LAPORAN KASUS GASTROENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG ET CAUSA BAKTERI

MOHD FIRDAUS BIN MOHD ISA 030.08.278KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

JAKARTA

26 APRIL 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, akhirnya penyusunan presentasi kasus dengan judul Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa bakteri dapat saya selesaikan penyusunannya dalam rangka memenuhi salah satu tugas sebagai ko-asisten yang sedang menjalani kepaniteraan klinik ilmu kesehatan anak di Rumah Sakit Umum Daerah Koja periode 1 April 2013 sampai 8 Juni 2013.

Dalam menyelesaikan presentasi kasus ini, saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Bambang H. Sigit, Sp.A selaku pembimbing dalam penyusunan presentasi kasus dan sebagai salah satu pembimbing selama menjalani kepaniteraan ini.

Apabila terdapat kekurangan dalam menyusun presentasi ini, saya akan menerima kririk dan saran. Semoga presentasi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, April 2013Penyusun

CASE

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOJA

Nama Mahasiswa: Mohd Firdaus Bin Mohd IsaNIM

: 030.08.278Dokter Pembimbing: dr. Bambang H. Sigit, Sp.AIDENTITAS PASIEN

Nama : An.MFUmur : 7 Bulan 6 Hari JK : Laki-lakiTTL : Jakarta,24/08/2012Agama : Islam Suku : MaduraAlamat : Jl. F,Gang J,RT 02/RW 05 No.19Tanggal masuk RS : 7 April 2013 KELUARGA

AYAH :

Nama : Tn. MHAgama : Islam Suku : MaduraPekerjaan : Buruh Alamat Pekerjaan : - Penghasilan : Rp.1.500.000/bulan IBU :

Nama : Ny. MAgama : Islam Suku : MaduraPekerjaan : IRT Alamat Pekerjaan : - Penghasilan : - WALI:

Nama

: -

Agama

: -

Pekerjaan : -

Alamat Pekerjaan: -Penghasilan : -

Hubungan : Anak kandungSuku bangsa : Madura

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu kandung pasien, pada tanggal 9 April 2013, pk 13.00 wib KELUHAN UTAMA : Diare.

KELUHAN TAMBAHAN : Demam, muntah.RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

Sejak kurang lebih 10 jam SMRS, pasien mengalami diare. Diare ini terjadi tiba-tiba dan berlangsung sudah 6 kali. Jumlah tinja setiap kali diare kurang lebih setengah gelas aqua. Bentuknya cair, berlendir, ampas hanya sedikit, warna kuning, berbau busuk,serta menyemprot dan tidak ada darah. Selama diare pasien masih mau minum ASI, namun pasien lebih terlihat haus dan terlihat lebih lemas dibanding biasanya. Perut pasien terlihat lebih datar dan matanya terlihat cekung.BAK pasien normal.

2 hari SMRS pasien mengalami demam. Demam dirasakan sepanjang hari. Ibu pasien memberi minum obat parasetamol syrup yang dibeli dari apotek terdekat untuk meredakan demam pasien. Suhu badan pasien turun selepas pemberian obat.

1 hari SMRS pasien juga mengalami muntah sebanyak 3 kali setiap kali selepas minum susu ASI. Volume muntahnya kurang lebih setengah gelas aqua. Warnanya putih berbau susu tetapi tidak ada darah. Pasien tidak batuk serta tidak pilek.Pasien masih demam.

Sehari-hari dirumah pasien meminum ASI secara langsung dari payudara ibunya, tanpa menggunakan botol. Ibu pasien mengaku selalu menjaga kebersihan payudaranya sebelum menyusui. Ibu pasien menggunakan botol untuk susu formula, ibu pasien mengaku selalu mencuci botolnya dengan bersih dan direndam dalam air mendidih. Ibu pasien tidak mengganti susu formula pasien (susu yang diminum SGM), dan sudah memberikan bubur susu sekali sehari kepada pasien. Riwayat alergi makanan dan susu disangkal. Sehari-hari dirumah ibu pasien menggunakan air keran untuk masak dan minum.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA: Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN : KEHAMILANMorbiditas KehamilanTidak ada

Perawatan AntenatalTeratur 1 bulan sekali ke puskemas.

KELAHIRANTempat KelahiranRumah praktek bidan

Penolong PersalinanBidan

Cara PersalinanSpontan

Tidak ada penyulit

Masa GestasiCukup Bulan

Keadaan BayiBerat lahir: 2500 gramPanjang: 48 cm

Ling.kepala: 32 cmLangsung Menangis

Nilai Apgar: Tidak ada

Kelainan Bawaan: Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I: - Psikomotor

- Tengkurap

: 3 bulan

- Berjalan

: -

- Duduk

: -

- Bicara

: -

- Berdiri

: -

- Membaca/Menulis: -

Perkembangan Pubertas

- Rambut Pubis: belum berkembang

- Payudara

: belum berkembang

- Menarche

: belum berkembang

Gangguan Perkembangan Mental/Emosi

Bila ada, jelaskan : -

RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)ASI/PASIBuah/BiskuitBubur SusuNasi Tim

0-2(

2-4(

4-6(

6-8((

Umur diatas 1 tahunJenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi/Pengganti-

Sayur-

Daging-

Telur-

Ikan-

Tahu-

Tempe-

Susu (merk/takaran)-

Lain-lain-

Kesulitan makan: -

RIWAYAT IMUNISASI

VaksinDasar (umur)Ulangan (umur)

BCG2XX

DPT/DT246

POLIO024

CAMPAKXXX

HEPATITIS B016

MMRXX

IPA

RIWAYAT KELUARGA Corak Reproduksi : P1A0 NoUmurKelaminHidupLahir MatiAbortusMati

(sebab)Ket.

17 bulanLaki-laki(---Sakit (pasien)

Anggota Keluarga lain yang Serumah: -Perumahan

- Menyewa- Keadaan rumah

: tinggal bertiga: pasien dan orang tua nya.- Daerah/lingkungan: padat penduduk, sekitar rumah tidak ada yang menderita

penyakit yang serupa. Pasien memakai sumber air dari

PAM.

AyahIbu

NamaTn.MHNy.M

Perkawinan ke-II

Umur saat menikah2320

Pendidikan terakhir (tamat kelas/tingkat)SMASMP

Agama IslamIslam

Suku bangsaMaduraMadura

Keadaan kesehatanBaikBaik

Kosanguitas --

Penyakit, bila ada--

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi -Difteria-Jantung-

Cacingan -Diare -Ginjal-

Demam Berdarah-Kejang -Darah-

Demam Thypoid-Kecelakaan -Radang Paru-

Otitis-Morbili -Tuberculosis-

Parotitis-Operasi -Lainnya-

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 9 April 2013, Pukul 14.00 WIB )

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan (cengeng dan rewel)Kesadaran

: Compos mentis Berat Badan

: 6,8 kgTinggi Badan

: 66 cmLingkar Kepala: 41 cmLingkar Dada

: 44 cmLingkar Lengan Atas : 12,5 cmStatus Gizi (CDC): BB/U = 6,8/8,4 x 100% = 80,95 %

TB/U = 66/69 x 100% = 95,65 %

BB/TB = 6,8/7,6 x 100% = 89,47 %

Kesan : Gizi kurangTanda Vital

Frekuensi Nadi: 120 x/menit, reguler, isi cukup.Suhu Tubuh

: 36,7oC

Frekuensi Napas: 38 x/menit, regular,tipe abdominothorakalTekanan Darah: -

Kepala : Normocephali, UUB cekung, rambut hitam distribusi ,merata, tidak mudah dicabut.Mata

: Konjungtiva anemis( -/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, Diameter: 3mm/3mm, RCL(+/+), RCTL (+/+), kelopak mata cekung

