Spix. Tehnica Pentru a expune bine planseul bucal, bolnavul se va pozitiona -cu gura larg desc hisa si limba mpinsa medial cu un departator, oglinda dentara sau cu ajutorul ind exului m inii st ngi, care va repera si locul de punctie. Reperele principale: Unghiul intern al mandibulei Ultimul molar inferior Santul mandibulo - lingual n n santul

Locul de punctie: n dreptul ultimului molar, nainte si nlauntrul unghiului intern a l mandibulei, n santul mandibulo-lingual, la jumatatea distantei dintre marginea libera a gingiei si baza limbii. Directia acului: napoi si usor n afara spre os. Dupa traversarea mucoasei, se inje cteaza progresiv, merg ndu-se aproximativ 1 cm. Cantitatea de anestezie necesara: 1,5-2 ml solutie. Tehnica D. Theodorescu Indicatii Anestezia mucoasei portiunii anterioare a planseului bucal si a mucoasei gingiva le de pe versantul lingual n regiunea dintilor frontali. Repere: - caninul sau primul premolar;

- unghiul dintre mucoasa versantului lingual al mandibulei si planseului bucal. Tehnica: punctia anestezica se efectueaza cu un ac subtire n dreptul caninului sau primului premolar n unghiul de rasfr ngere a mucoasei procesului alveolar spre planseu. Directia acului: n jos si usor n afara spre os.

Se traverseaza mucoasa, patrunz ndu-se n profunzime 0,5 cm si se injecteaza 1,5-2 m l solutie anestezica. Anestezia se efectueaza bilateral. Anestezia limbii Sensibilitatea limbii este asigurata de nervii linguali, laringeu superior si gl osofaringian. Anestezia se poate obtine printr-o singura injectie. Acul este int rodus transcutan n regiunea submentoniera, pe linia mediana, naintea osului hioid, traverseaza planseul bucal si patrunde n parenchimul lingual, la baza limbii. Se infiltreaza progresiv solutia anestezica, n timp ce cu indexul m inii st ngi aplic at pe fata dorsala a limbii se controleaza ca acul sa nu perforeze mucoasa. ANESTEZIA NERVULUI MENTONIER SI INCISIV Anestezia acestor nervi este indicata pentru interventiile dentoalveolare si asu pra partilor moi labiomentoniere si n cazurile n care accesul la spina Spix este mp iedicat de un proces patologic (inflamator sau tumoral), precum si n vederea comp letarii unei anestezii la gaura mandibulara de partea opusa. Metoda se utilizeaza si n tratamentul nevralgiei trigeminale cu zona rrigger n ace st teritoriu, c nd se practica infiltratiile la gaura mentoniera. Repere: Gaura mentoniera este situata pe fata externa a corpului mandibulei, la jumatatea naltimii osului, ntre radacinile celor doi premolari. La edentati, sediul gaurii mentoniere este apreciat la mijlocul distantei dintre simfiza mentoniera (linia mediana a mandibulei) si marginea anterioara a muschiu lui maseter. De asemenea, din cauza atrofiei procesului alveolar la edentati, ga ura mentoniera poate ajunge foarte aproape de creasta alveolara, uneori chiar sub mucoasa gingivala, pe creasta. Canalul mentonier are o directie de jos n sus, dinainte napoi si dinauntru n afara.

Anestezia se practica pe cale orala sau pe cale externa. Calea orala Este mai des folosita n practica. Bolnavul se pozitioneaza cu arcadele ntredeschis e. Se ndeparteaza buza inferioara si partile moi ale obrazului cu policele m inii s t ngi, celelalte degete sprijinind marginea bazilara a mandibulei pentru fixarea a cesteia. Punctia anestezica se practica n vestibulul inferior, adacinii meziale a primului molar. n mucoasa mobila, n dreptul r

Directia acului: oblica n jos, nauntru si nainte, fac nd un unghi de 15-20 cu axul pre molarului doi si capat nd astfel nclinarea corespunzatoare orientarii canalului men tonier, care priveste n sus napoi si n afara. Dupa traversarea mucoasei, se atinge planul osos si prin tatonare se cade n gaura mentoniera. In momentul n care se angajeaza n canal, acul devine fix, bolnavul ac

uz nd o f ulgeratie

n dintii incisivi.

