wcm.opole.pl - sierpie 2011

ISSN 1689-6858

W numerze:Oddzia chirurgii

szczkowo-twarzowejUrazy czaszki twarzowej

Stawy skroniowo-uchwoweTorbiel koci szczk

Wrodzone i nabyte wady stomatognatyczne

Onkologia szczkowo-twarzowaSkuteczna reanimacja...

wcm.opole.pl - sierpie 2011

Oddzia Chirurgii Szczkowo-Twarzowej

W listopadzie 2009 roku na amach naszego miesicznika zaprezentowali-my Oddzia Chirurgii Szczkowo Twarzowej, jednake ze wzgldu na ograni-czon ilo miejsca, nie moglimy poda wielu informacji interesujcych czy-telnikw. Poniej prezentujemy wzbogacony materia.

Od jesieni 1997 roku, a oficjalnie od padziernika 1999 roku, w Woje-

wdzkim Centrum Medycznym w Opolu, dziaa 10 kowy Oddzia Chirurgii Szczkowo-Twarzowej. Oddzia wraz z Poradni to jedyne w wojewdztwie jednostki realizujce kontrakt specjalistyczny w dziedzinie chirurgii szczko-wo-twarzowej.

Oddzia, zawsze pracuje w trybie ostrego dyuru. Jego specyfik, z racji skromnej etatowej obsady lekarskiej, s dyury lekarskie prowadzone w try-bie gotowoci na wezwania telefoniczne. Znaczny odsetek przyjmowanych pa-cjentw to chorzy leczeni w trybie dnia jednego (ogem, redni czas leczenia pacjenta wynosi ok. 3 dni). Lekarze chirurgii szczkowo-twarzowej zaopatruj du liczb pacjentw hospitalizowanych na innych oddziaach (Neurochirur-gia, Laryngologia, Okulistyka, Chirurgia Dziecica, Pediatria, OIOM i innych). Oddzia w peni zabezpiecza potrzeby wojewdztwa opolskiego w reprezento-wanej specjalnoci medycznej. W cigu roku hospitalizowanych jest ponad 500 pacjentw, oraz wykonuje si okoo 2500 zabiegw ambulatoryjnych.

Zasadnicz czci wiadcze realizowanych w Oddziale jest diagnozowa-nie i leczenie nastpstw urazw czaszki twarzowej.

Pozostaymi obszarami dziaa diagnostyczno-terapeutycznych s: wrodzone i nabyte wady ukadu stomatognatycznego, schorzenia zatok obocznych nosa, zbopochodne patologie koci szczk, nowotwory obszaru gowy i szyi, choroby gruczow linowych, schorzenia staww skroniowo-uchwowych, schorzenia wymagajce specjalistycznych wiadcze z zakresu chirurgii re-konstrukcyjnej powok twarzy i szkieletu czci twarzowej czaszki z uyciem przeszczepw i wszczepw tak wasnopochodnych (wasne tkanki pacjenta) jak i allogennych (cakowicie syntetycznych, lub specjalnie preparowanych z tka-nek odzwierzcych).

Znaczna liczba urazw czaszki twarzowej, ktrych ofiary co roku trafiaj na Szpitalny Oddzia Ratunkowy sprawia, i wanie zaopatrywanie zama koci czaszki twarzowej jest wci podstaw aktywnoci dyurowej lekarzy Oddziau. Nie s to jedynie izolowane urazy tego obszaru gowy, ale nader czsto - wsp-istniejce z innymi obraeniami - u chorych z cikimi urazami wielonarzdo-wymi. Kompleksowe, prawidowe, zgodne z midzynarodowymi standardami diagnozowanie i leczenie takich chorych wymaga interdyscyplinarnej opieki, w ktrej nieodzowna jest obecno specjalisty chirurgii szczkowo-twarzowej.

wcm.opole.pl - sierpie 2011

Specyfika i zoono anatomii twarzy, z jednej strony oraz jej ogromne znaczenie w yciu spoecznym i emocjonalnym czowieka - z drugiej (twarz, oblicze nazywane s zwierciadem duszy) sprawiaj, i na lekarzy zajmuj-cych si przywracaniem funkcji i estetyki tego obszaru ludzkiego ciaa spada szczeglnego rodzaju odpowiedzialno, nie spotykana w innych dyscyplinach zabiegowych. Prawidowe odwodzenie i przywodzenie uchwy (otwieranie i zamykanie ust), waciwa relacja zwarciowa ukw zbowych to podstawowe warunki dla sprawnego funkcjonowania mowy, ucia pokarmw i oddychania. Prawidowa geometria szkieletu rodkowego pitra twarzy, to warunek waci-wej funkcji motorycznej gaek ocznych i stereoskopowego widzenia, dronoci drg zowych i sprawnego funkcjonowania aparatu ochronnego oka, symetrycz-nego napicia mini mimicznych twarzy, prawidowej dronoci przewodw nosowych niezbdnej dla nie zaburzonej wentylacji oraz zmysu powonienia. Chirurg szczkowy musi wic szczeglnie dba o detale w swej codziennej pra-cy, tak, by efekt kocowy jego wysikw by jak najpeniej akceptowany przez chorego i jego otoczenie.

Ograniczone moliwoci finansowe niestety nie pozwalaj na szybki rozwj wielu nowoczesnych technik zabiegowych, ktrych realizacja wie si z zaku-pem kosztownych narzdzi i aparatw. Tym nie mniej, w ostatnim roku zaku-piono dla Oddziau midzy innymi urzdzenie ultradwikowe do precyzyjnej obrbki tkanki kostnej (piezosurgery). Wzbogacilimy si take o urzdzenie Hiloterm - niezwykle pomocne we wczesnej, pooperacyjnej profilaktyce prze-ciwobrzkowej umoliwiajce schadzanie operowanych okolic twarzy, a take pierwsze dystraktory kostne do powikszania rozmiarw hypoplastycznych ko-ci szczk.

Jak wynika z wieloletnich dowiadcze lekarzy tu zatrudnionych, specjal-no ktr reprezentuj, za spraw przymiotnika szczkowa, stale mylona jest (take przez medykw...) z Chirurgi Stomatologiczn i dyscyplinami den-tystycznymi w ogle. Przypominamy zatem istotne elementy rnice te dzie-dziny, co powinno uatwi wzajemn komunikacj midzy lekarzami i pacjen-tami.

Ot, dla chirurga szczkowo-twarzowego zby s jednym z wielu przed-miotw w obszarze jego dziaania, a nie - podmiotem, jak to jest w dziedzinach stomatologicznych. Jakkolwiek lekarze omawianej specjalnoci biegle poru-szaj si w problematyce patologii zbowych (s to, w 5/8 aktualnej obsady lekarskiej oddziau, lekarze majcy ukoczony, obok fakultetu lekarskiego tak-e - dentystyczny), to jednak patologie te s domen stomatologw, a tylko nieliczne z nich mog wymaga leczenia w trybie oddziau szpitalnego. Majc to na uwadze, rol chirurga szczkowego, w tych przypadkach, jest jedynie fachowa weryfikacja przeprowadzonej ju przez stomatologa kwalifikacji do takiego leczenia. Chirurg szczkowo-twarzowy powinien pozosta w takich przypadkach kolejn, a nie pierwsz, instancj na drodze diagnostyczno-tera-peutycznej przytoczonych przypadkw.

