30

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Definisi TuberkulosisTuberkulosis adalah setiap penyakit yang disebabkan oleh spesies Mycobacterium dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis kaseosa pada jaringan-jaringan. Berbagai organ dapat terkena, walaupun pada manusia paru adalah tempat utama penyakit ini dan biasanya merupakan pintu gerbang masuknya infeksi untuk mencapai organ lainnya (Dorland, 2002). Sedangkan menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006).2.2. Epidemiologi tuberkulosisTuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency . Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Setiap detik ada satu orang yang terinfeksi tuberkulosis di dunia ini, dan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis. Jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk, terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 penduduk (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006). Diperkirakan terdapat 2 juta kematian akibat tuberkulosis pada tahun 2002. Jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul. Di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 didapatkan bahwa penyakit pada sistem pernapasan merupakan penyebab kematian kedua setelah sistem sirkulasi. Pada SKRT 1992 disebutkan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian kedua, sementara SKRT 2001 menyebutkan bahwa tuberkulosis adalah penyebab kematianpertama pada golongan penyakit infeksi (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006).Sementara itu dari hasil laporan yang masuk ke subdit TB P2MPL Departemen Kesehatan tahun 2001 terdapat 50.443 penderita BTA positif yang diobati (23% dari jumlah perkiraan penderita BTA positif ). Tiga perempat dari kasus TB ini berusia 15 49 tahun. Pada tahun 2004 WHO memperkirakan setiap tahunnya muncul 115 orang penderita tuberkulosis paru menular (BTA positif) pada setiap 100.000 penduduk. Saat ini Indonesia masih menduduki urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan China (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006). Sedangkan menurut data WHO tahun 2011, Indonesia menempati urutan ke-empat dengan prevalensi Tuberkulosis terbanyak setelah negara India, China, dan Afrika Selatan (WHO, 2012).

