Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN 53 TAHUN DENGAN KLINIS ANEMIA,

DIABETES MELLITUS TYPE II OBESE,

DAN ISKEMIK JANTUNG LATERAL

Oleh:

Achmad Nurul Hidayat G99151019

Ismael G99151020

Residen

dr. Robby

Pembimbing

Evi Nurhayatun, dr., Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

1

2016

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 53 TAHUN DENGAN KLINIS ANEMIA,

DIABETES MELLITUS TYPE II OBESE,

DAN ISKEMIK JANTUNG LATERAL

Oleh:

Achmad Nurul Hidayat G99151019

Ismael G99151020

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

2

Evi Nurhayatun, dr., Sp.PD, M.Kes

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pedagang Bakso

Alamat : Jetis 003/001 Baki, Sukoharjo, Jawa Tengah

Agama : Islam

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama:

Lemas sejak 1 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr.Moewardi dengan keluhan lemas

yang dirasakan sejak ±5 hari dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS.

Lemas dirasakan terus-menerus. Lemas disertai dengan keluhan kepala

pusing/nggliyer. Kepala pusing dirasakan ketika duduk lama. Berkurang

apabila istirahat. Pusing kadang disertai kaku tengkuk. Pusing berputar (-).

Keluhan tidak disertai telinga berdenging dan nyeri telan. Kadang juga

terasa kesemutan di anggota badannya

Pasien juga merasa sesak di dada yang semakin hari semakin

mengganggu. Sesak muncul ketika beraktivitas ringan dan kepayahan,

sesak tidak berkurang dengan istirahat. Pasien nyaman apabila tidur

dengan posisi setengah duduk dan 4 bantal. Sesak tidak dipengaruhi cuaca,

dingin, dan debu. Pasien pernah terbangun di malam hari karena sesak.

Sesak kadang disertai dengan keringat dingin. Batuk (-), pilek (-), napas

bunyi ngik-ngik (-).

3

Sebelumnya, pasien rutin berobat di poli interna dengan DM. DM

diderita sudah beberapa tahun lalu. Sampai saat ini pasien selalu

menggunakan insulin dan merasa berat badannya sudah tidak seberat dulu.

Pasien juga rutin kontrol di poli jantung karena ada riwayat sakit jantung

dan hipertensi yang dirasakan sejak lama sebelum menderita DM. Keluhan

mual (-), muntah (-), perut terasa membengkak (-)

BAK >6x/hari , sebanyak 1–2 gelas belimbing, warna kuning jernih,

batu (-), darah (-), nyeri (-). BAB 1x/24 jam, konsistensi lunak, warna

kuning kecoklatan, darah dan lendir (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat mondok : (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

: Pasien

: suami pasien

5. Riwayat Kebiasaan

4

- Kebiasaan olahraga : tidak teratur

- Kebiasaan merokok : disangkal

- Kebiasaan alkohol : disangkal

- Kebiasaan minum jamu : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 53 tahun dengan status

menikah. Pasien bekerja sebagai pedagang bakso yang memiliki 2 orang

anak. Pasien berobat menggunakan fasilitas jaminan kesehatan BPJS.

7. Anamnesis Sistemik

Kepala : pusing (+), nggliyer (+), nyeri kepala (-), perasaan

berputar-putar (-), rambut rontok (-).

Mata : pandangan kabur (-), pandangan dobel (-),

berkunang-kunang (-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

Mulut : mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-),

gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-

pecah (-)

Tenggorokan : nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)

Respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), mengi (-)

Kardiovaskular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-),

berdebar-debar (-)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa perih (-),

kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun (-),

muntah darah (-), perubahan BAB (-)

Genitourinaria : BAK warna seperti teh (-), BAK warna merah (-),

nyeri saat BAK (+), rasa panas saat BAK (+),

sering kencing malam hari (+)

5

Muskuloskeletal : lemas (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kesemutan

(+)

Extremitas atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak(-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

Ekstremitas bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (+), kuning (-),

kebiruan (-), keringat malam hari(-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : compos mentis,

Status gizi : BB = 60 kg

TB = 150 cm

BMI = 26,67

Kesan : status gizi kesan berisiko Obese

Tanda vital :

a. Tekanan darah : 170/80 mmHg

b. Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup

c. Respirasi : 26 x/menit

d. Suhu : 36, 2ºC (per axiller)

Kulit : warna sawo matang, pucat (+), ikterik (-), petechie

(-), venectasi (-), spider naevi (-), turgor menurun (-)

Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam

dengan sedikit uban, mudah rontok (-)

Mata : cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),

oedem palpebra (-/-)

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

6

Mulut : bibir kering(-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa

pucat(-), gusi berdarah (-), lidah atrofi (+)

Tenggorokan : tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)

Leher : simetris, trachea di tengah, JVP meningkat (+ 3 cm),

KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-),

nyeri tekan (-)

Thorax : normochest, simetris, retraksi interkostal (+), spider

nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal, SIC

melebar (-)

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat, terletak di ± 2

cm lateral linea midclavicularis sinistra, SIC VI

Perkusi : batas jantung kesan melebar ke

kaudolateral

Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah : SIC IV LPSS

Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : HR : 82 kali/menit, reguler, BJ I-II

murni, intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru : Depan

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal,

RBH (-/-), RBK (-/-)

Belakang

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor

7

Auskultas : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)

Abdomen : Inspeksi :dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi :peristaltik usus (+) normal

Perkusi :timpani, acites (-), pekak alih (-)

Palpasi :supel, nyeri tekan suprapubik (-), hepar

tidak teraba, lien tidak teraba.

Extremitas Atas : pitting edem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),

clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

Ekstremitas Bawah : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),

oedem (-/-) pergelangkan kaki, clubbing finger (-/-),

spoon nail (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. Laboratorium

25-3-16 Hasil Rujukan Satuan

Hematologi Rutin

Hb 7,1 12 – 16 g/dl

Hct 33,1 38 – 47

Al 8.9 4.5 – 11.0 ribu/ul

At 223 150 – 450 ribu/ul

Ae 3.60 4.50 – 5.90 juta/ul

Index Eritrosit

MCV 73,6 80,0 – 96,0 /um

MCH 24,5 28,0 – 33.0 pg

MCHC 30.0 33.0 – 36.0 g/dl

RDW 12,7 11,6 – 14,6 %

MPV 9,3 7,2 – 11,1 fl

PDW 16 25 – 65 %

Hitung Jenis

Eosinofil 0,00 0,00 – 4,00 %

8

Basofil 0,00 0,00 – 2,00 %

Neutrofil 90,10 55,00 – 80,00 %

Limfosit 7,40 22,00 – 44,00 %

Monosit 2,50 0,00 – 7,00 %

Gol. Darah A

Kimia Klinik

Trigliserida 116 < 150 mg/dl

GDP 220 70 – 110 mg/dl

Kolesterol total 249 50 – 200 mg/dl

Kolesterol LDL 160 86 – 201 JAFFE

Kolesterol HDL 61 37 -92 EUVA

Analisa Gas Darah

pH 105 <110 mg/dl

pH 7,420 7,310 – 7,420

BE -10,2 -2 – +3 mmol/l

pCO2 22,5 27.0 – 41.0 mmHg

pO2 108,0 80.0 – 100.0 mmHg

Hematokrit 35 37 – 50 %

HCO3 18,3 21.0 – 28.0 mmol/l

Total CO2 15,0 19.0 – 24.0 mmol/l

Saturasi O2 98,0 94.0 – 98.0 %

Serologi Hepatitis

HbsAg Rapid Nonreactive

26-3-16 Hasil Rujukan Satuan

Urin rutin (11-01-2016)

Makroskopis

Warna

Kejernihan

Yellow

Cloudy

Berat Jenis 1,016 1,015 – 1,025

Protein 500 Negatif mg/dl

9

Leukosit Negatif Negatif /ul

Nitrit Negatif Negatif

Glukosa 100 Normal mg/dl

Keton Normal Normal mg/dl

Urobilinogen Normal Normal mg/dl

Eritrosit 25 Negatif mg/dl

Epitel

Epitel squamosa 10 – 12 Negatif /LPB

Silinder granulated 0 Negatif /LPK

Yeast like cell 0 Negatif /LPK

Pemeriksaan Urinalisa (11-01-2016)

Yeast like cell 8,5 0,0 – 0,0 /ul

Small round cell 0,00 0,0 – 0,0 /ul

Sperma 0,0 0,0 – 0,0 /ul

Konduktivitas 14,5 3,0 – 32,0 m5/cm

Lain-lain Eritrosit 1-3 /LPB, leukosit 4-8/LPB, kristal amorf (+),bakteri (+)

Gambaran Darah Tepi (GDT) – 08 Januari 2016Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Kesimpulan

Saran

Hipokrom, mikrosit, anisopokilositosis, ovalosit, sel target, sel cerutu, eritroblas (-)Jumlah dalam batas normal, limfasit atipik, set blas (-)Jumlah dalam batas normal, makrotrombosit, clumping (+), penyebaran tidak merata

Anemia hipokromik mikrostik suspk e.c penyakit kronis dd/def besiSI, TIBC, albumin

10

2. Foto Rontgen Thoraks

Klinis : CHF NYHA IV, DM tipe-2

Cor : membesar dengan CTR 56%

Pulmo: Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, Corakan

bronkovaskular hemithoraks kanan kiri normal

Sinus costophrenicus kanan kiri normal

Trkhea di tengah

Sistema tulang baik

Kesan:

Cardiomegaly

11

3. Pemeriksaan EKG

Irama : Sinus ritmis

Heart rate : 80x/menit

Axis : normoaxis

Hipertrofi : -

Iskemia : iskemia lateral

Zona transisi : V3-V4

E. RESUME

Pada anamnesa diketahui: Lemas sejak ±5 hari dan semakin

memberat 1 hari SMRS, dirasakan terus-menerus, disertai dengan keluhan

12

kepala pusing/nggliyer, pusing dirasakan ketika duduk lama, berkurang

apabila istirahat, pusing kadang disertai kaku tengkuk, kadang juga terasa

kesemutan di anggota badannya. Pasien juga merasa sesak di dada yang

semakin hari semakin mengganggu, muncul ketika beraktivitas ringan,

tidak berkurang dengan istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk

dan tidur dengan 4 bantal, tidak dipengaruhi cuaca, dingin, dan debu,

pernah terbangun di malam hari karena sesak. Sesak kadang disertai

dengan keringat dingin.

Sebelumnya, pasien rutin berobat di poli interna dengan DM. Pasien

juga rutin kontrol di poli jantung. BAK >6x/hari , sebanyak 1–2 gelas

belimbing, warna kuning jernih. Sedangkan, BAB 1x/24 jam, konsistensi

lunak, warna kuning kecoklatan.

Pemeriksaan fisik : status gizi kesan risiko obese, konjungtiva pucat

(+/+), JVP meningkat (+3 cm), kulit pucat, papil lidah atrofi

Pemeriksaan laboratorium: Anemia mikrositik hipokromik, neutrofilia,

hiponatremia, Alkalosis respiratorik.

Pemeriksaan penunjang : Cardiomegaly, iskemia lateral

F. PROBLEM

Anemia mikrositik hipokromik

Chronic heart Failure NYHA IV

DM tipe II Obese

Iskemia jantung lateral

13

G. PENATALAKSANAAN

No

Diagnosis/

masalah

Pengkajian

(Assesment)

Rencana Awal

diagnosis

Rencana Terapi

Rencana

Edukasi

Rencana Monitor

ing

Prognosis

1. Anemi

a

mikros

itik

hipokr

omik

Pusing

nggliyer

Lemas

dan

kadang

merasa

kesemuta

n

Laborator

ium: Hb

7,1 mg/dl

MCV

73,6;

MCH

24,5;

MCHC

30,0.

Pemeriksa

an darah

rutin

Pemeriksa

an urin

rutin

Bedrest tidak

total

setengah

duduk

Diet anemia,

1700 kkal

lunak

Infus NaCl

0,9% 20 tpm

Tablet besi

Asam Folat

8mg x1

Penjelas

an

kepada

pasien

tentang

kondisi

dan

komplik

asinya

Tanda

vital

sign

Observ

asi

keluha

n sesak

Ad

vitam:

dubia

ad

malam

san

ationam

:

dubia

ad

malam

Ad

fungsio

nam:

dubia

ad

malam

2. Chroni

c Heart

Failure

NYHA

IV

ec

Anato

mi:

Cardio

Sesak

nafas saat

aktivitas,

sesak saat

tidur di

malam

hari

Bengkak

di kedua

EKG

Rontgen

thorax

Bedrest tidak

total

setengah

duduk

Diet jantung

1700kl dan

rendah

garam

5gr/hari

Penjelas

an

kepada

pasien

tentang

kondisi

dan

komplik

asinya

KUVS

Balanc

e

cairan

Ad

vitam:

dubia

ad

malam

san

ationam

:

14

megali

Etiolog

y:

HAD

kaki

Riwayat

hipertensi

Pemeriks

aan fisik:

palpebra

oedem,

ronki

basah

kasar

Cardiomeg

ali,

oedem

tungkai

(+/+)

EKG:

iskemia

lateral

O2 3 lpm

Diet DM

1900 kkal

lunak

Infus NaCl

0,9% 16 tpm

Inj

Furosemid

40 mg

/12jam

Rencana

echocard

iography

malam

Ad

fungsio

nam:

dubia

ad

malam

4 Diabetes

Mellitus

Tipe II -

Obese

GDS = 228

mg/dl

Riwayat

DM sejak

lama,

rutin

konsul

penyakit

dalam

endokrin,

kaki

kesemuta

n,

pandanga

n kabur

HbA1c: 7,3

%

GDP/

GDPP

HbA1c

Diet DM

1700 kkal

lunak

Inj

Novarapid

15-15-14

unit

Aspilet

80mg x1 oral

Penjelas

an

kepada

pasien

tentang

kondisi

dan

komplik

asinya

GDP/

GD2PP/

profil

lipid?

HbA1c/

konsul

mata/

konsul

bagian

GDS Ad

vitam:

dubia

ad

bonam

san

ationam

:

dubia

ad

bonam

Ad

fungsio

nam:

dubia

ad

15

gizi bonam

5. Iskemia

lateral

EKG:

iskemia

dan

kardiome

gali

Cek

elektrolit

Natrium

urine

- Penjelas

an

kepada

pasien

tentang

kondisi

dan

komplik

asinya

- Ad

vitam:

dubia

ad

bonam

san

ationam

:

bonam

Ad

fungsio

nam:

dubia

ad

bonam

16