SIU/ICUD Consultation on UrethralStrictures: Posterior Urethral

Stenosis AfterTreatment of Prostate Cancer

Sender Herschorn, Sean Elliott, Michael Coburn, Hunter Wessells, and Leonard Zinman

UROLOGY 83: S59eS70, 2014.

Interna: Maite AzócarAgosto 2014

Introducción

• El cáncer de próstata afecta a 217,730 hombres anualmente.

• Promedio de edad al diagnóstico es 68 años.• Sobrevida relativa a 5 años: 99.1%.• 1 de 6 hombres con dg de CaP morirá por esta

enfermedad.• Tratamientos: Prostatectomía radical,

radioterapia externa, braquiterapia, RT+BT, crioterapia y ablación térmica.

• Uretra es susceptible de sufrir algún daño producto de la terapia.

• Estenosis de la uretra posterior: retención urinaria, disuria, poliaquiuria e incontinencia, disminución calidad de vida.

Materiales y Métodos

• Estudios realizados en los últimos 15 años, revistas, resúmenes de reuniones científicas, publicaciones por búsqueda manual y electrónica.

• Términos de búsqueda: “prostate cancer”, “radical prostatectomy”, “radiation, brachytherapy”, “cryotherapy” y “high-intensity focused ultrasound (HIFU).”

Estenosis de uretra posterior (PUS)

• Estenosis de: (obliteración)• Cuello de vejiga,• Anastomosis vesicouretral• Uretra prostática• Uretra membranosa,• Uretra bulbomembranosa.

Epidemiología y Factores de Riesgo

• Estrechamiento de la anastomosis entre el cuello de la vejiga y la uretra membranosa, ("contractura del cuello vesical" (BNC)).

• 1,4% -29% de los pacientes PR.• La mayoría de BNC se produce dentro de los 2 años

post cirugía.• Mecanismos: tensión de anastomosis, inflamación,

extravasación urinaria, mala manipulación de tejidos e isquemia.

Prostatectomía Radical

Factores de Riesgo

• Pérdida excesiva de sangre, tipo de disección del cuello de la vejiga, pérdida urinaria postoperatoria, radioterapia adyuvante (RT), resección transuretral previa de la de próstata (RTU), tabaquismo actual, la edad avanzada, la obesidad, experiencia del cirujano.

Radioterapia

• Radioterapia de haz externo/ Braquiterapia• Corta/larga vida media• Los efectos adversos tales como PUS son

secundarios a fibrosis crónica y endarteritis progresiva por submucosa pobremente oxigenada y tejidos musculares, con eventual cicatrización de los tejidos.

• Daño acumulativo -larga sobrevida de los pacientes.

Braquiterapia

• Estenosis uretral complicación más frecuente.

• 0% -14% (4-9% a 5 años)• La tasa ha sido

ligeramente mayor cuando se combina con radioterapia externa.

• Reporte según síntomas- subestimar Nº

• 1% -13% • Con seguimiento largo

plazo : <7% con <5 años de seguimiento,

• 10% -18% con 5-10 años de seguimiento.

• Mayor riesgo en pac con RTU previa RT

• Incidencia post RT adyuvante o de rescate 3% -8,5%

Radioterapia

• 2 años post BT, 30% de los pacientes con dg de estenosis uretral y 10% de ellos en solicitud de procedimiento, el más frecuente dilatación.

• Sullivan et al, la ubicación estenosis fue la uretra Bulbomembranosa en 92,1%

• Merrick et al, 29 de 1186 pacientes desarrollaron estenosis uretral, y todos estaban en la uretra Bulbomembranosa.

• Los factores de riesgo para la estenosis de la uretra después de BT incluyen la edad avanzada, la raza no blanca, bajos ingresos, más comorbilidades, tratamiento combinado con radioterapia externa o la terapia hormonal, y una historia de la RTUP anterior.

• Pacientes con RTU previa, en tto con BT o RT de haz externo, 15% de probabilidad de desarrollar una estenosis uretral. Significativamente mayor (6%) que sin RTU.

• Hipertensión arterial (aumenta toxicidad severa tardía), especialmente si está asociado a DM2.

• Tto patología cardiovascular previo BT

Crioterapia

• Ablación de tejido por inducción local de las temperaturas extremadamente bajas.

• Tratamiento mínimamente invasivo con baja morbilidad, pérdida mínima de sangre, una estancia corta en el hospital, y las altas tasas de biopsia negativa.

• Mecanismo de la citotoxicidad: necrosis coagulativa.

• Avances: - Utilización de ultrasonido

- Dispositivo de calentamiento uretral

• Desprendimiento de tejidos ha sido reportado en 3,8% -23% de los casos. (Reciente 0%)

• Fístula rectouretral ha informado que se produzca en 0% -3% de los pacientes.

Ultrasonido de alta intensidad

• Nueva tecnología, se piensa que a futuro disminuirá incidencia de estenosis uretral.

• 7% y el 30% tratamiento de primera línea y en el 20% de los sometidos a HIFU de rescate.

Haz de ultrasonido de alta energía, que se centra en la próstata a través de ecografía transrectal, (100 º C), necrosis coagulativa inmediata.

• Efecto adverso: obstrucción de la salida de la vejiga por edema y desprendimiento de tejido necrótico. (25%)

• RTUP combinado y HIFU en 1 sesión redujo el tiempo de sondaje a 7 días, disminución en la tasa de obstrucción del tracto urinario, de 2% a 8%.

Post-prostatectomía transuretral

• Relacionada con el tipo de procedimiento (quirúrgico, endoscópico o ablativo), tamaño de la próstata (pequeñas), extravasación de orina, duración de cateterización, cirugía previa.

• 1995 15%; 2004 3.4%