2.3. Etiologi dan Faktor Risiko Tuberkulosis2.3.1. Etiologi TuberkulosisMycobacterium tuberculosis biasanya terdapat pada manusia yang sakit tuberculosis. Penularan yang terjadi melalui jalan pernafasan (Staf pengajar FKUI, 1994).Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 m dan panjang 1 4 m. Dinding M.tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M.tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006).Unsur lain yang terdapat pada diniding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebebkan bakteri M.tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai, tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M.tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M.tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 , protein MTP 40 dan lain lain (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006).Pertumbuhan secara aerob obligat. Energi didapat dari oksidasi senyawa karbon yang sederhana. CO2 dapat merangsang pertumbuhan. Pertumbuhan lambat, waktu pembelahan sekitar 20 jjam. Suhu pertumbuhan optimum 37oC. Pada pembenihan, pertumbuhan tampak setelah 2-3 minggu. Daya tahan kuman tuberkulosis lebih besar apabila dibandingkan dengan kuman lainnya karena sifat hidrofobik permukaan sel. Hijau malakhit dapat membunuh kuman lain tetapi tidak membunuh Mycobacterium tuberculosis, begitu pula asam dan alkali. Dengan fenol 5% diperlukan waktu 24 jam untuk membunuh bakteri ini. Pada sputum kering yang melekat pada debu dapat hidup 8-10 hari. pengaruh pemanasan daya tahannya sama dengan kuman lainnya, jadi dengan pasteurisasi kuman tuberculosis ini sudah dapat dibunuh.2.3.2. Faktor Risiko TuberkulosisFaktor resiko mudah terjadinya infeksi TB paru adalah sebagai berikut:1. UmurUmur tua (>65 tahun) dihubungkan dengan kondisi penurunan pertahanan tubuh secara alami, sering ditemukan nutrisi yang kurang sehingga menurunkan respon imun seluler seperti proliferasi limfosit dan sintesis sitokin.2. Jenis kelaminTB lebih sering dijumpai pada pria karena androgen pada pria bersifat imunosupresif, dilepas secara menetap selama masa dewasa dan tidak berfluktuasi.3. Status gizi rendah, malnutrisiKehilangan protein menyebabkan penurunan jumlah dan fungsi limfosit, penurunan sel CD4+ dan penekanan fagositosis.4. Tinggal didaerah dengan insiden tinggi, atau tinggal di tempat dimana banyak kasus TB yang tak terobati.5. Pasien dengan diabetes melitus, kanker, Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), pengguna obat imunosupresif seperti steroid jangka lama (pasien alergi, penyakit autoimune dan transplantasi) dapat menurunkan sistem imun dan meningkatkan resiko TB.6. Faktor lingkungan dengan sanitasi yang buruk dan sosial ekonomi rendah meningkatkan kerentanan terhadap penyakit.2.3.3. Pengaruh Faktor Lingkungan terhadap Tuberkulosis ParuLingkungan dapat mempengaruhi prevalensi tuberkulosis paru, diantaranya :a. Kepadatan Hunian. Kepadatan penghuni merupakan suatu proses penularan penyakit. Semakin padat maka perpindahan penyakit, khususnya penyakit menular melalui udara akan semakin mudah dan cepat, apalagi terdapat anggota keluarga yang menderita Tb paru dengan BTA (+). Kuman Tb paru cukup resisten terhadap antiseptik tetapi dengan cepat akan menjadi inaktif oleh cahaya matahari, sinar ultraviolet yang dapat merusak atau melemahkan fungsi vital organisme dan kemudian mematikan. Kepadatan hunian ditempat tinggal penderita Tb paru anak paling banyak ialah tingkat kepadatan rendah. Suhu di dalam ruangan erat kaitannya dengan kepadatan hunian dan ventilasi rumah (Behrman et al, 2003). Kepadatan penghuni yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI, yaitu rasio luas lantai seluruh ruangan dibagi jumlah penghuni minimal 10 m2/orang. Luas kamar tidur minimal 8 m2 dan tidak dianjurkan digunakan lebih 2 orang tidur dalam satu ruang tidur, kecuali anak dibawah umur 5 tahun. Kepadatan hunian dapat juga ditentukan dengan jumlah kamar tidur dibagi dengan jumlah penghuni (sleeping density), dinyatakan dengan nilai: baik, bila kepadatan lebih atau sama dengan 0,7 cukup, bila kepadatan antara 0,5 - 0,7 dan kurang bila kepadatan kurang dari 0,5 (Anonim, 1999).

b. Ventilasi. Standard luas ventilasi sesuai Kepmenkes No. 829/Menkes/SK/VII/1999 adalah 10% dari luas lantai. Azwar (1999) mengemukakan bahwa ventilasi mempunyai fungsi yaitu : 1) menjaga agar aliran udara di dalam rumah tetap segar, sehingga keseimbangan O2 yang diperlukan oleh penghuni rumah tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya O2 di dalam rumah yang berarti kadar CO2 yang bersifat racun bagi penghuninya menjadi meningkat; 2) menjaga agar udara di ruangan rumah selalu tetap dalam kelembaban (humidity) yang optimum. Kelembaban yang optimal (sehat) yaitu sekitar 40 70% kelembaban yang lebih dari 70% akan berpengaruh terhadap kesehatan penghuni rumah. Kelembaban udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban ini akan merupakan media yang baik untuk bakteri-bakteri patogen (penyebab penyakit); 3) membebaskan udara ruangan dari bakteri-bakteri, terutama bakteri patogen, karena disitu selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir; 4) lingkungan perokok akan menyebabkan udara mengandung nitrogen oksida sehingga menurunkan kekebalan pada tubuh terutama pada saluran napas karena berkembang menjadi makrofag yang dapat menyebab infeksi. Beberapa penelitian telah dilakukan yang menegaskan bahwa ventilasi bisa menjadi salah satu faktor penyebab (faktor risiko) Tb paru seperti yang dilakukan oleh Ratnawati (2001) hasil penelitiannya menunjukkan tidak ada hubungan antara ventilasi rumah dengan kejadian Tb paru di Kabupaten Jepara (p > 0,05). Selanjutnya penelitian yang dilakukan Sumarjo (2004) di Kabupaten Banjarnegara memperoleh hasil yaitu adanya hubungan antara ventilasi rumah dengan kejadian Tb paru dengan nilai p sebesar 0,003 dan OR = 6,176. Hal ini berarti individu yang tinggal di rumah dengan luas ventilasi yang tidak memenuhi syarat memiliki risiko terkena Tb paru sebesar 6,2 kali dibandingkan mereka yang memiliki luas ventilasi yang memenuhi syarat. Selanjutnya, Tobing (2009) menyatakan bahwa dalam penelitian yang dilakukannya diperoleh hasil yatu nilai p sebesar 0,037 dan nilai OR sebesar 2,4 (9% CI-1,04-5.8). Selanjutnya, Darsoni (2005) yang melaksanaan penelitian di Desa Padang memperoleh hasil yaitu bahwa adanya hubungan antara luas ventilasi rumah dengan kejadian Tb paru dimana nilai p = 0,001 dan OR sebesar 10,8. (Jufri Oksfriani, 2012)Adnani dan Mahastuti (2007) yang meneliti tentang Tb paru di Kecamatan Paseh menunjukkan bahwa individu yang memiliki ventilasi yang tidak baik memilihi risiko terkena Tb paru sebesar 3,69 dari pada mereka yang memiliki ventilasi yang memenuhi syarat. Selanjutnya, penelitian yang dilakukan oleh Rusnoto dkk (2004) tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian Tb paru di Balai Pencegahan dan Pengobatan Penyakit Paru ditemukan luas ventilasi berhubungan dengan kejadian Tb paru dimana nilai OR sebesar 29,99 dengan 95% CI: 3,39-265,50.Hal ini dapat dipahami karena ventilasi memiliki berbagai fungsi seperti membebaskan ruangan rumah dari bakteri pathogen terutama kuman tuberculosis. Kuman Tb yang ditularkan melalui droplet nuclei dapat melayang di udara karena memiliki ukuran yang sangat kecil (50 mikron). Ventilasi yang tidak baik karena dapat menghalangi sinar matahari masuk ke dalam ruangan, padahal kuman Tb hanya dapat dibunuh dengan sinar matahari secara langsung (Notoadmojo; 2003; Lubis, 1989).c. Suhu Udara. Suhu udara yang ideal dalam rumah antara 18 - 30C. Suhu optimal pertumbuhan bakteri sangat bervariasi. Gould dan Brooker (2003) menyatakan bahwa bakteri M. tuberculosis merupakan bakteri mesofilik yang bisa hidup pada suhu udara 10-40oC. Mycobacterium tuberculosis tumbuh optimal pada suhu 37C. Paparan sinar matahari selama 5 menit dapat membunuh M. tuberculosis dan tahan hidup pada tempat gelap, sehingga perkembangbiakan bakteri lebih banyak di rumah yang gelap (Anonim, 1999). d. Faktor LantaiTerkait dengan tingkat kelembaban ruangan, sehingga pada kondisi lantai rumah yang terbuat dari tanah, cenderung mempengaruhi viabilitas kuman TBC di lingkungan yang pada akhirnya dapat memicu daya tahan kuman TBC di udara semakin lama.

2.4. Jenis TuberkulosisSecara umum tuberkulosis terbagi menjadi tuberkulosis paru dan tuberkulosis ekstra paru.2.4.1. Tuberkulosis ParuTuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006).1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)TB paru dibagi dalam :a. Tuberkulosis Paru BTA (+) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif2. Tuberkulosis Paru BTA (-) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif serta tidak respons dengan pemberian antibiotik spektrum luas Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.tuberculosis positif Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum diperiksa3. Berdasarkan Tipe PenderitaTipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe penderita yaitu :a. Kasus baru adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian)b. Kasus kambuh (relaps) adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila hanya menunjukkan perubahan pada gambaran radiologik sehingga dicurigai lesi aktif kembali, harus dipikirkan beberapa kemungkinan : Infeksi sekunder Infeksi jamur TB paru kambuhc. Kasus pindahan (Transfer In) adalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Penderita pindahan tersebut harus membawa surat rujukan/pindahd. Kasus lalai berobat adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.e. Kasus Gagal adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau penderita dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan atau gambaran radiologik ulang hasilnya perburukanf. Kasus kronik adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baikg. Kasus bekas TB adalah hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika ada fasilitas)negatif dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB inaktif, terlebih gambaran radiologik serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan lesi TB aktif, namun setelah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan ternyata tidak ada perubahan gambaran radiologik.2.4.2. Tuberkulosis Ekstra ParuTuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dll. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur spesimen positif, atau histologi, atau bukti klinis kuat konsisten dengan TB ekstraparu aktif, yang selanjutnya dipertimbangkan oleh klinisi untuk diberikan obat anti tuberkulosis siklus penuh. Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, TB ekstra paru dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakit menjadi dua yaitu TB ekstra paru ringan dan TB ekstra paru berat.1. TB ekstra paru ringanMisalnya : TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal.2. TB ekstra paru beratMisalnya : meningitis, millier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan alat kelamin.2.5. Cara Penularan TuberkulosisM. tuberculosis ditransmisikan melalui partikel-partikel udara, yang disebut dengan droplet nuclei. Droplet nuclei yang infeksius dihasilkan oleh seseorang yang mengalami TB pulmonal atau TB laring ketika batuk, berteriak, atau bernyanyi. Bergantung pada lingkungan, partikel-partikel kecil ini dapat bertahan di udara selama beberapa jam. Transmisi terjadi ketika seseorang menghirup droplet nuclei yang mengandung M. tuberculosis, dan droplet nuclei masuk melalui mulut atau hidung, saluran pernafasan atas, bronkus dan sampai di alveolus. Transmisi juga dapat terjadi melalui kontak langsung pada kulit sehingga menyebabkan TB verukosa kutis (CDC, 2013; Partogi, 2008).Ada 4 faktor yang menentukan kemungkinan transmisi dari M. tuberculosis1. SusceptibilityKerentanan (status imunologi) dari individu yang terpapar2. InfectiousnessInfeksius berkaitan dengan jumlah bakteri TB yang dikeluarkan di udara3. EnvironmentFaktor lingkungan yang mempengaruhi konsentrasi M. tuberculosis4. ExposureJarak , frekuensi, dan durasi dari paparan

Karakteristik pasien dengan TB yang dihubungkan sebagai keadaan yang infeksius menurut CDC 2013 :FaktorGambaran

Klinis Batuk, 3 minggu atau lebih Penyakit saluran nafas, khususnya keterlibatan laring (sangat infeksius) Tidak menutup hidung dan mulut ketika batuk atau bersin Pengobatan yang tidak adekuat (obat, lamanya)

Prosedur Pada saat dilakukan prosedur yang menginduksi batuk (bronskoskopi, pengambilan sputum)

Radiografi dan Laboratorium Adanya kavitas Kultur positif M. tuberculosis BTA positif

Faktor Lingkungan yang meningkatkan kemungkinan transmisi M. tuberculosisFaktorGambaran

Konsentrasi droplet nucleiMakin banyak droplet nuclei kemungkinan transmisi makin bertambah

RuangRuang tertutup dan sempit

VentilasiVentilasi yang tidak adekuat

Sirkulasi udaraUdara sirkulasi mengandung droplet nuclei

Penanganan spesimenPenanganan spesimen yang tidak tepat

Tekanan udaraTekanan udara positif sehingga M. tuberculosis berpindah ke area yang lain

