Estenosis aórtica

Estenosis aórticaEstenosis aórtica

Estenosis aórticaEstenosis aórtica

Se entiende por estenosis valvular aórtica la Se entiende por estenosis valvular aórtica la obstrucción o dificultad en el vaciamiento obstrucción o dificultad en el vaciamiento normal ventricular izquierdo por alteraciones normal ventricular izquierdo por alteraciones de los velos valvulares.de los velos valvulares.

La estenosis valvular aórtica ha pasado a ser la La estenosis valvular aórtica ha pasado a ser la valvulopatìa mas frecuente en los grupos de valvulopatìa mas frecuente en los grupos de mayor edad.mayor edad.

Cerca del 80% de los adultos con estenosis Cerca del 80% de los adultos con estenosis aórtica sintomática son varones.aórtica sintomática son varones.

etiologíaetiología

Las etiologías más frecuentes de estenosis Las etiologías más frecuentes de estenosis aórtica son tres:aórtica son tres:

CongénitaCongénita ReumáticaReumática DegenerativaDegenerativa

etiologíaetiología A).- Las anomalías congénitas de la válvula aórtica A).- Las anomalías congénitas de la válvula aórtica

tienen que ver con el numero de velos existiendo las tienen que ver con el numero de velos existiendo las unicúspide (dan obstrucción severa en el lactante), las unicúspide (dan obstrucción severa en el lactante), las bicúspides, tricúspides y en disposición de diafragma bicúspides, tricúspides y en disposición de diafragma con forma de domo. con forma de domo.

La forma más frecuente es la bicúspide. Que puede o La forma más frecuente es la bicúspide. Que puede o no tener fusión de las comisuras de los velos. no tener fusión de las comisuras de los velos.

En el primer caso produce estenosis aórtica desde la En el primer caso produce estenosis aórtica desde la infancia. infancia.

Lo mas corriente es que no tengan fusión Lo mas corriente es que no tengan fusión produciéndose la ea en la vida adulta por produciéndose la ea en la vida adulta por degeneración fibrocálcica de los velos.degeneración fibrocálcica de los velos.

EtiologíaEtiología

B). - La estenosis aórtica de origen reumático B). - La estenosis aórtica de origen reumático es el resultado de la fusión de las comisuras es el resultado de la fusión de las comisuras valvulares, con engrosamientos y nodulaciones valvulares, con engrosamientos y nodulaciones de los bordes libres. Habitualmente la ea se de los bordes libres. Habitualmente la ea se acompaña de grados variables de acompaña de grados variables de

Insuficiencia aórtica y muy frecuentemente de Insuficiencia aórtica y muy frecuentemente de compromiso mitrálico.compromiso mitrálico.

EtiologíaEtiología

C). - La degeneración fibrocálcica de la válvula puede C). - La degeneración fibrocálcica de la válvula puede ocurrir en una válvula congénitamente anormal o ocurrir en una válvula congénitamente anormal o sobre válvula normal. La estenosis aórtica sobre válvula normal. La estenosis aórtica fibrocálcica de la edad media de la vida ocurre mas fibrocálcica de la edad media de la vida ocurre mas frecuentemente sobre válvulas anormales. frecuentemente sobre válvulas anormales.

La estenosis aórtica sobre los 70 años, la gran La estenosis aórtica sobre los 70 años, la gran mayoría ocurren en válvulas normales. Serian mayoría ocurren en válvulas normales. Serian factores de riesgo para esta condición la edad, la factores de riesgo para esta condición la edad, la HTA, el índice de masa corporal disminuido, y el HTA, el índice de masa corporal disminuido, y el calcio iónico plasmático.calcio iónico plasmático.

EtiologíaEtiología El ventrículo izquierdo presenta hipertrofia concéntricaEl ventrículo izquierdo presenta hipertrofia concéntrica cuya cuya

magnitud está determinada por la severidad de la sobrecarga magnitud está determinada por la severidad de la sobrecarga de presión y el tiempo que esta se ha mantenido. de presión y el tiempo que esta se ha mantenido.

En la estenosis aórtica pura la cavidad ventricular es de En la estenosis aórtica pura la cavidad ventricular es de volumen normal y aumenta solo cuando sobreviene la etapa de volumen normal y aumenta solo cuando sobreviene la etapa de insuficiencia ventricular izquierda, lo que se asocia con insuficiencia ventricular izquierda, lo que se asocia con aumento de la aurícula izquierda. aumento de la aurícula izquierda.

En los casos que la insuficiencia cardiaca es de larga En los casos que la insuficiencia cardiaca es de larga evolución se encontrará signos de insuficiencia cardiaca evolución se encontrará signos de insuficiencia cardiaca derecha. derecha.

Desde el punto de vista histológico predominan la hipertrofia Desde el punto de vista histológico predominan la hipertrofia miocelular y el aumento del tejido fibroso.miocelular y el aumento del tejido fibroso.

FisiopatologíaFisiopatología

La disminución del orificio valvular aórtico La disminución del orificio valvular aórtico por debajo de 0,7 cm2 impone una sobrecarga por debajo de 0,7 cm2 impone una sobrecarga sistólica sobre el ventrículo izquierdo, sistólica sobre el ventrículo izquierdo, generándose un aumento de presión dentro de generándose un aumento de presión dentro de él, un gradiente de presión entre la cavidad él, un gradiente de presión entre la cavidad ventricular y la aorta, y un periodo expulsivo ventricular y la aorta, y un periodo expulsivo prolongado.prolongado.

FisiopatologíaFisiopatología Cuando experimentalmente se produce en forma brusca una Cuando experimentalmente se produce en forma brusca una

obstrucción, el ventrículo izquierdo responde con dilatación y obstrucción, el ventrículo izquierdo responde con dilatación y disminución del volumen sistólico. disminución del volumen sistólico.

Sin embargo, en los pacientes la obstrucción puede estar Sin embargo, en los pacientes la obstrucción puede estar presente desde el nacimiento o aumentar gradualmente a lo presente desde el nacimiento o aumentar gradualmente a lo largo de muchos años, con lo que el gasto se mantiene debido largo de muchos años, con lo que el gasto se mantiene debido al desarrollo de hipertrofia. al desarrollo de hipertrofia.

Este es un mecanismo compensador útil, ya que reduce la Este es un mecanismo compensador útil, ya que reduce la sobrecarga sistólica sobre cada segmento del miocardio. sobrecarga sistólica sobre cada segmento del miocardio.

Puede existir un acentuado gradiente de presión transvalvular Puede existir un acentuado gradiente de presión transvalvular durante muchos años sin reducción del gastodurante muchos años sin reducción del gasto cardiaco, cardiaco, dilatación ventricular ni desarrollo de síntomas, pero al final dilatación ventricular ni desarrollo de síntomas, pero al final estos cambios aparecenestos cambios aparecen


Durante el ejercicio, la mayoría de los pacientes con Durante el ejercicio, la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica no aumenta normalmente su gasto estenosis aórtica no aumenta normalmente su gasto cardiaco y frecuentemente cae el volumen expulsivo.cardiaco y frecuentemente cae el volumen expulsivo.

El flujo coronario por gramo de tejido es normal en la El flujo coronario por gramo de tejido es normal en la ea. Sin embargo, en las hipertrofias severas, puede ea. Sin embargo, en las hipertrofias severas, puede haber isquemia en ausencia de enfermedad coronaria, haber isquemia en ausencia de enfermedad coronaria, por desbalance de la relación aporte-demanda, y por por desbalance de la relación aporte-demanda, y por el aumento de la presión intramiocardica. el aumento de la presión intramiocardica.

La asociación de ea con enfermedad coronaria llega La asociación de ea con enfermedad coronaria llega al 50% de tal forma que siempre que se efectúa al 50% de tal forma que siempre que se efectúa cateterismo cardiaco se realiza una coronariografiacateterismo cardiaco se realiza una coronariografia


En general, se considera que un gradiente de En general, se considera que un gradiente de presión sistólica máxima presión sistólica máxima superior a 50 mmHg superior a 50 mmHg con gasto cardiaco normal, o un orificio con gasto cardiaco normal, o un orificio valvular aórtico menor de 0,5 cm2/m2 de valvular aórtico menor de 0,5 cm2/m2 de superficie corporal, representa una obstrucción superficie corporal, representa una obstrucción critica del tracto de salida del vi.critica del tracto de salida del vi.

FisiopatologíaFisiopatología La elevada presión telediastolica observada en muchos pacientes con ea La elevada presión telediastolica observada en muchos pacientes con ea

grave, no significa necesariamente dilatación o fallo del mismo, sino grave, no significa necesariamente dilatación o fallo del mismo, sino puede ser la expresión de una disminución de la distensibilidad de la pared puede ser la expresión de una disminución de la distensibilidad de la pared hipertrofica (disfunción diastólica). Inicialmente esta alteración se hipertrofica (disfunción diastólica). Inicialmente esta alteración se manifiesta solo al final de la diástole. manifiesta solo al final de la diástole.

En esta etapa una contracción auricular vigorosa, constituye una En esta etapa una contracción auricular vigorosa, constituye una contribución importante al llene ventricular y se manifiesta por una onda a contribución importante al llene ventricular y se manifiesta por una onda a prominente. prominente.

Si se pierde la contracción auricular por la aparición de una fibrilación Si se pierde la contracción auricular por la aparición de una fibrilación auricular o en la disociación a-v, puede producir un rápido empeoramiento auricular o en la disociación a-v, puede producir un rápido empeoramiento de los síntomas. de los síntomas.

Al sobrevenir la etapa de falla ventricular izquierda, el ascenso de la Al sobrevenir la etapa de falla ventricular izquierda, el ascenso de la presión diastólica se extiende por un periodo más largo de la diástole, lo presión diastólica se extiende por un periodo más largo de la diástole, lo que termina por transmitirse en forma retrograda a la aurícula izquierda y que termina por transmitirse en forma retrograda a la aurícula izquierda y al capilar pulmonar, lo que se expresa como disnea en sus diferentes al capilar pulmonar, lo que se expresa como disnea en sus diferentes formas.formas.

Cuadro clínicoCuadro clínico

La estenosis aórtica raras veces tiene La estenosis aórtica raras veces tiene importancia clínica o hemodinámica, hasta que importancia clínica o hemodinámica, hasta que el orificio valvular se ha estrechado hasta un el orificio valvular se ha estrechado hasta un tercio de su tamaño, es decir a 0,5 cm2/m2 en tercio de su tamaño, es decir a 0,5 cm2/m2 en adultos. Incluso puede existir durante muchos adultos. Incluso puede existir durante muchos años una estenosis aórtica crítica asintomática, años una estenosis aórtica crítica asintomática, debido a la capacidad del ventrículo debido a la capacidad del ventrículo hipertrófico para generar las elevadas hipertrófico para generar las elevadas presiones intraventriculares, necesarias para presiones intraventriculares, necesarias para mantener un volumen sistólico normal.mantener un volumen sistólico normal.


La mayoría de los pacientes con ea. pura tiene La mayoría de los pacientes con ea. pura tiene una obstrucción gradualmente progresiva de una obstrucción gradualmente progresiva de carácter crónico y no presenta síntomas hasta carácter crónico y no presenta síntomas hasta el quinto o sexto decenio de la vida. el quinto o sexto decenio de la vida.

Por la edad de inicio de las manifestaciones Por la edad de inicio de las manifestaciones clínicas y el antecedente de enfermedad clínicas y el antecedente de enfermedad reumática se puede sospechar la etiología de la reumática se puede sospechar la etiología de la valvulopatia.valvulopatia.


Los tres síntomas cardinales sonLos tres síntomas cardinales son

disnea de esfuerzos, disnea de esfuerzos, angina angina síncopesíncope.. La aparición de estos síntomas aislados o asociados, La aparición de estos síntomas aislados o asociados,

tiene gravetiene grave significado pronosticosignificado pronostico, pues su presencia , pues su presencia se asocia con alta mortalidad a 5 años plazose asocia con alta mortalidad a 5 años plazo


Con frecuencia existe una historia progresiva e Con frecuencia existe una historia progresiva e insidiosa de fatiga y disnea ante esfuerzos insidiosa de fatiga y disnea ante esfuerzos progresivamente menores. progresivamente menores.

La disnea se debe sobre todo a la elevación de la La disnea se debe sobre todo a la elevación de la presión capilar pulmonar, que a su vez se debe a la presión capilar pulmonar, que a su vez se debe a la elevación de las presiones telediastolicas de aurícula elevación de las presiones telediastolicas de aurícula y ventrículo izquierdos. y ventrículo izquierdos.

Es el más ominoso de los síntomasEs el más ominoso de los síntomas, acompañándose , acompañándose de una mortalidad cercana al 100% a 2 años plazo de una mortalidad cercana al 100% a 2 años plazo después que aparece.después que aparece.


La angina de pecho suele aparecer algo La angina de pecho suele aparecer algo después y se presenta en un 50 a 70% de los después y se presenta en un 50 a 70% de los casos de estenosis aórtica severa. casos de estenosis aórtica severa.

El síntoma es del todo semejante al que acusa El síntoma es del todo semejante al que acusa el paciente con enfermedad coronaria.el paciente con enfermedad coronaria.


El sincope acompaña habitualmente a la angina y se El sincope acompaña habitualmente a la angina y se presenta en un 30% de los casos, siendo presenta en un 30% de los casos, siendo especialmente frecuente durante el ejercicio.especialmente frecuente durante el ejercicio.

Las palpitaciones es otro síntoma que acompaña Las palpitaciones es otro síntoma que acompaña frecuentemente a esta valvulopatia.frecuentemente a esta valvulopatia.

Como el gasto cardiaco en reposo se suele mantener Como el gasto cardiaco en reposo se suele mantener hasta las fases tardías de la enfermedad, no suelen hasta las fases tardías de la enfermedad, no suelen aparecer hasta ese momento los síntomas de bajo aparecer hasta ese momento los síntomas de bajo débito, que consisten en fatigabilidad importante, débito, que consisten en fatigabilidad importante, debilidad, cianosis periférica, etc. debilidad, cianosis periférica, etc.

Cuadro clínicoCuadro clínico La presencia de ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema pulmonar, La presencia de ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema pulmonar,

síntomas de insuficiencia ventricular izquierda se evidencian en etapas síntomas de insuficiencia ventricular izquierda se evidencian en etapas avanzadas de la enfermedad.avanzadas de la enfermedad.

La hipertensión pulmonar severa que causa insuficiencia ventricular La hipertensión pulmonar severa que causa insuficiencia ventricular derecha con insuficiencia tricuspídea, fibrilación auricular, hepatomegalia derecha con insuficiencia tricuspídea, fibrilación auricular, hepatomegalia y edema, generalmente son manifestaciones pre terminales.y edema, generalmente son manifestaciones pre terminales.

Cuando la estenosis aórtica coexiste con la estenosis mitral, esta ultima Cuando la estenosis aórtica coexiste con la estenosis mitral, esta ultima lesión enmascara varios de los hallazgos clínicos de la estenosis aórtica. lesión enmascara varios de los hallazgos clínicos de la estenosis aórtica. Así la reducción del gasto cardiaco por la estenosis mitral, disminuye la Así la reducción del gasto cardiaco por la estenosis mitral, disminuye la gradiente transvalvular aórtica, con menor incidencia de episodios de gradiente transvalvular aórtica, con menor incidencia de episodios de angina y retardo del desarrollo de hipertrofia ventricular severa. Por otra angina y retardo del desarrollo de hipertrofia ventricular severa. Por otra parte pueden agregarse los síntomas propios de la estenosis mitral, como la parte pueden agregarse los síntomas propios de la estenosis mitral, como la congestión pulmonar y la hemoptisis.congestión pulmonar y la hemoptisis.

Cuadro clínicoCuadro clínico Examen físico Examen físico La presión arterial sistólica sistémica es en general normal. El La presión arterial sistólica sistémica es en general normal. El

pulso periférico que se palpa en las arterias carotideas o pulso periférico que se palpa en las arterias carotideas o braquiales, es de ascenso lento y disminuido de amplitud braquiales, es de ascenso lento y disminuido de amplitud (pulso parvus),(pulso parvus),

El pulso venoso del cuello no revela alteraciones, salvo en la El pulso venoso del cuello no revela alteraciones, salvo en la etapa de insuficiencia cardiaca derecha.etapa de insuficiencia cardiaca derecha.

En la horquilla esternal y/o en el apex y zona paraesternal En la horquilla esternal y/o en el apex y zona paraesternal izquierda o derecha puede palparse un frémito sistólico.izquierda o derecha puede palparse un frémito sistólico.

El latido de la punta suele ser activo y esta desplazada El latido de la punta suele ser activo y esta desplazada lateralmente, lo que refleja la presencia de la hipertrofia lateralmente, lo que refleja la presencia de la hipertrofia ventricular izquierdaventricular izquierda

Cuadro clínicoCuadro clínico La auscultación puede mostrar cuatro hallazgos:La auscultación puede mostrar cuatro hallazgos: A) Click sistólico de eyección, de alta frecuencia y se ausculta en el foco A) Click sistólico de eyección, de alta frecuencia y se ausculta en el foco

aórtico, especialmente en niños y adolescentes con estenosis no calcificadas, generado por la aórtico, especialmente en niños y adolescentes con estenosis no calcificadas, generado por la alteración del movimiento de los velos. No se encuentra en la estenosis subaortica ni alteración del movimiento de los velos. No se encuentra en la estenosis subaortica ni supraaortica.supraaortica.

B) Soplo sistólico de eyección, en diamante, de carácter rudo. Se ausculta en la B) Soplo sistólico de eyección, en diamante, de carácter rudo. Se ausculta en la base y se irradia al cuello. En ocasiones se irradia al apex donde puede confundirse con una base y se irradia al cuello. En ocasiones se irradia al apex donde puede confundirse con una insuficiencia mitral. En las estenosis aórticas severas el soplo es largo, intenso y con refuerzo insuficiencia mitral. En las estenosis aórticas severas el soplo es largo, intenso y con refuerzo tardío. La aparición de insuficiencia cardiaca puede atenuarlo e incluso hacerlo desaparecer.tardío. La aparición de insuficiencia cardiaca puede atenuarlo e incluso hacerlo desaparecer.

C) Segundo ruido retardado, por expulsivo prolongado que retrasa al C) Segundo ruido retardado, por expulsivo prolongado que retrasa al componente aórtico del segundo ruido, determinándose un segundo ruido único o paradojal. componente aórtico del segundo ruido, determinándose un segundo ruido único o paradojal. La calcificación disminuye la intensidad de este ruido.La calcificación disminuye la intensidad de este ruido.

D) Soplo protodiastólico, suave aspirativo. Acompaña a un tercio de los casos D) Soplo protodiastólico, suave aspirativo. Acompaña a un tercio de los casos al soplo sistólico e indica un componente de regurgitación aórtico mínimo.al soplo sistólico e indica un componente de regurgitación aórtico mínimo.

E) Por ultimo frecuentemente se escucha un cuarto ruido, que refleja la E) Por ultimo frecuentemente se escucha un cuarto ruido, que refleja la presencia de hipertrofia, y por lo general un tercer ruido cuando el ventrículo se dilata y se presencia de hipertrofia, y por lo general un tercer ruido cuando el ventrículo se dilata y se vuelve insuficientevuelve insuficiente

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