Slide 1
Tutorial 1Dr. H. Bambang Widjanarko, Sp.OG
Gassan sammantrisna surya kencanamentari cipta snerhis sydney
wdika anggriyawanyazid hafizh
Anggota KelompokYossey pratiwiyudianto eko pimelda mayasarifahmi
riloyoga eadityaAnggota KelompokG5P4A0 merasa hamil 8 bulan
mengeluh mengalami tekanan darah tinggi sejak kehamilan anak ke 4,
saat kontrol di puskesmas tekanan darah 180/100 mmHg. Untuk tekanan
darah tingginya pasien minum obat catopril jika pusing saja.
Riwayat darah tingggi selama kehamilan di akui pasien. Keluhna
disertai nyeri kepala hebat yang hilang timbul mereda jika minum
obat. Adanya pandangan kabur dan nyeri ulu hati disangkal. Belum
ada mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat disertai
keluar lendir yang bercampur sedikit darah dari jalan lahir. Keluar
cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu. Gerak anak
dirasakan ibu.SkenarioG5P4A0 Gravidarum ke 5, Paritas ke 4 dan
Abortus 0
Klasifikasi istilahHamil 8 bulanTekanan darah 180/100
mmHgTekanan darah tinggi sejak anak ke 4Minum katoprilBelum ada
mules-mulesKeluar lendir yang bercampur darahGerakan anak dirasakan
ibu
Kata kunciSebutkan dan jelaskan klasifikasi hipertensi ?Apa saja
faktor risiko hipertensi dalam kehamilan ?Apa saja perubahan sistim
dan organ pada hipertensi dalam kehamilan ?Sebutkan dan Jelaskan
gambaran klinis dari hipertensi dalam kehamilan ?Bagaimana alur
diagnostik dalam kasus pada skenario?Bagaimana penatalaksanaan pada
pasien ini ?Bagaimana Pencegahan Hipertensi dalam kehamilan
?Bagaimana prognosis pada kasus dalam skenario
?PertanyaanKlasifikasi hipertensi Klasifikasi yang dipakai di
Indonesia adalah berdasarkan Report of the National High Blood
Pressre Ecducation Program Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy tahun 2000, ialah :Hipertensi kronik Preeclampsia
eclampsia Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia
Hipertensi gestational.
PEMBAHASANFaktor Risiko Hipertensi dalam Kehamilan
1.Primigravida, primipaternity.2. HyperplacentosisMola
hydatidosaKehamilan multipleDiabetes mellitusHydrops fetalisBayi
besar3. Umur yang ekstrim4. Riwayat keluarga pernah
preeclampsia/eclampsia5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi
yang sudah ada sebelum hamil6. Obesitas
Gambaran Klinik.
a. Preeclampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat
tejadi ante, intra dan post partum. Dari gejala-gejala klinik
preeclampsia dapat dibagi menjadi:Preeclampsia ringanPreeclampsia
berat.b.Pembagian preeclampsia menjadi berat dan ringan tidaklah
berarti adanya dua penyakit yang jelas berbeda, sebab seringkali
ditemukan penderita dengan preeclampsia ringan dapat mendadak
mengalami kejang dan jatuh dalam koma.c. Gambaran klinik
preeclampsia bervariasi luas dan sangat individual. Kadang-kadang
sukar untuk menentukan gejala preeclampsia mana yang timbul lebih
dahulu.d Secara teoritik urutan-urutan gejala yang timbul pada
preeclampsia ialah : edema, hipertensi dan terakhir proteinuria;
sehingga bila gejala-gejala ini timbul tidak dalam urutan diatas,
dapat dianggap bukan preeclampsia. Alur Diagnostik
Hipertensi kronis yang diperberat oleh preeklamsi adalah
preeklamsi yang timbul pada hipertensi kronis. Dimana timbulnya
proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami
hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan
20 minggu.Pada pasien ini diketahui bahwa tekanan darah tinggi
dialami pasien sebelum dan selama kehamilan. Pasien ini mengalami
preeklamsi ringan atas dasar:Anamnesis Keluhan disertai nyeri
kepala hebat yanng hilang timbul mereda jika minum obat. Adanya
pandangan kabur dan nyeri ulu hati disangkal.Pemeriksaan
fisikTekanan darah yaitu 180/100 mmhg. Pada preeklamsi ringan,
tekanan darah diastol yaitu antara 90 - 35 tahun)Kehamilan
kembarParitasRas :sering terjadi pada afro-americaPredisposisi
genetikFaktor lingkungan :kebiasaan hidupANGKA KEJADIAN DAN FAKTOR
RESIKODi Indonesia, setelah perdarahan dan infeksi pre eklampsia
masih merupakan sebab utama kematian ibu, dan sebab kematian
perinatal yang tinggi. Oleh karena itu diagnosis dini preeklampsia
yang merupakan tingkat pendahuluan eklampsia, serta penanganannya
perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan
anak.
INSIDENDerajat beratnya PE dinilai dari frekuensi dan intensitas
masing-masing abnormalitas seperti yang terlihat pada tabel
dibawah.Penyimpangan dari nilai normal yang semakin banyak
merupakan indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan semakin
kuat.PemisahanPEringan dan PE Berat secara tegas dapat menimbulkan
kesulitan oleh karena penyakit ringan dapat dengan cepat berubah
menjadi penyakit yang berat.Perlu diperhatikan bahwa tingginya
tekanan darahbukanmerupakan penentu utama klasifikasi berat atau
ringannya PE. Derajat preeklampsia
Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in
Williams Obstetrics , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005 -TD 140/90 mmHg
pada kehamilan > 20 mingguProteinuria 300 mg/24 jam atau 1+
dispstick
PRE-EKLAMPSIA BERAT ( PE disertai dengan satu atau lebih gejala
berikut dibawahini) :TD 160/110 mmHg pada kehamilan > 20
mingguProteinuria 2.0 g/24 jam 2+ (dispstick)Serum Creatinine >
1.2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal )Trombosit <
100.0000 / mm3Microangiopathic hemolysis ( increase LDH
)Peningkatan ALT atau ASTNyeri kepala atau gangguan visual
persistenNyeri epigastriumKRITERIA MINIMUMEfek pada ibu1) Bila
wanita hamil mendapat monoterapi untuk hipertensinya, dan
hipertensi dapat terkendali, maka hipertensi kronik tidak
berpengaruh buruk pada kehamilan, meski tetap mempunyai risiko
terjadi : solutio placenta, maupun superimposed preeclampsia. 2)
Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan, akan memberi
tanda2 sbb: : a. kenaikan mendadak desakan darah, yang akhirnya
disusul proeteinuria. b. desakan darah sistolik > 200mmHG
diastolic > 130, dengan akibat : segera terjadi: oliguria dan
gangguuan ginjal.3) Penyulit hipertensi kronik pada kehamilan: a.
solutio placenta : risiko terjadinya solutio plasenta 2-3 kali pada
hipertensi kronik. b. superimposed preeclampsia
Dampak hipertensi dalam kehamilanDampak pada janin a. Fetal
growth restriction (Intra uterine growth restriction : IUGR)1)
Insidens fetal growth restriction, berbanding langsung dengan
derajat hipertensi .2) Fetal growth restriction disebabkan
menurunnya perfusi uteroplacenta, sehingga menimbulkan insufisiensi
placenta. Akibatnya janin tidak dapat berkembang dengan baik.
Risiko peningkatan preterm birth.
1.SISTEM KARDIOVASKULARGangguan fungsi kardiovaskular yang
normal pada PE dan E Peningkatanafter-loadjantung akibat
HT.Gangguanpre-loadjantung akibat akibat terganggunya proses
hipervolemia dalam kehamilan.Aktivasi endotelial dengan akibat
ekstravasasi kedalam ruang ekstraseluler terutama kedalam
paru.Perubahan hemodinamikaPerubahan kardiovaskular pada HDK
tergantung sejumlahfaktor:Derajat HTLatar belakang penyakit
kronis.
PATOFISIOLOGIVolume DarahPada Eklampsia terjadi peristiwa
hemokonsentrasi ; hipervolemiaDisfungsi endotel dengan meningkatnya
permeabilitas vaskular.
2. DARAH dan PEMBEKUAN DARAHTrombositopenia yang terjadi dapat
mengancam jiwa penderita. Trombositopenia terjadi oleh karena
:Aktivasi plateletAgregasi plateletKonsumsi meningkatTrombitopenia
hebat
3. VOLUME HOMEOSTASIS
Perubahan endokrinPerubahan cairan dan elektrolit
4. GINJALPenurunan perfusi renal dan filtrasi
glomerulos..Proteinuria- Albuminuria- Perubahan anatomi pada
ginjal
5. HEPARPerdarahan periportal pada tepi heparRuptur
heparPerdarahan subkapsular
6. OTAK
Pada eklampsia, mungkin akibat hilangnya autoregulasi dari
CBF-cerebral blood flow terjadi hipoperfusi sebagaimana yang
terjadi pada hipertensif encephalopathi yang tak berkaitan dengan
kehamilan.
Kebutaan :Gangguan visus sering terjadi pada PEB, namun kebutaan
permanen jarang terjadi pada Preeklampsia dan terjadi pada 10%
penderita Eklampsia.
7. PERFUSI UTERO PLASENTAGangguan perfusi uteroplasenta akibat
vasospasme merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas dan
mortalitas perinatal pada PE dan E.Pada wanita normal diameter
arteri spiralis 500 ; pada penderita PE 200
MATERNALSolusio plasenta Hipofibrinogenemia HemolisisPerdarahan
otak Kelainan mataEdema paruNekrosis hati Sindroma HELLPKelainan
ginjal Kematian ibu dan janinJANINPrematuritas ( 25 30%). IUGR (10
15%). Pre Eklampsia cenderung terjadi pada kehamilan 26 34 minggu
sehingga sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm.
Peningkatan mortalitas perinatal akibat solusio plasenta.
KOMPLIKASIPrinsip tujuan penatalaksanaan kehamilan dengan PE
:Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu dan anak seminimal
mungkin.Melahirkan anak yang sehat.Pemulihan kesehatan ibu secara
sempurna.Pada penderita preeklampsia, khsususnya saat atau
menjelang aterm, 3 prinsip tujuan diatas dapat tercapai dengan
melakukan induksi persalinan. Informasi terpenting bagi
obstetrician untuk melakukan penatalakasanaan PE adalah dengan
mengetahui secara tepat usia kehamilan.PENATALAKSANAANPemeriksaan
teliti : nyeri kepala - gangguan visus - nyeri epigastrium dan
kenaikan BB cepatPemeriksaan BB awal dan pada hari-hari
berikutnyaAnalisa proteinuria saat MRS dan 2 hari
kemudianPemeriksaaan TD dalam posisi dudukPemeriksaan plasma atau
serum creatinine dan hematokrit, trombosit, enzym heparPengukuran
besar janin dan volume cairan amnionPerawatan antepartum di rumah
sakitTerapi definitif pada PE dan E adalah mengakhiri kehamilan.
Kehamilan 40 minggu yang disertai dengan PE Ringan harus
diterminasi. Bila servik sudah matang, dapat dilakukan induksi
dengan oksitosin drip. Nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri
epigastrium adalah pertanda akan terjadinya kejang ( gejala
impending eclampsia). Oliguria adalah merupakan tanda memburuknya
PE BERAT. Terminasi kehamilanTD Diastolik > 110mmHgSerum
kreatinine meningkatGejala impending eklampsiaNyeri kepala hebat
persistenNyeri epigastriumGangguan visusLFT- liver function test
abnormalTrombositopeniaSindroma HELLPEklampsiaEdema paruHasil
pemantauan janin yang abnormal - cardiotocographySGA small for
gestational age dengan IUGR intra uterine growth retardation pada
pemeriksaan serial USG.Indikasi terminasi kehamilan pada penderita
Preklampsia(salah satu atau beberapa dari gejala dibawah ini )Pada
trimester IIII pasien dengan HT harus diperiksa setiap 2 3 hari.
Penderita dengan penyakit yang berat dan persisten harus dirawat di
RS dan bila perlu dilakukan terminasi kehamilan.Pasien dengan TD
diastolik 81 89 mmHg dan disertai dengan kenaikan berat badan
secara mendadak perlu diperiksa ulang 3 hari kemudian, dan bila
keadaan masih menetap maka harus dirawat di RS untuk pengamatan
selanjutnya.
Deteksi Prenatal DiniModifikasi dietPencegahan asupan garam tak
dapat mencegah terjadinya preeklampsia.Suplementasi calcium dapat
menurunkan kejadian hipertensi gestasional
PENCEGAHANAwal keberhasilan penggunaan 60 mg aspirin untuk
menurunkan kejadian PE berawal dari kemampuan untuk menekan
produksi tromboksan secara selektif dengan hasil akhir peningkatan
produksi prostacyclin endothelial. Penelitian terakhir menunjukkan
bahwa aspirin dosis rendah tidak efektif dalam pencegahan PE.
Aspirin dosis rendahAktivitas antioksidan serum penderita PE sangat
berkurang. Konsumsi vitamin E tidak berhubungan kejadian PE. Kadar
Vit E dalam plasma yang tinggi pada penderita PE adalah merupakan
respon terhadap stressor oksidatif yang ada. Chappel dkk (1999) :
membuktikan adanya penurunan aktivasi sel endothel pada pemberian
vit C atau E pada kehamilan 18 22 dan pemberian vitamin C dan E
dapat menurunkan secara bermakna kejadian PE.
AntioksidanCunningham, Mac Daonald. Obstetri Williams edisi 21.EGC
:Jakarta.Mochtar,R.Sinopsis obstetri jilid
1.EGC;Jakarta,1998.Perhimpunan kedokteran fetomaternal, Ilmu
kedokteran fetomaternal surabaya 2004Perhimpunan obstetri dan
ginekologi, Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi jakarta
2006Prof.Ida bagus. Kepaniteraan klinik obstetri dan ginekologi
jilid 2 EGC, 2004
DAFTAR PUSTAKA