Patogenesis TBInfeksi terjadi ketika seseorang menghirup droplet nuclei yang mengandung basil dan masuk sampai ke alveoli. Basil ini kemudian dimakan oleh makrofag alveolar, sebagian besar basil ini dihancurkan atau dihambat dengan cara membentuk suatu kapsul yang mengelilingi basil yang disebut granuloma. Pada keadaan ini seseorang telah mengalami infeksi M. tuberculosis namun tidak menimbulkan gejala.Seseorang menjadi Tb aktif jika bakteri pada penderita tb laten menjadi aktif kembali atau bakteri berhasil bermultiplikasi secara intraseluler. Bakteri yang bermultiplikasi secara intraseluler dapat keluar ketika makrofag mati atau jika makrofag tetap hidup, basil ini berkemungkinan dapat menyebar ke sistem limfatik atau masuk ke aliran darah dan dapat mencapai jaringan dan organ yang letaknya jauh (otak, tulang, tulang belakang atau ginjal).1

Infeksi TB latenInfeksi TB aktif

Jumlah bakteri Tb sedikit, hidup, inaktifJumlah bakteri Tb banyak, hidup, aktif

Tidak menularMenular

Tidak ada gejalaBergejala seperti batuk, demam, penurunan BB, dll

Pemeriksaan tuberculin dan pemeriksaan darah menunjukan infeksi TBPemeriksaan tuberculin dan pemeriksaan darah menunjukan infeksi TB

Radiografi normalRadiografi abnormal

BTA dan kultur negatifBTA dan kultur positif

Pengobatan ditujukan untuk pencegahanPengobatan ditujukan untuk kuratif

Tidak membutuhkan isolasi repirasiButuh isolasi repirasi (penggunaan masker)

Faktor risiko Tb laten menjadi Tb aktifFaktor risiko

Penderita HIV Anak 60 kg : 600 mg BB 40-60 kg : 450 mg BB < 40 kg : 300 mg. Dosis intermiten 600 mg / kali INH 5 mg/kg BB, maksimal 300mg, 10 mg /kg BB 3 X seminggu, 15 mg/kg BB 2 X semingggu atau 300 mg/hari untuk dewasa. lntermiten : 600 mg / kali Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 X semingggu, 50 mg /kg BB 2 X semingggu atau :BB > 60 kg : 1500 mgBB 40-60 kg : 1 000 mgBB < 40 kg : 750 mg Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg /kg BB, 30mg/kg BB 3X seminggu, 45 mg/kg BB 2 X seminggu atau :BB >60kg : 1500 mgBB 40 -60 kg : 1000 mgBB < 40 kg : 750 mgDosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali Streptomisin:15mg/kgBB atau BB >60kg : 1000mgBB 40 - 60 kg : 750 mgBB < 40 kg : sesuai BB Kombinasi dosis tetapRekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap, penderita hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama fase intensif, sedangkan fase lanjutan dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat antituberkulosis seperti yang selama ini telah digunakan sesuai dengan pedoman pengobatan. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / fasiliti yang mampu menanganinya.2.6.1.2. Efek Samping OATSebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.1. Isoniazid (INH)Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra). Efek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5% penderita. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus.2. Rifampisin Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan Efek samping yang berat tapi jarang terjadi ialah : Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada penderita agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.

3. PirazinamidEfek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadangkadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.4. EtambutolEtambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatanakan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi.5. StreptomisinEfek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur penderita. Risiko tersebut akan meningkat pada penderita dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Reaksi hipersensitivitas kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr. Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.

Tabel 2.2 Ringkasan Efek Samping OAT

2.6.2. Pengobatan Suportif/SimptomatikPengobatan yang diberikan kepada penderita TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, dapat rawat jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan. 1. Penderita rawat jalan a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk penderita tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain.2. Penderita rawat inap a. Indikasi rawat inap : TB paru disertai keadaan/komplikasi sebagai berikut : Batuk darah (profus) Keadaan umum buruk Pneumotoraks Empiema Efusi pleura masif / bilateral Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang mengancam jiwa : TB paru milier Meningitis TB b. Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat

2.6.3. Kriteria Sembuh BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat . Pada foto toraks, gambaran radiologik serial tetap sama/ perbaikan . Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan negative

2.7. Definisi ResistensiResistensi dapat diartikan sebagai kemampuan mikroorganisme untuk menahan efek obat yang mematikan terhadap sebagian besar anggota spesiesnya. Secara umum resitensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi menjadi :1. Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan2. Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau tidak.3. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1 bulan (Soepandi, 2010)Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap obat TB :1. Monoresisten: Kekebalan terhadap salah satu OAT2. Poliresisten: Kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin3. Multidrug-resistance (MDR): Kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampicin4. Extensive drug-resistance (XDR) : TB- MDR ditambah kekebalan terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin) (Soepandi, 2010).

2.8. EpidemiologiSejak dijalankannya Program Penanggulangan TB Global pada tahun 1994, data terjadinya resistensi OAT telah dikumpulkan dari 135 negara. Laporan WHO tahun 2007 menyatakan persentase resistensi primer di seluruh dunia telah terjadi poliresistensi 17,0%, monoresistensi terdapat 10,3%, dan Multidrug Resistan-Tuberculosis (MDR TB) sebesar 2,9%. Sedangkan di Indonesia resistensi primer jenis MDR terjadi sebesar 2%. Dari laporan 2007-2010, kasus MDR TB baru diperkirakan sekitar 0-28,9% dengan Belarus 25,7%, Estonia 18,3%, Rusia 28,3%, dan Tajikistan 16,5%. Sedangkan MDR TB pada pasien yang telah mendapat pengobatan berkisar 0-65%. Negara dengan proporsi lebih dari 50% diantaranya Belarus 60,2%, Lithuania 51,5%, Republik Moldovo 65,1%, Federasi Rusia dan Tajikistan (WHO 2007).Di Indonesia sendiri belum mempunyai data nasional mengenai angka resistensi M. tuberculosis ini. Data-data yang ada saat ini merupakan data yang diambil dari rumah sakit sebagai pusat pendidikan kedokteran. Suyata (1999) dalam penelitiannya tentang resistensi M. tuberculosis terhadap obat anti tuberkulosis di Palembang mendapatkan angka resisten yang tinggi, yaitu 67,9% resistensi sekunder, dan 40,2% resistensi primer. Dari penelitian ini juga didapatkan angka MDR sekunder sebesar 28,6% dan 4,9% MDR primer. Penelitian ini dilanjutkan oleh Irawan pada tahun 2006 dan didapatkan penurunan angka resistensi menjadi 27,7% resistensi primer, 52,7% resistensi sekunder, 7,2% MDR primer dan 16,4% MDR sekunder. (Irawan, 2006).Hasil penelitian pada tahun 2008 yang dilakukan oleh Susi mengenai pola resistensi M. tuberculosis pada narapidana di Lembaga Permasyarakatan Kelas 1 Pria Tanjung Gusta Medan didapatkan hasil DR TB sebesar 83,3% dan MDR TB 16,7%. (Susi, 2008). Yuniarti, pada tahun 2010 melakukan penelitian resistensi OAT primer pada penderita baru tuberkulosis paru di Balai Pengobatan Penyakit Paru (bp4) Lubuk Alung Sumatera Barat didapatkan resistensi primer sebesar 8,2%. (Yuniarti, 2010). Hasil penelitian Tirtana (2011) di Semarang, didapatkan resistensi primer sebesar 73,3% dan resistensi sekunder sebesar 27,7% .