Uwaga ta moe wyjani potrzeb zorganizowania w wojewdztwie atwo dostpnej opieki stomatologicznej dla pacjentw z dolegliwociami zbowymi. Pomimo podpisania przez opolski NFZ tzw. kontraktu blowego z gabinetem dentystycznym przy ul. Mickiewicza w Opolu (jedyny taki, na cay powiat...),

wcm.opole.pl - sierpie 2011

nie brakuje pacjentw z bolcymi zbami, zgaszajcych si w wita i dni wolne od pracy na Izb Przyj Wojewdzkiego Centrum Medycznego w Opolu. Wy-wouje to mnstwo nieporozumie, szczeglnie przy prbach obarczenia tymi przypadkami lekarzy dyurnych Oddziau Chirurgii Szczkowo-Twarzowej... Inn, specyficzn grup pacjentw s chorzy specjalnej troski (upoledzenia psycho-ruchowe, obcienia kardiologiczne, hematologiczne, mae dzieci itp.), wymagajcy leczenia dentystycznego w znieczuleniu oglnym. Tacy chorzy nie wymagaj pomocy chirurga szczkowego, ale anestezjologa i dentysty, ktry zajmie si zachowawczym leczeniem chorych zbw.

W autonomicznym organizacyjnie i lokalowo oddziale (3 pitro budynku D) pracuje 17 osb personelu. Zesp lekarski oddziau tworz 4. specjalici chirurgii szczkowo-twarzowej oraz 4. rezydenci, przyjmujcy rwnie w Wo-jewdzkiej Przychodni Chirurgii Stomatologicznej i Szczkowo-Twarzowej.

Dr n. med. Roman Sadowski - ordynator oddziau, dr Roman Kordel - zastpca ordynatora oddziau, absolwent Akademii Medycznej w Poznaniu, od-powiada za szkolenia wewntrzoddziaowe oraz stae specjalizacyjne lekarzy dentystw, dr Tomasz Kozarski st. asystent, absolwent lskiej Akademii Medycznej w Zabrzu, dr Piotr Hudaa - st. asystent, absolwent Akademii Me-dycznej we Wrocawiu. Lekarze rezydenci, w trakcie specjalizacji: dr Krzysz-tof Denis, dr Micha Rokosa, dr Tomasz Goowkin i dr Gabriel Czubiel.

Pielgniark Oddziaow, od pocztku istnienia oddziau, jest Elbieta Siwak, absolwentka Liceum Medycznego im. M. Curie-Skodowskiej w Po-znaniu, w 1979 roku, posiadajca specjalizacj z zakresu pielgniarstwa chi-rurgicznego. Sprawn prac oddziau zapewnia dobrze wyszkolony oraz zaan-gaowany zesp pielgniarski: Alina Skrobi, Katarzyna una, Barbara Kozowska, Aleksandra Sierakowaka, Krystyna Intres oraz Magorzata Szalek. Rnorodno pracy pielgniarek polega m.in. na tym, e oprcz czy-sto pielgniarskich czynnoci przy pacjentach, pracuj te na sali zabiegowej, co wymaga duej wiedzy take z zakresu stomatologii i chirurgii stomatolo-gicznej, a samodzielne prowadzenie oddziau w godzinach popoudniowych i nocnych wymaga szczeglnej koncentracji oraz umiejtnoci oceny stanu zdrowia chorego.

Sprawami administracyjnymi oddziau zajmuje si mgr Zofia Dbrowska za porzdek i wyywienie pacjentw odpowiedzial-ne s panie: Elbieta Szyryk oraz Anna Grecka.

Dr n. med. Roman Sadowski - ordynator od-dziau, absolwent Wydziau Lekarskiego lskiej Akademii Medycznej w Zabrzu z 1988 roku.

W kolejnych latach swego ycia zawodowego, zdobywa stopnie specjalizacji medycznej: jesie-ni 1993 roku - I z Chirurgii Stomatologicznej, a w 1997 roku take na jesieni - II z Chirurgii Szczkowo-Twarzowej.

Wsptworzy Wojewdzk Przychodni Chi-rurgii Stomatologicznej, a od czerwca 1998 roku, kiedy to powoany zosta na stanowisko penice-

wcm.opole.pl - sierpie 2011

go obowizki ordynatora oddziau, organizowa od podstaw Oddzia Chirurgii Szczkowo-Twarzowej, znajdujc w tym dziele sojusznika w osobie Kierow-nika Kliniki Chirurgii Szczkowo-Twarzowej we Wrocawiu, profesora Jana Wnukiewicza.

18 marca 2002 roku, wygra w pierwszym oficjalnym konkursie na stanowi-sko Ordynatora Oddziau Chirurgii Szczkowo-Twarzowej w Opolu.

3 marca 2009, po kolejnym ju konkursie, mianowany ponownie na to sta-nowisko, na nastpn 6. letni kadencj.

Systematyczny postp w organizacji pracy, poszerzanie zakresu dziaalnoci diagnostycznej i zabiegowej, publikacje w prasie fachowej i liczne referaty na zjazdach naukowych mocno zaznaczay obecno opolskiej chirurgii szczko-wo-twarzowej sprawiajc, i w bardzo krtkim czasie (jesieni 2002 roku) od-dzia z Opola uzyska akredytacj Ministra Zdrowia (jako jeden z pierwszych, poza klinicznych oddziaw w Polsce).

Ustawicznie podnoszc swoje kwalifikacje rozwija wyksztacenie medycz-ne rozlicznymi kursami doskonalcymi organizowanymi w kraju i za granic. Zdobyt wiedz i dowiadczenie wykorzystuje zarwno w pracy lekarza-chi-rurga, jak i dentysty, w praktyce dentystycznej.

W kwietniu 2005 roku, powoany zosta przez Wojewod Opolskiego na stanowisko konsultanta wojewdzkiego w dziedzinie chirurgii szczkowo-twa-rzowej.

27 lutego 2009 roku uzyska tytu doktora nauk medycznych na wydziale le-karsko-stomatologicznym Akademii Medycznej we Wrocawiu, po publicznej obronie pracy doktorskiej zatytuowanej: Ocena leczenia torbielopochodnych ubytkw koci szczk wypenianych mieszanin materiau Cerasorb, koci wasnej i bogatopytkowego osocza. W pracy tej przedstawi wasne, wielo-letnie dowiadczenia, oparte na obszernym materiale klinicznym opolskiego Oddziau.

Od chwili powstania (w 1995 r.) jest aktywnym czonkiem Polskiego Towa-rzystwa Chirurgii Jamy Ustnej i Chirurgii Szczkowo-Twarzowej, przedstawia-jcym liczne referaty na oglnopolskich kongresach naukowych PTChJUiST. Czonek European Association for Cranio Maxillo Facial Surgery i uczestnik czterech europejskich kongresw tej organizacji. Pomysodawca i animator Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Chirurgii Szczkowo-Twarzowej zaoo-nego w padzieniku 2009r w woj. Opolskim, ktre posiada cech organizacji poytku publicznego.