Cantitatea de solutie anestezica injectata este de 0,5-1 ml. Pentru a anestezia si nervul incisiv se mpinge acul n canal nca 4-5 mm si se mai injecteaza 0,5 ml ane stezic. ANESTEZIA NERVULUI BUCAL Este indicata pentru interventiile asupra partilor moi ale obrazului, iar n pract ica stomatologica ca o anestezie de completare pentru mucoasa gingivoalveolara v estibulara n cazul extractiilor molarilor inferiori, asociata cu anestezia troncu lara a nervului alveolar inferior la spina Spix. Se efectueaza pe cale orala sau cutanata. Calea orala Bolnavul este pozitionat cu gura larg deschisa. Se repereaza cu policele st ng mar ginea anterioara a ramurei mandibulare, la baza apofizei coronoide, care se perce pe ca o creasta osoasa prin grosimea mucoasei. Locul de punctie este la intersectia acestei creste osoase cu planul de ocluzie a molarilor superiori. Un alt reper: la 1 cm napoia si dedesubtul orificiului canalului Stenon. Directia acului: orizontala dinainte- napoi si dinauntru-mafara, corpul seringii a jung nd n dreptul comisurii bucale. Se perforeaza cu acul mucoasa si muchiul buccinator si se ajunge pe marginea ant erioara osoasa a ramului mandibular la baza apofizei coronoide, unde se lasa ane stezicul. ANESTEZIA NERVULUI MASETER Se foloseste n caz de trismus pentru a face posibila deschiderea arcadelor dentar e n vederea practicarii unei anestezii sau chiar a unei interventii chirurgicale. I Tehnica

I Anestezia se efectueaza la nivelul incizurii sigmoide (procedeul Bereher). Se repereaza prin palpare, naintea tragusului, marginea inferioara a arcadei zigomat ice, sub care se percepe depresiunea precondiliana. I Punctia se face n contact cu osul, imediat naintea tuberculului anterior zigomat ic, acul fiind pozitionat perpendicular pe planul cutanat si av nd o directie tran sversala dinafara nauntru. Injectarea substantei se ncepe imediat ce s-a ajuns la muschiul maseter, la o pro funzime de 0,5-1 cm, n raport cu grosimea tegumentului si stratului subcutan, si se continua n straturi p na la o ad ncime de 2,5 cm. Se introduc 2-3 ml de solutie an estezica. Pentru a se infiltra si nervii temporali, n caz de contractura a muschiului temp oral si pterigoidienilor, substanta anestezica se va injecta mai profund, la 3-3 ,5 cm, travers nd prin incizura sigmoida. ANESTEZIA SIMULTANA (Anestezia mai multor nervi prin aceeasi injectie)

Procedeul Veisbren Reprezinta anestezia simultana a nervilor alveolar inferior, lingual si bucal. Cele trei trunchiuri nervoase se gasesc nvecinate n dreptul tuberozitatii mandibul are, proeminenta osoasa situata pe fata interna a ramurii mandibulare la jumatat ea distantei dintre incizura sigmoida si spina Spix si rezulta din unirea celor doua creste care coboara una pe fata interna a coronoidei si cealalta de la colu l condilului. Tehnica Bolnavul este pozitionat cu gura larg deschisa. Se repereaza plica pterigoman-di bulara si marginea anterioara a mandibulei, ntepatura practic ndu-se lateral de pli ca si medial de baza apofizei coronoide, la 0,5 cm sub planul de ocluzie al mola rilor superiori. La edentati, punctia se efectueaza la 1,5 cm sub creasta alveolara superioara. Directia acului: este perpendiculara pe planul mucos, astfel nc t corpul seringii s e afla n dreptul molarului I de partea opusa, mping nd napoi comisura bucala. Se introduce acul pe aceasta directie si, la aproximativ 1,5 cm, se atinge tuber ozitatea mandibulei. Aici se lasa o prima cantitate de anestezic (pentru nervul lingual si alveolar inferior), apoi se retrage acul 3-4 mm, inject ndu-se restul s olutiei pentru nervul bucal. Procedeul Ginestet Anestezia simultana a nervilor alveolar inferior, lingual, maseterin si bucal. Tehnica Bolnavul este pozitionat cu gura larg deschisa. Locul de punctie este la 1 cm de asupra suprafetei ocluzale a ultimului molar inferior n dreptul liniei oblice ext erne reperata prin palpare cu degetul. Se patrunde pe creasta osoasa a marginii anterioare a ramului si se injecteaza 1 ml anestezic pentru nervul bucal. Se int roduce apoi acul pe fata externa a ramului si la 1-1,5 cm ad ncime se injecteaza 1 ml anestezic pentru nervul maseterin. r Se retrage apoi acul si se insinueaza pe fata interna, depasindu-se creasta temp orala si, la 1 cm de creasta n profunzime, se lasa 1 ml anestezic pentru nervul l ingual si apoi mai n profunzime la nca 0,5-1 cm, se lasa depozitul anestezic pentr u nervul alveolar inferior. Procedeul GAW-GATES Tehnica a fost imaginata de George Gaw-Gates n 1973 si urmareste anestezia simult ana a nervilor alveolar inferior, lingual, bucal si auriculo-temporal. Se foloseste de predilectie c nd anestezia nervului alveolar inferior este inefica ce. Contraindicatii: - incapacitatea bolnavului de a deschide larg arcadele dentare; - inflamatii;

