LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 62 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DENGAN

DEGENERASI MALIGNA E/C HEPATITIS C, OEDEM UNILATERAL

EKSTREMITAS INFERIOR DEXTRA, KLINIS ISK, HIPOALBUMIN

Oleh :

Azhar A. Wijaya G0002039

Rossy Marlina Ngahu G0006220

Yusuf Allan P. G9911112148

Shaumy Saribanon G9911112129

Residen Pembimbing

dr. Rahma Dr. dr. HM. Bambang Purwanto, SpPD-KGH-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Keterangan

1 Sirosis Hepatis dengan Degenerasi Maligna e/c Hepatitis C

16 Juni 2012 Anamnesis, pemeriksaan fisik, LFT, HBsAg, Anti HCV, AFD, USG Abdomen, AFP

2 Oedem Unilateral Ekstremitas Inferior Dextra

13 Juni 2012 USG dopler, D dimer, PT/APTT

3 Hipoalbumin 13 Juni 2012 Elektrolit4 Klinis ISK 16 Juni 2012 Anamnesis, pemeriksaan urin rutin

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. P

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Krendetan Lor Rt 01/06 Hargantoro Tirtomoyo

Tanggal masuk : 13 Juni 2012

Tanggal pemeriksaan : 20 Juni 2012

No. RM : 01133681

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Mrongkol di perut kanan atas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit wonogiri dan dinyatakan

sakit liver (hepatoma). Sebelum dirawat di rumah sakit wonogiri, pasien sudah

pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan perut mrongkol yang sudah

dirasakan selama 2 bulan SMRS. Mrongkol dirasakan di perut kanan atas,

mrongkol mula-mula kecil kemudian makin lama makin membesar. Mrongkol

dirasakan bertambah berat bila pasien terlentang dan berkurang bila duduk.

Mrongkol disertai dengan rasa mbesesek yang dirasakan terus menerus setiap

hari, mbesesek dirasakan didaerah perut kanan yang menjalar terus ke atas dan

bertambah berat bila ditidurkan. Pasien mengeluh setiap makan 2-3 sendok

makan nasi, perutnya serasa penuh disertai mual tetapi tidak muntah. Nyeri

tekan daerah perut (-). Berat badan pasien turun ± 3-4 kg dari sebelum sakit.

BAK 5-6x/hari @ 1/2 gelas belimbing. Warna seperti teh, nyeri (+), anyang-

anyangan (+), darah (-), batu (-), pasir (-), demam (-). BAB 1-2 kali sehari,

konsistensi lunak, warna kuning. Lendir (-). Darah (-).

Pasien juga mengeluh kaki kanannya bengkak. Keluhan ini dirasakan

pasien sejak dua hari SMRS dan terasa semakin membesar. Keluhan bengkak

disertai dengan rasa nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus sehingga pasien

kesulitan untuk berjalan. Rasa nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada

kulit kemerahan. Pada perabaan kaki kanan, tidak didapatkan rasa hangat

maupun dingin. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat trauma atau jatuh dan

tidak ditemukan demam.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM : disangkal

Riwayat hipertensi : disangka

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat sakit kuning : (+) beberapa tahun yang lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat sakit kuning : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum jamu-jamuan : (+) jamu racikan seminggu 1-2 kali

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat minum obat bebas : disangkal

Riwayat minum suplemen : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang petani. Pasien tinggal di sebuah rumah dengan seorang

istri dan 2 anak kandungnya. Pasien membayar biaya perawatan di RS dengan

fasilitas Jamkesmas.

C. ANAMNESIS SISTEMIK

1. Keluhan Utama : Merongkol di perut kanan atas

2. Kulit : Kering (-), kering (-), pucat (-), gatal (-) ,petechie (-),

turgor kulit cukup

3. Kepala : leher cengeng (-), sakit kepala (-), nggliyer (-)

4. Mata : Mata kuning (+/+), berkunang-kunang (-/-),

Pandangan kabur (-/-), pandangan ganda (-/-)

5. Hidung : Mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), gatal (-)

6. Telinga : Berdenging (-), pendengaran berkurang (-/-),

keluar cairan (-), keluar darah (-)ak ada keluhan

7. Tenggorokan : Nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-)

8. Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-),

tidur mendengkur (-)

9. Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

10. Muskuloskeletal : Lemas (-), kaku (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-),

bengkak (-)

11. Gastrointestinal : Nafsu makan berkurang (+), mual (+), muntah (-)

Nyeri (-), BAB hitam (-)

12. Extremitas :

Atas : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-),

bengkak (-/-), terasa tebal (-/-), ujung jari dingin (-/-),

sakit sendi (-/-), panas (-/-), berkeringat (-/-)

Bawah : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-),

bengkak (+/-), terasa tebal (-/-), ujung jari dingin (-/-),

sakit sendi (-/-), panas (-/-).

D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis.

Status gizi

BB : 53 kg

TB : 160 cm

IMT : 20,7 kg/m2 (normoweight)

Vital sign

TD :110/80 mmHg

Nadi : 96x/ menit, kuat, irama reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 28x/ menit

Suhu : 36,80C (per aksiler)

1. Kulit

warna hitam, kelembaban cukup, ikterik (-), turgor turun (-), kering (-),

teleangiektasis (-), petechie (-), kuning (-), ekimosis (-), pucat (-)

2. Kepala

bentuk mesocephal, rambut mudah dicabut (-), alopecia aerata (-), luka (-)

atrofi M.temporalis (+)

3. Mata

konjungtiva pucat (-/-), ikterik (+/+), oedem palpebra (-/-), lensa keruh (-/-),

reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

4. Telinga

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),

tragus pain (-)

5. Hidung

simetris, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di tengah,

concha hiperemis (-/-)

6. Mulut

sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), mukosa basah

(+), papil lidah atrofi (-), ulcus di palatum (-), gigi tanggal (-)

7. Tenggorokan

uvula di tengah, tonsil T1 -T1, faring hiperemis (-),

8. Leher

trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, JVP

R+2 cm

9. Thorax : Gynecomasti (-), spider nevi (-), retraksi (-), benjolan (-)

10. Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V pada 1 cm medial LMCS,

tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung

Kanan atas : SIC III linea sternalis dextra

Kanan bawah : SIC V linea sternalis dextra

Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra

Kiri bawah : SIC V linea midklavikula

Kesan : Batas jantung tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,

bising (-), gallop (-)

11. Pulmo

Depan

Inspeksi

Statis : Normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar,

retraksi (-)

Dinamis : Simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-)

Palpasi

Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang

tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal

Fremitus : Fremitus raba simetris kanan = kiri

Perkusi

Kanan : Sonor mulai redup di SIC VI

Kiri : Sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas

paru-lambung di SIC VI linea medioclavicularis

sinistra.

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah kasar

(-), ronki basah halus (-).

Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki

basah kasar (-), ronki basah halus (-)

Belakang

Inspeksi

Statis : Punggung kanan kiri simetris

Dinamis : Pengembangan dada simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris kanan = kiri

Perkusi : Paru kanan sonor, paru kiri sonor

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah kasar

(-), ronki basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah kasar

(-), ronki basah halus (-)

12. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok sudut

costovertebrae (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi

(-), venektasi(+), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-)

Perkusi : tympani, pekak alih (-), undulasi (-), Liver span 20 cm

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar

teraba 15 cm BACD, 8 cm BPX, tepi tumpul,

konsistensi keras, permukaan cenderung berbenjol-

benjol, ukuran 9 x 5 x 7 cm

14. Ekstremitas

Superior (Ka / Ki) Tremor(-/-), berkeringat(-/-), edema (-/-), sianosis

(-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka

(-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail

(-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas

(-/-), selulitis (-/-), Muerchke nail (-/-)

