Download pdf - Askep Stroke Infark

8/9/2019 Askep Stroke Infark

1/24

ASUHAN KEPERAWATAN NY. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK DAN AFASIA

RUANG BERLIAN

RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

A. PENGKAJIAN

I. BIODATA

1. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan : SD

Aama : IslamSuku!"ansa : #an$ar!Ind%nesia

Peker$aan : I"u &umah 'ana

&uanan di ra(at : &. #erlian AIII)

N%. &e : *+.,*.01

Status perka(inan : Sudah Menikah

'anal masuk &S : 0, Januari *01+

'anal penka$ian : 1* Januari *01+

Dian%sa medis : Str%ke In-ark A-asia

Alamat : Jl. Kayutani /. #erkah &'. +*

*. Identitas Penanun Ja(a"

Nama : Ny. MUmur : *7 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : Sar$ana

Peker$aan : PNS

Aama : islam

Suku!"ansa : #an$ar!Ind%nesia

Aama : Islam

Alamat : K%mplek /ria #akti &' +*

u"unan denan klien : u2u

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama

a. Keluhan Saat Masuk &umah Sakit

'idak "isa "i2ara3 mulut men2%n3 elisah3 na-su makan "ekuran3

dispnea.

". Keluhan Saat Penka$ian

'idak "isa "i2ara3 kelumpuhan pada ekstremitas kiri.

*. &i(ayat Penyakit Sekaran

Keluara klien menatakan sudah * "ulan klien tidak "isa "i2ara3

menalami kelumpuhan pada ekstremitas se"elah kiri3 dan $ika "er$alan

lemah serta na-su makan "erkuran. Klien di"a(a ke Puskesmas Neara

dan di ru$uk ke &S Neara. Pada pai hari selasa tanal 0,!01!*014 klien


2/24

ti"a5ti"a tidak "isa "i2ara3 tekanan darah tini3 mulut aak men2%n3

elisah dan sesak na-as. 6alu di"a(a ke I/D &SUD Dr. . M%2h. Ansari

Saleh denan in-use sudah terpasan pada $am *):)0 untuk dilakukan

pera(atan.

). &i(ayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah menalami str%ke se"elumnya3 klien mempunyai

ri(ayat hipertensi3 men2apai *00!100 mm. Klien tidak ada ri(ayat

Dia"etes Melitus3 tidak ada asma3 tidak ada aleri %"at.

+. &i(ayat Penyakit Keluara

'idak ada keluara klien yan pernah menalami str%ke se"elumnya3

namun "anyak keluara klien yan mempunyai ri(ayat hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum : keadaan lemah3 terpasan in-use pada tanan

kiri klien

a. Kesadaran : S%mn%len

". 8ital Sin :

5 'D: 170!100 mm

5 &&: *0 9!menit

5 &: 49!menit

5 ': )437

2. /S: ;)89M4;: 'erhadap perintah


3/24

#anyak terdapat serumen pada telina3 "entuk simetris3 tidak ada nyeri3

tidak ada 2airan yan keluar3 tidak ada tanda peradanan. unsi

pendenaran pada $arak B102m.,. Mulut

Mulut dalam keadaan k%t%r3 keadaan ii "anyak yan tanal3 pr%"lem

menelan "erpenaruh karena keadaan yan str%ke3 -unsi mene2ap tidak

"aik3 karena hanya mau makan pada makanan yan "erasa3 misalnya "u"ur

dari rumah.

7. 6eher

'ekanan >ena $uularis C 4 0 2m*3 arteri kar%tis tera"a kuat3 tidak ada

pem"esaran lim-e dan tir%id.

. Dada

Inspeksi : pernapasan dia-rama3 ada "atuk3 tidak adasputum3 pererakan penem"anan th%raks simetris3 "entuk dada "arrel

2hest.

Palpasi : tidak ada nyeri3 >%2al -remitus simetris dan

melemah

Perkusi : "unyi res%nan

Auskultasi : "unyi na-as "r%kial

@. Jantun

Inspeksi : i2tus 2%rdis terlihat3

Palpasi : tidak ada nyeri tekan3 tidak ada

palpitasiPerkusi : pada IS ,3 ter$adi kardi%meali

Auskultasi : S1 dan S* reuler3 terdapat S)

10. A"d%men

Inspeksi : a"d%men terlihat 2ekun3 (arna terlihat sama

seperti disekitarnya3 tidak ada per"esaran a"d%men

Auskultasi : "unyi peristaltik usus @ 9!menit

Perkusi : "unyi timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan3 tidak ada pem"esaran

%ran3 tidak ada massa

11. /enitalia

Klien "er$enis kelamin perempuan denan terpasan p%p%k3p%p%k dianti

19 sehari3 tidak ada keluhan saat #AK dan #A#3 tidak ada per"esaran

kelen$ar.

1*. ;kstremitas

a. ;kstremitas Kanan : struktur simetris3 tidak ada pr%tesa3 menalami

kelemahan3 pererakan sendi kaku3 tidak ada trauma3 tidak ada nyeri3

kekuatan %t%t )

". ;kstremitas Kiri : struktur simetris3 tidak ada pr%tesa3 menalami

kelumpuhan3 tidak ada pererakan3 masih ada k%ntraksi %t%t3 tidak ada

trauma3 terpasan in-use3 tidak merasa nyeri3 skala kekuatan %t%t 1

Kekuatan t%t:) 1

) 1


4/24

P%la Akti>itas: 41). Kulit

Kulit terlihat k%t%r karena tidak ada mandi selama di rumah sakit3 aak

kerin3 tur%r kulit ) detik3 tidak ada lesi.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSIALSPIRITUAL

1. P%la Akti-itas arian

a. Se"elum masuk &umah Sakit: re"ahan3 tidur3 dan men%nt%n tele>isi.

". Saat di &umah Sakit: klien tirah "arin yan lama3 hanya melakukan

keiatan di tempat tidur3 "er"arin3 makan3 minum3 #AK3 dan #A# di

tempat tidur. Skala akti>itas 4.

*. P%la Makan dan Minuma. Se"elum masuk &umah Sakit: makan tidak teratur karena tidak na-su

makan3 minum 2ukup3 ,5 elas!hari

". Saat di &umah Sakit: sudah na-su makan3 -rekuensi )9 sehari hanya )5

4 send%k makan yan tersisa3 kadan diha"iskan. minum tidak terlalu

"anyak atau kuran. 'erpasan in-us

). P%la Istirahat 'idur

a. Se"elum masuk &umah Sakit: istirahat dan tidur 2ukup3 tidur sian

15* $am3 tidur malam 457 $am.

". Saat di &umah Sakit: sulit untuk istirahat dan tidur karena suasana yan

"er"eda denan di rumah. 'idur sian hanya se"entar B )0 menit.'idur malam tidak teratur3 serin ter"anun dan tidak nyenyak.

+. P%la ;liminasi

a. Se"elum masuk &umah Sakit: #AK n%rmal +549!hari3 #A# n%rmal

19!hari

". Saat di &umah sakit: #AK 2ukup teratur +9!hari3 #A# 2ukup teratur

19!hari. #AK dan #A# di p%p%k3 p%p%k dianti 19 sehari

4. P%la Pers%nal yiene

a. Se"elum masuk &umah Sakit: mandi *9 sehari3 %s%k ii *9 sehari

". Saat di &umah Sakit: tidak ada hyiene yan dilakukan3 keluara $ua

tidak ada menyeka. Kulit klien terlihat k%t%r3 ter2ium "au kerinat.

,. Data Psik%l%is3 S%si%l%is3 dan Spiritual

a. Psik%l%is : stres karena "anyak "e"an pikiran

". S%si%l%is : k%munikasi denan tenaa kesehatan dan %ran lain

terham"at karena anuan k%munikasi >er"al

2. Spiritual : akti>itas spiritual teranu karena ham"atan m%"ilitas

-isik

V. DATA PENUNJANG

1. &adi%l%i

a. ' S2an Kepala

asil:


5/24

1= al>aria Sell Mast%id N%rmal

*= istema isure N%rmal

)= In-ar2t &iht laustrum *@9 mm+= &iht Anteri%r 6im" Internal apsul 37 9 ** mm

4= Syst 8entri2el N%rmal

,= #rain Atr%phy

7= In-ar2t &iht #asal

". %t% 'h%raks PA

ardi%meali

*. 6a"%rat%rium

a. Analisa ;lektr%lit

Date: 0@ Januari *014

Parameter asil Nilai &u$ukan

Kalium )3) mm%l!6 ).4054.00 mm%l!6

Natrium 1)0 mm%l!6 1)4.051+4.0

mm%l!6

hl%rida 10 mm%l!6 @510,.0 mm%l!6

". Kimia Klinik

Parameter Met%de asil Nilai &u$ukan

#l%%d /lu2%se

astin

/D5PAP5'estt @ 7,511.0 m!dl

#l%%d lu2%se **

PP

/D5PAP5'est 114 'idak "%leh

dari 1*4 m!d

h%lester%l '%tal D5PAP5'est )), 1*05*0030

'ryli2erides /P 1, ,05*0030

). K%la"%rasi

a. 'erapi!Pen%"atan

Jenis Dosis Caa Pe!"eian

In-us &6: D4E

6asi9

iti2%lin

&anitidine

lipid%rel

tpm

F amp

*91 r

191 amp

1 ta"

Intra >ena

Intra >ena

Intra >ena

Intra >ena

ral

". 6a"%rat%rium


6/24

B. ASUHAN KEPERAWATAN

#. ANALISA DATA

N

oDa$a E$io%o&i Masa%a'

1 DS: Keluara klien menatakan

tidak "isa "i2ara B* "ulan3 keluara

hanya dapat paham $ika klien

menatakan GtidakH

D: susah untuk k%ntak mata3 klien

tidak "isa "i2ara3 klien tidak "isa

menekspresikan pikiran se2ara>er"al3 klien hanya "isa men$a(a"

pertanyaan pasien denan mata3

menanuk atau menelenkan

kepala3 klien tidak "isa

menekspresikan denan ekspresi

tu"uh karena hemiparesis dan

hemipleia.

Penurunan

sirkulasi ke %tak

Kerusakan

Ner>us 8


7/24

p%p%k i3 "erpakaian3"erdandan=

"erhu"unan denan anuan neur%muskular

+. &isik% Kerusakan Interitas Kulit3 denan -akt%r risik%:

a. 'irah "arin yan lama

". Pers%nal yiene yan tidak terpenuhi


8/24

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N

O

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN RENCANA RASIONAL

1 am"atan

K%munikasi

8er"al

"erhu"unan

denan

Penurunan

Sirkulasi ketak

Setelah

dilakukan

asuhan

kepera(atan

)9, $am klien

dapat

"erk%munikasi "aik denan

keluara

maupun

tenaa

kesehatan.

Denan

2riteria hasil:

Penerimaan3

interpretasi

dan ekspresi

pesan lisan3

tulisan dan

n%n5>er"al

meninkat.

Mampu

menk%%rdina

si erakan

dalam

menunakanisyarat.

1. Minta pasien

untuk menikuti

perintah

sederhana

%2al


9/24

pertanyaan

ter"uka denan

$a(a"an

Gya!tidakH3

selan$utnyakem"

ankan pada

pertanyaan yan

le"ih k%mpleks

sesuai denan

resp%n pasien

4. #i2aralah denan

nada n%rmal dan

hindari

per2akapan yan

2epat. #erikan

pasien $arak

(aktu untuk

"eresp%ns.

#i2aralah tanpa

tekanan terhadap

se"uah resp%ns

,. K%la"%rasi

denan

-isi%terapi untuk

-isi%terapi (a$ah3

-a2ial massae3

dan latihan

"i2ara


10/24

denan

emipleia

selama )9*+

$am3 klien

mampu

melaksanakan

akti>itas -isik

sesuai denan

kemampuann

ya3 denan

2riteria hasil:

5 'idak

ter$adi

k%ntraktur sendi

5 #ertam"

ahnya

kekuatan

%t%t

5 Klien

menun$u

kkantindakan

untuk

menink

atkan

m%"ilitas

*. A$arkan klien

untuk

melakukan

latihan erak.

'inikan

kepala dan

tanan se2ara

teratur

). K%la"%rasi

denan ahli

-isi%terapi

untuk latihan

-isik klien

$elek pada daerah

yan tertekan

*. /erakan akti-

mem"erikan massa3

t%nus dan kekuatan

%t%t serta

memper"aiki -unsi

$antun dan

pernapasan

). t%t >%lunter akan

kehilanan t%nus

dan kekuatannya

"ila tidak dilatih

untuk dierakkan

) De-isit

Pera(atan

Diri < mandi3

eliminasial>i3

"erpakaian3"

erdandan=

"erhu"unan

denan

anuan

neur%muskul

ar

Setelah

dilakukan

pera(atan

selama )9*+$am3

diharapkan

pera(atan diri

klien

terpenuhi.

Denan

2riteria hasil:

Melakukan

akti>itas

1. 'entukan

kemampuan dan

tinkat

kekuranandalam

melakukan

pera(atan diri.

*. #eri m%ti>asi

1. Mem"antu dalam

menantisipasi!mere

n2anakan

pemenuhanke"utuhan se2ara

indi>idual

*. Meninkatkan hara

diri dan semanat

untuk "erusaha

terus5menerus


11/24

pera(atan diri

Klien dapat

melakukan

akti>itas

pera(atan diri

sesuai denan

kemampuan

klien

Klien dapat

menidenti-ik

asi sum"er

pri"adi!k%munitas untuk

mem"erikan

"antuan

sesuai

ke"utuhan

di"antu

keluara

kepada klien

untuk tetap

melakukan

akti>itas dan "eri

"antuan denan

sikap sunuh

). indari

melakukan

sesuatu untuk

klien yan dapat

dilakukan kliensendiri3 tetapi

"erikan "antuan

sesuai

ke"utuhan.

+. #erikan umpan

"alik yan

p%siti- untuk

setiap usaha

yan

dilakukannya

atau

ke"erhasilannya

4. K%la"%rasi

denan ahli

-isi%terapi!%kupa

si

). Klien munkin

men$adi sanat

ketakutan dan sanat

terantun dan

meskipun "antuan

yan di"erikan

"erman-aat dalam

men2eah -rustasi3

adalah pentin "ai

klien untuk melakukan se"anyak

munkin untuk diri5

sendiri untuk

mempertahankan

hara diri dan

meninkatkan

pemulihan

+. Meninkatkan

perasaan makna diri

dan kemandirian

serta mend%r%n

klien untuk "erusaha

se2ara k%ntinyu

4. Mem"erikan

"antuan yan

mantap untuk

menem"ankan

ren2ana terapi dan

menidenti-ikasi

ke"utuhan alat

peny%k%n khusus

+ &isik%

Kerusakan

Interitas

Kulit3 denan

Setelah

dilakukan

pera(atan

)9*+ $am3

1. U"ah p%sisi

klien setiap *

$am sekali

*. #erikan

1. Men2eah deku"itus

*. 'u"uh yan "ersih


12/24

-akt%r risik%:

a. 'irah

"arin

yan

lama

". Pers%nal

yiene

yan

tidak

terpenuhi

diharapkan

risik%

kerusakan

interitas kulit

tidak ter$adi

pers%nal

hyiene

). /unakan l%ti%n

pada titik tekan

an%ta tu"uh

yan

dapat men2eah

deku"itus dan

kerusakan kulit

). 6%ti%n mem"antu

untuk men2eah

kerusakan kulit pada

daerah5daerah tekan

D. CATATAN KEPERAWATAN

N

O

HARI)TANG

GAL

DIAGNOSA IMPLEMEN

TASI

EVALUASI

I Senin3 1*

Januari *014

%2al

%2al.

A: Masalah

"elum teratasi

P: lan$utkan


13/24

pasien3

tidak terlalu

2epat.

Mem"erika

n

pertanyaan:

GI"u sakit

kepalaH3

GI"u "isa

tidur tadi

malamH

GI"u sudahmakanH

klien

men$a(a"

denan

mata dan

anukan

kepala sa$a

inter>ensi

1. Minta pasien

untuk

menikuti

perintah

sederhana

%2al


14/24

Gya!tidakH3

selan$utnyake

m"ankan

pada

pertanyaan

yan le"ih

k%mpleks

sesuai denan

resp%n pasien

4. #i2aralah

denan nada

n%rmal danhindari

per2akapan

yan 2epat.

#erikan

pasien $arak

(aktu untuk

"eresp%ns.

#i2aralah

tanpa tekanan

terhadap

se"uah

resp%ns

,. K%la"%rasi

denan

-isi%terapi

untuk

-isi%terapi

(a$ah3 -a2ial

massae3 danlatihan

"i2ara


15/24

seperti

mirin

kanan3

mirin kiri3

lalu

telentan

*. Mena$arka

n klien

untuk

melakukan

latihan

eraksetiap *

$am sekali3

seperti

menanka

t tanan3

kepala ke

kiri dan ke

kanan pada

$am 10.00

dan 1*.00.

kirinya3 kaki dan

tanan kanannya

terasa lemah.

: skala

kekuatan %t%t:

Skala akti>itas 4

Semua akti>itas

di"antu keluaradan tetap tirah

"arin di tempat

tidur

A: masalah

"elum teratasi

P: 6an$utkan

inter>ensi

1. U"ah p%sisi

klien tiap *

$am

*. A$arkan

klien untuk

melakukan

latihan

erak.

'inikan

kepala dan

tanan

se2arateratur

). K%la"%rasi

denan ahli

-isi%terapi

untuk latihan

-isik klien

II

I

De-isit

Pera(atan Diri

< mandi3

eliminasi al>i3

1. Menentuka

n tinkat

kemampua

n dalam

S* klien

menatakan

tidak pernah

mandi di &S


16/24


17/24

"erikan

"antuan

sesuai

ke"utuhan.

+. #erikan

umpan "alik

yan p%siti-

untuk setiap

usaha yan

dilakukannya

atau

ke"erhasilannya

4. K%la"%rasi

denan ahli

-isi%terapi!%k

upasi

I

V

&isik%

Kerusakan

Interitas Kulit.

Denan akt%r

&isik%:

'irah "arin

yan lama

Pers%nal

yiene yan

tidak terpenuhi

1. Menu"ah

p%sisi

klien

setiap *

$am sekali.

Pada $am

10.003

1*.003 dan

1+.00

*. Menan$ur

kan

keluara

untuk

mem"erikan

pers%nal

hyiene

kepada

klien

seperti

mandi dan

sikat ii

). Menan$ur

kan

S: Klien

menatakan

tidak pernah

mandi dari hari

pertama masuk

rumah sakit.

: Klien tirah

"arin3 tidak ada

mirin kanan

mirin kiri.

'ur%r kulit )

detik. Keluara

"elum adamem"erikan

pers%nal hyiene

maupun

menyeka dan

menanti "a$u

pasien

A: &isik% tidak

ter$adi

P: 6an$utkan


18/24

keluara

untuk

memakai

l%ti%n

pada

daerah

tekan

selesai

mandi

Inter>ensi

1. U"ah p%sisi

klien setiap *

$am sekali

*. #erikan

pers%nal

hyiene

). /unakan

l%ti%n pada

titik tekan

an%ta

tu"uh yan

E. CATATAN PERKEMBANGAN

N

O

HARI)TANG

GAL

DIAGNOSA IMPLEMEN

TASI

EVALUASI

I Selasa3 1*

Januari *014

%2al


19/24

depan

pasien3

tidak terlalu

2epat.

Mem"erika

n

pertanyaan:

GI"u sakit

kepalaH3

GI"u "isa

tidur tadi

malamHGI"u sudah

makanH

klien

men$a(a"

denan

mata dan

anukan

kepala sa$a

kedipan mata

GApakah i"u

sudah makanH

Ja(a" denan

menelenkan

kepala

GApakah

keluhan i"u hari

iniH Klien

hanya diam sa$a

GApakah i"u

sakit kepalaH

klien men$a(a"

denan

menelenkan

kepala

Klien tidak

dapat

menu2apkan

huru- >%2al.

A: Masalah

"elum teratasiP: lan$utkan

inter>ensi

1. Minta pasien

untuk

menikuti

perintah

sederhana


20/24

GtidakH

*. 6atih pasien

untuk

menye"utkan

huru- >%2al


21/24

"eresp%ns.

#i2aralah

tanpa tekanan

terhadap

se"uah

resp%ns

,. K%la"%rasi

denan

-isi%terapi

untuk

-isi%terapi

(a$ah3 -a2ialmassae3 dan

latihan

"i2araitas 4

Semua akti>itas

di"antu keluara

dan tetap tirah

"arin di tempat

tidur

A: masalah

"elum teratasi

P: 6an$utkan


22/24

kiri dan ke

kanan pada

$am 10.00

dan 1*.00.

inter>ensi

1. U"ah p%sisi

klien tiap *

$am

*. A$arkan

klien untuk

melakukan

latihan

erak.

'inikan

kepala dan

tananse2ara

teratur

). K%la"%rasi

denan ahli

-isi%terapi

untuk latihan

-isik klien

II

I

De-isit

Pera(atan Diri

< mandi3

eliminasi al>i3

"erpakaian3"erd

andan=

"erhu"unan

denan

anuan

neur%muskular

1. Menentuka

n tinkat

kemampua

n dalam

melakukan

pera(atan

diri. Klien

t%tal 2are3

semua

akti>itas

di"antu

keluarakarena

hemiparesis

dan

hemipleia

*. Mem"eri

m%ti>asi

kepada

klien untuk

tetap

S* klien

menatakan

sudah diseka

%leh

keluaranya

pai tadi

: mata3 hidun3

dan mulut sudah

di"ersihkan %leh

keluara3 masih

ter2ium "aukerinat3 skala

akti>itas 43 #A#

dan #AK di

p%p%k

A: Masalah

se"aian teratasi

P: 6an$tkan

inter>ensi

1. 'entukan


23/24

melakukan

akti>itas

dan "eri

"antuan

denan

sikap

sunuh

). Mem"erika

n um%an

"alik p%siti-

kepada

klien untuksetiap usaha

yan

dilakukan

klien

seperti mau

men$a(a"

pertanyaan

pera(at

kemampuan

dan tinkat

kekuranan

dalam

melakukan

pera(atan

diri.

*. #eri

m%ti>asi

kepada klien

untuk tetap

melakukanakti>itas dan

"eri "antuan

denan sikap

sunuh

). indari

melakukan

sesuatu

untuk klien

yan dapat

dilakukan

klien sendiri3

tetapi

"erikan

"antuan

sesuai

ke"utuhan.

+. #erikan

umpan "alik

yan p%siti-

untuk setiap

usaha yan

dilakukannya

atau

ke"erhasilan

nya

4. K%la"%rasi

denan ahli

-isi%terapi!%k


24/24

upasi

I

V

&isik%

Kerusakan

Interitas Kulit.

Denan akt%r

&isik%:

'irah "arin

yan lama

Pers%nal

yiene yan

tidak terpenuhi

1. Menu"ah

p%sisi

klien

setiap *

$am sekali.

Pada $am

10.003

1*.003 dan

1+.00

*. Menan$ur

kankeluara

untuk

mem"erik

an

pers%nal

hyiene

kepada

klien

seperti

mandi dan

sikat ii

). Menan$ur

kan

keluara

untuk

memakai

l%ti%n

pada

daerahtekan

selesai

mandi

S: Klien

menatakan

tidak pernah

mandi dari hari

pertama masuk

rumah sakit.

Sudah diseka

tadi pai %leh

keluaranya

: Klien tirah"arin3 tidak ada

mirin kanan

mirin kiri.

'ur%r kulit )

detik. Keluara

"elum ada

mem"erikan

pers%nal hyiene

maupun

menyeka dan

menanti "a$u

pasien

A: &isik% tidak

ter$adi

P: 6an$utkan

Inter>ensi

1. U"ah p%sisi

klien setiap *

$am sekali*. #erikan

pers%nal

hyiene

). /unakan

l%ti%n pada

titik tekan

an%ta

tu"uh yan