Upload
dhia-ramadhani-satoto
View
290
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kascil
Citation preview
KASUS KECIL
SEORANG LAKI-LAKI GERIATRI DENGAN MELENA E.C. NON
VARICEAL DD VARICEAL, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK
E.C. BLEEDING DD OCD, DM TYPE II NON OBESS, HEPATITIS B,
OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL, HIPOKALSEMIA
Oleh:
Wahyu Pamungaks G 99142093
Dhia Ramadhani G 99142094
Residen Pembimbing
dr. Yulia dr. TY Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI GERIATRI DENGAN MELENA E.C. NON
VARICEAL DD VARICEAL, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK,
DM TYPE II NON OBESS, HEPATITIS B, OSTEOARTHRITIS GENU
BILATERAL, HIPOKALSEMIA
Oleh:
Wahyu Pamungkas G 99142093
Dhia Ramadhani G 99142094
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :
Pembimbing
dr. TY Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM
2
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. IdentitasPenderita
Nama : Tn.W
No. RM : 01-30-71-90
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 71tahun
Suku : Jawa
Alamat : Sayangan RT/RW 2/3 Bentakan, Baki, Sukoharjo
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Pekerjaan : -
Tanggal masuk RS : 12 Juli 2015
Tanggal dikasuskan : 13 Juli 2015
B. Data Dasar:
Autoanamnesis, alloanamnesisdan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal13 Juli 2015
1. Keluhan Utama:
Buang air besar hitam tidak berhenti sejak 3 hari SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Nirmala Sari,
Sukoharjo. Pasien datang dengan keluhan buang air besar berwarna
hitam yang tidak kunjung membaik sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Buang air besar hitam seperti petis, lengket, berbau amis dan
berwarna merah setelah disiram. Riwayat buang air besar sebelum masuk
rumah sakit 2-3x per hari dengan buang air besar berwarna hitam dengan
sekali buang air besar sebanyak ½ - 1 gelas belimbing. Sejak pasien
masuk rumah sakit, pasien hanya satu kali buang air besar dengan warna
3
masih hitam lengket seperti petis berbau amis dengan jumlah sekitar 1
gelas belimbing pada tanggal 12 Juli 2015. Keluhan nyeri ulu hati yang
memberat juga dirasakan pasien. Nyeri dirasakan tidak menjalar sampai
ke bahu atau lengan kiri. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian makan
dan pemberian obat maag. Sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag. Keluhan biasanya akan
muncul apabila pasien terlambat makan. Konsumsi makanan pedas dan
asam tidak memicu nyeri di ulu hatinya. Saat sakit maag kambuh, pasien
merasa nyeri di ulu hati dan dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan
mual setiap setelah makan dirasakan pasien. Riwayat muntah tidak ada.
Pasien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan sebelum masuk
rumah sakit, dalam sehari 3 kali makan, masing-masing hanya 3-4
sendok makan. Keluhan lemas juga dirasakan oleh pasien. Lemas tidak
berkurang dengan pemberian makan dan istirahat. Keringat dingin tidak
dikeluhkan oleh pasien. Kelumpuhan anggota gerak juga tidak dirasakan
oleh pasien. Pasien mengeluhkan adanya kesemutan pada kedua kakinya
dan juga pandangan mata buram. Pasien mengaku memiliki riwayat
penyakit gula. Pasien kontrol rutin, minum obat glibenklamid 1x1 dan
obat-obat an herbal sampai sekarang. Keluhan nyeri kedua lutut juga
dirasakan pada pasien sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan pasien saat berjalan. Nyeri dan kaku di lutut setiap pagi hari
juga dirasakan pasien selama sekitar 10 menit. Pasien mengaku hanya
mengkonsumsi pil herbal.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam dalam 7 hari terakhir.
Buang air kecil pasien sekitar 2-3 kali/ hari @ ½ - 1 gelas belimbing,
berwarnakuningjernih. Tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada panas
saat berkemih, tidak anyang-anyangan, tidak ada kencing berpasir atau
batu serta tidak ada darah di air kencing.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4
4.
Riwayat PenyakitKeluarga
5. Riwayat Keluarga
5
Penyakit Onset/ Kronologis
Riwayat mondok
Ada 3 kali, 9 hari yang lalu di RS
Nirmala Suri, 1 tahun yang lalu
ketika operasi daging tumbuh di
telinga, 10 tahun yang lalu ketika
operasi mata kanan (katarak)
Riwayat operasiAda, operasi telinga kanan dan
mata kanan
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat Hipertensi Disangkal
Riwayat sakit kuning Disangkal
Riwayat transfusi
Ada, 4 kolf saat dirawat di RS
Nirmala Suri 7 hari sebelum
masuk rumah sakit
Penyakit Onset/ Kronologis
Riwayat sakit tekanandarah tinggi Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayatsakitgula Disangkal
Riwayat PPOK Disangkal
Riwayatalergi Disangkal
Riwayat sakit kuningAda, satu anaknya pernah sakit
kuning
Keterangan:
= Pasien = Laki – laki
X = meninggal = Perempuan
6. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Keterangan
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Obat-obatanbebas Disangkal
Jamu-jamuan Konsumsi obat herbal dalam bentuk kapsul
sejak 1 tahun yang lalu
Minuman berenergi Disangkal
Makan-minum Pasien makan 3 kali/hari, 3-4 sendok tiap
kali makan. Makan dengan nasi, sayur, lauk
pauk (tahu, tempe, ikan, telur dan daging).
Minum air putih 1 liter per hari.
Olah raga Pasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya
melakukan aktivitas fisik ringan.
7. RiwayatSosialEkonomi
Pasien adalah seorang laki-laki 71 tahun.Saat ini pasien merupakan
pensiunan Dipenda kabupaten Sukoharjo.Pasien tinggal bersama istri dan
anak bungsunya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kelas I.
8. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Juli 2015
6
1. Keadaan umum : Lemas, tidak tampak sesak, compos mentis,
GCS E4/V5/M6
2. Tanda vital
Tensi : 120/90 mmHg
Nadi :80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup, equal
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,50C
VAS : 1
3. Status gizi
BeratBadan : 47 kg
TinggiBadan : 155 cm
IMT : 19.56kg/m2
Kesan : normoweight
4. Kulit :Turgor menurun (-), kering (-) teleangiektasis (-), petechie (-),
kuning (-).
5. Kepala : Bentuk mesocephal, atrofi m. Temporalis (-), rambutmudah
rontok (-), luka (-)
6. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosabasah (+),papil lidah atrofi(-), ikterik sublingual (-)
sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-)
10. Leher : JVP= R +2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,
retraksi intercostal (-),pembesaran kelenjar getah bening aksila
(-/-),spidernevi(-),atrofi m. Pectoralis (-)
7
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordistidakkuat angkat, teraba di SIC V1 cm
medial LMCS
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm
mediallineamidclavicularissinistra
Kesan : batas jantung tidak melebar
Auskultasi :Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),
gallop (-)
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,
ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=dinding dada
kiri, fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
- Kanan : redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC
VI linea medioclavicularis dekstra,
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung
Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-)
8
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar
(-), ronkhi basah halus (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=kiri,
fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma : 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar
(-) ronkhi basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar
(-), ronkhi basah halus (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perutsetinggi dengandinding dada, scar (-),
striae (-), venektasi(-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak alih (-),liver
span 9.8 cm, area traube timpani
Palpasi : Supel, nyeritekan (+) epigastrium, hepardan lien
tidakteraba
14. Ekstremitas
9
_ _
_ _
Akraldingin Oedem
15. Rectal Toucher : TMSA (+), mukosa licin, mukosa tidak berbenjol, ampula
tidak kolaps, STLD (lendir tidak ada, darah tidak ada, feses ada berwarna
hitam,lengket dan amis seperti petis)
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LaboratoriumDarah (12 Juli 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 6.2 g/dl 12.1-17.6
Hematokrit 20 % 33-45
Leukosit 14.3 ribu/ul 4.500 – 11.000
Trombosit 164 ribu/ul 150.000-450.000
Eritrosit 2.35 106/ul 4.5-5.9
Golongan darah AB
HEMOSTASIS
PT 16.2 detik 10.0-15.0
APTT 23.0 detik 20.0-40.0
INR 1.390
KIMIA
GDS 192 mg/dl 60-140
SGOT 37 u/l <35
SGPT 113 u/l <45
Albumin 3.3 g/dl 3.2-4.6
Ureum 45 mg/dl <50
Kreatinin 1.1 mg/dl 0.8-1.3
ELEKTROLIT
Natrium darah 139 mmol/L 132-146
Kalium darah 4.1 mmol/L 3.7-5.4
_ _
_ _
10
Kalsium darah 1.07 mmol/L 1.17-1.29
HBsAg reactive Non reactive
Gambaran Darah Tepi (12 Juli 2015)
Eritrosit : Normokrom sebagian populasi hipokromik, normosit,
anisositosis mikrosit ovalosit sel target, sel eritroblas (-)
Leukosit : jumlah meningkat, netrofilia, hipersegmentasi netrofil,
sel blast (-)
Trombosit : jumlah menurun, trombosit besar, clumping trombosit (-)
Kesimpulan : anemia normokromik normositik dengan netrofilia
absolut disertai adanya proses infeksi
Saran : SI/TIBC, CRP
Pemeriksaan Laboratorium (13 Juli 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 8.2 g/dl 12.1-17.6
Hematokrit 27 % 33-45
Leukosit 16.1 Ribu/uI 4.5-11.0
Trombosit 179 Ribu/uI 150-450
Eritrosit 3.11 Juta/uI 4.50-5.90
Albumin 3.3 g/dl 3.2-4.6
11
B. Foto Thorax PA (12 Juli 2015)
Nama : Tn.W
Lokasifotorontgen : RSUD Dr. Moewardi
Tanggaldiambil : 12Juli 2015
Cor : CTR tidak valid dinilai, kesan normal
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengan
12
Sistema tulang baik
Kesimpulan : cor dan pulmo tak tampak kelainan
C. Foto Genu Kanan Kiri, AP dan Lateral (12 Juli 2015)
13
Nama : Tn.W
Lokasifotorontgen : RSUD Dr. Moewardi
Tanggaldiambil : 12Juli 2015
Tampak osteofit di condylus lateralis et medialis os tibia kanan di aspek
anteroinferioros patella kanan disertaipenyempitan celah sendi femurotibial
aspek medial kanan
Tampak penyempitan celah sendi femurotibial aspek medial kiri
Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Subchondral layer bone tampak baik
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tak tampak soft tissue mass/swelling
14
Kesimpulan : osteoartritis genu joint kanan grade II dan kiri grade I (menurut
Kellgren Lawrence Grading Scale)
D. EKG (12 Juli 2015)
15
aHasil:
Irama : Sinusritmis
Heart rate : 83x/menit
Axis : Normoaxis
Gelombang p : 0.08
Kompleks QRS : 0.08
PR interval : 0.14
QT interval : 0.56
16
Kesimpulan : Sinusritmisdengan heart rate 83x/menit, normoaxis, QT
interval 0.56 (memanjang)
.
III. RESUME1. Keluhanutama:
BAB hitam tidak berhenti sejak 3 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 3 hari SMRS dengan
BAB lengket, seperti petis, berbau amis, tidak disertai lendir dan berwarna
merah setelah disiram. Riwayat BAB 2-3 kali/hari SMRS dengan sekali
BAB sebanyak ½-1 gelas belimbing. BAB terakhir tanggal 12 Juli 2015.
Keluhan nyeri ulu hati yang memberat dirasakan pasien, tidak berkurang
dengan pemberian makan dan pemberian obat maag. Keluhan mual setiap
setelah makan dirasakan pasien. Pasien mengatakan mengalami penurunan
nafsu makan sebelum masuk rumah sakit, dalam sehari 3 kali makan,
masing-masing hanya 3-4 sendok makan. Keluhan lemas juga dirasakan
oleh pasien. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makan dan istirahat.
Pasien mengeluhkan adanya kesemutan pada kedua kakinya dan juga
pandangan mata buram. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit gula.
17
Pasien kontrol rutin, minum obat glibenklamid 1x1 dan obat-obat an herbal
sampai sekarang. Keluhan nyeri kedua lutut juga dirasakan pada pasien.
Nyeri dirasakan pasien saat berjalan. Nyeri dan kaku di lutut setiap pagi hari
juga dirasakan pasien selama sekitar 10 menit. Pasien mengaku hanya
mengkonsumsi pil herbal.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam dalam 7 hari terakhir. Buang
air kecil pasien sekitar 2-3 kali/ hari @ ½ - 1 gelas belimbing, berwarna
kuning jernih. Tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada panas saat berkemih,
tidak anyang-anyangan, tidak ada kencing berpasir atau batu serta tidak ada
darah di air kencing
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum pasien tampak lemas, tidak tampak sesak, compos mentis,
tanda vital TD 120/90 mmHg, nadi 80x/menit, RR20x/menit, suhu
36,50C. Status gizi kesan normo weight.
Konjunctiva anemis pada kedua mata, nyeri tekan (+)epigastrium
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Pemeriksaan Laboratorium : Hb 8.2g/dl, Ht 27%, L 16.1 ribu/uI,
E 3.11 juta/uI
b. Foto Thorax : cor dan pulmo tidak ada kelainan
c. EKG : Sinus ritmis dengan heart rate 83x/menit, normoaksis,
QT interval 0.56 (memanjang)
18
IV. DAFTAR MASALAH
1. Melena e.c. non variceal (gastritis erosif, gastropati diabetikum)
dd. variceal
2. Anemia normositik normokromik e.c. bleeding
dd. On Chronic Disease (OCD)
3. Diabetes Mellitus type II NonObess
4. Hepatitis B
5. Osteoarthritis genu bilateral
6. Hipokalsemia
19
20
V. RencanaAwal
No Diagnosis/
masalah
Pengkajian (Assesment) Rencana Awal
diagnosis
Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana
Monitoring
1. Melena Anamnesis :
BAB hitam sejak 3 hari
SMRS dengan BAB
lengket, seperti petis,
berbau amis, tidak
disertai lendir dan
berwarna merah setelah
disiram
Terakhir BAB 12 Juli
2015
Nyeri ulu hati
memberat, tidak
berkurang dengan
pemberian makan dan
obat maag. Riwayat
maag 1 tahun SMRS
Mual setiap setelah
Feses Rutin
EGD
Bedrest total
Infus NaCl 0.9% 20
tpm
Lactulac 3x C1
Sucralfat 3x C1
Inj Omeprazole
80mg bolus pelan
diikuti injeksi
omeprazole 8mg/jam
Injeksi
metochlorperamide
5mg/24jam
Penjelasan kepada
pasien
tentangkonsisi
pasien,
diagnosis/masalah
dankemungkinan
penyebabnya
KUVS
makan
Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan(+) epigastrium
Rectal toucher : TMSA (+),
mukosa licin, mukosa tidak
berbenjol, ampula tidak
kolaps, STLD (lendir tidak
ada, darah tidak ada, feses
ada berwarna hitam,lengket
dan amis seperti petis)
DD : non variceal (Gastritis
erosif, gastropati
diabetikum)
2 Anemia
normositik
normokromik
e.c bleeding
dd.OCD
Anamnesis :
Pasien lemas sejak 3
hari SMRS
Lemas tidak berkurang
dengan
istirahat+pemberian
makan
Transfusi PRC 2 kolf Penjelasan kepada
pasien dan
keluarganya
mengena
ipenyakitnyaseperti
penyebab,
faktorrisiko,
KUVS
Cek
ulang
laboratori
um:
hematolo
gi klinik
22
Pasien mengalami BAB
hitam sejak 3 hari
SMRS
PemeriksaanFisik
KU tampak lemas
Konjunctiva palpebra
anemis kedua mata
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin (13 Juli
2015) : 8.2 g/dl
Hematokrit (13 juli
2015) : 27%
Gambaran darah tepi
(12 Juli 2015): Anemia
normokromik
normositik dengan
netrofilia absolut dan
disertai adanya proses
infeksi
rencanaterapiselanj
utnya,
dankomplikasi
3 Diabetes Anamnesis GDP Navorapid 6-6-4 Penjelasan kepada Cek GDS
23
Mellitus type
II non obese
Pasien menderita
diabetes melitus sejak 1
tahun SMRS, kontrol
rutin, konsumsi
glibenklamid 1x1 dan
pil herbal
Pemeriksaan penunjang
Gula Darah Sewaktu (12
Juli 2015) : 192 mg/dl
GD2PP
Monofilamen
Mikroalbumin
SC a.c pasien dan
keluarganya
mengena
ipenyakitnyasepert
ipenyebab,
faktorrisiko,
rencanaterapiselanj
utnya,
dankomplikasi
Diet DM 1700kkal
4 Hepatitis B Anamnesis
Riwayat keluarga pasien
sakit kuning
Pemeriksaan penunjang
HBsAg : reactive
USG Abdomen
HBV DNA
Fibroscan
Edukasi pasien
tentang kondisi
dan kemungkinan
penyebab serta
komplikasinya
5 Osteoarthritis
genu bilateral
Anamnesis
Nyeri pada kedua lutut saat
berjalan
Nyeri dan kaku pada kedua
lutut pada pagi hari selama
Paracetamol tab mg
500 3 dd tab 1 p.r.n
Fisioterapi
Penjelasan kepada
pasien dan
keluarganya
mengena
ipenyakitnyasepert
Evaluasi
VAS
24
sekitar 10 menit
Pemeriksaan penunjang
Foto genu kanan kiri AP-
Lateral : osteoartritis genu
joint kanan grade II dan kiri
grade I (menurut Kellgren
Lawrence Grading Scale)
ipenyebab,
faktorrisiko,
rencanaterapiselanj
utnya,
dankomplikasi
Diet rendah purin
6 Hipokalsemia Pemeriksaan penunjang
Ca (12 Juli 2015) :1.07
mmol/L
QT interval EKG : 0.56
(memanjang)
CaCO3 3x1 Penjelasan kepada
pasien dan
keluarganya
tentang kondisi dan
kemungkinan
penyebab dan
komplikasinya
25