Kasus Dr Bambang

7/22/2019 Kasus Dr Bambang

1/31

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 62 TAHUN DENGAN ANEMIA

Oleh :

STEVEN OCTAVIANUS

406117064

Pembimbing :

dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS


2/31

Steven Octavianus 406117064

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

1

DAFTAR MASALAH

NO AKTIF TANGGAL PASIF TANGGAL1. Congestive Heart Failure 28 November 2012 Perforasi Gaster 2009 & 2010

2. Osteoarthritis 28 November 2012

3. Epigastric pain 28 November 2012

4. Hipertensi 28 November 2012

5. Anemia 28 November 2012


3/31



2

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. K

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : petani

Alamat : Tanjung Anyar 4/2 Demak

Masuk RSUD : 27 November 2012

Keluar RSUD : -

No. Catatan Medik : 545145

Ruang : Bougenville II

Status : JAMKESMAS


4/31



3

DATA DASAR

ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan istri penderita tanggal 29

November 2012

KELUHAN UTAMA

Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pada tanggal 27 November 2012 pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak

3 minggu yang lalu, sesak dirasakan pasien apabila sedang melakukan aktivitas sedang-

berat, rasa sesak membuat nya menghentikan aktivitas, sesak kemudian merereda apabila

istirahat, sesak juga disertai bengkak pada kedua tungkai. Selama ini pasien belummelakukan pengobatan terhadap rasa sesaknya. Selain itu pasien merasakan tubuhnya

lemas dan nyeri dibagian perut terutama di bagian ulu hati, nyeri dirasakan setelah

mengkonsumsi makanan dan meminum obat penghilang nyeri untuk pengobatan nyeri

sendi lutut. Ia juga merasakan sakit pada lutut kanan dan kiri, nyeri dirasakan bertambah

apabila berjalan dan mereda apabila istirahat dan meminum obat penghilang nyeri. Nyeri

pada lutut ini ia rasakan sejak 5 tahun yang lalu dan semakin lama semakin bertambah

nyeri. Pasien juga mengeluh sering pusing.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Sejak 2007 pasien mengeluhkan nyeri pada sendi lutut dan ia melakukan pengobatan

dengan mengunakan jamu-jamuan dan obat-obatan warung seperti neo-reumacil,bodrex

dan obat-obatan dari puskesmas berlanjut sampai dengan saat ini. Pada tahun 2009 dan

2010 pasien pernah dirawat di RSUD Kudus karena muntah dan bab darah, darahnya

berwarna hitam sehingga dilakukan rawat inap dan transfusi darah sebanyak 2 kantong

darah pada 2009 dan 3 kantong darah pada 2010. Kemudian pasien mulai merasakan

sering sesak nafas saat bekerja

Riwayat hipertensi diakui Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal


5/31



4

Riwayat penyakit paru disangkal Riwayat transfusi darah diakui sebanyak 5 kali Riwayat alergi obat dan makanan disangkal Riwayat penggunaan jamu tradisonal diakui

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pasien seorang kepala rumah tangga memiliki 1 istri dan 3 orang anak dengan pekerjaan

sehari-hari sebagai petani.

RIWAYAT STATUS GIZI:

Nafsu makan menurun, frekuensi makan 2x/hari. Tidak mau memakan sayur-sayuran,

ikan laut, daging ayam, daging sapi. Karena apabila ia memakan makanan tersebut ,

pasien mengeluhkan nyeri pada sendinya bertambah hebat. Berat badan turun dari 65 kg

menjadi 50 kg dalam dua tahun.

RIWAYAT PERAWATAN DAN PENGOBATAN:

Pernah dilakukan perawatan pada tahun 2009 dan 2010 karena BAB dan muntah darah et

causa perforasi gaster. kemudian dilakukan terapi sesuai dengan keluhan.


6/31



5

A. PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum :Tampak sakit sedang

TB : 160 cm BB : 50 kg

BMI : 19.53kg/m2 Kesan : Normal

Tanda Vital : Tekanan Darah : 160/100

Nadi : 88 x/mnt, reguler, isi cukup

Laju Pernafasan : 24 x/mnt, ireguler

Suhu : 36,5 C (axilla)

Kulit : Pucat (+), sianosis (-), ikterik (+), anemik (+)

Kepala : Mesocephal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),

edema palpebra (-/-), pupil isokor diameter 3 mm,

refleks cahaya (+/+).

Hidung : Bentuk hidung normal, sekret hidung (-), tidak ada

kelainan pada cavum nasi.

Telinga : Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut : Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris,

lidah normal.

Leher : JVP R + 3 cmH2O, letak trakhea di tengah, tidak ada

pembesaran KGB (submandibula, servikal), tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.


7/31



6

Thorax : Bentuk dada simetris, costae tampak jelas, sela iga tidak

melebar, pembesaran KGB (supraclavicula,

infraclavicula, axilla), nyeri tekan sternum (-).

Paru-paru

Paru Depan Paru Belakang

INSPEKSI Kanan Simetris pada posisi statis dan

dinamis

Simetris pada posisi statis dan

dinamisKiri

PALPASI Kanan stem fremitus sama kuat ka = ki stem fremitus sama kuat ka = ki

Kiri

PERKUSI Kanan Sonor pada lapang paru atas dan

tengah, redup pada bagian basal

Sonor pada lapang paru atas dan

tengah, redup pada bagian basalKiri

AUSKULTASI Kanan Suara napas Vesicular

Rhonki basah halus pada bagian

basal (+/+), Wheezing ( -/- )

Suara napas Vesicular

Rhonki basah halus pada bagian

basal (+/+), Wheezing ( -/- )

Kiri

Jantung

Inspeksi : pulsasi Ictus cordis tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral

kaudal, kuat angkat, melebar , pulsasi parasternal tidak

ada, sternal lift tidak ada, thrill sistolik/diastolik tidak

ada.

Perkusi : Batas atas jantung di ICS III PSLSBatas kanan jantung di ICS IV PSLD

Batas kiri jantung di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral

kaudal

Auskultasi : Suara jantung I-II regular

HR : 90 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur sistolik

grade 2

Abdomen


8/31



7

Inspeksi : Cekung, pulsasi epigastrium (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit aorta (-), bruit a.renalis

(-)

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, liver span 12 cm,

pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-)

Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+)

nyeri tekan LUQ (+), nyeri tekan/ lepas abdomen (-),

hepar dan lien tidak teraba, ginjal tak teraba

Genitalia : Tidak dilakukan

R T : Tidak dilakukan

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kel. limfe axilla -/-

Pembesaran kel. limfe Inguinal -/-

Edema -/- +/+

Sianosis -/- -/-

Krepitasi Genue +/+

Nyeri -/- +/+

Petechiae -/- -/-

Gerakan +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus Normal Normal


9/31



8

B. PEMERIKSAAN PENUNJANGGolongan darah O ; rhesus (+)

27/11/2012 3/12/2012 4/12/2012 NORMAL

WBC 4.4 103/mm3 ( 3.5 10.0 )

RBC 3.07 10 /mm ( 3.80 5.80 )

HGB 5.0 9.0 11.1 g/dl ( 12.0 16.5 )

HCT 16.8 % (35.0 50.0 )

PLT 425 10 /mm (150 390 )

PCT 0.285 % ( .100 - .500 )

MCV 55 m3

( 80 97 )

MCH 16.4 Pg ( 26.5 33.5 )

MCHC 30.1 g/dl (31.5 35.0 )

RDW 18.2 % (10.0 15.0 )

MPV 6.7 m (6.5 11.00 )

PDW 9.0 % (10.0 18.0 )

%LYM 35.7 % ( 17.0 48.0 )

%MON 8.5 % ( 4.0 10.0 )

%GRA 55.8 % ( 43.0 76.0 )

#LYM 1.5 103/mm

3(1.2 - 3.2)

#MON 0.3 103/mm

3(0.3 0.8)

#GRA 2.6 103/mm3 (1.2 6.8)


10/31



9

Laboratorium Kimia Darah

30/11/12 Satuan Normal

GDP mg/dl 70 105

GDS mg/dl 70 150

GD2PP mg/dl s/d 150

Ureum 20.9 mg/dl 11 55

Creatinin 0.6 mg/dl 0.6 1.36

Cholesterol 138 mg/dl s/d 200

H.D.L Cholesterol 37 mg/dl >35

L.D.L Cholesterol 83.1 mg/dl


11/31



10

Radiologi

Thorax PA

Kesan

Kardiomegali


12/31



11

Genue D/S

Kesan : Osteoarthritis Dextra/Sinistra grade III

Disuse Osteoporosis


13/31



12

EKG

Rhythm : sinus

Heart rate : 90 x/mnt

Regularity : regular

Axis : normal

P wave : normal

PR interval : normal

QRS complex : Q patologis : -

R wave progression : normal Tinggi gelombang R di v5 : 32 mm

Tinggi gelombang S di v1 : 3 mm

R biphasic : -ST segmen : Isoelektrik

T wave : normal

Kesan : LVH


14/31



13

Alur Diagnostik

Osteoarthritis

2007

NSAID (+)

Gastritis

Perforasi gaster

2009 dan 2010

Anemia

increased Myocardial

Workload

LV hypertrophy

CHF grade II NYHA

Low intake Iron

Hipertensi

Cardiac Remodelling


15/31



14

PROBLEM AKTIF

1. CHF2. Hipertensi3. Osteoarthritis4. Gastritis kronik5. Anemia

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : CHF grade II NYHA

Assessment : CHF et causa Hipertensi dan kronik Anemia.

DD/ CKD

Mengatasi kegawat daruratan, mencari etiologi, meredakan gejala,

mencari faktor resiko dan menperlambat progresivitas heart failure

Intial Plan :

o Diagnostic : Pemeriksaan fisik, Echocardiography, ECGo Terapi :

o O2 3L/menito NS 10 tpmo Furosemide 2 X 20 mg IVo Lisinopril 1 X 10 mgo Valsartan 2 x 40 mgo Restriksi intake cairano Diet rendah garam


16/31



15

Problem 2 : Hipertensi grade II JNC 7

Assessment :

Menurunkan tekanan darah dan mengontrol tekanan darah Sistolik


17/31



16

Problem 4 : Gastritis kronik

Assessment :

Menghindari faktor-faktor pencetus, meredakan gejala, mengurangikekambuhan dan mencegah terjadinya perforasi dan perdarahan lambung

Initial plan :

Diagnostik : Pemeriksaan fisik, Endoscopy

Terapi : lansoprazole 2 X 30mg IV

Sukralfat 4 X 10ml A.C

Monitoring : Keluhan subjektif

Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami dan

memberikan informasi tentang pentingnya menghindari bahan makanan yang

dapat merangsang peningkatan sekresi asam lambung.

Problem 5 : Anemia

Assesment :

Mencari etiologi anemia, mengatasi anemia, memperbaiki keadaan umum.

Initial Plan

Diagnostik : Darah rutin, Serum FE, TIBC, Feses, kimia darah, hapus

darah tepi

Terapi : PRC 1 X 1 ; HB > 10 mg/dl

Suplemen FeSO4 1 X 300mg

Monitoring : Hb rutin setiap hari.

Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami

serta komplikasi yang dapat terjadi, menginformasikan bahwa pentingnya

melakukan transfusi darah dan meminum tablet penambah darah secara rutin

dan makan makanan yang bergizi.


18/31



17

Catatan Kemajuan

28 November 2012

Subjektif : Sesak nafas, tangan dan kaki terasa lemas, nyeri pada ulu hati dan sendi

lutut

Objektif :

Keadaan umum : Compos mentis

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,7 C

Mata : Conjungtiva Anemis +/+

Paru : Ronki basah halus pada basal paru +/+

Jantung





ada.

Perkusi : Batas atas jantung di ICS III PSLS

Batas kanan jantung di ICS IV PSLDBatas kiri jantung di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral

kaudal

Auskultasi : Suara jantung I-II regular HR : 90 x/mnt, reguler, gallop

(-), murmur sistolik grade 2

Abdomen : Nyeri tekan Epigastrium (+)

Extremitas : Krepitasi genue D/S, Edema tungkai bawah D/S


19/31



18

Assessment :

CHF Grade II NYHA Hipertensi grade II JNC 7 Osteoarthritis grade III genue D/S dengan Disuse Osteoporosis Gastritis Kronik Anemia

Plan Therapy :

O2 3L/menit NS 10 tpm Furosemide 2 X 20 mg IV Lisinopril 1 X 10 mg Valsartan 2 x 40 mg lansoprazole 2 X 30mg IV Sukralfat 4 X 10ml A.C Suplemen FeSO4 1 X 300mg

Glukosamin sulfate 3 X 500mg Kalsium karbonat 1 X 1250 mg Fisisoterapi Restriksi intake cairan Diet rendah garam


20/31



19

29 November 2012

Subjektif : Sesak nafas, tangan dan kaki terasa lemas, nyeri pada ulu hati dan sendi

lutut

Objektif :



Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37,2 C



Jantung

Inspeksi : pulsasi Ictus cordis tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral



ada.


Batas kanan jantung di ICS IV PSLD


kaudal






21/31



20

Assessment :


Plan Therapy :

O2 3L/menit NS 10 tpm Furosemide 2 X 20 mg IV Lisinopril 1 X 10 mg Valsartan 2 x 40 mg lansoprazole 2 X 30mg IV Sukralfat 4 X 10ml A.C Suplemen FeSO4 1 X 300mg

Glukosamin sulfate 3 X 500mg Kalsium karbonat 1 X 1250 mg PRC 1 Fisisoterapi Restriksi intake cairan Diet rendah garam


22/31



21



Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37,2 C



Jantung





ada.


Batas kanan jantung di ICS IV PSLDBatas kiri jantung di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral

kaudal





Assessment :



23/31



22

Plan Therapy :

O2 3L/menit NS 10 tpm Furosemide 2 X 20 mg IV Lisinopril 1 X 10 mg Valsartan 2 x 40 mg lansoprazole 2 X 30mg IV Sukralfat 4 X 10ml A.C Suplemen FeSO4 1 X 300mg Glukosamin sulfate 3 X 500mg Kalsium karbonat 1 X 1250 mg PRC 1 Fisisoterapi Restriksi intake cairan Diet rendah garam


24/31



23



Jantung





ada.




kaudal





Assessment :


Plan Therapy :

O2 3L/menit NS 10 tpm Furosemide 2 X 20 mg IV Lisinopril 1 X 10 mg Valsartan 2 x 40 mg lansoprazole 2 X 30mg IV


25/31



24

Sukralfat 4 X 10ml A.C Suplemen FeSO4 1 X 300mg Glukosamin sulfate 3 X 500mg

Kalsium karbonat 1 X 1250 mg PRC 1 Fisisoterapi Restriksi intake cairan Diet rendah garam


26/31



25


ada.




kaudal




Extremitas : Krepitasi genue D/S, Edema tungkai bawah -/-

Assessment :


Plan Therapy :

NS 10 tpm Lisinopril 1 X 10 mg Valsartan 2 x 40 mg lansoprazole 2 X 30mg IV Sukralfat 4 X 10ml A.C Suplemen FeSO4 1 X 300mg Glukosamin sulfate 3 X 500mg Kalsium karbonat 1 X 1250 mg PRC 1 Fisisoterapi Restriksi intake cairan Diet rendah garam


27/31



26

Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang

akan dilakukan, dan diperlukan transfusi darah.

3 Desember 2012

Subjektif : badan terasa lemas, nyeri pada ulu hati dan sendi lutut

Objektif :



Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.7 C


Paru : vesikuler/vesikuler rhonki -/-

Jantung





ada.




kaudal






28/31



27

Assessment :


Plan Therapy :

NS 10 tpm Lisinopril 1 X 10 mg Valsartan 2 x 40 mg lansoprazole 2 X 30mg IV Sukralfat 4 X 10ml A.C Suplemen FeSO4 1 X 300mg Glukosamin sulfate 3 X 500mg Kalsium karbonat 1 X 1250 mg

Fisisoterapi Restriksi intake cairan Diet rendah garam


29/31



28

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.7 C

Mata : Conjungtiva Anemis -/-

Paru : vesikuler/vesikuler rhonki -/-

Jantung



kaudal, kuat angkat.




kaudal



Abdomen : Nyeri tekan Epigastrium (-)


Assessment :

CHF Grade II NYHA Hipertensi grade II JNC 7 Osteoarthritis grade III genue D/S dengan Disuse Osteoporosis

Gastritis Kronik Anemia

Plan Therapy :

NS 10 tpm Lisinopril 1 X 10 mg Valsartan 2 x 40 mg Sukralfat 4 X 10ml A.C


30/31



29

Suplemen FeSO4 1 X 300mg Glukosamin sulfate 3 X 500mg Kalsium karbonat 1 X 1250 mg

Fisisoterapi Restriksi intake cairan Diet rendah garam


31/31




kaudal





Assessment :


Plan Therapy :

NS 10 tpm Lisinopril 1 X 10 mg Valsartan 2 x 40 mg Sukralfat 4 X 10ml A.C Suplemen FeSO4 1 X 300mg Glukosamin sulfate 3 X 500mg Kalsium karbonat 1 X 1250 mg Fisisoterapi Restriksi intake cairan Diet rendah garam

Documents

Kasus Dr Bambang