Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM

8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM

1/15

Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART

FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,

CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO

Oleh:

Achma N!"!l H#a$a% G&&'(')'&

I*mael G&&'(')2)

Re*#e+

" R..$

Pem.#m.#+/

D##+/ He"# P, MS#, ", S0PD, MKe*

KEPANITERAAN KLINIK SM1 ILMU PENYAKIT DALAM

1AKULTAS KEDOKTERAN UNSRSUD DR MOE3ARDI

SURAKARTA

2)'

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART

FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,


2/15

CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO,

Oleh:

Achmad Nurul Hidayat G!"!#!

Ismael G!"!#$#

%elah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

April $#!&

D##+/ He"# P, MS#, ", S0PD, MKe*

STATUS PASIEN

A IDENTITAS PENDERITA

Nama : %n' (

)mur : *$ tahun

+enis Kelamin : Laki,laki

Pekerjaan : Pedagang -akso

Alamat : .odro/ (oko/ .iri/ (ragen

$


3/15

Agama : Islam

5 ANAMNESIS

!' Keluhan )tama:

(esak napas sejak ! hari (.0(

$' 0i1ayat Penyakit (ekarang

Pasien datang ke IGD 0()D Dr'.oe1ardi dengan keluhan sesak

napas yang dirasakan sejak 2! hari (.0(' Keluhan sesak se3enarnya

sudah 3e3erapa hari/ namun perlahan semakin mem3erat dan menetap'

Keluhan sesak semakin mem3erat ketika digunakan 3erakti4itas' (esak

tidak 3erkurang dengan istirahat' (esak tidak dipengaruhi de3u dan cuaca'

Pasien sering ter3angun di malam hari karena sesak dan le3ih nyaman

apa3ila tidur dengan * 3antal di kepala' Keluhan sesak disertai keringat

dingin' (uara ngik,ngik 5,6/ 3atuk 5,6/ nyeri dada 5,6/ dada ampeg 5,6'

Pasien juga merasa lemas yang dirasakan di seluruh 3adan' Lemas

mem3uat pasien hanya 3isa 3er3aring' Lemas mereda apa3ila sudah cuci

darah' Pasien telah menjalani HD selama * 3ulan yang lalu di 0( lain/

setiap hari selasa/ dan rutin'

(elain itu/ pasien juga mengeluh pusing di 3elakang kepala yang

sudah lama diderita' Pusing disertai dengan kaku tengkuk' -ertam3ah saat

pasien makan dan 3erkurang apa3ila pasien minum o3at darah tinggi'

Pasien juga merasa 3erde3ar,de3ar' Pasien memiliki ri1ayat darah tinggi

sejak lama/ 2 " tahun yang lalu dan jarang kontrol serta hanya meminum

o3at apa3ila pusing muncul' Pasien juga merasa 3agian kedua kakinyamem3engkak' Keluhan mual 5,6/ muntah 5,6' Keluhan pusing disertai rasa

nggliyer/ serta dari keluarganya yang mera1at di rumah/ pasien tampak

pucat'

-AK !,789hari/ se3anyak 2 $,* gelas 3elim3ing/ 1arna kuning

jernih/ 3atu 5,6/ darah 5,6/ nyeri 5,6' -A- !89$* jam/ konsistensi lunak/

1arna kuing kecoklatan/ -A- hitam/ campur darah dan lendir 5,6'

