HEMODIÁLISIS CRÓNICA

HACIA LA FRONTERA DEL NEONATO

Jean Grandy H Jefe Unidad de Hemodiálisis

HEGC

ANTECEDENTES

-  TRR en lactantes comienza a ser aceptado a mediados de los 80s

-  1998. 41% de nefrólogos ofrecerían TRR a <1mes 53% a < 1 año -  Actualmente, TRR es una práctica habitual -  Limitaciones: Comorbilidad Dilema Ético Padres

PACIENTE N°1

�  F.N. 11/03/2010. Masc. Antenatal (-). P/T. 4.425g/53.5cm. �  Primer hijo sin consanguinidad. Valdivia. �  RN criptorquidia e hipospadia. Debuta a los 21 días grave. �  Crea 3.14. Anúrico. Riñones grandes hiperecogénicos con

escasa diferenciación CM a la ECO. �  Falla DP. Se traslada a STGO. 3 cambios de catéter. �  Evoluciona con ERCT. Bx renal : GEMD. SN Congénito. �  Síndrome Denys Drash. Mutación exón 11 genWT1. �  DPA desde RN hasta los 6m. Sepsis respiratoria grave y

peritonitis por hongos. �  Transferencia a HD crónica con 4.5Kg.

PACIENTE N°2

�  F.N. 13/11/2008. 4°hijo masc. P/T. 3540g/49cm �  Antenatal. Prune Belly con megavejiga. Shunt 32s que

evoluciona con uroperitoneo hasta el nacimiento. �  RN con estenosis uretral. Cistostomía. Colección

intraperitoneal. Cx perforación vesical posterior reparada. �  HN severa. Displasia severa bilateral. ERCT. Poliúrico. �  4 ° mes DP frustro por peritonitis plástica. �  5 ° mes con retraso pondoestatural. Manejo médico. �  ITU recurrente. Ureterostomía derecha. Nefrectomía

izquierda. �  9 ° mes inicio HD crónica con 7.3 Kg.

PACIENTE N°3

�  F.N. 26/02/2008. 3°hijo masc. P/T. 3240g/50cm. �  Antenatal. 25s. OHA severo. Megavejiga. Displasia renal

bilateral. 32s. Anhidramnios. Displasia. PotterIV. Hipoplasia pulmonar leve.

�  RN con ERCT. Inicia DP en primer mes de vida. Al 4°m peritonitis por SAMS. Sepsis grave.

�  2° Tenckhoff disfunciona. Oligoanuria. �  Inicia HD a los 5m con 5.5Kg

MAGNITUD DEL PROBLEMA

  Incidencia ERCT en lactantes: 3 por millón de población. UK 6 por millón de población. USA

Prevalencia ERC: 461 activos (2007)

90 / 1.000.000 <15 años

Prevalencia ERC etapa 5:

20 / 1.000.000 < 15 años

Registro Nacional Pediátrico 2007

Registro Nacional Pediátrico 2007

MAGNITUD DEL PROBLEMA

REGISTRO NACIONAL DE HEMODIÁLISIS.2012

17014 pacientes: 1001 pmp N=13.415 42 menores de 15 años: 0.3% 4 de 0 a 5 años 10 de 6 a 10 años 28 de 11 a 15 años

7029 927

EPIDEMIOLOGÍA: SOBREVIDA

2994

SOBREVIDA Y EXPECTATIVA DE VIDA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Years

0-14yrs

15-19yrs

30-34yrs

45-49yrs

65-69yrs

DialysisTransplantGeneral Population

MANEJO DEL NEONATO CON ERCT

�  Diagnóstico antenatal v/s Diagnóstico �  Presentación �  Indicadores pronósticos �  Indicaciones de diálisis �  Mortalidad �  Ofrecer a todos diálisis ? �  Eligiendo la modalidad de TRR

HEMODIÁLISIS PEDIÁTRICA EN EL HEGC EXPERIENCIA DE 7 AÑOS

JULIO 2006 a JUNIO 2013

Unidad de Hemodiálisis HEGC 2013

Causas de IRCT en 56/59 pacientes 2006-2013

25%

14%

21%

9%

9%

9%4% 5% 4% SNCR

VNDisplasiaNo precisado OtroGlomerulopatiaERPQPrune BellySepsis grave

Unidad de Hemodiálisis HEGC 2013

Causas de Ingreso de 59 pacientes 2006-2013

44%

24%

8%

10%

14%

Caso SocialDaño Mb PeritonealCx. Abd CompIRAPérdida de injerto

24%

24%32%

17%3%

Traslado AdutosA DPATx RenalHDfallecido

Causas de Egreso en 59 pacientes 2006-2013

Unidad de Hemodiálisis HEGC 2013

Unidad de Hemodiálisis: trasplantes

2008:Tx 2 DC 22m de espera DV 3m de espera

2007:Tx 7 DV 6m de espera DV 9m de espera DC 9m de espera DC 10m de espera DV 4m de espera DV 6m de espera DC 4m de espera

2010:Tx 4 DV 12m de espera DC 9m de espera DC 20m de espera DC 26m de espera

2012:Tx 2 DV 4m de espera DC 52m de espera

2009:Tx 4 DV 8m de espera DC 21m de espera DC 2m de espera DC 36m de espera

Unidad de Hemodiálisis: trasplantes

Tiempo de espera promedio: 6m en DV y 21m en DC

8; 42%

11; 58%

VIVOCADAVER

HEMODIÁLISIS EN NIÑOS < 15KG

EXPERIENCIA DE 7 AÑOS HEGC

JULIO 2006 a JUNIO 2013

15; 27%

41; 73%

<15Kg>15Kg

Hemodiálisis en niños < 15 Kg

Causa Ingreso a HD: 8 Peritonitis recurrente 3 Casos sociales

Enfermedad de base: 6 SNCR 6 Displasias. 2 P.Belly 2 ERPQ. AR 1 TVR

Hemodiálisis en niños < 15Kg y < 2 años

5; 33%

10; 67%

<2años>2 años

Paciente Enfermedad Renal

Sex

Edad inicio HD Peso. Inicio HD

Tiempo HD

N° AV Resultado

1 T.V renal bilateral

M 14m / anuria 10,5 1m 4t a DPA/Tx

2 SNCR.GEFS M 27m / anuria 11,5 6,4m 11(6t) Tx exitoso

3 SNCR. EMD F 28m / anuria 13,5 8,8m 3 (1t) Tx exitoso

4 Displasia Renal

M 34m 11,1 15,5 5 Tx exitoso

5 ERPQ-AR F 41m / anuria 12,8 6,1 2 Tx exitoso

6 SNCR. EMD M 20m / anuria 10,5 1m 3 (2t) a DPA/Tx

7 Displasia Renal M 5m / anuria 5,5 26m 6(2t) Tx exitoso

8 SNCR. EMD M 42m / anuria 10,3 20m 5(4t) Tx exitoso

9 Displasia Renal

F 30m 13 11m 8(4t) a DPA/Tx

10 SNCR. Drash M 6m / anuria 4,5 27m 7(2t) En HD

11 Displasia Renal

M 60m 12,8 29m 3 En HD

12 ERPQ M 56m 12 1m 1 a DPA

13 Prune-Belly M 9m 7,2 8m 2 Fallece

14 SNCR. EMD F 40m /anuria 9.2 15m 1 En HD

15 Prune-Belly M 34m 11.9 3m 1 Tx exitoso

Sexo Edad inicio HD Peso. Inicio HD

Tiempo HD

N° AV Resultado

11/4 M/F 29.7 X 10.4 X 11.9 X 25 transitorio

7Tx

< 12m : 3

30 mediana 11.1 mediana

8.8 mediana

37 tunelizado

4DPA

< 24m : 2

1fallece

25 a 36 m : 5

5m el mas chico

4.5Kg mas chico

3 pctes 1mes.

3 en HD

37 a 48 m : 3 >48 m : 2

ACCESO VASCULAR

CVC: < 15 k: 16 a 30 k:

> 30K:

Temporales 7F/10cm 9F/12cm 11F/15cm 11F/20cm

Tunelizados 8F/18cm 10F/18cm 10F/24cm 12.5F28cm

Unidad de Hemodiálisis HEGC 2006-2013

103; 55%

84; 45%TunelizadoTransitorio

187 CVC de julio 2006 a junio 2013

Unidad de Hemodiálisis HEGC 2006-2013 13.593 días CVC tunelizado: 136 días promedio en el periodo Permeabilidad promedio por año

Días

años

Unidad de Hemodiálisis HEGC 2006-2013 •  1291 días CVC transitorios: 16 días promedio de permeabilidad en el periodo

Streptokinasa: 11 dosis 2007 11 dosis 2008 5 dosis 2009 7 dosis a 2013

•  Infecciones relacionadas a CVC 0.9 x 1000días catéter tunelizados ( 0.8 <15Kg) 4.6 x 1000días catéter transitorios ( 14 < 15Kg)

•  Sólo CVC tunelizado como tratamiento crónico Número de CVC promedio usado: 2.6 CVC por paciente ( 1 y 9 ) •  62/187 CVC (33,5%) •  37/62 CVC tunelizados ( 60% )

•  4916 días catéter. Permeabilidad X de 133 días (0 a 603 ) •  25/62 CVC temporal (40% ): 214 días catéter 9 días X permeabilidad ( 0 a 32 días )

CVC en niños <15Kg

AV en < 15Kg: CVC

Localización Temporal Tunelizado

Vena Yugular 8 (32%) 32 (86,5%) (22/9/1)

Vena SC 11 (44%) 4 (10,8%)

Vena Femoral 6 (24%) 1 (2,7%)

Total 25 ( 100% ) 37 ( 100 % )

Nutrición y Crecimiento en 11 niños< 15 Kg

INICIO V/S FINAL DE LA HD

Peso: 10 ( 4,5 -13,5 ) ZP/E: -2,1 DS ( -5,1 a 0,64) ZT/E: -2,4 DS (-3,9 a 0,22 ) P/T: 89% ( 63% a 121% )

Peso: 11,7. ( 8,4 a 14,5 ) ZP/E: -2 DS (-4,5 a -0,2 ) ZT/E: -3 DS (-4,2 a -1,4) P/T: 99% ( 80% a 131% )

¡¡PESO SECO!!

Nutrición y Crecimiento en < 15 Kg

Albúmina Promedio 3,7 ( 2,6 a 4,5 )

KT/V 1,3 a 2,4 4 con KT/V st>3

Anemia en < 15Kg

•  Todos acceden a EPOalfa iv y Fe iv •  Dosis promedio 440 U x Kg x s ( 285 a 760 ) •  Target Hto/Hb. 4/15: 27% alcanzan meta •  8/15 Tx GR

ODR en < 15Kg

•  Calcio (DOQI) 9/12 al inicio 7/12 al final •  Fósforo (DOQI) 7/12 al inicio 10/12 al final •  PTHi •  200-600: 1----2 •  >600: 4----5 •  <200: 7----5

HTA en < 15Kg

•  Sobre 12 pacientes más de 3m en HD: •  70% tiene HTA prediálisis al inicio------50% al final •  Uso de 3 antiHTA: 3-------0 •  Uso de 2 antiHTA: 3-------3 •  Uso de 1 antiHTA: 1-------2

•  2 se logra suspender antiHTA

MONITORES-FILTRO-LÍNEAS

Qb-Qd-UF-Bic-Ca-Na

Dializador Volumen ml Volum c/

línea Sup. m2 K de urea según Qb ml/min 200 150 100 75 50

F3 28 98 0.4 125 98 78 63 45 F4 42 112 0.7 155 128 F5 63 131 1.0 170 140 F6 82 152 1.2 180 140

LA DIÁLISIS DEBE SER UNA TRANSICIÓN HACIA EL OBJETIVO FINAL……EL TRASPLANTE RENAL

GRACIAS