Siatkwka, pywanie, eglarstwo i tenis stoowy to pierwsze jego pasje spor-towe, jeszcze z lat liceum. W tenisie stoowym zdoby, w 1987 roku, tytu wice mistrza Polski Akademii Medycznych w grze podwjnej. Z czasem doszy nowe fascynacje sportowe, ktre poprzez narty, siatkwk plaow oraz windsurfing zaprowadziy go do tenisa ziemnego, ktremu to uleg ostatecznie bez reszty.

wcm.opole.pl - sierpie 2011

Urazy czaszki twarzowejTomasz Kozarski, Roman Sadowski i Gabriel Czubiel

Urazy komunikacyjne (wypadki samochodowe, motocyklowe, rowerowe czy potrcenia pieszych), to statystycznie najczstsze przyczyny zama ko-ci szkieletu twarzy. Zaraz za nimi lokuj si pobicia, urazy sportowe (coraz to wymylniejsze sporty ekstremalne...), wypadki przy pracy i inne. W znacz-nej czci tych przypadkw, gwn przyczyn urazu jest naduycie alkoholu lub/i narkotykw (!).

Spord koci czaszki twarzowej (cznie - 15 koci tworzy szkielet czasz-ki twarzowej), najczciej aman jest uchwa (zwana czsto doln szczk), nastpnie - koci jarzmowe (potocznie zwane policzkowymi), szczki (s dwie - prawa i lewa, cho zwyczajowo mwi si o jednej - grnej szczce), koci nosa i pozostae. Nader czsto wspistniej z tymi zamaniami, zamania i ura-zy zbw. Nastpstwa izolowanych urazw zbw leczone s przez chirurgw stomatologw, leczenie zama koci czci twarzowej czaszki ley w gestii chirurga szczkowo-twarzowego, a wikszo chorych z rozpoznaniem tych zama powinno si hospitalizowa.

Bl, asymetria w rysach twarzy (obrzki, wygrowania lub zapadnicia), zaburzenia zgryzu (zwarcia ukw zbowych), krwiaki podskrne, krwawienia z przewodw nosowych lub z jamy ustnej, ograniczenia w ruchomoci staww skroniowo-uchwowych, gaek ocznych, czy wreszcie widoczna lub wyczuwal-na patologiczna ruchomo fragmentw kostnych - to podstawowe z moliwych objaww klinicznych zama szkieletu twarzy. Ostateczne rozpoznanie ustala si po uzupenieniu badania klinicznego badaniem radiologicznym. Najbardziej zaawansowanym i najdokadniejszym badaniem dodatkowym jest tomografia komputerowa, wynik ktrej zwykle nie pozostawia najmniejszych wtpliwoci diagnostycznych (pod tym wzgldem jako bada wykonywanych przez Za-kad Diagnostyki Obrazowej naszego Centrum jest znakomita).

Celem leczenia jest jak najszybsze przywrcenie pierwotnej funkcji i morfo-logii poprzez odtworzenie prawidowych relacji anatomicznych uszkodzonych struktur kostnych i mikkotkankowych, co uzyskuje si nastawiajc odamy kostne (take i zby) i unieruchamiajc je (jest to podstawowy warunek uzyska-nia penego zrostu) oraz zaopatrujc plastycznie rany powok twarzy.

Przed operacj 8 dni po operacji

wcm.opole.pl - sierpie 2011

Od pocztku istnienia opolskiego oddziau, standardem postpowania w zaopatrzeniu zama jest stabil-ne zespolenie nastawionych koci z uyciem tytanowych pytek i rub. Zabieg ten, zwany osteosyntez sta-biln, przeprowadzany jest zwykle w znieczuleniu oglnym i polega na przeciciu tkanek mikkich ponad szczelin zamania (skry, przy do-

stpie zewntrzustnym lub - bony luzowej jamy ustnej, przy dostpie wewntrzustnym - prefero-wanym), uwidocznieniu odamw, ich repozycji (ustawieniu w prawidowej relacji anatomicznej), zespoleniu i kosmetycznym zaszyciu powok mikkotkankowych. Bywa, e pomocnym jest w leczeniu tych zama dodatkowe unieruchomie-nie koci szczk, ktre uzyskuje si poprzez roz-picie elastycznego wycigu midzyszczkowe-go pomidzy metalowymi szynami dowizanymi

ptlami drucianymi do zbw pacjenta lub pomidzy specjal-nymi rubami kostnymi (ruby IMF: intermaxillary fixation), ktre mocuje si w kociach szczk wewntrzustnie, ponad zbami chorego. Prawidowo leczone zamanie koci czaszki twarzowej, umoliwia osig-nicie penego zrostu ju po 5 - 6 tygodniach.

Specyficzn grup zama w obszarze twarzy stanowi zamania koci bu-dujcych jej rodkowe pitro, a zwaszcza - oczodoy. Niezwykle cienkie ciany przyrodkowe (zwane w anatomii blaszkami papierowymi) i dolne oczodow atwo ulegaj rozlegym pourazowym destrukcjom, ktre prowadz do utraty prawidowego podparcia gaek ocznych z ich nieprawidowym ustawieniem, ktre to, w najlepszym razie, skutkuje nieestetyczn asymetri, a zwykle po-wikane jest zaburzeniem widzenia pod postaci dwojenia obrazu. Leczenie w takich przypadkach wymaga moliwie wczesnej rekonstrukcji zniszczonych cian orbit i odtworzenie prawidowego podparcia dla gaek ocznych i tkanek je otaczajcych (minie okoruchowe, naczynia, nerwy, tuszcz oczodoowy). ciany oczodow odtwarza si z uyciem przeszczepw wasnej koci (naj-czciej pobieranej z talerza koci biodrowej) lub z wykorzystaniem specjal-nych termoplastycznych (formowanych w podane ksztaty w gorcej wodzie) pytek oczodoowych wykonanych z resorbowalnego (ulegajcego biodegrada-cji) materiau (np. polimeru kwasu mlekowego).

Przed operacj Rok po operacji

wcm.opole.pl - sierpie 2011

Stawy skroniowo uchwowe Roman Sadowski i Tomasz Goowkin

Stawy skroniowo-uchwowe (ss), to bardzo specyficzny i zoony twr anatomiczny naszego organizmu. Nie liczc niezmiernie maych, ruchomych pocze midzy kosteczkami suchowymi - jest to jedyne prawdziwe stawowe poczenie koci w obrbie gowy. Specyfika tych staww polega, choby na wyjtkowym w naszym ukadzie kostno-szkieletowym, sztywnym sprzeniu funkcji dwch odrbnych staww, lecych po przeciwnych stronach ciaa, w jednym czasie trwania tego samego ruchu. Ta okoliczno sprawia, i pa-rzysto staww skroniowo uchwowych - ta anatomiczna - zredukowana jest w istocie do jednoci z punktu widzenia czynnociowego. Wystarczy zatem upo-ledzenie funkcji jednego z tych staww, aby upoledzi fizjologi przyjmowa-nia pokarmw, ucia, mowy a nawet oddychania, co nierzadko idzie te w parze z zaburzeniami estetyki twarzy. Diagnostyka i leczenie duej czci dysfunkcji ss pozostaje w gestii dentystw (gwnie ortodontw i protetykw), poniewa najczstszymi przyczynami zaburze funkcji tych staww s nieprawidowoci zbowe (gwnie - nie leczone braki w uzbieniu), zaburzenia relacji zwarcio-wej ukw zbowych i parafunkcje (np. zgrzytanie zbami). W gestii chirur-gw szczkowo-twarzowych pozostaj gwnie te patologie ss, ktre cz si z nastpstwami urazw, stanw zapalnych bd nowotworowych tej okolicy, czy te wrodzonymi wadami rozwojowymi.

Jedn z czciej spotykanych patologii ss jest zwichnicie uchwy. O zwichniciu takim mwimy wwczas gdy gowa lub gowy uchwy przekraczaj szczyt guzka stawowego i wklinowuj si przed guzek. Pacjent u ktrego doszo do zwichnicia gowy uchwy nie moe samodzielnie zewrze szczk. W badaniu palpacyjnym mona wyczu gowy uchwy w okoli-cy przedguzkowej. Jeeli doszo do jednostronnego zwichnicia do objaww docza si przemieszczenie uchwy w stron zdrow.

Czynnikami ktre mog wywoa zwichnicie s nie tylko due siy zwizane z urazami lecz rwnie zdecydowanie mniejsze siy zwizane z parafunkcjami (stanami obciajcymi staw skroniowo uchwowy i rozcigajcymi torebk stawow ktra z czasem staje si bardziej plastyczna). Metod repozycji uchwy do prawidowego ustawienia w stawie przedstawiono powyej. Sposb ten zwykle umoliwia nastawienie (zreponowanie) zwichni-cia bez koniecznoci wzywania specjalisty.

W przypadkach nawrotu luksacji, a zwaszcza wie-lokrotnych, upor-czywych zwichni wystpujcych przy jedzeniu, ziewaniu Przed operacj Po operacji 1 2

wcm.opole.pl - sierpie 2011

czy kichaniu wskazane jest leczenie operacyjne takich stanw nazywanych wtedy nawykowymi zwichni-ciami uchwy. Na naszym Oddziale 5 lat temu opra-cowana zostaa przez dr. Sadowskiego autorska me-toda chirurgicznego lecze-nia nawykowych zwichni ss polegajca na montau w wyrostku jarzmowym koci skroniowej specjal-nie modyfikowanych rub tytanowych w prosty sposb ograniczajcych doprzedni ruch wyrostkw kyk-ciowych i uniemoliwiajcych luksacj uchwy. (zdjcia powyej) Metoda ta zastosowana zostaa z powodzeniem u trojga pacjentw dajc trway efekt terapeutyczny.

Torbiel koci szczkRoman Sadowski i Roman Kordel

Torbiele - cysty, to odosobnione, patologiczne twory jamiste rnego po-chodzenia, wypenione treci pynn, ppynn, lub gazow, czasem zawiera-jce gste serowate masy, przydatki skry, elementy kocio- lub zbopochodne. Zwykle charakteryzuj si powolnym i ekspansywnym wzrostem. Wzrost obj-toci torbieli nie wynika jedynie z proliferacji wasnych tkanek torbieli, ale ze staego lub fazowego wzrostu cinienia gromadzonej w jej wntrzu treci, ktra wytwarzana jest przez komrki wyciki mieszka cysty lub pochodzi z tkanek j otaczajcych.

Torbiele zalicza si do tworw agodnych, a sporadycznie spotykane w pi-miennictwie przypadki zezoliwienia nie s ich waciw cech. Najczciej spotykane typy histologiczne torbieli koci szczk to: torbiel korzeniowa, za-wizkowa i pierwotna.

Podstawowym badaniem potwierdzajcym kliniczne podejrzenie obecnoci torbieli zbopochodnej szczk jest badanie radiologiczne, a w praktyce - zdjcie ortopantomograficzne szczk (zwane take panoramicznym warstwowym).

Zasad leczenia zbopochodnej torbieli - jako agodnej zmiany nienowo-tworowej - jest jej operacyjne wyuszczenie (wycicie) z dokadnym usuni-ciem najdrobniejszych fragmentw mieszka ze cian utworzonej przeze loy kostnej i wykonaniem badania mikroskopowego wycitej zmiany chorobowej. Proste zaszycie tkanek mikkich po zabiegu wyuszczenia, ponad jam kostn wypenion krwi z rany jest jedn z metod postpowania i dotyczy maych torbieli (poniej 2 cm). Wiksze ubytki wymagaj wypenienia materiaem wspomagajcym gojenie zniszczonej koci. Wasnopochodny przeszczep koci gbczastej pobranej z talerza koci biodrowej lub ebra pacjenta, przez dugie lata uwaany by za zoty standard w leczeniu ubytkw koci szczk, zwasz-

wcm.opole.pl - sierpie 20110

cza w przypadkach trudnych klinicznie z rozleg destrukcj i zagraajcym lub - ju dokonanym za-maniem patologicznym uszczuplonej kracowo ko-ci uchwy. Opolski Oddzia Chirurgii Szczkowo-Twarzowej wypracowa w wieloletniej ju praktyce klinicznej sposb skutecznego zaopatrywania takich ubytkw kostnych szczk. Dr Roman Sadowski, jako jeden z pierwszych chirurgw szczkowych w Polsce wprowadzi do lecznictwa szpitalnego ko-ciozastpczy bio-materia ceramiczny o nazwie Ce-rasorb (czysty fazowo - trjfosforan wapniowy), ktry wykorzysta wraz z autogennym bogatopyt-kowym osoczem pacjentw (Platelet Rich Plasma), jako dodatek do

stosowanego rutynowo w chirurgii kostnej - przeszczepu koci wasnej. Wzbogacenie wszczepw kostnych o bio-resorbowalny ma-teria ceramiczny oraz PRP - bogate w aktyw-ne czynniki wzrostu, pozwolio ograniczy ilo pobieranej tkanki kostnej, hamowa jej naturaln resorbcj (zanik) i jednoczenie - przyspieszy procesy regeneracyjne, umoli-wiajc im, bardziej przewidywalny przebieg w podanej formie - gojenia pierwotnego (restitutio ad integrum, per primam intentio-nem), z wysokim odsetkiem nie powikanych przebiegw gojenia ran kostnych. Efekty lecznicze tej metody wspomagania natural-nego potencjau regeneracyjnego koci po-twierdzone zostay licznymi pozytywnymi opiniami ze strony leczonych chorych oraz obiektywnymi dowodami medycznymi w postaci odlegych wynikw kontrol-nych bada klinicznych, histopatologicznych i radiologicznych.