7


4/15

7' 0i1ayat Penyakit Dahulu

, 0i1ayat keluhan serupa : disangkal

, 0i1ayat asma : disangkal, 0i1ayat alergi : disangkal

, 0i1ayat sakit jantung : disangkal

*' 0i1ayat Penyakit Keluarga

, 0i1ayat asma : disangkal

, 0i1ayat alergi : disangkal

, 0i1ayat D. : disangkal

, 0i1ayat hipertensi : disangkal

, 0i1ayat sakit jantung : disangkal

: Pasien

: istri pasien

"' 0i1ayat Ke3iasaan

, Ke3iasaan olahraga : tidak teratur

, Ke3iasaan merokok : 56

, Ke3iasaan alkohol : disangkal

, Ke3iasaan minum jamu : disangkal

&' 0i1ayat (osial ;konomi

Pasien adalah seorang laki,laki 3erusia *$ tahun dengan status

menikah' Pasien 3ekerja se3agai pedagang 3akso yang memiliki ! orang

anak' Pasien 3ero3at menggunakan


5/15

.ata : pandangan ka3ur 5,6/ pandangan do3el 5,6/

3erkunang,kunang 5,6

Hidung : pilek 5,6/ mimisan 5,6/ hidung tersum3at 5,6

%elinga : pendengaran 3erkurang 5,6/ keluar cairan 5,6/

3erdenging 5,6

.ulut : mulut terasa kering 5,6/ 3i3ir 3iru 5,6/ saria1an 5,6/

gusi 3erdarah 5,6/ gigi 3erlu3ang 5,6/ 3i3ir pecah,

pecah 5,6

%enggorokan : nyeri telan 5,6/ serak 5,6/ gatal 5,6

0espirasi : *e*a9 678, 3atuk 5,6/ dahak 5,6/ mengi 5,6

Kardio4askular : nyeri dada 5,6/ pingsan 5,6/ ampeg 5,6/ .e"e.a"-

e.a" 678

Gastrointestinal : mual 5,6/ muntah 5,6/ perut terasa perih 5,6/

kem3ung 5,6/ se3ah 5,6/ naital sign:

a' %ekanan darah : !?79!!# mmHg

"


6/15

3' Nadi : !$" 89menit/ reguler/ isi cukup

c' 0espirasi : $& 89menit

d' (uhu : 7&/ @ 5per a8iller6

Kulit : 1arna sa1o matang/ 0!ca% 678, ikterik 5,6/ petechie

5,6/ 4enectasi 5,6/ spider nae4i 5,6/ turgor menurun 5,6

Kepala : 3entuk mesocephal/ luka 5,6/ ram3ut 1arna hitam

dengan sedikit u3an/ mudah rontok 5,6

.ata : cekung 5,9,6/ 9+!+/%#;a 0!ca% 6778/ sklera ikterik

5,9,6/ re


7/15

Kesan : 3atas jantung kesan mele3ar ke

caudoklateral

Auskultasi : H0 : ?* kali9menit/ reguler/ -+ I,II

murni/ intensitas normal/ reguler/ 3ising 5,6

Paru : Depan

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi :


8/15

Hct '?,) 7? *= %

Al =/? *'" !!'# ri3u9ul

At 77 !"# *"# ri3u9ul

Ae 2,>& *'"# "'# juta9ul.> @(,>' ?#/# &/# 9um

.H 24,& $?/# 77/# pg

.H >2,@? 77/# 7&/# g9dl

I+e E"#%"*#%

0etikulosit 7/$ #/"# !/"# E

Gol' Darah O 0h

K#m#a Kl#+#9

reatinin '2, #/ !/7 +AFF;

)reum 2'2 "# ;)>A

Iron -inding

capacity

2)( $$? *$? ug9dl

(aturasi trans4 !7& !*" mmol9l

Kalium darah (,( 7/7 "/! mmol9l

hlorida darah !#" ? !#& mmol9l

A+al#*a Ga* Da"ah 62@-)>-2)'8 pH =/7# =/7!# =/*$#

-; -,2 ,$ 7 mmol9l

pO$ 7!/# $='# *!'# mmHg

pO$ @?,) ?7'# !#?'# mmHg

Hematokrit '? 7= "# E

HO7 2),( $!'# $?'# mmol9l

%otal O$ !/ !'# $*'# mmol9l

(aturasi O$ &/# *'# ?'# E

Se"l/# He0a%#%#*

H3sAg 0apid Nonreacti4e

2?->-' Ha*#l R!!9a+ Sa%!a+

U"#+ "!%#+

Leukosit , Negati< 9LPK

-akteri !*/$ #/# $!"#/# 9uL

Kristal #/! #/# #/# 9uL

east like cell #/# #/# #/# 9uL

?


9/15

(mall round cell @,@ #/# #/# 9uL

.ukus #/## #/## #/## 9uL

(perma #/# #/# #/# 9uL

Kondukti4itas !!/ 7/# 7$/# 9uLLain,lain ;ritrosit *,"9LP-/ Leukosit ?,9LP-/ kristal

amor< 56

$' Foto 0ontgen %horaks 5$=,#7,$#!&6

Klinis: KD (t'>

Foto %hora8: AP

or: kesan mem3esar dengan %0 ""E

Pulmo: %ampak perihiler hazziness di kedua lapang paru/

(inus costophrenicus kanan kiri tumpul

Hemidia


10/15

Irama : (inus ritmis

Heart rate : ??89menit

A8is : normoa8is

Hipertro7,>*

E RESUME

Paa a+am+e*a #9e%ah!#: (esak napas 2 ! hari' (esak sudah

3e3erapa hari/ namun semakin mem3erat dan menetap' (emakin mem3erat

ketika 3erakti4itas' %idak 3erkurang dengan istirahat' (esak tidak dipengaruhi

de3u dan cuaca' Pasien sering ter3angun di malam hari karena sesak dan

nyaman tidur dengan * 3antal' (esak disertai keringat dingin' Pasien juga

merasa lemas di seluruh 3adan' Lemas mereda apa3ila sudah cuci darah'

