LAPORAN KASUSSEORANG WANITA 29 TAHUN DENGAN NYERI ULUHATI
Oleh : ANASTASIA 11-2012-018 Pembimbing : dr. Bambang Adi
Setyoko, Sp. PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT MARDI
RAHAYU
Anastasia 11-2012-018 Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
DAFTAR MASALAH NO 1. 2. 3. 4. 5. AKTIF Epigastric Pain Dyspepsia
TANGGAL PASIF TANGGAL
1
Anastasia 11-2012-018 Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan
Alamat Di rawat di ruang Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS
Dikasuskan tanggal No Rekam Medik
: Ny. S : 29 tahun : Perempuan : Sudah Menikah : SMP : Ibu Rumah
Tangga : Megawon RT 02 RW01 Jati Kudus : ISO Betani A : 14 Desember
2012 :: 17 Desember 2012 :
DATA DASAR ANAMNESIS Auto / allo autoanamnesis, tanggal : 18
Desember pukul : 13.00 WIB
KELUHAN UTAMA Nyeri Uluhati
2
Anastasia 11-2012-018 Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Os mengeluh adanya nyeri uluhati 10
hari SMRS. Perut terasa perih, kembung dan seperti ditusuk-tusuk.
Perut terasa penuh dan terasa kencang. Nyeri uluhati disertai
dengan mual muntah. Nyeri uluhati malam hari sampai yang
membangunkan os tengah malam disangkal oleh os. Nyeri uluhati yang
menjalar ke punggung disangkal oleh os. Nyeri uluhati yang menjalar
ke pundak kanan disangkal oleh os. Nyeri uluhati tidak dipicu oleh
makan makanan tertentu (makanan berlemak). Muntah 3x/hari, berwarna
kuning kehijauan, konsistensi encer, terasa pahit ketika muntah.
Tenggorokan terasa perih dan panas ketika muntah dan nyeri ketika
menelan makanan yang padat. Dada terasa panas ketika muntah. Os
mengaku adanya penurunan nafsu makan tetapi tidak ada penurunan
berat badan sejak 10 hari smrs. Os mengaku cepat merasa kenyang
ketika makan makanan padat. Tidak ada demam. BAK 3-4x/hari,
berwarna kuning jernih. Os mengaku obstipasi 10 hari smrs. Os
mengaku tidak pernah meminum obat antibiotika dalam jangka waktu
lama. Os mengaku tidak pernah meminum obat-obatan tradisional
atapun jamu-jamuan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Os memiliki riwayat berobat jalan lebih
dari 3x di poliklinik umum perusahaan dengan keluhan nyeri uluhati
yang sama. Sudah pernah minum obat maag tapi belum ada perbaikan
sama sekali. Os mengeluh nyeri di uluhati berulang selama 3 bulan
terakhir. Os menyangkal bila pernah melakukan operasi lambung
Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat transfusi darah disangkal Riwayat alergi obat dan makanan
disangkal Riwayat penggunaan jamu tradisonal disangkal
3
Anastasia 11-2012-018 Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI: Pasien seorang ibu rumah tangga RIWAYAT
STATUS GIZI: Os mengaku tidak ada nafsu makan semenjak nyeri
epigastriumnya bertambah RIWAYAT PERAWATAN DAN PENGOBATAN: Pernah
berobat ke poliklinik umum di klinik perusahaan tapi os lupa dengan
nama obat untuk sakit ulu hati yang dideritanya
4
Anastasia 11-2012-018 Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
A. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan Umum : Compos mentis
:Tampak lemas
Tanda Vital
:
Tekanan Darah Nadi Laju Pernafasan Suhu
: 110/80 mmHg : 83 x/mnt, reguler, isi cukup : 21 x/mnt,
ireguler : 36,9 C (axilla)
Kulit
:
Kepala
:
Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, turgor dahi normal. .
Mata
:
Konjungtiva palpebral pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), edema
palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+). pupil isokor diameter 3
mm,
Hidung
:
Bentuk hidung normal, sekret hidung (-), tidak ada kelainan pada
cavum nasi.
Telinga
:
Normosepta, napas cuping hidung (-), sekret (-) Nyeri tekan
tragus (-), otorrhea (-)
Mulut
:
Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris, lidah
normal, bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-), Lidah
berselaput putih (-), lesi kemerahan pada mukosa (+), mukosa mulut
dan faring hiperemis (+), nyeri telan, faring hiperemis.
5
Anastasia 11-2012-018 Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Leher
:
JVP 5-2 cmH2O, letak trakhea di tengah, tidak ada pembesaran KGB
(submandibula, servikal), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax
:
Bentuk dada simetris, costae tampak jelas, sela iga tidak
melebar, pembesaran KGB (supraclavicula,
infraclavicula, axilla), nyeri tekan sternum (-).
Paru-paru Paru Depan INSPEKSI Kanan Kiri PALPASI Kanan Kiri
PERKUSI Kanan Kiri AUSKULTASI Kanan Kiri Sonor pada lapang paru
atas dan tengah, redup pada bagian basal Suara napas Vesikular
Rhonki (-), Wheezing ( -/- ) Sonor pada lapang paru atas dan
tengah, redup pada bagian basal Suara napas Vesikular Rhonki
(-),Wheezing ( -/- ) Simetris pada posisi statis dan dinamis stem
fremitus sama kuat ka = ki Paru Belakang Simetris pada posisi
statis dan dinamis stem fremitus sama kuat ka = ki
Jantung Inspeksi Palpasi : : pulsasi Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral kaudal, kuat
angkat, tidak melebar , pulsasi parasternal tidak ada, sternal lift
tidak ada, thrill sistolik/diastolik tidak ada. Perkusi : Batas
atas jantung di ICS III PSLS Batas kanan jantung di ICS IV PSLD
Batas kiri jantung di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral kaudal
Auskultasi : Suara jantung I-II regular HR : 90 x/mnt, reguler,
gallop (-), murmur (-)6
Anastasia 11-2012-018 Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Abdomen Inspeksi Auskultasi : : Cekung, pulsasi epigastrium (-)
Bising usus (+) 10x/menit, bruit aorta (-), bruit a.renalis (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, liver span 12 cm,
pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-) Palpasi : Supel, tidak teraba
massa, nyeri tekan epigastrium (+) nyeri tekan LUQ (+), nyeri
tekan/ lepas abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
ginjal tak teraba membesar
Genitalia
:
Tidak dilakukan
RT
:
Tidak dilakukan
Ekstremitas Pembesaran kel. limfe axilla Pembesaran kel. limfe
Inguinal Edema Sianosis Krepitasi Genue Nyeri Petechiae Gerakan
Kekuatan Tonus Turgor
Superior -/-
Inferior
-/-/-/-/-/-/-/-/+/+ 5/5 Normal baik -/-/+/+ 5/5 Normal baik
7
Anastasia 11-2012-018 Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium 14 Desember 2012, jam
16.05 WIB Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Eosinofil
Basofil Neutrofil segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit
Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Hasil 12,90 (L) 5,36 0,10 (L)
0,40 74,70 (H) 0,40 (L) 24,40 89,60 (L) 29,00 32,40 39,90 280 4,45
11,20 (H) 9,1(L) 7,70 7/17 (H) Satuan g/dl Ribu % % % % % Mikro m3
Pg g/dl % Ribu Juta % % Mikro m3 mm/jam Nilai normal 11,7-15,5
3,6-11,0 1-3 0-1 50-70 25-40 2-8 80-100 26-34 32-36 30-43 150-440
3,8-5,2 11,5-14,5 10-18 6,8-10 0-20
Kimia darah GDS (Stik UGD) Trigliserid LDL Cholesterol Direct
Uric Acid Ureum Creatinin Darah SGOT
Hasil 99 (H) 47 93,4
Satuan mg/dl mg/dl mg/dl
Nilai normal 75-110