(+/+)Telinga : Normotia, liang telinga (lapang/lapang), sekret(-/-), serumen(+/+)Hidung : Lapang, deviasi septum (-), konka hiperemis (-)Mulut :

Mukosa bibir : Kering

Selaput lendir : Basah

Palatum : Utuh

Lidah : Tidak kotor

Gigi

: Tidak ada

Faring : HiperemisTenggorokan : Dalam batas normalLeher

: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar Thoraks : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi

sela iga (-) Palpasi : Vokal fremitus simetris dan teraba sama keras pada

kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),

gallop (-) Paru : Suara napas vesikuler, ronkhi(-/-), wheezing(-/-)Abdomen : Inspeksi : Perut tampak datar Auskultasi : Bising usus meningkat (9 x/menit)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, turgor kulit baik (kembali cepat) Perkusi : Timpani

Anus dan rektum : Tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Tidak teraba

Genitalia

: Laki-lakiAnggota gerak : Atas : Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), oedem (-)

Bawah : Akral hangat,deformitas (-), sianosis (-), oedem (-)

Tulang belakang : Tidak ada kelainan

Kulit

: Warna sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal :

- Kaku kuduk : -

- Bruzinsky I : -

- Bruzinsky II : -

- Laseque: -

- Kerniq: - Reflek Patologis :

- Babinsky : -

- Oppenheim : -Reflek Fisiologis :

- Biceps : +/+

- Triceps : +/+

- Patella : +/+

- Achilles : +/+Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 7 April 2013PemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Hematologi

Hb9,413,7-17,5g/dl

Leukosit14,9004,200-9,100/uL

Hematokrit2740-51%

Trombosit332,000163,000-337,000/uL

Diabetes

GDS9260-100Mg/dl

Elektrolit

Na135134-146Mmol/L

K3,623,4-4,5Mmol/l

Cl10396-108Mmol/l

Analisa Gas Darah /ASTRUP

pH7,4007,35-7,45

pCO231,032,0-45,0mmHg

pO296,095,00-108,0mmHg

HCO322,021,0-28,0meq/L

BE-2,1-2,50-2,50meq/L

O2 saturasi96,294,0-100,0%

Tanggal: 8 April 2013PemeriksaanHasil

Tinja rutin

Warna Coklat

Konsistensi Lembek

Pus Negatif

Mikroskopis

Lekosit 0-1

Eritrosit 0-1

Epitel 1+

AmilumNegatif

Serat tumbuhanNegatif

Amoeba Negatif

Telur cacingNegatif

Lain-lainBakteri 1+,lemak 1+

Tanggal: 8 April 2013

PemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Hematologi

Hb12,113,7-17,5g/dl

Leukosit5,8004,200-9,100/uL

Hematokrit3740-51%

Eritrosit4,564,5-5,5Juta

MCV8080-100fL

MCH2826-34Pg

MCHC3531-36g/dl

Basofil10-2%

Eosinofil30-5%

Batang02-6%

Segmen7547-80%

Limfosit1813-40%

Monosit82-11%

Trombosit248.000163,000-337,000/Ul

LED290 mEq/L), dan perbedaan osmotiknya kurang dari 20 mOsm/L.6OsmotikSekretorik

Volume tinja200 ml/hari

PuasaDiare berhentiDiare berlanjut

Na+ tinja70 mEq/L

Reduksi(+)(-)

pH tinja6

Dikenal bahan-bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroxy, serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP, atau Ca+ yang selanjutnya akan mengaktifasi protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilase membrane protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Disisi lain terjadi peningkatan pompa natrium , dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl-.1Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas. Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi, Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan statis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada thirotoksikosis, malabsorbsi asam empedu, dan berbagai penyakit lain.1Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebakan diare pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan sekretorik.1Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction, menginduksi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorbsi yaitu sitoskeleton dan perubahan susunan protein. Penelitian oleh Bakes J dkk 2003 menunjukkan bahwa peranan bakteri enteral patogen pada diare terletak perubahan barier tight junction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada selular sitoskeleton dan specific tight junction. Pengaruh ini bisa pada kedua komponen tersebut atau salah satu komponen saja sehingga akan menyebabkan hipersekresi klorida yang akan diikuti natrium dan air. Sebagai contoh Clostridium difficile akan menginduksi kerusakan sitoskeleton maupun protein, Bacteroides frigilis menyebabkan degradasi proteolitik protein tight junction, V. cholera mempengaruhi distribusi protein tight junction, sedangkan EPEC menyebabkan akumulasi protein sitoskeleton.1,9G. Manifestasi klinis

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.1

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik ( hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dan dehidrasi berat.1

Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen antara lain : vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomyelitis, meningitis, pneumonia, hepatitis, peritonitis dan septik tromboplebitis. Gejala neurologik dari infeksi usus bisa berupa parestesia ( akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamate), hipotoni dan kelemahan otot.

Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukan terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah simptom yang nonspesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti: enteric virus, bakteri yang memproduksi enteroroksin, Giardia, dan Cryptosporidium.

Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukan bahwa saluran makan bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit.RotavirusShigellaSalmonellaETECEIECKolera

Gejala klinis :

Masa Tunas

Panas

Mual, muntah

Nyeri perut

Nyeri kepala

lamanya sakit17-72 jam

+

Sering

Tenesmus

-

5-7 hari24-48 jam

++

Jarang

Tenesmus, kramp

+

>7hari

6-72 jam

++

Sering

Tenesmus,kolik

+

3-7 hari6-72 jam

-

+

-

-

2-3 hari6-72 jam

++

-

Tenesmus, kramp

-

Variasi48-72 jam

-

Sering

Kramp

-

3 hari

Sifat tinja:

Volume

Frekuensi

Konsistensi

Darah

Bau

Warna

Leukosit

Lain-lain

Sedang

5-10x/hari

Cair

-

Langu

Kuning hijau

-

anorexiaSedikit

>10x/hari

Lembek

+

-

Merah-hijau

+

Kejang+Sedikit

Sering

Lembek

Kadang

Busuk

Kehijauan

+

Sepsis +Banyak

Sering

Cair

-

-

Tak berwarna

-

MeteorismusSedikit

Sering

Lembek

+

-

Merah-hijau

-

Infeksi sistemik+

Banyak

Terus menerus

Cair

-

Amis khas

Seperti air cucuian beras

-

-

Tabel 5. Gejala klinis diare akut oleh berbagai penyebab

H. Diagnosis

1. Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada atau tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6 hingga 8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi oralit, membawa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.1

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1

Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO dan MMWR.1SymptomMinimal atau tanpa dehidrasi, kehilangan BB9%

KesadaranBaikNormal, lelah, gelisah, irritableApatis, letargi, idak sadar

Denyut jantungNormalNormal meningkatTakikardi, bradikardi, (kasus berat)

Kualitas nadiNormalNormal melemahLemah, kecil tidak teraba

PernapasanNormalNormal-cepatDalam

MataNormalSedikit cekungSangat cekung

Air mataAdaBerkurangTidak ada

Mulut dan lidahBasahKeringSangat kering

Cubitan kulitSegera kembaliKembali2detik

Cappilary refillNormalMemanjangMemanjang, minimal

EkstremitasHangat DinginDingin,mottled, sianotik

KencingNormalBerkurang Minimal

Tabel.6 Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003PenilaianABC

Lihat:

Keadaan umum

Mata

Air mata

Mulut dan lidah

Rasa hausBaik,sadar

Normal

Ada

Basah

Minum biasa,tidak haus*Gelisah,rewel

Cekung

Tidak ada

Kering

*haus ingin minum banyak*lesu,lunglai/tidak sadar

Sangat cekung

Kering

Sangat kering

*malas minum atau tidak bias minum

Periksa: turgor kulitKembali cepat*kembali lambat*kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaanTanpa dehidrasiDehidrasi ringan/sedang

Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lainDehidrasi berat

Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain

TerapiRencana terapi ARencana terapi BRencana terapi C

Tabel 7. Penetuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Menurut tonisistas darah, dehidrasi dapat dibagi menjadi:3 dehidrasi isotonik, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131-150 mEq/L

dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+150 mEq/L

GejalaHipotonikIsotonikHipertonik

Rasa haus-++

Berat badanMenurun sekaliMenurunMenurun

Turgor kulitMenurun sekaliMenurunTidak jelas

Kulit/ selaput lenderBasahKeringKering sekali

Gejala SSPApatisKomaIrritable, apatis, hiperfleksi

SirkulasiJelek sekaliJelekRelatif masih baik

NadiSangat lemahCepat dan lemahCepat, dan keras

Tekanan darahSangat rendahRendahRendah

Banyaknya kasus20-30%70%10-20%

Tabel 8. Gejala dehidrasi menurut tonisitas

3. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urin dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:1 darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika

urin: urin lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika Tinja:

a. Pemeriksaan makroskopik

Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enteroksin virus, protozoa, atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bias disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E. hystolitica, B.coli , T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides.

Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adnya warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin. Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas dalam tinja kaibat fermentasi bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon , khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangat berbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob dikolon. Pemeriksaan pH tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja. Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Bila pH tinja20ppm, atau 10-20 ppm disertai gejala klinis (kembung, diare, muntah, sakit perut) disebut positif. Apabila peningkatan tersebut diperoleh pada 30 menit pertama yang berarti fermentasi laktosa oleh bakteri sudah terjadi, di usus halus dan disimpulkan sebagai bacterial overgrowth. Peningkatan yang terjadi setelah 2 jam menandakan adanya laktosa yang tidak diabsorbsi di usus halus, sehingga masuk ke kolon dan difermentasi oleh bakteri di kolon menghasilkan hidrogen yang ditangkap oleh alat.8

I. Tata laksana

Terdapat empat pilar penting dalam tatalaksana diare yaitu rehidrasi, dukungan nutrisi, pemberian obat sesuai indikasi dan edukasi pada orang tua. Tujuan pengobatan:81. Mencegah dehidrasi

2. Mengatasi dehidrasi yang telah ada

3. Mencegah kekurangan nutrisi dengan memberikan makanan selama dan setelah diare

4. Mengurangi lama dan beratnya diare, serta berulangnya episode diare, dengan memberikan suplemen zinc.Tujuan pengobatan diatas dapat dicapai dengan cara mengikuti rencana terapi yang sesuai, seperti yang tertera dibawah ini:101. Rencana terapi A : penanganan diare di rumah

Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah:

Beri cairan tambahan (sebanyak anak mahu)

Jelaskan pada ibu:

pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian.

jika anak memeperoleh ASI eksklusif, beri oralit, atau air matang sebagai tambahan

jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini: oralit, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang

Anak harus diberi larutan oralit dirumah jika:

anak telah diobati dengan rencana terapi B atau dalam kunjungan

anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah berat

Ajari pada ibu cara mencampur dan memberikan oralit. Beri ibu 6 bungkus oralit (200ml) untuk digunakan dirumah. Tunjukan pada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairanya sehari-hari:

2 tahun : 100 sampai 200 ml setiap kali BABKatakan pada ibu

agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari mangkuk/ cangkir/gelas

jika anak muntah, tunggu 10 menit. kemudia lanjutkan lagi dengan lebih lambat.

lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.

Beri tablet Zinc

Pada anak berumur 2 bulan keatas, beri tablet zinc selama 10 hari dengan dosis :

umur 6 bulan : 1 tablet (20 mg) perhari

Lanjutkan pemeberian makanan

Kapan harus kembali

2. Rencana terapi B

Penanganan dehidrasi sedang/ ringan dengan oralit. Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.