Pasien telah menjalani HD selama * 3ulan yang lalu di 0( lain/ setiap hari

selasa/ dan rutin' Pasien juga mengeluh pusing di 3elakang kepala sudahlama' Kaku disertai dengan kaku tengkuk' -ertam3ah saat pasien makan dan

3erkurang apa3ila pasien minum o3at darah tinggi' Kedua kakinya

mem3engkak' Keluhan pusing disertai rasa nggliyer/ pasien tampak pucat'

-AK !,789hari/ se3anyak $##7## cc9$* jam/ 1arna kuning jernih' -A-

!89$* jam/ konsistensi lunak/ 1arna kuing kecoklatan'

!#


11/15

Peme"#9*aa+ P meningkat/ 3atas jantung

kesan mele3ar ke caudolateral'

Peme"#9*aa+ la."a%"#!m: Anemia mikrositik hipokromik/ Hiponatremia/

hiperkalemia/ aCotemia'

Peme"#9*aa+ 0e+!+a+/: ;KG: ardiomegaly dengan oedem pulmo'

1 PRO5LEM

hronic heart Failure NHA I>

Hipertensi Grade II

KD (t'> dengan oedem pulmo

!!


12/15

G PENATALAKSANAAN

N

D#a/+

*#*

ma*ala

h

Pe+/9a#a

+

6A**e*me

+%8

Re+ca+a

Aal

#a/+*#*

Re+ca+a

Te"a0#

Re+ca+

a

E!9a*#

Re+ca+a

M+#%"

#+/

P"/+

*#*

!' Chro

nic

Heart

Failur

e

NYHA

IV

ec

Anat

omi:

Cardi

omeg

ali

Etiolo

gy:

HAD

• Anamne

sis:

Sesak

nafas

saat

aktivita

s,

terbang

un

karena

sesak

di

malam

hari,

riwayat

hiperte

nsi

• Pemerik

saan

fsik:

takikar

dia, JVP

mening

kat,

ronki

basah

halus di

basal

paru,

bengka

k di

kedua

• EKG

• ontgen

thora!

• E"ho"ardi

ogra#

• $edrest

tidak total

setengah

duduk

• %iet

&antung

'()) kkal

dan

rendah

garam *

gr+hari

• - . lpm

• /nfus 0a1l

),23 '4

tpm

• /n&

5urosemid

6) mg +

'-&am

• 1aptopril .

! 4,-* mg

Pen&ela

san

kepad

a

pasien

tentan

g

kondisi

dan

kompli

kasiny

a

Edukas

i untuk

e"ho"a

rdiogra

phy

• K7VS

• $alan"

e

"aira

n

• Keluha

n

sesak

dan

beng

kak

8d

vitam:

dubia

ad

mala

m

8d

sanati

onam:

8d

sanati

onam

:

dubia

ad

malam

8d

fungsi

onam:

dubia

ad

mala

m

!$


13/15

kaki

• Pemerik

saan

enun!ang:

EKG:

1ardio

megali$' Hier

tensi

"tag

e II

• Anamne

sis:

Pusing

di

belakan

g

kepala

9kaku

tengku

k,

iwaya

t

hiperte

nsi

se&ak

lama,

Pusing

memba

ik

dengan

minum

obat ;<

• Pemerik

saan

fsik :


14/15

7' C#D

"tag

e V

• Anamne

sis:

Sesak

nafas,iwaya

t

hiperte

nsi,

pusing

nggliye

r,

lemas

di

seluruh

tubuh,

lemas

berkura

ng

setelah

;%,

riwayat;%

rutin

• Pemerik

saan

fsik :

$engka

k kedua

kaki,

$engka

k di

kedua

kelopok

mata,

"on&ung

tiva

• Pemeriksa

an

darah

rutin• Pemeriksa

an urin

rutin

• 7SG

Gin&al

• ;emodiali

sis

• $edrest

tidak total

setengah

duduk• %iet Gin&al

'()) kkal

lunak,

rendah

protein

',' gr+hari

• /nfus 0a1l

),23 -)

tpm

• /n&?

5urosemid

6)mg+=

&am

• 1andessert

an ' ! =

mg

• 1a"o.

')))g !.

• 8sam 5olat

=))mg !'

Pen&ela

san

kepad

apasien

tentan

g

kondisi

dan

kompli

kasiny

a

•


15/15

pu"at,

• Pemerik

saan

Penun!ang:

8nemia

,

a@otem

ia

!"

Documents

Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM