HIPERTENSION PULMONAR
MARÍA PAULA DEL PORTILLO
MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGÍA
• Presión Arterial Pulmonar media(PAP): en descanso valor normal de 14+-3 con valor limite de 20 mmHg.
• HTP se define como un aumento de la PAP media mayor a 25 mmHg en descanso o 30 mmHg en ejercicio medida por cateterismo cardiaco derecho
DEFINICION
CLASIFICACION
HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA
GRUPO 1
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR(HAP)
Afecta arterias pulmonares distales(<500um) Hay hipertrofia medial, cambios proliferativos y fibróticos en la
intima, adelgazamiento de la adventicia con inflamación perivascular, lesiones complejas(plexiformes, lesiones dilatadas) y lesiones trombóticas
Venas pulmonares no están comprometidas
HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA
GRUPO 1 ´
ENFERMEDADES VENO-OCLUSIVAS PULMONARES Y/O HEMANGIOMATOSIS CAPILAR PULMONAR
Involucra venas septales y vénulas preseptales con lesiones fibróticas oclusivas, muscularización venosa, proliferación capilar, edema pulmonar, hemorragia alveolar oculta, dilatación linfática, infiltrados inflamatorios.
Arterias pulmonares distales están afectadas por hipertrofia medial, fibrosis de la intima y lesiones complejas no comunes
HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIAGRUPO 2
HIPERTENSIÓN PULMONAR POR ENF CARDIACA IZQUIERDA
Las venas pulmonares se alargan y adelgazan, hay dilatación capilar pulmonar, edema intersticial, hemorragia alveolar, y alargamiento de nódulos y vasos linfáticos.
Arterias pulmonares distales pueden ser afectadas por hipertrofia medial y fibrosis de la intima.
HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA
GRUPO 3
HIPERTENSION PULMONAR ASOCIADA A NEUMOPATIAS O HIPOXEMIA
Arterias pulmonares distales con proliferación obstructiva de la intima e hipertrofia de la media.
Se presenta un grado variable de destrucción de la cama vascular en áreas. fibróticas o enfisematosas
HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA
GRUPO 4
HIPERTENSION PULMONAR POR TROMBOSIS O EMBOLIA
Las lesiones patológicas se caracterizan por trombos delgados atados a la capa medial arterial pulmonar en las arterias pulmonares elásticas reemplazando la intima.
HIPERTENSIÓN PULMONARPATOLOGIA
GRUPO 5
HIPERTENSION PULMONAR POR MECANISMOS MULTIFACTORIALES Y/O NO CLAROS
Incluye condiciones heterogéneas con diferentes figuras patológicas
Prevalencia desconocida
Varia de 2 a 12%
Aumenta de acuerdo a la severidad de la causa de hipertensión pulmonar
EPIDEMIOLOGIA
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONARDIAGNOSTICO
Sospecha de HAP
Pruebas complementarias
Diagnóstico Determinación de la Causa
Valoración De su estado
Tratamiento adecuado
Disnea
Fatiga
Debilidad
Angina
Sincope
Distensión abdominal
Presentación Clínica
S2 reforzado Soplo pansistólico S3 Distensión yugular Hepatomegalia Edema periférico Ascitis Frialdad distal
Esclerodermia: telangiectasia, ulceración digital, esclerodactilia.
Enf. Pulmonar intersticial: estertores inspiratorios
Enf. Hepática: circulación colateral, atrofia testicular, eritema palmar.
Sensibilidad 55% especificidad 70%
HVD 87%
Dilatación auricular
Desviación del eje a la derecha 79%
Arritmias ventriculares son raras
Arritmias supra-ventriculares en estados avanzados(Fibrilación auricular)
Electrocardiograma
90% en pctes con IPAH es anormal
Dilatación arteria pulmonar
Amputación de vasos periféricos
Se agranda aurícula y ventrículo derecho
Permite asociar enfermedades pulmonares moderadas o severas o hipertensión pulmonar
Radiografía de Tórax
Hay disminución de capacidad pulmonar de difusión de CO(40-80%)
Reducción leve a moderada de los volúmenes pulmonares
Obstrucción vía aérea periférica
Enfermedad pulmonar intersticial: disminución de volumen pulmonar y disminución capacidad de difusión de CO
Polisomnografia excluye hipopnea - SAHOS
Test de función pulmonar – Gases Arteriales
Describe múltiples variables que permiten correlacionar estado hemodinámico ventricular derecho incluyendo la PAP
Ecocardiograma
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO
Gamagrafía V/Q Descarta TEP AngioTAC de Tórax Descarta TEP TACAR Confirma EPID RNM cardiaca Ecografía Abdominal Bioquímica: TSH, Coagulación, VIH, Colagenosis Confirman
causas de HAP Ac Úrico Relación directa con PAD y RVP
Relación inversa con GC
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO
Péptido natriurético Relacionado con sobrecarga de presión de VD
Se correlaciona con disfunción VD y mortalidad
Troponina T Indica daño en proteínas contráctiles de VD y está relacionado con la sobrevida
con la eficacia del Tto
con la progresión de la enfermedad
Test 6 M Relación inversa con clasificación funcional y Gasto cardiaco. Predictor de sobrevida
Desaturación > 10% = Mortalidad x 3
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO
CATETERISMO
1. Confirma EL DIAGNÓSTICO
2. Determina CAUSAS cardiacas
3. Determina el PRONÓSTICO
4. Orienta el TRATAMIENTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO
TEST DE VASORREACTIVIDAD
Positivo: Descenso de PAPm > 10 mm Hg Consiguiendo una PAPm < 40 mm Hg con GC normal o elevado
Tipos de Respuesta:Pacientes que empeoran: Sospecha de EVOP o Contraindicación para el uso de VasodilatadoresTest negativo: Tto Vasodilatador según guíasTest positivo: Utilización de Bloqueantes de canales del Calcio y confirmar respuesta en 3 meses
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIACLASIFICACIÓN FUNCIONAL
CF I: Sin limitación en la actividad física. Actividad física normal sin síntomas
CF II: Ligera disminución de la actividad físicaActividad normal produce disnea
CF III: Marcada disminución de la actividad físicaActividad inferior a la normal produce disnea
CF IV: Cualquier actividad física produce disnea Disnea de reposo o ICD
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAPRONÓSTICO
Indicadores clínicos de mal pronóstico
Edad < de 14 y > 65 años
Síncope, Angor, ICD o hemoptisis
Clase funcional I - II, sobrevida media 6 años
Clase funcional III, sobrevida media 2,5 años
Clase funcional IV, sobrevida media 0,5 años
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAPRONÓSTICO
Indicadores hemodinámicos de mal pronóstico
PAPm < 55 mm Hg : Sobrevida media 4 años
PAPm > 85 mm Hg : Sobrevida media 1 año
PAD < 10 mm Hg : Sobrevida media 4 años
PAD > 20 mm Hg : Sobrevida media 1 mes
SO2 Venosa > 63% : Sobrevida a 3 años 55%
SO2 Venosa < 63% : Sobrevida a 3 años 17%
IC < 2,1 l / min / m2: Sobrevida media 17 meses
TRATAMIENTO EN HIPERTENSION PULMONAR.
El tratamiento de los pacientes con HAP no puede verse como una simple prescripción de fármacos, pero se caracteriza por una estrategia compleja que incluye la evaluación de gravedad, medidas generales y de apoyo, la valoración de vasorreactividad, el cálculo de la eficacia y la combinación de diferentes fármacos e intervenciones.
TRATAMIENTO
Medidas generalesActividad fisica y rehabilitacion dirigidaControl de la natalidad y terapia hormonal
post menopausicaDezplazamientosApoyo psicosocialPrevencion de infeccionesCirugia electiva.
FLUCTUACIONES HEMODINAMICAS EN EL EMBARAZO, TRABAJO PARTO, PARTO Y POSPARTO SON POTENCIALMENTE DEVASTANTES.
MORTALIDAD MATERNA 30% A 50%.
AO – ESTROGENOS TEP.
AO DE BAJAS DOSIS + WARFARINA.
PREFERIBLE QUIRURGICO O BARRERA.
1. VASODILATADORES: BCC
2. ANTICOAGULANTE.
3. OXIDO NITRICO
4. PROSTAGLANDINAS: PG I2
5. ANTI ENDOTELINAS.
6. ADENOSINA
7. INHIBIDOR FOSFODIESTERASA
8. TRANSPLANTE PULMONAR.
TRATAMIENTO HPP
En los años 50, basados en hallazgos histopatológicos de hipertrofia de la media en las pequeñas arterias de la circulación pulmonar…
1992. Rich y cols ( The effect of high doses of calcium channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Eng J Med 327: 76-81)
CALCIOANTAGONISTAS
64 pacientes con HAPI, 26% respondieron agudamente, redujo la PAP promedio 39% y 53% la RVP
Respuesta significativa a dismiución 20% PAP media y en la RVP continuaron dosis altas (Nifedipino 172mg y Diltiazem 720mg)
5 años de seguimiento 94% con rta estaban vivos, comparado con 55% sin rta.(p=0.003)
Recomendación:Dosis crecientes de BCC en HAPI, con prueba
de vasoreactividad aguda positiva (disminución de 10 mmHG o mas en la PAPm - debe caer menor de 40mmHG ), sin cambios o mejoria del gasto cardiaco.
No se debe formular BCC sin previa prueba de vasorreactividad pulmonar aguda con vasodilatadores (ON, prostaciclina o adenosina),por efectos adversos.
Recomendaciones:10% - 15% de los pacientes con HAPI tendran
test de vasoreactividad positivo y apenas la mitad de ellos mostraran respuesta clinica y/o hemodinamica sostenida a largo plazo.
Utilidad en HTP de otras etiologias, no hay claridad establecida.
Dosis : Nifedipino 120 -240 mg
Diltiazem 240 -720 mg
ESTASIS VENOSA : GC BAJO + TROMBOSIS LOCAL EN CAPILARES + HIPERCOAGULABILIDAD.
MEJORIA EN SOBREVIDA
INR 1.5 – 2.5
ANTICOAGULANTE
Producto endotelial derivado del ácido araquidónico, el cual tiene actividad vasodilatadora, antiagregante plaquetaria y antiproliferativa a nivel del musc. Liso vascular.
Uso por mas de una década.
REVIERTE HIPERTROFIA VASCULAR Y REMODELACION.
PROSTAGLANDINAS
EPOPROSTENOL: IV
TREPROSTINIL: SC
ILOPROST: INH
BERAPROST: ORAL
PROSTAGLANDINAS
Analogo de PG I2
Potente vasodilatador pulmonar
Vida x 3-5 min.
Cateter venoso central y Bomba
Disponibilidad limitada, reaccion adversa dolor mandibular, nauseas, vomito, diarrea,enrojecimiento, cefalea y costos.
EPOPROSTENOL
Preparacion diaria
Almacenar refrigerado
Dosis 2 – 4 ng/kg/min
Mejora clase funcional, tolerancia ejercicio, hemodinamia, y supervivencia en IPAH.
En clase funcional III e IV ( terapia puente)
En HAPI + ETC, clase funcional III-IV(Grado recomendación A, nivel evidencia 1a)
Otros tipos de HAP, clase funcional III-IV (Grado recomendación B,nivel evidencia 2a)
EPOPROSTENOL
Remodulin. SC ó IV analogo prostaciclina efecto vasodilatador y antiagregante
Analogo benzidina triciclico.
Vida media 3 – 4,5 horas
FDA aprobó uso de treprostinil I.V en la clase funcional II, III y IV.
dolor local calor
TREPROSTINIL
Uso SC en HAPI +ETC o cardiopatía congénita, en clase funcional III-IV ( Grado recomendación B, nivel de evidencia 2a)
IV ( Grado recomendación B/E)
TREPROSTINIL
Inhalado , asociado a enf. Colágeno
( esclerodermia), enf. Tromboembolica crónica
PAPm 10% - 20%
Vida corta: cada 2 a 4 horas
D: 50-200 ug/dia
EA: tos, cefalea, dolor mandibular
Clase funcional III-IV
ILOPROST
Nebulizado (Grado recomendación A, nivel de evidencia 1a )
En otros tipos de HAP, en clase funcional III-IV (Grado recomendación A, nivel evidencia 1b)
ILOPROST
Oral
Primer analogo de Prostaciclina oral.
Absorcion rapida.
Pico: 3hrs
D: 20 – 40 ug
Baja RVP 20%
BERAPROST
Familia de peptidos de 21 a.a que regulan el tono vascular.
1988 Yanagisawa ET-1 (2492 dalton)
Alto poder vasoconstrictor y mitógeno para el musculo liso, producido por cell endoteliales.
ANTI ENDOTELINAS
Antagonista oral, dual no selectivo y activo de los receptores Eta y Etb
1er Estudio cohorte de 7 pacientes. Mostro que la infusion disminuia la RVP
Subsecuente estudio aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, 12 semanas (62,5 mg VO 2v /dia ó 125 mg 2v/dia) mejoró 6MWT, la RVP y clase funcional. En HAPI
BREATHE-1: 3 grupos aleatorizados ( placebo o bosentan 62,5 mg c /12h VO x 4 sem. Luego 125 mg c/12h o 250mg c/12h x12 sem.)
BOSENTAN
MEJORIA DE EJERCICIO, HEMODINAMIA.
EA: ELEVA ENZIMAS HEPATICAS
BOSENTAN TERATOGENICO capaces de causar el atrofia testicular e infertilidad masculino.
Bloqueo selectivo de ET-A.Vida media 5-7 horasMetabolismo hepático ( C P-450)Interacciona con la warfarina.
Ensayo STRIDE-1: 178 pctes CF II,III,IV con HAPI y HAP- ETC aleatorizados asi: placebo, 100 mg o 300 mgVO día x12 sem.
SITAXSENTAN
Meta primaria del estudio: Incremento del consumo máximo de oxigeno
( 300 mg)
Con ambas dosis incrementaron la distancia en el 6MWT( +35 mts y + 33 mts) comparado con el placebo.
STRIDE -2: (50 y 100 mg dia). 50 mg subterapeutico
STRIDE -4: America latina, España y Polonia.
( 100 mg mostro mejoria en el 6MWT )
Antagonista relativamente selectivo Endotelina A.
Aumenta aminotransferasas x3.
Injuria hepatica y teratogenicidad.
Estudios con varias dosis:
1.0 - - 2.5 - - 5.0 - - 10 mg c/ 24 horas x 12 semanas. 6MW (Significativo).
Estudio ARIES-1 (5mg y 10 mg dia). aprobado junio 2007 FDA
AMBRISENTAN
HTP Y ON
OXIDO NITRICO INHALADO: es sintetizado a partir de L-Arginina y oxigeno por la oxido-nitrico-sintetasa.
En m. Liso activa GC para producir GMPc vasorelajacion.
Molec. pequeña, soluble, difundible.
Limitante: formacion de dioxido nitrogeno y peroxinitritos
OXIGENACION MEJORA EN UN 20% EN EL 60% DE LOS PTES
PUEDE CAUSAR EFECTO DE REBOTE
INHIBE LA AGREGACION PLAQUETARIA
NO MAYOR IMPACTO EN LA MORTALIDAD
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
INHIBIDOR DE FOSFODIESTERASA 5
Mecanismo de accion: inhibicion selectiva de la iPDE5 ( distribuida en vasculatura pulmonar ) permitiendo que no se interrumpa la produccion de GMPC, mediador de la relajación del musculo liso y de alta actividad antiproliferativa.
SILDENAFIL
278 ptes HPI ASOCIADA A E COLAGENO CARDIOPATIA CONGENITA CORREGIDA
SE SUMINISTRO SINDENAFIL A LAS 12 SEMANAS SE EVALUARON
DOSIS 20 40 80 3 V DIA
FUE EFECTIVO EN TODOS LOS GRUPOS
ESTUDIO SUPER
EN 1 AÑO 14 FALLECIERON
15 SUSPENDIERON
8 COMBINADO CON BOSENTAN
PUEDE GENERAR TRANSTORNOS EN LA VISION
APROBADO HTP NO IMPORTA CLASE FUNCIONAL EEUU EUROPA CLSE III IV
ESTUDIO SUPER
Todo las dosis (20-40-80 c/8 hrs) del sildenafil redujeron el PAPm y mejoró clase funcional
La dosis aceptada FDA- de sildenafil en PAH 20 mg 3 veces dia V.O.
EA: dolor de cabeza, flushing, la dispepsia, y epistaxis.
BOSENTAN CON PROSTANOIDES
SINDENAFIL CON PROSTANOIDES
MEJORA CLASE FUNCIONAL Y PERFIL HEMODINAMICO
TERAPIAS
Otro inhibidor de PDE largo-suplente, el tadalafil, actualmente sigue siendo investigado en los pacientes con PAH.
TADALAFIL
SEPTOSTOMIA AURICULAR se recomienda para los pacientes con HAP severo con sincope o FVD persistente o en aquellos poca respuesta al manejo medico.Uso como puente para Trasplante.
TRASPLANTE PULMONAR
OTRAS TERAPIAS