Wrodzone i nabyte wady stomatognatyczneRoman Sadowski i Krzysztof Denis

Prognacja uchwy (progenia), prognacja szczki, niedorozwj i retrognacja uchwy (tyouchwie), niedorozwj i retrognacja szczki, laterogenie, zgryzy otwarte, zgryzy krzyowe, zgryzy gbokie i przewieszone, asymetrie twarzy, deformacje pourazowe, deformacje porozszczepowe - to niektre z moliwych postaci wad przejawiajcych si rnego stopnia zaburzeniami w rysach twa-rzy i zwarciu ukw zbowych. Rozpoznawanie i leczenie tych wad jest do-men ortopedii szczkowej (ortodoncji). Niestety nie wszystkie one mog by wyleczone przez ortodontw najrozmaitszymi aparatami nazbnymi wewntrz i zewntrzustnymi. W przypadkach wyranie dominujcej komponenty kostnej w ktrej z wymienionych wad, leczenie ortodontyczne jako jedyny sposb tera-

Rtg szczk z torbie-l w uchwie przed

leczeniem

Rtg szczk z tor-biel w uchwie po

leczeniu

wcm.opole.pl - sierpie 2011

pii jest niewystarczajce i nieodzownym jest wsparcie zabiegiem operacyjnym wykonanym przez specjalist chirurgii szczkowo-twarzowej. cisa wsppra-ca ortodonty i chirurga szczkowego jest elementarnym warunkiem osignicia

dobrych i bardzo dobrych wynikw leczenia pa-cjentw z tymi wadami. Celem tego leczenia jest poprawa funkcji ukadu stomatognatycznego po-przez popraw warunkw zgryzowych oraz popraw rysw twarzy pacjenta. Spektakularny czsto po-zytywny efekt estetyczny uzyskiwany po operacji jest skadow sumy ko-rzyci uzyskanych dziki chirurgicznej korekcie szkieletu twarzy, wrd ktrych poprawa funk-cji staww skroniowo-uchwowych, gryzienia i poykania pokarmw, a take mowy (artykulacji dwikw), ma nie mniej istotne znaczenie. Nie le-czone wady negatywnie wpywaj nie tylko na rysy twarzy, ale rwnie nasilaj z upywem cza-su skonno do chorb przyzbia oraz zwik-szaj ryzyko wystpienia prchnicy i abrazji (star-cia) koron zbw, a std ju tylko krok do utra-ty zbw i kolosalnych u tych chorych, proble-mw z protezowaniem brakw zbowych.

Oglnie rzecz ujmujc, chirurgia ortognatyczna

polega na odpowiednim zaplanowaniu i przeprowadzeniu ci w obrbie koci szczk, ktre pozwalaj na ich rozdzielenie i uruchomienie, a nastpnie usta-wienie w docelowej, poprawionej pozycji i stabilne ich zespolenie. Tu, podob-nie jak w leczeniu zama, wykorzystuje si tytanowe systemy minipytkowe do osteosyntezy kostnej.

Przed operacj Po operacji

wcm.opole.pl - sierpie 2011

Cho istot tych dziaa mona uj w dwch krtkich zdaniach, to jednak w rzeczywistoci jest to jedna z trudniejszych dziedzin w chirurgii szczkowo-twarzowej wymagajca od chirurga nie tylko biegoci manualnej, ale znakomi-tej orientacji przestrzennej i wyobrani.

Uzyskany efekt kocowy leczenia jest tu zawsze wypadkow predyspozycji chirurga i ortodonty oraz (a moe przede wszystkim), waciwego planu lecze-nia i odpowiedniego nastawienia samego pacjenta do caoci terapii.

Onkologia szczkowo-twarzowaPiotr Hudaa i Roman Sadowski

Pomimo ogromnego postpu technologii medycznej, diagnostyka, post-powanie lecznicze a take rehabilitacja pooperacyjna pozostaj w nowotwo-rach obszaru gowy i szyi nie mniej trudne i skomplikowane jak przed wielu laty. Dzieje si tak dlatego, e guzy te wystpuj stosunkowo rzadko, a ich leczeniem zajmuj si specjalici wielu dziedzin. Konsekwencj tego jest brak wystarczajcej wiedzy i dowiadczenia klinicystw w postpowaniu diagno-styczno-terapeutycznym. Prezentujc problemy onkologii w chirurgii szczko-wo-twarzowej pragniemy przede wszystkim zwrci uwag na potrzeb inter-dyscyplinarnego, wielospecjalistycznego spojrzenia na t chorob, konieczno ujednolicenia procedury diagnostycznej i permanentnej aktualizacji kryteriw terapeutycznych.

Pojcie nowotwory gowy i szyi obejmuje guzy zlokalizowane w gr-nej czci ukadu pokarmowego i oddechowego. W centrum zainteresowania chirurga szczkowego znajduje si obszar zatok obocznych nosa, gruczow linowych oraz jamy ustnej.

Nowotwory tego rejonu, zalenie od umiejscowienia, rni si przebiegiem klinicznym oraz rokowaniem, cz je jednak podobne problemy diagnostycz-ne i terapeutyczne. Dlatego w wikszoci opracowa ujmowane s jako jedna grupa. Nowotworom narzdw gowy i szyi czsto towarzysz powane do-legliwoci fizyczne upoledzajce oddychanie, odywianie, mow, widzenie obuoczne, such, wch, smak, a znieksztacenia i deficyty czynnociowe powo-dowane chorob oraz jej leczeniem maj bardzo negatywne skutki psycholo-giczne i spoeczne. Naley pamita, e chirurgia twarzy jak adna inna specjal-no zabiegowa wykracza daleko poza zakres leczenia wycznie operacyjnego sigajc gboko w dziedzin psychologicznych motywacji i osobistych dozna chorego.

Najczciej spotykane, nowotwory nabonkowe regionu gowy i szyi, sta-nowi okoo 4,5% wszystkich zarejestrowanych w Polsce nowotworw zo-liwych, w tym 7,2% wrd mczyzn i 1,8% wrd kobiet. W 2006 roku w naszym kraju stwierdzono 5732 (126019 wszystkich) nowych zachorowa (w 2003 roku byo ich 5447). 3857 zgonw spord chorych na te nowotwory stanowi 4,2% wszystkich zgonw w onkologii, w 6,1% dotykajc mczyzn, a w 1,7% - kobiet (w 2003 roku 3541 zgonw).

Raki narzdw gowy i szyi najczciej wystpuj u osb po 45. roku ycia. Zachorowalno jest prawie 5-krotnie wysza wrd mczyzn. Wspczynnik zachorowalnoci u mczyzn w Polsce wynosi 13.3/100 000 (dla porwnania

wcm.opole.pl - sierpie 2011

najwyszy: Wgry - 20.1, Hiszpania - 20.7, Chorwacja - 21.2, najniszy: Irlan-dia - 4.6, Finlandia - 4.4, Szwecja - 3.7).

Podstawowym czynnikiem przyczynowym paskonabonkowych rakw na-rzdw gowy i szyi s kancerogeny zawarte w dymie tytoniowym - palacze maj 15 -20 krotnie wiksze ryzyko zachorowania. Wrd innych czynnikw etiologicznych wymienia si przewleke stany zapalne, zaniedbania higienicz-ne, niewaciwie dobrane protezy zbowe, naduywanie alkoholu (wybitna ko-relacja nikotynizmu i alkoholizmu).

Co ciekawe, zachorowanie na raka paskonabonkowego narzdw gowy i szyi jest czynnikiem, szacowanego nawet na 35%, ryzyka wystpienia drugie-go, niezalenego nowotworu (synchronicznie lub meta chronicznie). Podstawo-w przyczyn tego zjawiska jest ekspozycja na wsplne czynniki kancerogenne, przede wszystkim na dym tytoniowy. Drugie pierwotne nowotwory rozwijaj si gwnie w drogach oddechowych (krta, puca) lub grnym odcinku przewo-du pokarmowego (jama ustna, gardo, przeyk). Stanowi to powany argument w dyskusji o koniecznoci holistycznego, wielospecjalistycznego postpowania diagnostyczno-terapeutycznego. Naley to rwnie uwzgldnia w trakcie ba-da kontrolnych po zakoczeniu leczenia z powodu pierwotnego nowotworu.

Raki paskonabonkowe czsto rozwijaj si na podou stanw przedra-kowych objawiajcych si jako zmiany w obrbie bony luzowej. W badaniu fizykalnym stwierdzane pod postaci biaawych (leukoplakia), ywoczerwo-nych (erytroplakia) lub biao-szarych plam (modzelowato, pachydermia), ro-gowacenia (keratosis) czy nadmiernego rogowacenia (hyperkeratosis). Wrd histologicznych rozpozna znajdujemy rwnie raki z komrek przejciowych, raki z komrek nabonka naczy chonnych, oraz raki gruczoowe - wywodzce si z nabonka gruczoowego linianek. Sporadycznie wystpuj raki drobno-komrkowe pochodzenia neuroendokrynnego, a take raki skry typu Merkela, szpiczak, nowotwory rozwijajce si z tkanek mezenchymalnych, z pozostao-ci struny grzbietowej, czerniak zoliwy. Nowotwory zoliwe regionu gowy i szyi charakteryzuje naciekanie miejscowe, przerzuty do wzw chonnych oraz przerzuty odlege (przede wszystkim puca i koci).

Wrd dominujcych objaww pierwotnych naley wymieni obecno owrzodzenia (nie gojce si rany) bony luzowej, naciek, stwardnienie, eg-zofityczny, kalafiorowaty guz (lepiej rokuje) lub rozrost endofityczny - naciekajcy (rokuje gorzej), obrzk, bl (czsto w przypadku zmiany jamy ustnej promieniujcy do ucha), dolegliwoci blowe przy jedzeniu, ograni-czenie ruchomoci jzyka, powikszenie wzw chonnych szyi.

Przed rozpoczciem leczenia naley u kadego chorego szczegowo okre-li zasig nowotworu. Ocena stopnia zaawansowania pozwala dokona wyboru najlepszej taktyki leczenia i w wiarygodny sposb okreli jego wyniki. Diag-nostyka majca na celu ustalenie stopnia zaawansowania musi by dokadna i zawsze powinna obejmowa szczegowe badanie przedmiotowe. Diagnosty-ka obrazowa, najczciej za pomoc komputerowej tomografii jest niezbdna w przypadku guzw gbiej pooonych i trudno dostpnych w bezporednim badaniu. Konieczne jest take wykonanie podstawowych bada wykluczaj-cych przerzuty odlege lub obecno drugiego, niezalenego nowotworu drg oddechowych.

wcm.opole.pl - sierpie 2011

Wybr metody leczenia (ktrej celem zawsze powinno by wyeliminowanie choroby nowotworowej z zachowaniem fizjologicznych funkcji narzdw oraz uzyskaniem akceptowalnego efektu kosmetycznego) jest cile uzaleniony od czynnikw zalenych od guza: lokalizacji i stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu; stanu oglnego chorego (wiek, stopie sprawnoci, choroby towa-rzyszce), oraz czynnikw pozamedycznych (organizacyjnych, dowiadczenia orodka, oczekiwa i preferencji pacjenta). Rutynowymi metodami leczenia s chirurgia i radioterapia (RTH). Czsto czy si obie te metody, przy czym z reguy w sekwencji zabieg operacyjny - radioterapia. Chirurgia i radioterapia s skuteczne we wczesnych stopniach klinicznego zaawansowania nowotwo-ru i w tej grupie czsto stosuje si je jako metody samodzielne. U chorych z I-II zaawansowania nowotworu odsetek trwaych wylecze, zalenie od lokalizacji, waha si w granicach 6090%. W nowotworach bardziej zaawan-sowanych wyniki leczenia z udziaem radioterapii i/lub chirurgii s znacznie gorsze. Odsetek niepowodze miejscowych przekracza 60%, a rwnoczenie ze wzrostem miejscowo-regionalnego zaawansowania nowotworu, wzrasta ry-zyko przerzutw odlegych. Podstawow zasad wspczesnego leczenia ope-racyjnego jest osignicie doszcztnej resekcji, przy moliwie najmniejszym okaleczeniu fizycznym i czynnociowym. Celem leczenia chirurgicznego jest usunicie guza pierwotnego z marginesem przynajmniej 5 mm zdrowej tkan-ki w ocenie histopatologicznej. Czsto niezbdnym elementem postpowania chirurgicznego jest wycicie ukadu chonnego szyi. W przypadku rozlegych zabiegw operacyjnych nadzwyczaj wan rol odgrywa chirurgia rekonstruk-cyjna. W tej dziedzinie w cigu ostatnich lat osignito ogromny postp. Coraz powszechniejsze stosowanie odlegych, unaczynionych przeszczepw tkanko-wych, w tym rwnie wolnych patw z mikrochirurgicznym zespoleniem na-czy, pozwala uzyska dobry efekt estetyczno-czynnociowy nawet po bardzo rozlegych resekcjach. Ze wzgldu na zoono i czsto wielodyscyplinarny charakter postpowania u chorych na nowotwory rejonu gowy i szyi ich chirur-giczne leczenie powinno by prowadzone w jednostkach wyspecjalizowanych w tej dziedzinie.

Wspczenie due zain-teresowanie towarzyszy ba-daniom nad kojarzeniem tra-dycyjnych metod z leczeniem ukierunkowanym molekular-nie (tzw. terapie celowane), opartym na osigniciach bio-logii molekularnej. Pierwszy z lekw tego typu, cetuksy-mab (przeciwciao przeciwko receptorowi naskrkowego czynnika wzrostu), zosta za-rejestrowany w krajach Unii Europejskiej i Stanach Zjed-noczonych do stosowania w skojarzeniu z radioterapi u chorych z przeciw-wskazaniami do chemioradioterapii.

wcm.opole.pl - sierpie 2011

Skuteczna reanimacja i co dalej?lek. med. Ryszard Gawda - Oddzia Anestezjologii i Intensywnej Terapii WCM

Podstawow funkcj minia sercowego jest tocze-nie krwi do naczy krwiononych, co sprawia, e caa jej objto w organizmie okoo 5 litrw utrzymy-wana jest w stanie nieustannego krenia. Dziki temu do kadej bez wyjtku komrki ciaa nieprzerwanie do-starczany jest tlen, niezbdny do prawidowego funk-cjonowania organizmu.