Usia15 tahun

Berat badan30 kg

Jumlah (ml)200-400 400-600 600-800800-12001200-22002200-4000

Jumlah oralit yang diperlukan 75 ml/kgBB. Kemudian setelah 3 jam ulangi penilaian dan klasifikasikan kemabali derajat dehidrasinya, dan pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan. Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai tunjukan cara menyiapkan oralit di rumah, tunjukan berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan dirumah untuk menyelesaikan 3 jam pertama. Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambah 6 bungkus lagi sesuai yang dianjurkan dalam rencana terapi A. Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas, berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung. Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusu, beri juga 100-200 ml air matang selama periode ini. Mulailah memberi makan segera setelah anak ingin makan. Lanjutkan pemberian ASI. Tunjukan pada ibu cara memberikan larutan oralit. Berikan tablet zinc selama 10 hari.3. Rencana terapi C (penanganan dehidrasi berat dengan cepat)

Beri cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut, sementara infus disiapkan. Beri 100 ml/kgBB cairan ringer laktat atau ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut.UmurPemberian pertama 30ml/kgBB selamaPemebrian berikut 70ml/kgBB selama

Bayi (dibawah umur12 bulan)1 jam*5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun)30 menit*2 jam

*ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tidak teraba

Periksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika status hidrasi belum membaik, beri tetesan intravena lebih cepat. Juga beri oralit (kira-kira 5ml/kgBB/jam) segera setelah anak mau minum, biasanya sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan beri anak tablet zinc sesuai dosis dan jadwal yang dianjurkan. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam (klasifikasikan dehidrasi), kemudian pilih rencana terapi untuk melanjutkan penggunaan.

Prinsip pemberian terapi cairan pada gangguan cairan dan elektrolit ditujukan untuk memberikan pada penderita:

1. Kebutuhan akan rumatan (maintenance) dari cairan dan elektrolit

2. Mengganti cairan kehilangan yang terjadi

3. Mencukupi kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berlangsung.

Pada diare, CRO merupakan terapi cairan utama. CRO telah 25 tahun berperan dalam menurunkan angka kematian bayi dan anak dibawah 5 tahun karena diare. WHO dan UNICEF berusaha mengembangkan oralit yang sesuai dan lebih bermanfaat. Telah dikembangkan oralit baru dengan osmolalitas lebih rendah. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang lama, namun efektifitasnya lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan osmolalitas rendah ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan WHO dan UNICEF untuk diare akut non kolera pada anak.1,11PENGOBATAN DIETETIK

Memuasakan penderita diare (hanya memberi air teh) sudah tidak dilakukan lagi karena akan memperbesar kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Sebagai pegangan dalam melaksanakan pengobatan dietetik dipakai singkatan O-B-E-S-E, sebagai singkatan Oralit, Breast feeding, Early Feeding, Simultaneously with Education.3

Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrisi sebanyak anak mampu menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrisi, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga diare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Makanan yang diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya makanan yang tepat untuk anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat.1 Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. Peranan ASI selain memberikan nutrisi yang terbaik, juga terdapat 0,05 SIgA/hari yang berperan memberikan perlindungan terhadap kuman patogen.12 Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang asam (pH0,5%. Setelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2-3 hari.12Gejala klinis menghilang (hari)Susu rendah laktosa (ml)Susu normal (ml)

Ke 115050

Ke 2100100

Ke 350150

Ke 40200

Tabel 9. Tabel panduan kembali ke susu normal ( untuk setiap 200 ml)

Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energy diit harus berasal dari makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6kali atau lebih) dan anak dibujuk untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada umunya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih. Makanan padat memiliki keuntungan, yakni memperlambat pengosongan lambung pada bayi yang minum ASI atau susu formula, jadi memperkecil jumlah laktosa pada usus halus per satuan waktu. Pemberian makanan lebih sering dalam jumlah kecil juga memberikan keuntungan yang sama dalam mencernakan laktosa dan penyerapannya. Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari makanan pokok setempat misalnya nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan kandungan energinya dapat ditambahkan 5-10 ml minyak nabati untuk setiap 100 ml makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten. Campur makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan tahu,tempe, daging atau ikan. Sari buah segar atau pisang baik untuk menambah kalium. Makanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah manis yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya dihindari.

Pemberian makanan setelah diare

Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mahu selama diare, beberapa kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Oleh karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan yang normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan 50% atau lebih kalori dari biasanya.1,8,12Zinc Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di usus. Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara berkembang seprti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis zinc untuk anak-anak:

anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari

anak diatas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Untuk bayi tablet zinc diberikan dalam air matang, ASI atau oralit. Untuk anak lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.1,13Terapi medikamentosa

Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti antibiotika:antibiotika, antidiare, adsorben, antiemetik, dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari 2-3 tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut.

Antibiotik

Antibiotik pada umunya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotic. Hanya sebagian kecil (10% hingga 20%) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti V.cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.coli, Salmonella, Campilobacter, dan sebagainya.1PenyebabAntibiotik pilihanAlternatif

KoleraTetracycline 12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hariErythromycin 12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

Shigella DisentriCiprofloxacin 15 mg/kgBB

2x sehari selama 3 hariPivmecillinam 20 mg/kg BB

4x sehari selama 3 hari

Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB

1x sehari IM selama 2-5 hari

AmoebiasisMetronidazole 10 mg/kgBB

3xs ehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat)

GiardiasisMetronidazole 5mg/kgBB

3x sehari selama 5 hari

Obat antidiare

Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:1,3

Adsorben

Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine). Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuanya untuk mengikat dan menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada anak.

Antimotilitas

Contoh loperamidhydrocloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture opiii, paregoric, codein). Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedatif pada dosis normal. Tidak satupun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.

Bismuth subsalicylate

Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dngan diare akut sebanyak 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan.

Obat-obat lain:

Anti muntah

Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah biasanya berhenti bila penderita telah terehidrasi.Probiotik Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan efek probiotik dalam pencegahan diare melalui perubahan lingkungan mikrolumen usus , kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman pathogen pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrien dan imunomodulasi. Pemberian makanan selama diare harus diteruskan dan ditingkatkan setelah sembuh, tujuannya adalah memberikan makanan yang kaya nutrien sebanyak anak mampu menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrient, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dapat dikurangi. Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam mukosa usus belum sepenuhnya jelas tetapi beberapa laporan mneunjukan adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa). Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri patogen. Lactobacillus strain pada manusia mempunyai kemampuan melekat pada Caco-2 cells dan sel goblet HT 29-MTX pada sel epitel mukosa usus. Lactobacillus acidophilus LA1 dan LA3 mempunyai kemampuan melekat yang kuat, tidak tergantung pada kalsium, sedangkan Lactobacillus strain LA10 dan LA18 kemampuan melekatnya rendah. Kemampuan perlekatan tersebut dapat dihilangkan dengan adanya tripsin. Strain LA1 mempunyai kemampuan untuk mencegah perlekatan diarrheagenic Eschercia coli (EPEC) dan bakteri enteroinvasif seperti Salmonella typhymurium, Yersinia tuberculosis. Kemampuan mencegah perlekatan strain LA1 lebih efektif bila diberikan sebelum atau bersamaan dengan infeksi E.coli daripada setelah infeksi E.coli. Disamping mekanisme perlekatan dengan reseptor pada epitel usus untuk mencegah pertumbuhan bakteri patogen melalui kompetisi, bakteri probiotik memberi manfaat pada pejamu oleh karena produksi substansi antibakteri misalnya, asam organik, bacteriocin, microcin, reuterin, volatile fatty acid, hidrogen peroksida dan ion hidrogen.1,8,14,15

J. Komplikasi1,31. Gangguan elektrolit

Hipernatremia

Penderita diare dengan natrium plasma>150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline-5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline-5% dekstrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infuse setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.1 Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia ( Na+ 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung.1 Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K+