2.9. PatogenesisFaktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya resistensi M.tuberculosis terhadap OAT antara lain:1. Pemberian terapi TB yang tidak adekuat, misalnya:a. Penggunaan regimen yang efektivitasnya kurang memadai, misalnya pasien dengan diagnosis tb paru bta (+) diberikan 2 atau 3 jenis obat pada fase awal.b. Pasien dengan OAT yang resisten yang mendapat pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten (The amplifier effect).c. Peresepan yang kurang adekuat atau aturan pakai yang salah.2. Faktor penderitaa. Ketidakpatuhan penderitab. Gangguan absorbsi pada saluran cerna sehingga konsentrasi efektif serum tidak tercapai.c. HIV akan mempercepat terjadinya infeksi TB dan memperpanjang periode infeksius.d. Masa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan menyebabkan penyebaran galur resiten obat. Penyebaran ini tidak hanya pada pasien di rumah sakit, tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama, penjara dan keluarga pasien. 3. Faktor mikroba mengalami mutasi4. Faktor komunitasa. Pendidikan yang rendah yang menyebabkan kurangnya pemahaman pentingnya pemakaian obat secara teratur.b. Sosioekonomi rendahc. Sosiodemografis yang kurang terjangkau (Gillespie, 2002) (Soepandi, 2010) 2.9.1. Resistensi Mikroba Terhadap AntimikrobaBrooks dkk (2008) mengemukan, mikroorganisme dapat menjadi resistensi melalui beberapa mekanisme diantaranya mikroorganisme menghasilkan enzim yang merusak obat aktif dan mengubah permeabilitasnya terhadap obat serta mengembangkan sasaran struktur yang dirubah terhadap obat. Jasad renik dapat kehilangan bentuk sasaran khusus untuk suatu obat selama beberapa generasi dan resistensi.2.9.2 Asal Resistensi Obat1. Resistensi Non GenetikAntimikroba dapat bekerja dengan baik bila kuman dalam keadaan aktif membelah. Kuman yang tidak dalam keadaan masa aktif akan resisten terhadap obat. Bila berubah menjadi aktif, mikroba kembali menjadi sensitif dan keturunannya juga tetap bersifat sensitif terhadap antimikroba tersebut (Brooks dkk, 2008).

2. Resistensi GenetikKebanyakan mikroba yang resisten obat timbul sebagai akibat perubahan genetik dan proses seleksi yang terjadi kemudian oleh obat antimikroba. Resistensi genetik didasarkan pada lokasi elemen untuk resistensi, dikenal resistensi kromosomal dan ekstrakromosomal. Mikroba dapat menjadi tidak peka terhadap antimikroba atau memerlukan kadar antimikroba yang lebih tinggi. Hal ini terjadi karena elemen yang membawa sifat genetik resisten itu diturunkan (Brooks dkk, 2008).

3. Resistensi SilangMikroorganisme yang resisten terhadap obat tertentu juga dapat resisten terhadap obat lain yang mempunyai mekanisme kerja yang sama. Hubungan tersebut terutama terdapat di antara agen-agen kimia yang terkait erat atau yang mempunyai cara pengikatan atau yang mempunyai cara kerja yang sama (Brooks dkk, 2008).

2.10. Kerangka Teori

RifampisinIsoniazidPirazinamidEthambutolStreptomisinResistensi bakteri terhadap OATMonoresistenPoliresistenMulti Drug ResistenBakteri- Hasilkan enzim yang hancurkan bahan aktif obat- Ubah permeabilitas- Perubahan jalur metabolic- Perubahan struktur target obatKomunitas- Pendidikan rendah- Sosial ekonomi rendah- Sosio demografi kurang terjangkauTerapi- Obat tunggal- Regimen kurang efektif- Aturan Pakai Salah- Peresepan kurangPenderita- Tidak patuh- Gangguan absorbs- HIV- Terlambat didiagnosis6