Presentasi Kasus Reyjen-406117069
Presentasi Kasus Reyjen-406117069
1. DAFTAR MASALAH
NOMASALAH AKTIFTGL
1Cor Pulmonale Chronicum
29-11-2012
2Ventrikel Ekstrasistol29-11-2012
2. IDENTITAS PENDERITA
Nama :Ny. T Umur:58 Tahun Jenis Kelamin:Perempuan Agama:Islam
Status:Menikah Pekerjaan :Tidak bekerja Alamat:Desa Temulus RT 06
RW 04, Kecamatan Mejobo MRS:29 November 2012 Meninggal:4 Desember
2012 Dikirim oleh:IGD Dirawat di Ruang:Bougenville 2 kamar D1 Nomor
CM:547546 Tanggal dikasuskan:29 November 2012 Tanggal diperiksa:29
November 2012
3. ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa dengan istri
penderita)Autoanamnesa dan alloanamnesa (dengan anak penderita)
dilakukan 29 November 2012 di Ruang Triage IGD RSUD Kudus.KELUHAN
UTAMA : Sesak napas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan sesak
napas sejak 2 minggu yang lalu, dan dirasakan semakin memburuk.
Sesak sering kambuh pada malam hari, terutama saat tidur, sehingga
mengganggu tidur pasien, namun pasien menyangkal memiliki alergi
dingin ataupun debu. Sesak dirasakan semakin berat pada saat
beraktivitas, berjalan, dan berbaring sehingga menggangu kegiatan
hidup sehari-hari. Sesak dirasakan berkurang pada saat pasien
memposisikan dirinya duduk ataupun setengah berbaring. Pasien
mempunyai kebiasaan tidur dengan menggunakan 2 bantal. Pasien juga
memgeluh sakit pada perutnya, kembung, dan membengkak sejak 2
minggu yang lalu. Pada 6 tahun lalu pasien dinyatakan menderita
penyakit TBC dan berobat di Balai Pengobatan Penyakit Paru-paru
selama 2 bulan dan berhenti. 2 tahun lalu pasien pernah dirawat
dengan keluhan batuk, sesak, dan demam pada malam hari tetapi tidak
ditemukan darah pada dahak. 6 bulan yang lalu pasien kembali
dirawat dengan keluhan yang sama. Pasien tidak mempunyai masalah
dalam BAB dan BAK. Pasien mengaku tidak pernah merokok dan
mengkonsumsi jamu-jamuan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat pengobatan OAT (+) Riwayat batuk lama (+) Riwayat asma
disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga yang mengalami
penyakit yang sama disangkal Riwayat darah tinggi dalam keluarga
disangkal Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal Riwayat
pengobatan OAT dalam keluarga disangkal Riwayat batuk lama dalam
keluarga disangkal Riwayat asma dalam keluarga disangkalRIWAYAT
KEBIASAAN Kebiasaan merokok disangkal Kebiasaan mengkonsumsi
jamu-jamuan disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien sudah tidak bekerja lagi, dahulu
pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal bersama anak
keduanya, menantu dan 1 cucu pasien.Biaya perawatan selama di rumah
sakit dibiayai JAMKESDA.Kesan sosial ekonomi kurang. 4.
OBJEKTIFKesan Umum: LemahKesadaran: Compos Mentis, GCS = E4M6V5=
15Tekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 47 x/menit, reguler, isi dan
tegangan kurang, teraba sama kanan dan kiriLaju Pernafasan: 36
x/menitSuhu: 36,3 C (axiler)GDS: 153 mg/ dlSPO2: 71 %TB: 155 cmBB:
46 kgBMI: 19.1 ( normoweight)
PEMERIKSAAN FISIKKepala:mesocephal, distribusi rambut merata,
tidak mudah dicabut.Mata:konjungtiva palpebrae anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm, refleks cahaya
(+/+).Hidung:nafas cuping hidung (-), sekret ( -/- ).Mulut:bibir
sianosis (-), lidah kotor(-)Leher :trakea letak ditengah, JVP R+5
cmH2O (meningkat), refluks hepatojugular (+), pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)Thorax:normothorax
Paru DepanKananKiri
InspeksiPergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis,
retraksi (+), hiperpigmentasi(-), spider naevi(-),
ginekomastia(-)Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis,
retraksi (+), hiperpigmentasi(-), spider naevi (-),
ginekomastia(-)
PalpasiStem fremitus paru kanan dan kiri sama kuatStem fremitus
paru kanan dan kiri sama kuat
PerkusiSonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang
paru
AuskultasiSuara dasar bronkialWheezing (-), ronkhi basah halus
(+) Suara dasar bronkialWheezing (-), ronkhi basah halus (+)
Paru BelakangKananKiri
InspeksiPergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis,
retraksi (-)Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis,
retraksi (-)
PalpasiStem fremitus paru kanan dan kiri sama kuatStem fremitus
paru kanan dan kiri sama kuat
PerkusiSonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang
paru
AuskultasiSuara dasar bronkialWheezing (-), ronkhi basah halus
(+) Suara dasar bronkialWheezing (-), ronkhi basah halus (+)
JantungInspeksi:Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis
axilaris anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada
epigastrium.Palpasi:Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis
axilaris anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm. Pulsasi
jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat angkat dengan lebar 2
cmPerkusi:Redup Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri
Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiriKesan: Batas
jantung melebarAuskultasi:BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-),
keras pada pulmonal
AbdomenInspeksi:datar, benjolan(-), venektasi (-)Auskultasi:
bising usus (+) normalPerkusi:redup pada regio lumbar kanan dan
kiri, pekak alih (+), , liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)Palpasi:supel, nyeri tekan dan
lepas pada seluruh lapang abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah
arcus costae dan lien tidak teraba, ballottement test (-/-)Lingkar
Perut :68 cm
EkstremitasEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior
Petekhie-/--/-
Palmar eritem-/--/-
Palmar pucat-/--/-
Edema-/-+/+
Clubbing finger-/--/-
Pembesaran KGB aksila-/--/-
Pembesaran KGB inguinal-/--/-
Refleks fisiologis+/++/+
Refleks patologis-/--/-
Kekuatan motorik5/55/5
Genitalia, anus, dan rektum:Perempuan, anus dan rektum (+)
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Data yang sudah ada sebelum
dikasuskan)
Laboratorium Darah Rutin tanggal 29 November 2012WBC3.8 / mm33,5
10,0Normal
RBC4.87 / mm33,80 5,80 Normal
HBG12.6 g/dL11,0 16,5 Normal
HCT43.6 %35,0 50,0 Normal
PLT152/mm3145 - 390 Normal
MCV85 m80 - 97Normal
MCH27.5 pg26.5 - 33.5Normal
MCHC32.3 g/dl31.5 35.0Normal
RDW 13.4 %10.0 15.0Normal
MPV8.0 m6.5 11.0Normal
PDW14.5%10.0 18.0Normal
LYM2.5 10/mm1.2 3.2Normal
MON0.6 10/mm0.3 0.8Normal
GRA1.7 10/mm1.2 6.8Normal
Laboratorium Kimia Darah tanggal 29 November 2012Ureum54.2
Mg/dl11.0 55.0Normal
Creatinin1.1 Mg/dl0.6 1.36Normal
Cholesterol70 Mg/dls/d 200Normal
H.D.L Cholesterol38 Mg/dl>35Normal
L.D.LCholesterol44.0 Mg/dl