- copii si handicapati. Tehnica: se foloseste un ac lung (6-8 cm). Locul de punctie este n mucoasa obrazului la nt lnirea liniei ce uneste tragusul cu comisura bucala, cu o linie ce trece la jumatatea distantei dintre plica pterigo -mandibulara sittendonul de insertie a temporalului. Directia acului, napoi si ex tern, corpul seringii ajung nd n dreptul caninului sau premolarului de partea opusa . Se introduce acul 3-3,5 cm, depozitul anestezic las ndu-se sub insertia muschiul ui pterigoidian extern pe fata interna a condilului. Daca se patrunde mai mult, se poate ntepa artera maxilara interna. De aceea, se i mpune aspiratia nainte de a injecta. Procedeul C. STIEBER-R.WILDERMANN Are avantajul ca se poate utiliza si n ca z de trismus si se bazeaza pe faptul ca, n 1 /3 superioara, ramul mandibular este situat aproape n plan sagital. Locul de punctie: la baza apofizei coronoide, d ndu-i-se acului o directie dinaint e- napoi, p na c nd se ia contact cu tuberozitatea mandibulei, unde se iasa anestezicu l. ACCIDENTE LOCALE I. Durerea Poate fi produsa n momentul introducerii acului sau al injectarii solutiei aneste zice si poate fi prevenita prin respectarea stricta a protocoalelor fundamentale ale injectarii atraumatice. Etiologie - Folosirea unor ace cu bizoul tesit. - Injectarea rapida a solutiei anestezice. - Ace cu asperitati, dupa ce acestea au luat contact cu osul si, apoi, c nd sunt r etrase, dilacereaza tesutul. - Folosirea unor solutii prea calde sau prea reci n raport cu temperatura camerei . - Injectarea unor solutii cu pH mult prea acid sau cu prag de alcalinitate ridic at. - Injectarea unor solutii anestezice cu urme de alcool sau de substante antisep tice. - Injectarea din eroare a unor substante toxice sau a unor solutii anestezice ex pirate. 1. nteparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase

Accidentul apare mai frecvent n cazul anesteziilor tronculare, mai ales atunci c nd trunchiul nervos se gaseste ntr-un canal osos (anestezia nervului mentonier, ane stezia nervului incisiv, anestezia nervului palatin, anestezia nervului infraorb itar). Desi, de obicei este tranzitorie, senzatia dureroasa la injectarea anestezicului local indica aparitia iritatiei tisulare. Daca aceasta se datoreaza pH-ului sol utiei, va dispare rapid, pe masura ce se instaleaza anestezia. De obicei nu se c

onstata sensibilitate reziduala dupa disparitia anesteziei. C nd durerea apare ca urmare a folosirii solutiilor anestezice contaminate, exista o mare probabilitate de aparitie a leziunilor tisulare, consecinta ulterioara f iind trismusul, edemul postanestezic sau posibila parestezie tranzitorie. 5. Anestezia n tesuturile inflamate

n tesuturile inflamate exista edem inflamator iar anestezia n aceste tesuturi este durero