Ustanie akcji serca, czyli nage zatrzymanie kre-nia (NZK), skutkuje natychmiastowym przerwaniem dostarczania tlenu do wszystkich organw prowadzc nieuchronnie do mierci.

By przerwa ten cig zdarze podejmuje si po wystpieniu NZK reanima-cj, ktra, jeli okae si pomylna, oznacza powrt skutecznego funkcjonowa-nia minia sercowego co jest niezbdnym warunkiem przywrcenia krenia krwi. Wraliwo poszczeglnych narzdw na przerwanie dostarczania tlenu przez ukad krenia jest rna i wynosi od kilkuset minut dla nerek do okoo 10 sekund dla mzgu. To wanie ultrakrtki czas normalnego funkcjonowania mzgu bez dowozu tlenu jest powodem natychmiastowej utraty przytomnoci jako pierwszego zauwaalnego objawu nagego zatrzymania krenia. Jest on rwnie przyczyn tego, e nadal jeszcze w wikszoci przypadkw, chorzy ktrych udaje si uratowa, cierpi w pniejszym okresie na rnego stopnia dysfunkcje ukadu nerwowego od trwaego braku powrotu wiadomoci do jedynie nieznacznego upoledzenia funkcji poznawczych.

Wysiki lekarzy, zajmujcych si w wiecie medycznym doskonaleniem za-sad reanimacji, w ostatnich kilkunastu latach skupiaj si w znacznej mierze na takiej optymalizacji leczenia, by udao si zminimalizowa nastpstwa neuro-logiczne nagego zatrzymania krenia, tym samym umoliwiajc choremu po udanej reanimacji i pobycie w szpitalu, powrt do normalnego funkcjonowania w spoeczestwie. Osignicie jak najkorzystniejszego stanu neurologicznego uratowanego skuteczn reanimacj chorego jest obecnie zasadniczym celem postpowania w intensywnej terapii poresuscytacyjnej. W zwizku z powy-szym dla podkrelenia wanoci ochrony centralnego ukadu nerwowego po nagym zatrzymaniu krenia uywa si terminu resuscytacja sercowo-mz-gowa (cardiocerebral resuscitation).

Procedur lecznicz o udowodnionej naukowo korzyci klinicznej w terapii chorego po skutecznej reanimacji jest hipotermia terapeutyczna (synonimy: hipotermia lecznicza, hipotermia indukowana). Jest to dziaanie polegajce na zamierzonym jak najszybszym obnieniu i utrzymywaniu przez okrelony okres czasu (od 12 do 24 godzin) temperatury ciaa pacjenta w zakresie 32 34 0C i pniejsze powolne kontrolowane doprowadzenie chorego do stanu normoter-mii. Jedynym zasadniczym celem hipotermii terapeutycznej jest przeciwdziaa-nie wtrnemu uszkodzeniu mzgu do jakiego dochodzi u kadego chorego po skutecznej reanimacji.

wcm.opole.pl - sierpie 2011

Publikowane na wiecie w odstpach picioletnich i obowizujce wszyst-kich lekarzy w Polsce wytyczne prowadzenia reanimacji kreniowo-oddecho-wej stwierdzaj, e: chodzenie naley zastosowa niezwocznie po powrocie spontanicznego krenia i zakres temperatury 32 34 0C powinien by utrzy-many od 12 24 godzin.

Hipotermi stosowano w celach leczniczych ju w czasach antycznych. Hipo-krates zaleca umieszczanie rannych onierzy w niegu i lodzie. Z okresu nowo-ytnego pochodz doniesienia naczelnego chirurga armii napoleoskiej Domi-nique Jean Larrey, ktry w trakcie kampanii roku 1812 zaobserwowa, e ranni onierze pooeni w pomieszczeniach ogrzewanych umieraj szybciej od tych pozostawionych na mrozie. Pionierem wspczesnego wykorzystania kliniczne-go hipotermii jest dr Temple Fay z University of Pennsylvania w USA, ktry w drugiej poowie lat 30-tych XX wieku wprowadza w stan hipotermii pacjentw w pnym stadium choroby nowotworowej, by zmniejszy tempo wzrostu guza i spowolni tworzenie si przerzutw. Prby te nastpnie zachciy go do wyko-rzystania tej metody u chorych z cikimi urazami czaszkowo-mzgowymi.

Badania kliniczne nad stosowaniem hipotermii po nagym zatrzymaniu kr-enia rozpoczy si w latach 50-tych XX wieku. W roku 1964 dr Peter Safar w Journal of Iowa Medical Society opublikowa schemat resuscytacji kre-niowo-oddechowej, ktrego integraln czci byo zalecenie waciwej terapii

po reanimacji wcznie z zastoso-waniem hipotermii: rozpocznij schadzanie chorego w cigu 30 minut w przypadku braku powro-tu reakcji ze strony orodkowego ukadu nerwowego.

W okresie pniejszym, a do lat 90-tych, zainteresowanie wy-korzystaniem hipotermii induko-wanej nieoczekiwanie zmalao, gownie z powodu czstego wy-stpowania gronych powika tej procedury; wykonywanie jej prze-biegao inaczej ni obecnie pa-cjenci chodzeni byli czsto wiele dni i utrzymywani w temperaturze nawet poniej 30 0C.

Wdroenie hipotermii po NZK do rutynowej praktyki klinicznej ma swj pocztek 21 lutego 2002 roku The New England Journal of Medicine publikuje tego dnia wyniki dwch duych randomi-

zowanych bada klinicznych udowadniajcych korzystny wpyw hipotermii leczniczej na przeywalno chorych po reanimacji i zmniejszenie niekorzyst-nych nastpstw neurologicznych. W roku 2005, w kolejnej edycji standardw postpowania reanimacyjnego publikowanych w Europie przez European Re-

Ryc.1 Schemat resuscytacji kreniowo-oddechowej opublikowany przez Safara w roku 1964.

wcm.opole.pl - sierpie 2011

suscitation Council, hipotermia terapeutyczna zostaa, o ile nie stwierdza si przeciwwskaza, wdroona do procedury postpowania poresuscytacyjnego jako terapia obowizujca.

Prby kliniczne nad uyciem hipotermii leczniczej w medycynie dotyczyy rwnie jej zastosowania w terapii po cikich urazach gowy i w udarze niedo-krwiennym mzgu, ale wyniki bada okazay si niejednoznaczne i nie wesza ona, jak dotd, do rutynowego uycia w tych stanach chorobowych.Hipotermia lecznicza prowadzi w ukadzie nerwowym do: wzrostu tolerancji mzgu na niedotlenienie przez redukcj zapotrzebowania neuronw na tlen zmniejszenia uszkodzenia neuronw po powrocie krenia (uszkodzenia po-reperfuzyjnego) zmniejszenia cytotoksycznego obrzku mzgu

Hipotermi po NZK stosuje si w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Te-rapii WCM od roku 2006, a od 2010 roku jest ona integraln czci oddziao-wego obowizujcego protokou postpowania poresuscytacyjnego. Obnienie temperatury ciaa chorego jest moliwe przez ochadzanie zewntrzne skry powietrzem i wod oraz za pomoc ochadzania krcej krwi przez dedyko-wane do tego cewniki naczyniowe wypenione zimnymi pynami lub poda do-yln schodzonych roztworw.

Prowadzone w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii WCM sposo-by chodzenia to: poda doylna pynw wieloelektrolitowych o temperaturze okoo 4 0C; ich ilo dochodzi nawet do 8 10 litrw/dob przykrywanie przecieradami zmoczonymi wod i alkoholem stosowanie wentylatorw okadanie okolic duych naczy krwiononych pakunkami z lodem

Najpowszechniej stosownym na wiecie w warunkach szpitalnych sposobem wprowadzenia i utrzymania w stanie hipotermii jest chodzenie powierzch-ni skry za pomoc przylegajcych do ciaa chorego mankietw i mat wype-nionych krc w nich wod dostarczan przez poczone z nimi zewntrzne urzdzenie chodzce z nastawian i automatycznie utrzymywan zadan tem-peratur. Prowadzenie hipo-termii leczniczej w ten sposb jest wielokrotnie tasze, mniej obciajce chorego i bardziej precyzyjne ni wycznie ma-nualne metody. W chwili pi-sania tekstu OAiIT WCM jest w trakcie procedury pozyski-wania takiego urzdzenia i za-spokojenie tej potrzeby stanowi obecnie dla nas zadanie pierw-szoplanowe.

Jak kade dziaanie me-dyczne, rwnie hipotermia jest zwizana z wystpieniem Ryc.2 Modele urzdze do prowadzenia hipotermii terapeutycznej

metod chodzenia zewntrznego

wcm.opole.pl - sierpie 2011

objaww niepodanych takich jak: zaburzenia rytmu serca, spadek rzutu serca dreszcze odchylenia laboratoryjne hipokaliemia, hipomagnezemia poliuria upoledzenie hemostazy wzrost podatnoci na infekcje

Objawy te maj najczciej efekt przemijajcy i nie niweluj dobroczynne-go zasadniczego dziaania hipotermii ochraniajcej centralny ukad nerwowy w bezporednim okresie po reanimacji.Istniej sytuacje, gdy hipotermii leczniczej po reanimacji si nie stosuje: w rozwinitej niewydolnoci wielonarzdowej np. chorzy po NZK w wy-niku urazu wielomiejscowego lub istniejc uprzednio nasilon dysfunkcj innych organw, u pacjentw w penoobjawowym wstrzsie kardiogennym lub krwotocznym, u chorych po krtkotrwaej wewntrzszpitalnej reanimacji, ktrzy po powro-cie spontanicznego krenia prezentuj dobry stan neurologiczny u kobiet w ciy we wstrzsie septycznym

Hipotermia terapeutyczna jest jednym z nielicznych dziaa resuscytacyj-nych o udowodnionej przydatnoci klinicznej. Jej korzystny efekt leczniczy potwierdzia rwnie analiza wynikw leczenia u pacjentw po skutecznej rea-nimacji przyjtych w ubiegym roku do naszego Oddziau. Spord 32 chorych w roku 2010 hipotermi terapeutyczn zastosowano u 17 osb. Oglna mier-telno chorych przyjtych po skutecznej reanimacji wyniosa blisko 30%, w grupie gdzie zastosowano hipotermi 12%.

Dobry stan neu-rologiczny stwier-dzono w momen-cie wypisu z OIT u 62% chorych, u ktrych nie sto-sowano hipotermii leczniczej i u 70% po wdroeniu hipo-termii.

Pacjent po po-zaszpitalnym NZK i skutecznej reani-macji jest przywo-ony przez zesp Pogotowia Ratun-

kowego do Szpitalnego Oddziau Ratunkowego (SOR) WCM, gdzie wyko-nywana jest natychmiastowa diagnostyka w poszukiwaniu przyczyn kardiolo-gicznych nagego zatrzymania krenia najczciej wieego zawau minia sercowego. Po zakoczeniu diagnostyki kardiologicznej w SOR, jeli zaistniej wskazania, w Zakadzie Hemodynamiki WCM wykonywany jest zabieg koro-

wcm.opole.pl - sierpie 2011

narografii z ewentu-aln angioplastyk i wszczepieniem stentu do zmienio-nej chorobowo tt-nicy wiecowej, po czym pacjent powi-nien by niezwocz-nie przekazany do Oddziau Anestezjo-logii i Intensywnej Terapii, w ktrym podejmuje si kom-pleksowe leczenie poresuscytacyjne, w tym hipotermi terapeutyczn.

Hipotermia terapeutyczna nie jest jedynym dziaaniem leczniczym stoso-wanym u chorych po udanej reanimacji, ale jest czci zoonego zespou procedur (advanced hypothermic life support) optymalizujcych poszczeglne ukady organizmu. Z powyszego powodu wszyscy pacjenci po skutecznej re-suscytacji leczeni s w oddziale intensywnej terapii takim oddziale szpitala, ktry przystosowany jest do prowadzenia terapii w sposb najpeniej wielokie-runkowy.Materiay rdowe:Varon J, Acosta P: Therapeutic hypothermia: past, present and future. Chest 2008;133;1267-1274Kochanek PM: The brain, the heart, and therapeutic hypothermia. Clev Clin Journal of Med 2009Czarnik T, Gawda R: Protok wczesnego postpowania poresuscytacyjnego w oddziale intensywnej terapii. WCM 2010European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life suport. Resuscitation, 2010; 81: 1305 - 1352

Ryc.3 Kolejne etapy leczenia chorego po nagym zatrzymaniu krenia i skutecznej reanimacji.

wcm.opole.pl - sierpie 20110

Publiczny Samodzielny Zakad Opieki ZdrowotnejWojewdzkie Centrum Medyczne45-418 Opole, Al. W. Witosa 26e-mail: centrum@wcm.opole.pl www.wcm.opole.plRedaktor Naczelny - Wiesaw Duda, e-mail: wduda1@op.pl, tel. 601 688 692 Sekretariat Dyrektora 77 45 20 745, 77 54 13 745, fax 77 45 20 123 Kancelaria 77 45 20 124, 77 54 13 124 Informacja dla pacjentw 77 45 20 711, 77 54 13 711, 77 45 79 067 Rejestracja Gwna 77 45 20 111, 77 54 13 111Skad i druk: Eurocent, 45-049 Opole, ul. Dwernickiego 4, tel. 77 44 10 777, biuro@eurocent.opole.pl

Lekarze z Oddziau Chirurgii Szczkowo-Twarzowej

Krzysztof Denis Tomasz Goowkin Roman Kordel

zesp

Piotr Hudaa

Micha Rokosa Gabriel Czubiel Tomasz Kozarski