Inferior (Ka / Ki) Berkeringat(-/-), pitting oedem(+/-), sianosis (-/-),

pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-),

Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-),

nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-),

selulitis (-/-), Muerchke nail (-/-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemerikasaan 13/06 16/06 Satuan Nilai normal

Hb 11.2 12.3 g/dl 11.8 - 17.5

Hct 37 39 33 - 45

AL 12,6 12,8 106/l 4.5 - 11.0

AE 3.82 3.68 103/l 4.50 - 5.90

AT 115 105 103/l 150-450

MCV 96.7 /um 80-96

MCH 29.4 Pg 28-33

MCHC 30.4 g/dl 33-36

RDW 16.8 % 11.6 - 14.6

HDW 2.9 g/dl 2.2 - 3.2

MPV 6.5 Fl 7.2 - 11.1

PDW 45 % 25 - 65-netrofil -limfosit-monosit-eosinofil-basofil-LUC

70.3018.006.902.000.502.20

%%%%%%

55.00-80.0022.00-44.000.00-7.000.00-4.000.00-2.00

-

Golongan darah

GDS mg/dl 60-140

GDP mg/dl 70-110

SGOT 644 356 u/l 0-35

SGPT 411 225 u/l 0-45

Gamma GT 174 197 u/l <55

Alkali fosfatase 85 95 u/l 53 - 128

Bilirubin total 2.32 mg/dl 0.00-1.00

Bilirubin direct 1.42 mg/dl 0.00-0.30

Bilirubin indirect

mg/dl 0.00-0.70

Prot. Total 6.5 g/dl 6.2 - 8.1

Albumin 2.8 g/dl 3.2 - 4.6

Globulin g/dl -

Kreatinin 0.9 mg/dl 0.8 -1.3

Ureum 41 mg/dl < 50

Asam urat 6.3 mg/dl 2.4 - 6.1

Kol. Total 105 mg/dl 50 - 200

HDL Kol. 15 mg/dl 31 - 75

LDL Kol. 70 mg/dl 88 - 186

Trigliserida 78 mg/dl <150

Besi (SI) ug/dl 27 - 138

TIBC ug/dl 228 - 428

Sat.transferin % 15 - 45

Feritin mg/dl 20.0 - 200.0

Na 138 mmol/l 132 - 146

K 4.2 mmol/l 3.3 - 5.1

Cl mmol/l 98 - 106

Ca ion 1.15 mmol/l 1.17 - 1.29HbsAg Non Reaktif Non reaktifAnti HBs mIU/mlAnti HBc NegatifAnti HCV Reaktif Non reaktifAnti HAV Non reaktifPT 16.2 Detik 10.0 – 15.0APTT 30.4 Detik 20.0 – 40.0INR 1.270AFP (Hati) >400 IU/ml <5.81 Kimia Urin

Berat jenis 1.005 1.015-1.025pH 7.0 4.5-8.0

Leukosit 100 (++) /uL Negatif

Nitrit + mg/dL NegatifProtein 25 (+) mg/dL NegatifGlukosa Negatif mg/dL NegatifKeton Negatif mg/dL Negatif

Urobilinogen Normal mg/dL NegatifBilirubin Negatif mg/dL NegatifEritrosit Negatif /uL Negatif

MikroskopisEritrosit 0-1 /LPB 0-5Leukosit 15-20 /LPB 0-12

Epitel Squamous

-/LPB Negatif

Epitel Transisional

-/LPB Negatif

Epitel Bulat - /LPB NegatifSilinderHyaline 0 /LPK 0-3Granulated 1-2 /LPK NegatifLeukosit - /LPK NegatifBakteri 23.0 /ul 0.0-2150.0Yeast like cell 0.0 /ul 0Sperma 0.0 /ul 0Konduktivitas 15.2 mg/cm 3-32.0Lain-lain Benang mukus (+)

Pemeriksaan Serum Protein Elektrophoresis Tanggal 14 Juni 2012

Fraksi % Ref % Conc. Ref. Conc

Albumin 40.6 < 55.8 - 66.1 2.64 40.20 - 47.60

Alpha 1 4.8 2.9 - 4.9 0.31 2.10 - 3.50

Alpha 2 7.5 7.1 - 11.8 0.49 5.10 - 8.50

Beta 1 5.5 4.7 - 7.2 0.36 3.40 - 5.20

Beta 2 7.8 > 3.2 - 6.5 0.51 2.30 - 4.70

Gamma 33.8 > 11.1 - 18.8 2.20 8.00 - 13.50

A/G rasio : 0.68 T.P : 6.5 g/dl

Hasil Pemeriksaan USG (tanggal 19 Juni 2012)

- Hepar bentuk dan ukuran membesar, permukaan tidak rata, tepi tumpul,

echogenitas hiperechoic, parenkim hepar inhomogen, vena hepatica tidak

melebar dan vena porta tidak melebar, kalsifikasi (+).

- GB, pancreas, lien, ginjal, VU, prostat dalam batas normal

- Cairan bebas di rongga abdomen

Kesan: Hepatomegali curiga keganasan hepatoseluler

Ascites

F. RESUME

Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit wonogiri dan dinyatakan sakit

liver (hepatoma). Sebelum dirawat di rumah sakit wonogiri, pasien sudah pernah

berobat ke puskesmas dengan keluhan perut mrongkol yang sudah dirasakan selama 2

bulan SMRS. Mrongkol dirasakan di perut kanan atas, mrongkol mula-mula kecil

kemudian makin lama makin membesar. Mrongkol dirasakan bertambah berat bila

pasien terlentang dan berkurang bila duduk. Mrongkol disertai dengan rasa mbesesek

yang dirasakan terus menerus setiap hari, mbesesek dirasakan didaerah perut kanan

yang menjalar terus ke atas dan bertambah berat bila ditidurkan. Pasien mengeluh

setiap makan 2-3 sendok makan nasi, perutnya serasa penuh disertai mual tetapi tidak

muntah. Berat badan pasien turun ± 3-4 kg dari sebelum sakit. BAK 5-6x/hari @ 1/2

gelas belimbing. Warna seperti teh, nyeri (+), anyang-anyangan (+). BAB 1-2 kali

sehari, konsistensi lunak, warna kuning.

Pasien juga mengeluh kaki kanannya bengkak. Keluhan ini dirasakan pasien

sejak dua hari SMRS dan terasa semakin membesar. Keluhan bengkak disertai dengan

rasa nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus sehingga pasien kesulitan untuk berjalan.

Rasa nyeri tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik kepala didapatkan sklera ikterik, atrofi muskulus

temporalis dan pada abdomen didapatkan venektasi, hepar teraba 15 cm BACD, 8

cm BPX, tepi tumpul, konsistensi keras, permukaan cenderung berbenjol-benjol,

ukuran 9 x 5 x 7 cm.

Pada pemeriksaan darah didapatkan penurunan dari Hb, AE, AT, MCHC,

RDW, MPV, Limfosit, albumin, kalsium ion, HDL kolesterol dan LDL kolesterol.

Namun, terjadi peningkatan pada AL, MCV, SGOT, SGPT, Gamma GT, bilirubin

total, bilirubin direct, asam urat, dan AFP (hati). Didapatkan juga PT yang memanjang

dan anti HCV rapid test reaktif. Pada urinalisis didapatkan leukosituri dan nitrit (+).

Pada pemeriksaan serum protein elektroforesis didapatkan peningkatan beta 2

dan gamma serta penurunan albumin. Serta pada pemeriksaan radiologi abdomen

mengesankan adanya hepatomegali curiga keganasan hepatoseluler dan ascites.

G. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Perut mrongkol

2. Perut mbesesek

3. Mual

4. Penurunan berat badan

5. Nyeri BAK dan anyang-anyangan

6. Kaki kanan bengkak

Pemeriksaan Fisik

7. Sklera ikterik

8. Atrofi muskulus temporalis

9. Inspeksi abdomen: venektasi (+)

10. Palpasi abdomen : hepar teraba 15 cm BACD, 8 cm BPX, tepi tumpul,

konsistensi kera, permukaan cenderung berbenjol-benjol, ukuran 9 x 5 x 7 cm.

11. Ekstremitas inferior dextra : pitting oedem

Pemeriksaan Penunjang

12. Hb 11.2; 12.3 g/dl

13. AE 3.82 x 106/ul; 3.68 106/ul

14. AL 12,6; 12,8 x 103/ul

15. AT 115 x 103; 105 x 103/l

16. MCV 96.7 /um

17. MCHC 30.4 pg

18. SGOT 644; 356 u/l

19. SGPT 411; 225 u/l

20. Gamma GT 197 u/l

21. Bilirubin total 2.32 dan mg/dl

22. Bilirubin direct 1.42 mg/dl

23. Albumin 2.8 g/dl

24. PT 16.2 detik

25. Anti HCV Rapid Test Reaktif

26. AFP (hati) >400

27. Leukosituri 100/uL (++)

28. Nitrit (+)

29. Pemeriksaan radiologi abdomen mengesankan hepatomegali curiga keganasan

hepatoseluler dan ascites.

H. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Problem 1,2,3,4,7,8,9,10,12,14,15,16,17,18,19,20,21,22,25,26,29à Sirosis hepatis

dengan degenerasi maligna e/c hepatitis C

2. Problem 6,11,23 à Oedema unilateral ekstremitas inferior dextra

3. Problem 5,14,27,28 à Klinis ISK

4. Problem 16 à Hipoalbumin

I. PROBLEM

1. Sirosis hepatis dengan degenerasi maligna e/c hepatitis C

2. Oedem uilateral ekstremitas inferior dextra

3. Klinis ISK

4. Hipoalbumin

J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Sirosis hepatis dengan degenerasi maligna e/c hepatitis C

Ass : - Atrofi muskulus temporalis

- Sklera ikterik

- Venektasi

- Perut mrongkol

- Hepar teraba membesar, ukuran 9 x 5 x 7 cm, tepi tumpul, permukaan

berbenjol-benjol

- BAK seperti teh

Ip Dx : Biopsi hepar

Ip Tx : - Bedrest tidak total

- Diet hepar 1700 kkal ekstra putih telur, protein 1,2 gr/KgBB/hr

- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

- Infus Aminovel 1 flab/hari

- Spironolakton 100 mg 1-0-0

- Propanolol 2x 10 mg

- Furosemid 40 mg 1-0-0

- Curcuma 3x1

Ip Mx : Monitoring KUVS

Ip Ex : Penjelasan mengenai kondisi hepar yang sudah mengalami kerusakan.

Terapi yang diberikan hanya dapat untuk mencegah komplikasi dan

mengurangi gejala.

Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam

ad sanam : dubia ad malam

ad fungsionam : dubia ad malam

Problem 2. Oedem Unilateral Ekstremita Inferior Dextra dd Hipoalbumin

DVT

Ass : Kaki kanan bengkak, pitting oedem eksremitas inferior dextra

Ip Dx : Kadar albumin, USG dopler, D dimer, PT/APTT

Ip Tx : - Furosemid 40 mg 1-0-0

Ip Mx : -

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya

Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam

ad sanam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 3. Klinis ISK

Ass : Nyeri BAK (+), anyang-anyangan (+), panas saat BAK (-), urin rutin:

Leukosituria (+), nitrit (+)

IpDx : Kultur urin

IpTx : Ciprofloxacin 250 gr/12 jam

IpMx : -

Problem 4. Hipoalbuminemia

Ass : Albumin: 2.8 g/dl, DD gangguan hepar

Intake kurang

IpDx : -

IpTx : Diet 1700 kkal ekstra putih telur

IpMx : Cek albumin

Ip Ex : Konsumsi tinggi protein atau konsumsi putih telur

Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam

ad sanam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam