Transcript
Page 1: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 �

ISSN 1689-6858

W numerze:Oddział chirurgii

szczękowo-twarzowejUrazy czaszki twarzowej

Stawy skroniowo-żuchwoweTorbiel kości szczęk

Wrodzone i nabyte wady stomatognatyczne

Onkologia szczękowo-twarzowaSkuteczna reanimacja...

Page 2: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011�

Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

W listopadzie 2009 roku na łamach naszego miesięcznika zaprezentowali-śmy Oddział Chirurgii Szczękowo Twarzowej, jednakże ze względu na ograni-czoną ilość miejsca, nie mogliśmy podać wielu informacji interesujących czy-telników. Poniżej prezentujemy wzbogacony materiał.

Od jesieni 1997 roku, a oficjalnie od października 1999 roku, w Woje-

wódzkim Centrum Medycznym w Opolu, działa 10 łóżkowy Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej. Oddział wraz z Poradnią to jedyne w województwie jednostki realizujące kontrakt specjalistyczny w dziedzinie chirurgii szczęko-wo-twarzowej.

Oddział, zawsze pracuje w trybie ostrego dyżuru. Jego specyfiką, z racji skromnej etatowej obsady lekarskiej, są dyżury lekarskie prowadzone w try-bie gotowości na wezwania telefoniczne. Znaczny odsetek przyjmowanych pa-cjentów to chorzy leczeni w trybie dnia jednego (ogółem, średni czas leczenia pacjenta wynosi ok. 3 dni). Lekarze chirurgii szczękowo-twarzowej zaopatrują dużą liczbę pacjentów hospitalizowanych na innych oddziałach (Neurochirur-gia, Laryngologia, Okulistyka, Chirurgia Dziecięca, Pediatria, OIOM i innych). Oddział w pełni zabezpiecza potrzeby województwa opolskiego w reprezento-wanej specjalności medycznej. W ciągu roku hospitalizowanych jest ponad 500 pacjentów, oraz wykonuje się około 2500 zabiegów ambulatoryjnych.

Zasadniczą częścią świadczeń realizowanych w Oddziale jest diagnozowa-nie i leczenie następstw urazów czaszki twarzowej.

Pozostałymi obszarami działań diagnostyczno-terapeutycznych są:• wrodzone i nabyte wady układu stomatognatycznego, • schorzenia zatok obocznych nosa,• zębopochodne patologie kości szczęk,• nowotwory obszaru głowy i szyi, • choroby gruczołów ślinowych,• schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych, • schorzenia wymagające specjalistycznych świadczeń z zakresu chirurgii re-konstrukcyjnej powłok twarzy i szkieletu części twarzowej czaszki z użyciem przeszczepów i wszczepów tak własnopochodnych (własne tkanki pacjenta) jak i allogennych (całkowicie syntetycznych, lub specjalnie preparowanych z tka-nek odzwierzęcych).

Znaczna liczba urazów czaszki twarzowej, których ofiary co roku trafiają na Szpitalny Oddział Ratunkowy sprawia, iż właśnie zaopatrywanie złamań kości czaszki twarzowej jest wciąż podstawą aktywności dyżurowej lekarzy Oddziału. Nie są to jedynie izolowane urazy tego obszaru głowy, ale nader często - współ-istniejące z innymi obrażeniami - u chorych z ciężkimi urazami wielonarządo-wymi. Kompleksowe, prawidłowe, zgodne z międzynarodowymi standardami diagnozowanie i leczenie takich chorych wymaga interdyscyplinarnej opieki, w której nieodzowna jest obecność specjalisty chirurgii szczękowo-twarzowej.

Page 3: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 �

Specyfika i złożoność anatomii twarzy, z jednej strony oraz jej ogromne znaczenie w życiu społecznym i emocjonalnym człowieka - z drugiej (twarz, oblicze nazywane są zwierciadłem duszy) sprawiają, iż na lekarzy zajmują-cych się przywracaniem funkcji i estetyki tego obszaru ludzkiego ciała spada szczególnego rodzaju odpowiedzialność, nie spotykana w innych dyscyplinach zabiegowych. Prawidłowe odwodzenie i przywodzenie żuchwy (otwieranie i zamykanie ust), właściwa relacja zwarciowa łuków zębowych to podstawowe warunki dla sprawnego funkcjonowania mowy, żucia pokarmów i oddychania. Prawidłowa geometria szkieletu środkowego piętra twarzy, to warunek właści-wej funkcji motorycznej gałek ocznych i stereoskopowego widzenia, drożności dróg łzowych i sprawnego funkcjonowania aparatu ochronnego oka, symetrycz-nego napięcia mięśni mimicznych twarzy, prawidłowej drożności przewodów nosowych niezbędnej dla nie zaburzonej wentylacji oraz zmysłu powonienia. Chirurg szczękowy musi więc szczególnie dbać o detale w swej codziennej pra-cy, tak, by efekt końcowy jego wysiłków był jak najpełniej akceptowany przez chorego i jego otoczenie.

Ograniczone możliwości finansowe niestety nie pozwalają na szybki rozwój wielu nowoczesnych technik zabiegowych, których realizacja wiąże się z zaku-pem kosztownych narzędzi i aparatów. Tym nie mniej, w ostatnim roku zaku-piono dla Oddziału między innymi urządzenie ultradźwiękowe do precyzyjnej obróbki tkanki kostnej (piezosurgery). Wzbogaciliśmy się także o urządzenie Hiloterm - niezwykle pomocne we wczesnej, pooperacyjnej profilaktyce prze-ciwobrzękowej umożliwiające schładzanie operowanych okolic twarzy, a także pierwsze dystraktory kostne do powiększania rozmiarów hypoplastycznych ko-ści szczęk.

Jak wynika z wieloletnich doświadczeń lekarzy tu zatrudnionych, specjal-ność którą reprezentują, za sprawą przymiotnika „szczękowa”, stale mylona jest (także przez medyków...) z Chirurgią Stomatologiczną i dyscyplinami den-tystycznymi w ogóle. Przypominamy zatem istotne elementy różniące te dzie-dziny, co powinno ułatwić wzajemną komunikację między lekarzami i pacjen-tami.

Otóż, dla chirurga szczękowo-twarzowego zęby są jednym z wielu przed-miotów w obszarze jego działania, a nie - podmiotem, jak to jest w dziedzinach stomatologicznych. Jakkolwiek lekarze omawianej specjalności biegle poru-szają się w problematyce patologii zębowych (są to, w 5/8 aktualnej obsady lekarskiej oddziału, lekarze mający ukończony, obok fakultetu lekarskiego tak-że - dentystyczny), to jednak patologie te są domeną stomatologów, a tylko nieliczne z nich mogą wymagać leczenia w trybie oddziału szpitalnego. Mając to na uwadze, rolą chirurga szczękowego, w tych przypadkach, jest jedynie fachowa weryfikacja przeprowadzonej już przez stomatologa kwalifikacji do takiego leczenia. Chirurg szczękowo-twarzowy powinien pozostać w takich przypadkach kolejną, a nie pierwszą, instancją na drodze diagnostyczno-tera-peutycznej przytoczonych przypadków.

Uwaga ta może wyjaśnić potrzebę zorganizowania w województwie łatwo dostępnej opieki stomatologicznej dla pacjentów z dolegliwościami zębowymi. Pomimo podpisania przez opolski NFZ tzw. kontraktu bólowego z gabinetem dentystycznym przy ul. Mickiewicza w Opolu (jedyny taki, na cały powiat...),

Page 4: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011�

nie brakuje pacjentów z bolącymi zębami, zgłaszających się w święta i dni wolne od pracy na Izbę Przyjęć Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu. Wy-wołuje to mnóstwo nieporozumień, szczególnie przy próbach obarczenia tymi przypadkami lekarzy dyżurnych Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej... Inną, specyficzną grupą pacjentów są chorzy specjalnej troski (upośledzenia psycho-ruchowe, obciążenia kardiologiczne, hematologiczne, małe dzieci itp.), wymagający leczenia dentystycznego w znieczuleniu ogólnym. Tacy chorzy nie wymagają pomocy chirurga szczękowego, ale anestezjologa i dentysty, który zajmie się zachowawczym leczeniem chorych zębów.

W autonomicznym organizacyjnie i lokalowo oddziale (3 piętro budynku „D”) pracuje 17 osób personelu. Zespół lekarski oddziału tworzą 4. specjaliści chirurgii szczękowo-twarzowej oraz 4. rezydenci, przyjmujący również w Wo-jewódzkiej Przychodni Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej.

Dr n. med. Roman Sadowski - ordynator oddziału, dr Roman Kordel - zastępca ordynatora oddziału, absolwent Akademii Medycznej w Poznaniu, od-powiada za szkolenia wewnątrzoddziałowe oraz staże specjalizacyjne lekarzy dentystów, dr Tomasz Kozarski – st. asystent, absolwent Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu, dr Piotr Hudała - st. asystent, absolwent Akademii Me-dycznej we Wrocławiu. Lekarze rezydenci, w trakcie specjalizacji: dr Krzysz-tof Denis, dr Michał Rokosa, dr Tomasz Gołowkin i dr Gabriel Czubiel.

Pielęgniarką Oddziałową, od początku istnienia oddziału, jest Elżbieta Siwak, absolwentka Liceum Medycznego im. M. Curie-Skłodowskiej w Po-znaniu, w 1979 roku, posiadająca specjalizację z zakresu pielęgniarstwa chi-rurgicznego. Sprawną pracę oddziału zapewnia dobrze wyszkolony oraz zaan-gażowany zespół pielęgniarski: Alina Skrobiś, Katarzyna Łużna, Barbara Kozłowska, Aleksandra Sierakowaka, Krystyna Intres oraz Małgorzata Szalek. Różnorodność pracy pielęgniarek polega m.in. na tym, że oprócz czy-sto pielęgniarskich czynności przy pacjentach, pracują też na sali zabiegowej, co wymaga dużej wiedzy także z zakresu stomatologii i chirurgii stomatolo-gicznej, a samodzielne prowadzenie oddziału w godzinach popołudniowych i nocnych wymaga szczególnej koncentracji oraz umiejętności oceny stanu zdrowia chorego.

Sprawami administracyjnymi oddziału zajmuje się mgr Zofia Dąbrowska za porządek i wyżywienie pacjentów odpowiedzial-ne są panie: Elżbieta Szyryk oraz Anna Górecka.

Dr n. med. Roman Sadowski - ordynator od-działu, absolwent Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu z 1988 roku.

W kolejnych latach swego życia zawodowego, zdobywał stopnie specjalizacji medycznej: jesie-nią 1993 roku - I° z Chirurgii Stomatologicznej, a w 1997 roku także na jesieni - II° z Chirurgii Szczękowo-Twarzowej.

Współtworzył Wojewódzką Przychodnię Chi-rurgii Stomatologicznej, a od czerwca 1998 roku, kiedy to powołany został na stanowisko pełniące-

Page 5: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 �

go obowiązki ordynatora oddziału, organizował od podstaw Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, znajdując w tym dziele sojusznika w osobie Kierow-nika Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej we Wrocławiu, profesora Jana Wnukiewicza.

18 marca 2002 roku, wygrał w pierwszym oficjalnym konkursie na stanowi-sko Ordynatora Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Opolu.

3 marca 2009, po kolejnym już konkursie, mianowany ponownie na to sta-nowisko, na następną 6. letnią kadencję.

Systematyczny postęp w organizacji pracy, poszerzanie zakresu działalności diagnostycznej i zabiegowej, publikacje w prasie fachowej i liczne referaty na zjazdach naukowych mocno zaznaczały obecność opolskiej chirurgii szczęko-wo-twarzowej sprawiając, iż w bardzo krótkim czasie (jesienią 2002 roku) od-dział z Opola uzyskał akredytację Ministra Zdrowia (jako jeden z pierwszych, poza klinicznych oddziałów w Polsce).

Ustawicznie podnosząc swoje kwalifikacje rozwija wykształcenie medycz-ne rozlicznymi kursami doskonalącymi organizowanymi w kraju i za granicą. Zdobytą wiedzę i doświadczenie wykorzystuje zarówno w pracy lekarza-chi-rurga, jak i dentysty, w praktyce dentystycznej.

W kwietniu 2005 roku, powołany został przez Wojewodę Opolskiego na stanowisko konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twa-rzowej.

27 lutego 2009 roku uzyskał tytuł doktora nauk medycznych na wydziale le-karsko-stomatologicznym Akademii Medycznej we Wrocławiu, po publicznej obronie pracy doktorskiej zatytułowanej: „Ocena leczenia torbielopochodnych ubytków kości szczęk wypełnianych mieszaniną materiału Cerasorb®, kości własnej i bogatopłytkowego osocza”. W pracy tej przedstawił własne, wielo-letnie doświadczenia, oparte na obszernym materiale klinicznym opolskiego Oddziału.

Od chwili powstania (w 1995 r.) – jest aktywnym członkiem Polskiego Towa-rzystwa Chirurgii Jamy Ustnej i Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, przedstawia-jącym liczne referaty na ogólnopolskich kongresach naukowych PTChJUiST. Członek European Association for Cranio Maxillo Facial Surgery i uczestnik czterech europejskich kongresów tej organizacji. Pomysłodawca i animator Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Chirurgii Szczękowo-Twarzowej założo-nego w paździeniku 2009r w woj. Opolskim, które posiada cechę organizacji pożytku publicznego.

Siatkówka, pływanie, żeglarstwo i tenis stołowy to pierwsze jego pasje spor-towe, jeszcze z lat liceum. W tenisie stołowym zdobył, w 1987 roku, tytuł wice mistrza Polski Akademii Medycznych w grze podwójnej. Z czasem doszły nowe fascynacje sportowe, które poprzez narty, siatkówkę plażową oraz windsurfing zaprowadziły go do tenisa ziemnego, któremu to uległ ostatecznie bez reszty.

Page 6: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011�

Urazy czaszki twarzowejTomasz Kozarski, Roman Sadowski i Gabriel Czubiel

Urazy komunikacyjne (wypadki samochodowe, motocyklowe, rowerowe czy potrącenia pieszych), to statystycznie najczęstsze przyczyny złamań ko-ści szkieletu twarzy. Zaraz za nimi lokują się pobicia, urazy sportowe (coraz to wymyślniejsze sporty ekstremalne...), wypadki przy pracy i inne. W znacz-nej części tych przypadków, główną przyczyną urazu jest nadużycie alkoholu lub/i narkotyków (!).

Spośród kości czaszki twarzowej (łącznie - 15 kości tworzy szkielet czasz-ki twarzowej), najczęściej łamaną jest żuchwa (zwana często dolną szczęką), następnie - kości jarzmowe (potocznie zwane policzkowymi), szczęki (są dwie - prawa i lewa, choć zwyczajowo mówi się o jednej - górnej szczęce), kości nosa i pozostałe. Nader często współistnieją z tymi złamaniami, złamania i ura-zy zębów. Następstwa izolowanych urazów zębów leczone są przez chirurgów stomatologów, leczenie złamań kości części twarzowej czaszki leży w gestii chirurga szczękowo-twarzowego, a większość chorych z rozpoznaniem tych złamań powinno się hospitalizować.

Ból, asymetria w rysach twarzy (obrzęki, wygórowania lub zapadnięcia), zaburzenia zgryzu (zwarcia łuków zębowych), krwiaki podskórne, krwawienia z przewodów nosowych lub z jamy ustnej, ograniczenia w ruchomości stawów skroniowo-żuchwowych, gałek ocznych, czy wreszcie widoczna lub wyczuwal-na patologiczna ruchomość fragmentów kostnych - to podstawowe z możliwych objawów klinicznych złamań szkieletu twarzy. Ostateczne rozpoznanie ustala się po uzupełnieniu badania klinicznego badaniem radiologicznym. Najbardziej zaawansowanym i najdokładniejszym badaniem dodatkowym jest tomografia komputerowa, wynik której zwykle nie pozostawia najmniejszych wątpliwości diagnostycznych (pod tym względem jakość badań wykonywanych przez Za-kład Diagnostyki Obrazowej naszego Centrum jest znakomita).

Celem leczenia jest jak najszybsze przywrócenie pierwotnej funkcji i morfo-logii poprzez odtworzenie prawidłowych relacji anatomicznych uszkodzonych struktur kostnych i miękkotkankowych, co uzyskuje się nastawiając odłamy kostne (także i zęby) i unieruchamiając je (jest to podstawowy warunek uzyska-nia pełnego zrostu) oraz zaopatrując plastycznie rany powłok twarzy.

Przed operacją 8 dni po operacji

Page 7: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 �

Od początku istnienia opolskiego oddziału, standardem postępowania w zaopatrzeniu złamań jest stabil-ne zespolenie nastawionych kości z użyciem tytanowych płytek i śrub. Zabieg ten, zwany osteosyntezą sta-bilną, przeprowadzany jest zwykle w znieczuleniu ogólnym i polega na przecięciu tkanek miękkich ponad szczeliną złamania (skóry, przy do-

stępie zewnątrzustnym lub - błony śluzowej jamy ustnej, przy dostępie wewnątrzustnym - prefero-wanym), uwidocznieniu odłamów, ich repozycji (ustawieniu w prawidłowej relacji anatomicznej), zespoleniu i kosmetycznym zaszyciu powłok miękkotkankowych. Bywa, że pomocnym jest w leczeniu tych złamań dodatkowe unieruchomie-nie kości szczęk, które uzyskuje się poprzez roz-pięcie elastycznego wyciągu międzyszczękowe-go pomiędzy metalowymi szynami dowiązanymi

pętlami drucianymi do zębów pacjenta lub pomiędzy specjal-nymi śrubami kostnymi (śruby IMF: intermaxillary fixation), które mocuje się w kościach szczęk wewnątrzustnie, ponad zębami chorego. Prawidłowo leczone złamanie kości czaszki twarzowej, umożliwia osiąg-nięcie pełnego zrostu już po 5 - 6 tygodniach.

Specyficzną grupę złamań w obszarze twarzy stanowią złamania kości bu-dujących jej środkowe piętro, a zwłaszcza - oczodoły. Niezwykle cienkie ściany przyśrodkowe (zwane w anatomii blaszkami papierowymi) i dolne oczodołów łatwo ulegają rozległym pourazowym destrukcjom, które prowadzą do utraty prawidłowego podparcia gałek ocznych z ich nieprawidłowym ustawieniem, które to, w najlepszym razie, skutkuje nieestetyczną asymetrią, a zwykle po-wikłane jest zaburzeniem widzenia pod postacią dwojenia obrazu. Leczenie w takich przypadkach wymaga możliwie wczesnej rekonstrukcji zniszczonych ścian orbit i odtworzenie prawidłowego podparcia dla gałek ocznych i tkanek je otaczających (mięśnie okoruchowe, naczynia, nerwy, tłuszcz oczodołowy). Ściany oczodołów odtwarza się z użyciem przeszczepów własnej kości (naj-częściej pobieranej z talerza kości biodrowej) lub z wykorzystaniem specjal-nych termoplastycznych (formowanych w pożądane kształty w gorącej wodzie) płytek oczodołowych wykonanych z resorbowalnego (ulegającego biodegrada-cji) materiału (np. polimeru kwasu mlekowego).

Przed operacją Rok po operacji

Page 8: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011�

Stawy skroniowo –żuchwowe Roman Sadowski i Tomasz Gołowkin

Stawy skroniowo-żuchwowe (ssż), to bardzo specyficzny i złożony twór anatomiczny naszego organizmu. Nie licząc niezmiernie małych, ruchomych połączeń między kosteczkami słuchowymi - jest to jedyne prawdziwe stawowe połączenie kości w obrębie głowy. Specyfika tych stawów polega, choćby na wyjątkowym w naszym układzie kostno-szkieletowym, sztywnym sprzężeniu funkcji dwóch odrębnych stawów, leżących po przeciwnych stronach ciała, w jednym czasie trwania tego samego ruchu. Ta okoliczność sprawia, iż pa-rzystość stawów skroniowo żuchwowych - ta anatomiczna - zredukowana jest w istocie do jedności z punktu widzenia czynnościowego. Wystarczy zatem upo-śledzenie funkcji jednego z tych stawów, aby upośledzić fizjologię przyjmowa-nia pokarmów, żucia, mowy a nawet oddychania, co nierzadko idzie też w parze z zaburzeniami estetyki twarzy. Diagnostyka i leczenie dużej części dysfunkcji ssż pozostaje w gestii dentystów (głównie ortodontów i protetyków), ponieważ najczęstszymi przyczynami zaburzeń funkcji tych stawów są nieprawidłowości zębowe (głównie - nie leczone braki w uzębieniu), zaburzenia relacji zwarcio-wej łuków zębowych i parafunkcje (np. zgrzytanie zębami). W gestii chirur-gów szczękowo-twarzowych pozostają głównie te patologie ssż, które łączą się z następstwami urazów, stanów zapalnych bądź nowotworowych tej okolicy, czy też wrodzonymi wadami rozwojowymi.

Jedną z częściej spotykanych patologii ssż jest zwichnięcie żuchwy. O zwichnięciu takim mówimy wówczas gdy głowa lub głowy żuchwy przekraczają szczyt guzka stawowego i wklinowują się przed guzek. Pacjent u którego doszło do zwichnięcia głowy żuchwy nie może samodzielnie zewrzeć szczęk. W badaniu palpacyjnym można wyczuć głowy żuchwy w okoli-cy przedguzkowej. Jeżeli doszło do jednostronnego zwichnięcia do objawów dołącza się przemieszczenie żuchwy w stronę zdrową.

Czynnikami które mogą wywołać zwichnięcie są nie tylko duże siły związane z urazami lecz również zdecydowanie mniejsze siły związane z parafunkcjami (stanami obciążającymi staw skroniowo żuchwowy i rozciągającymi torebkę stawową która z czasem staje się bardziej plastyczna). Metodę repozycji żuchwy do prawidłowego ustawienia w stawie przedstawiono powyżej. Sposób ten zwykle umożliwia nastawienie (zreponowanie) zwichnię-cia bez konieczności wzywania specjalisty.

W przypadkach nawrotu luksacji, a zwłaszcza wie-lokrotnych, upor-czywych zwichnięć występujących przy jedzeniu, ziewaniu Przed operacją Po operacji 1 2

Page 9: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 �

czy kichaniu wskazane jest leczenie operacyjne takich stanów nazywanych wtedy nawykowymi zwichnię-ciami żuchwy. Na naszym Oddziale 5 lat temu opra-cowana została przez dr. Sadowskiego autorska me-toda chirurgicznego lecze-nia nawykowych zwichnięć ssż polegająca na montażu w wyrostku jarzmowym kości skroniowej specjal-nie modyfikowanych śrub tytanowych w prosty sposób ograniczających doprzedni ruch wyrostków kłyk-ciowych i uniemożliwiających luksację żuchwy. (zdjęcia powyżej) Metoda ta zastosowana została z powodzeniem u trojga pacjentów dając trwały efekt terapeutyczny.

Torbiel kości szczękRoman Sadowski i Roman Kordel

Torbiele - cysty, to odosobnione, patologiczne twory jamiste różnego po-chodzenia, wypełnione treścią płynną, półpłynną, lub gazową, czasem zawiera-jące gęste serowate masy, przydatki skóry, elementy kościo- lub zębopochodne. Zwykle charakteryzują się powolnym i ekspansywnym wzrostem. Wzrost obję-tości torbieli nie wynika jedynie z proliferacji własnych tkanek torbieli, ale ze stałego lub fazowego wzrostu ciśnienia gromadzonej w jej wnętrzu treści, która wytwarzana jest przez komórki wyściółki mieszka cysty lub pochodzi z tkanek ją otaczających.

Torbiele zalicza się do tworów łagodnych, a sporadycznie spotykane w piś-miennictwie przypadki zezłośliwienia nie są ich właściwą cechą. Najczęściej spotykane typy histologiczne torbieli kości szczęk to: torbiel korzeniowa, za-wiązkowa i pierwotna.

Podstawowym badaniem potwierdzającym kliniczne podejrzenie obecności torbieli zębopochodnej szczęk jest badanie radiologiczne, a w praktyce - zdjęcie ortopantomograficzne szczęk (zwane także panoramicznym warstwowym).

Zasadą leczenia zębopochodnej torbieli - jako łagodnej zmiany nienowo-tworowej - jest jej operacyjne wyłuszczenie (wycięcie) z dokładnym usunię-ciem najdrobniejszych fragmentów mieszka ze ścian utworzonej przezeń loży kostnej i wykonaniem badania mikroskopowego wyciętej zmiany chorobowej. Proste zaszycie tkanek miękkich po zabiegu wyłuszczenia, ponad jamą kostną wypełnioną krwią z rany jest jedną z metod postępowania i dotyczy małych torbieli (poniżej 2 cm³). Większe ubytki wymagają wypełnienia materiałem wspomagającym gojenie zniszczonej kości. Własnopochodny przeszczep kości gąbczastej pobranej z talerza kości biodrowej lub żebra pacjenta, przez długie lata uważany był za „złoty standard” w leczeniu ubytków kości szczęk, zwłasz-

Page 10: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011�0

cza w przypadkach trudnych klinicznie z rozległą destrukcją i zagrażającym lub - już dokonanym zła-maniem patologicznym uszczuplonej krańcowo ko-ści żuchwy. Opolski Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej wypracował w wieloletniej już praktyce klinicznej sposób skutecznego zaopatrywania takich ubytków kostnych szczęk. Dr Roman Sadowski, jako jeden z pierwszych chirurgów szczękowych w Polsce wprowadził do lecznictwa szpitalnego koś-ciozastępczy bio-materiał ceramiczny o nazwie Ce-rasorb® (czysty fazowo β - trójfosforan wapniowy), który wykorzystał wraz z autogennym bogatopłyt-kowym osoczem pacjentów (Platelet Rich Plasma), jako dodatek do

stosowanego rutynowo w chirurgii kostnej - przeszczepu kości własnej. Wzbogacenie wszczepów kostnych o bio-resorbowalny ma-teriał ceramiczny oraz PRP - bogate w aktyw-ne czynniki wzrostu, pozwoliło ograniczyć ilość pobieranej tkanki kostnej, hamować jej naturalną resorbcję (zanik) i jednocześnie - przyspieszyć procesy regeneracyjne, umożli-wiając im, bardziej przewidywalny przebieg w pożądanej formie - gojenia pierwotnego (restitutio ad integrum, per primam intentio-nem), z wysokim odsetkiem nie powikłanych przebiegów gojenia ran kostnych. Efekty lecznicze tej metody wspomagania natural-nego potencjału regeneracyjnego kości po-twierdzone zostały licznymi pozytywnymi opiniami ze strony leczonych chorych oraz obiektywnymi dowodami medycznymi w postaci odległych wyników kontrol-nych badań klinicznych, histopatologicznych i radiologicznych.

Wrodzone i nabyte wady stomatognatyczneRoman Sadowski i Krzysztof Denis

Prognacja żuchwy (progenia), prognacja szczęki, niedorozwój i retrognacja żuchwy (tyłożuchwie), niedorozwój i retrognacja szczęki, laterogenie, zgryzy otwarte, zgryzy krzyżowe, zgryzy głębokie i przewieszone, asymetrie twarzy, deformacje pourazowe, deformacje porozszczepowe - to niektóre z możliwych postaci wad przejawiających się różnego stopnia zaburzeniami w rysach twa-rzy i zwarciu łuków zębowych. Rozpoznawanie i leczenie tych wad jest do-meną ortopedii szczękowej (ortodoncji). Niestety nie wszystkie one mogą być wyleczone przez ortodontów najrozmaitszymi aparatami nazębnymi wewnątrz i zewnątrzustnymi. W przypadkach wyraźnie dominującej komponenty kostnej w którejś z wymienionych wad, leczenie ortodontyczne jako jedyny sposób tera-

Rtg szczęk z torbie-lą w żuchwie przed

leczeniem

Rtg szczęk z tor-bielą w żuchwie po

leczeniu

Page 11: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 ��

pii jest niewystarczające i nieodzownym jest wsparcie zabiegiem operacyjnym wykonanym przez specjalistę chirurgii szczękowo-twarzowej. Ścisła współpra-ca ortodonty i chirurga szczękowego jest elementarnym warunkiem osiągnięcia

dobrych i bardzo dobrych wyników leczenia pa-cjentów z tymi wadami. Celem tego leczenia jest poprawa funkcji układu stomatognatycznego po-przez poprawę warunków zgryzowych oraz poprawę rysów twarzy pacjenta. Spektakularny często po-zytywny efekt estetyczny uzyskiwany po operacji jest składową sumy ko-rzyści uzyskanych dzięki chirurgicznej korekcie szkieletu twarzy, wśród których poprawa funk-cji stawów skroniowo-żuchwowych, gryzienia i połykania pokarmów, a także mowy (artykulacji dźwięków), ma nie mniej istotne znaczenie. Nie le-czone wady negatywnie wpływają nie tylko na rysy twarzy, ale również nasilają z upływem cza-su skłonność do chorób przyzębia oraz zwięk-szają ryzyko wystąpienia próchnicy i abrazji (star-cia) koron zębów, a stąd już tylko krok do utra-ty zębów i kolosalnych u tych chorych, proble-mów z protezowaniem braków zębowych.

Ogólnie rzecz ujmując, chirurgia ortognatyczna

polega na odpowiednim zaplanowaniu i przeprowadzeniu cięć w obrębie kości szczęk, które pozwalają na ich rozdzielenie i uruchomienie, a następnie usta-wienie w docelowej, poprawionej pozycji i stabilne ich zespolenie. Tu, podob-nie jak w leczeniu złamań, wykorzystuje się tytanowe systemy minipłytkowe do osteosyntezy kostnej.

Przed operacją Po operacji

Page 12: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011��

Choć istotę tych działań można ująć w dwóch krótkich zdaniach, to jednak w rzeczywistości jest to jedna z trudniejszych dziedzin w chirurgii szczękowo-twarzowej wymagająca od chirurga nie tylko biegłości manualnej, ale znakomi-tej orientacji przestrzennej i wyobraźni.

Uzyskany efekt końcowy leczenia jest tu zawsze wypadkową predyspozycji chirurga i ortodonty oraz (a może przede wszystkim), właściwego planu lecze-nia i odpowiedniego nastawienia samego pacjenta do całości terapii.

Onkologia szczękowo-twarzowaPiotr Hudała i Roman Sadowski

Pomimo ogromnego postępu technologii medycznej, diagnostyka, postę-powanie lecznicze a także rehabilitacja pooperacyjna pozostają w nowotwo-rach obszaru głowy i szyi nie mniej trudne i skomplikowane jak przed wielu laty. Dzieje się tak dlatego, że guzy te występują stosunkowo rzadko, a ich leczeniem zajmują się specjaliści wielu dziedzin. Konsekwencją tego jest brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia klinicystów w postępowaniu diagno-styczno-terapeutycznym. Prezentując problemy onkologii w chirurgii szczęko-wo-twarzowej pragniemy przede wszystkim zwrócić uwagę na potrzebę inter-dyscyplinarnego, wielospecjalistycznego spojrzenia na tę chorobę, konieczność ujednolicenia procedury diagnostycznej i permanentnej aktualizacji kryteriów terapeutycznych.

Pojęcie „nowotwory głowy i szyi” obejmuje guzy zlokalizowane w gór-nej części układu pokarmowego i oddechowego. W centrum zainteresowania chirurga szczękowego znajduje się obszar zatok obocznych nosa, gruczołów ślinowych oraz jamy ustnej.

Nowotwory tego rejonu, zależnie od umiejscowienia, różnią się przebiegiem klinicznym oraz rokowaniem, łączą je jednak podobne problemy diagnostycz-ne i terapeutyczne. Dlatego w większości opracowań ujmowane są jako jedna grupa. Nowotworom narządów głowy i szyi często towarzyszą poważne do-legliwości fizyczne upośledzające oddychanie, odżywianie, mowę, widzenie obuoczne, słuch, węch, smak, a zniekształcenia i deficyty czynnościowe powo-dowane chorobą oraz jej leczeniem mają bardzo negatywne skutki psycholo-giczne i społeczne. Należy pamiętać, że chirurgia twarzy jak żadna inna specjal-ność zabiegowa wykracza daleko poza zakres leczenia wyłącznie operacyjnego sięgając głęboko w dziedzinę psychologicznych motywacji i osobistych doznań chorego.

Najczęściej spotykane, nowotwory nabłonkowe regionu głowy i szyi, sta-nowią około 4,5% wszystkich zarejestrowanych w Polsce nowotworów zło-śliwych, w tym 7,2% wśród mężczyzn i 1,8% wśród kobiet. W 2006 roku w naszym kraju stwierdzono 5732 (126019 wszystkich) nowych zachorowań (w 2003 roku było ich 5447). 3857 zgonów spośród chorych na te nowotwory stanowi 4,2% wszystkich zgonów w onkologii, w 6,1% dotykając mężczyzn, a w 1,7% - kobiet (w 2003 roku 3541 zgonów).

Raki narządów głowy i szyi najczęściej występują u osób po 45. roku życia. Zachorowalność jest prawie 5-krotnie wyższa wśród mężczyzn. Współczynnik zachorowalności u mężczyzn w Polsce wynosi 13.3/100 000 (dla porównania

Page 13: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 ��

najwyższy: Węgry - 20.1, Hiszpania - 20.7, Chorwacja - 21.2, najniższy: Irlan-dia - 4.6, Finlandia - 4.4, Szwecja - 3.7).

Podstawowym czynnikiem przyczynowym płaskonabłonkowych raków na-rządów głowy i szyi są kancerogeny zawarte w dymie tytoniowym - palacze mają 15 -20 krotnie większe ryzyko zachorowania. Wśród innych czynników etiologicznych wymienia się przewlekłe stany zapalne, zaniedbania higienicz-ne, niewłaściwie dobrane protezy zębowe, nadużywanie alkoholu (wybitna ko-relacja nikotynizmu i alkoholizmu).

Co ciekawe, zachorowanie na raka płaskonabłonkowego narządów głowy i szyi jest czynnikiem, szacowanego nawet na 35%, ryzyka wystąpienia drugie-go, niezależnego nowotworu (synchronicznie lub meta chronicznie). Podstawo-wą przyczyną tego zjawiska jest ekspozycja na wspólne czynniki kancerogenne, przede wszystkim na dym tytoniowy. Drugie pierwotne nowotwory rozwijają się głównie w drogach oddechowych (krtań, płuca) lub górnym odcinku przewo-du pokarmowego (jama ustna, gardło, przełyk). Stanowi to poważny argument w dyskusji o konieczności holistycznego, wielospecjalistycznego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Należy to również uwzględniać w trakcie ba-dań kontrolnych po zakończeniu leczenia z powodu pierwotnego nowotworu.

Raki płaskonabłonkowe często rozwijają się na podłożu stanów przedra-kowych objawiających się jako zmiany w obrębie błony śluzowej. W badaniu fizykalnym stwierdzane pod postacią białawych (leukoplakia), żywoczerwo-nych (erytroplakia) lub biało-szarych plam (modzelowatość, pachydermia), ro-gowacenia (keratosis) czy nadmiernego rogowacenia (hyperkeratosis). Wśród histologicznych rozpoznań znajdujemy również raki z komórek przejściowych, raki z komórek nabłonka naczyń chłonnych, oraz raki gruczołowe - wywodzące się z nabłonka gruczołowego ślinianek. Sporadycznie występują raki drobno-komórkowe pochodzenia neuroendokrynnego, a także raki skóry typu Merkela, szpiczak, nowotwory rozwijające się z tkanek mezenchymalnych, z pozostało-ści struny grzbietowej, czerniak złośliwy. Nowotwory złośliwe regionu głowy i szyi charakteryzuje naciekanie miejscowe, przerzuty do węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe (przede wszystkim płuca i kości).

Wśród dominujących objawów pierwotnych należy wymienić obecność owrzodzenia (nie gojące się rany) błony śluzowej, naciek, stwardnienie, eg-zofityczny, kalafiorowaty guz (lepiej rokuje) lub rozrost endofityczny - naciekający (rokuje gorzej), obrzęk, ból (często w przypadku zmiany jamy ustnej promieniujący do ucha), dolegliwości bólowe przy jedzeniu, ograni-czenie ruchomości języka, powiększenie węzłów chłonnych szyi.

Przed rozpoczęciem leczenia należy u każdego chorego szczegółowo okre-ślić zasięg nowotworu. Ocena stopnia zaawansowania pozwala dokonać wyboru najlepszej taktyki leczenia i w wiarygodny sposób określić jego wyniki. Diag-nostyka mająca na celu ustalenie stopnia zaawansowania musi być dokładna i zawsze powinna obejmować szczegółowe badanie przedmiotowe. Diagnosty-ka obrazowa, najczęściej za pomocą komputerowej tomografii jest niezbędna w przypadku guzów głębiej położonych i trudno dostępnych w bezpośrednim badaniu. Konieczne jest także wykonanie podstawowych badań wykluczają-cych przerzuty odległe lub obecność drugiego, niezależnego nowotworu dróg oddechowych.

Page 14: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011��

Wybór metody leczenia (której celem zawsze powinno być wyeliminowanie choroby nowotworowej z zachowaniem fizjologicznych funkcji narządów oraz uzyskaniem akceptowalnego efektu kosmetycznego) jest ściśle uzależniony od czynników zależnych od guza: lokalizacji i stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu; stanu ogólnego chorego (wiek, stopień sprawności, choroby towa-rzyszące), oraz czynników pozamedycznych (organizacyjnych, doświadczenia ośrodka, oczekiwań i preferencji pacjenta). Rutynowymi metodami leczenia są chirurgia i radioterapia (RTH). Często łączy się obie te metody, przy czym z reguły w sekwencji zabieg operacyjny - radioterapia. Chirurgia i radioterapia są skuteczne we wczesnych stopniach klinicznego zaawansowania nowotwo-ru i w tej grupie często stosuje się je jako metody samodzielne. U chorych z I-II° zaawansowania nowotworu odsetek trwałych wyleczeń, zależnie od lokalizacji, waha się w granicach 60–90%. W nowotworach bardziej zaawan-sowanych wyniki leczenia z udziałem radioterapii i/lub chirurgii są znacznie gorsze. Odsetek niepowodzeń miejscowych przekracza 60%, a równocześnie ze wzrostem miejscowo-regionalnego zaawansowania nowotworu, wzrasta ry-zyko przerzutów odległych. Podstawową zasadą współczesnego leczenia ope-racyjnego jest osiągnięcie doszczętnej resekcji, przy możliwie najmniejszym okaleczeniu fizycznym i czynnościowym. Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie guza pierwotnego z marginesem przynajmniej 5 mm zdrowej tkan-ki w ocenie histopatologicznej. Często niezbędnym elementem postępowania chirurgicznego jest wycięcie układu chłonnego szyi. W przypadku rozległych zabiegów operacyjnych nadzwyczaj ważną rolę odgrywa chirurgia rekonstruk-cyjna. W tej dziedzinie w ciągu ostatnich lat osiągnięto ogromny postęp. Coraz powszechniejsze stosowanie odległych, unaczynionych przeszczepów tkanko-wych, w tym również wolnych płatów z mikrochirurgicznym zespoleniem na-czyń, pozwala uzyskać dobry efekt estetyczno-czynnościowy nawet po bardzo rozległych resekcjach. Ze względu na złożoność i często wielodyscyplinarny charakter postępowania u chorych na nowotwory rejonu głowy i szyi ich chirur-giczne leczenie powinno być prowadzone w jednostkach wyspecjalizowanych w tej dziedzinie.

Współcześnie duże zain-teresowanie towarzyszy ba-daniom nad kojarzeniem tra-dycyjnych metod z leczeniem ukierunkowanym molekular-nie (tzw. terapie celowane), opartym na osiągnięciach bio-logii molekularnej. Pierwszy z leków tego typu, cetuksy-mab (przeciwciało przeciwko receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu), został za-rejestrowany w krajach Unii Europejskiej i Stanach Zjed-noczonych do stosowania w skojarzeniu z radioterapią u chorych z przeciw-wskazaniami do chemioradioterapii.

Page 15: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 ��

Skuteczna reanimacja… i co dalej?lek. med. Ryszard Gawda - Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii WCM

Podstawową funkcją mięśnia sercowego jest tłocze-nie krwi do naczyń krwionośnych, co sprawia, że cała jej objętość w organizmie – około 5 litrów – utrzymy-wana jest w stanie nieustannego krążenia. Dzięki temu do każdej bez wyjątku komórki ciała nieprzerwanie do-starczany jest tlen, niezbędny do prawidłowego funk-cjonowania organizmu.

Ustanie akcji serca, czyli nagłe zatrzymanie krąże-nia (NZK), skutkuje natychmiastowym przerwaniem dostarczania tlenu do wszystkich organów prowadząc nieuchronnie do śmierci.

By przerwać ten ciąg zdarzeń podejmuje się po wystąpieniu NZK reanima-cję, która, jeśli okaże się pomyślna, oznacza powrót skutecznego funkcjonowa-nia mięśnia sercowego co jest niezbędnym warunkiem przywrócenia krążenia krwi. Wrażliwość poszczególnych narządów na przerwanie dostarczania tlenu przez układ krążenia jest różna i wynosi od kilkuset minut dla nerek do około 10 sekund dla mózgu. To właśnie ultrakrótki czas normalnego funkcjonowania mózgu bez dowozu tlenu jest powodem natychmiastowej utraty przytomności jako pierwszego zauważalnego objawu nagłego zatrzymania krążenia. Jest on również przyczyną tego, że nadal jeszcze w większości przypadków, chorzy których udaje się uratować, cierpią w późniejszym okresie na różnego stopnia dysfunkcje układu nerwowego – od trwałego braku powrotu świadomości do jedynie nieznacznego upośledzenia funkcji poznawczych.

Wysiłki lekarzy, zajmujących się w świecie medycznym doskonaleniem za-sad reanimacji, w ostatnich kilkunastu latach skupiają się w znacznej mierze na takiej optymalizacji leczenia, by udało się zminimalizować następstwa neuro-logiczne nagłego zatrzymania krążenia, tym samym umożliwiając choremu po udanej reanimacji i pobycie w szpitalu, powrót do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Osiągnięcie jak najkorzystniejszego stanu neurologicznego uratowanego skuteczną reanimacją chorego jest obecnie zasadniczym celem postępowania w intensywnej terapii poresuscytacyjnej. W związku z powyż-szym dla podkreślenia ważności ochrony centralnego układu nerwowego po nagłym zatrzymaniu krążenia używa się terminu resuscytacja sercowo-móz-gowa (cardiocerebral resuscitation).

Procedurą leczniczą o udowodnionej naukowo korzyści klinicznej w terapii chorego po skutecznej reanimacji jest hipotermia terapeutyczna (synonimy: hipotermia lecznicza, hipotermia indukowana). Jest to działanie polegające na zamierzonym jak najszybszym obniżeniu i utrzymywaniu przez określony okres czasu (od 12 do 24 godzin) temperatury ciała pacjenta w zakresie 32 – 34 0C i późniejsze powolne kontrolowane doprowadzenie chorego do stanu normoter-mii. Jedynym zasadniczym celem hipotermii terapeutycznej jest przeciwdziała-nie wtórnemu uszkodzeniu mózgu do jakiego dochodzi u każdego chorego po skutecznej reanimacji.

Page 16: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011��

Publikowane na świecie w odstępach pięcioletnich i obowiązujące wszyst-kich lekarzy w Polsce wytyczne prowadzenia reanimacji krążeniowo-oddecho-wej stwierdzają, że: „chłodzenie należy zastosować niezwłocznie po powrocie spontanicznego krążenia i zakres temperatury 32 – 34 0C powinien być utrzy-many od 12 – 24 godzin.”

Hipotermię stosowano w celach leczniczych już w czasach antycznych. Hipo-krates zalecał umieszczanie rannych żołnierzy w śniegu i lodzie. Z okresu nowo-żytnego pochodzą doniesienia naczelnego chirurga armii napoleońskiej – Domi-nique Jean Larrey, który w trakcie kampanii roku 1812 zaobserwował, że ranni żołnierze położeni w pomieszczeniach ogrzewanych umierają szybciej od tych pozostawionych na mrozie. Pionierem współczesnego wykorzystania kliniczne-go hipotermii jest dr Temple Fay z University of Pennsylvania w USA, który w drugiej połowie lat 30-tych XX wieku wprowadzał w stan hipotermii pacjentów w późnym stadium choroby nowotworowej, by zmniejszyć tempo wzrostu guza i spowolnić tworzenie się przerzutów. Próby te następnie zachęciły go do wyko-rzystania tej metody u chorych z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi.

Badania kliniczne nad stosowaniem hipotermii po nagłym zatrzymaniu krą-żenia rozpoczęły się w latach 50-tych XX wieku. W roku 1964 dr Peter Safar w Journal of Iowa Medical Society opublikował schemat resuscytacji krąże-niowo-oddechowej, którego integralną częścią było zalecenie właściwej terapii

po reanimacji włącznie z zastoso-waniem hipotermii: „rozpocznij schładzanie chorego w ciągu 30 minut w przypadku braku powro-tu reakcji ze strony ośrodkowego układu nerwowego.”

W okresie późniejszym, aż do lat 90-tych, zainteresowanie wy-korzystaniem hipotermii induko-wanej nieoczekiwanie zmalało, głownie z powodu częstego wy-stępowania groźnych powikłań tej procedury; wykonywanie jej prze-biegało inaczej niż obecnie – pa-cjenci chłodzeni byli często wiele dni i utrzymywani w temperaturze nawet poniżej 30 0C.

Wdrożenie hipotermii po NZK do rutynowej praktyki klinicznej ma swój początek 21 lutego 2002 roku – The New England Journal of Medicine publikuje tego dnia wyniki dwóch dużych randomi-

zowanych badań klinicznych udowadniających korzystny wpływ hipotermii leczniczej na przeżywalność chorych po reanimacji i zmniejszenie niekorzyst-nych następstw neurologicznych. W roku 2005, w kolejnej edycji standardów postępowania reanimacyjnego publikowanych w Europie przez European Re-

Ryc.1 Schemat resuscytacji krążeniowo-oddechowej opublikowany przez Safara w roku 1964.

Page 17: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 ��

suscitation Council, hipotermia terapeutyczna została, o ile nie stwierdza się przeciwwskazań, wdrożona do procedury postępowania poresuscytacyjnego jako terapia obowiązująca.

Próby kliniczne nad użyciem hipotermii leczniczej w medycynie dotyczyły również jej zastosowania w terapii po ciężkich urazach głowy i w udarze niedo-krwiennym mózgu, ale wyniki badań okazały się niejednoznaczne i nie weszła ona, jak dotąd, do rutynowego użycia w tych stanach chorobowych.Hipotermia lecznicza prowadzi w układzie nerwowym do:• wzrostu tolerancji mózgu na niedotlenienie przez redukcję zapotrzebowania neuronów na tlen• zmniejszenia uszkodzenia neuronów po powrocie krążenia (uszkodzenia po-reperfuzyjnego)• zmniejszenia cytotoksycznego obrzęku mózgu

Hipotermię po NZK stosuje się w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Te-rapii WCM od roku 2006, a od 2010 roku jest ona integralną częścią oddziało-wego obowiązującego protokołu postępowania poresuscytacyjnego. Obniżenie temperatury ciała chorego jest możliwe przez ochładzanie zewnętrzne skóry powietrzem i wodą oraz za pomocą ochładzania krążącej krwi przez dedyko-wane do tego cewniki naczyniowe wypełnione zimnymi płynami lub podaż do-żylną schłodzonych roztworów.

Prowadzone w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii WCM sposo-by chłodzenia to:• podaż dożylna płynów wieloelektrolitowych o temperaturze około 4 0C; ich ilość dochodzi nawet do 8 – 10 litrów/dobę• przykrywanie prześcieradłami zmoczonymi wodą i alkoholem• stosowanie wentylatorów• okładanie okolic dużych naczyń krwionośnych pakunkami z lodem

Najpowszechniej stosownym na świecie w warunkach szpitalnych sposobem wprowadzenia i utrzymania w stanie hipotermii jest chłodzenie powierzch-ni skóry za pomocą przylegających do ciała chorego mankietów i mat wypeł-nionych krążącą w nich wodą dostarczaną przez połączone z nimi zewnętrzne urządzenie chłodzące z nastawianą i automatycznie utrzymywaną zadaną tem-peraturą. Prowadzenie hipo-termii leczniczej w ten sposób jest wielokrotnie tańsze, mniej obciążające chorego i bardziej precyzyjne niż wyłącznie „ma-nualne” metody. W chwili pi-sania tekstu OAiIT WCM jest w trakcie procedury pozyski-wania takiego urządzenia i za-spokojenie tej potrzeby stanowi obecnie dla nas zadanie pierw-szoplanowe.

Jak każde działanie me-dyczne, również hipotermia jest związana z wystąpieniem Ryc.2 Modele urządzeń do prowadzenia hipotermii terapeutycznej

metodą chłodzenia zewnętrznego

Page 18: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011��

objawów niepożądanych takich jak:• zaburzenia rytmu serca, spadek rzutu serca• dreszcze• odchylenia laboratoryjne – hipokaliemia, hipomagnezemia• poliuria• upośledzenie hemostazy• wzrost podatności na infekcje

Objawy te mają najczęściej efekt przemijający i nie niwelują dobroczynne-go zasadniczego działania hipotermii ochraniającej centralny układ nerwowy w bezpośrednim okresie po reanimacji.Istnieją sytuacje, gdy hipotermii leczniczej po reanimacji się nie stosuje:• w rozwiniętej niewydolności wielonarządowej – np. chorzy po NZK w wy-niku urazu wielomiejscowego lub istniejącą uprzednio nasiloną dysfunkcją innych organów,• u pacjentów w pełnoobjawowym wstrząsie kardiogennym lub krwotocznym,• u chorych po krótkotrwałej wewnątrzszpitalnej reanimacji, którzy po powro-cie spontanicznego krążenia prezentują dobry stan neurologiczny• u kobiet w ciąży• we wstrząsie septycznym

Hipotermia terapeutyczna jest jednym z nielicznych działań resuscytacyj-nych o udowodnionej przydatności klinicznej. Jej korzystny efekt leczniczy potwierdziła również analiza wyników leczenia u pacjentów po skutecznej rea-nimacji przyjętych w ubiegłym roku do naszego Oddziału. Spośród 32 chorych w roku 2010 hipotermię terapeutyczną zastosowano u 17 osób. Ogólna śmier-telność chorych przyjętych po skutecznej reanimacji wyniosła blisko 30%, w grupie gdzie zastosowano hipotermię – 12%.

Dobry stan neu-rologiczny stwier-dzono w momen-cie wypisu z OIT u 62% chorych, u których nie sto-sowano hipotermii leczniczej i u 70% po wdrożeniu hipo-termii.

Pacjent po po-zaszpitalnym NZK i skutecznej reani-macji jest przywo-żony przez zespół Pogotowia Ratun-

kowego do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) WCM, gdzie wyko-nywana jest natychmiastowa diagnostyka w poszukiwaniu przyczyn kardiolo-gicznych nagłego zatrzymania krążenia – najczęściej świeżego zawału mięśnia sercowego. Po zakończeniu diagnostyki kardiologicznej w SOR, jeśli zaistnieją wskazania, w Zakładzie Hemodynamiki WCM wykonywany jest zabieg koro-

Page 19: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011 ��

narografii z ewentu-alną angioplastyką i wszczepieniem stentu do zmienio-nej chorobowo tęt-nicy wieńcowej, po czym pacjent powi-nien być niezwłocz-nie przekazany do Oddziału Anestezjo-logii i Intensywnej Terapii, w którym podejmuje się kom-pleksowe leczenie poresuscytacyjne, w tym hipotermię terapeutyczną.

Hipotermia terapeutyczna nie jest jedynym działaniem leczniczym stoso-wanym u chorych po udanej reanimacji, ale jest częścią złożonego zespołu procedur (advanced hypothermic life support) optymalizujących poszczególne układy organizmu. Z powyższego powodu wszyscy pacjenci po skutecznej re-suscytacji leczeni są w oddziale intensywnej terapii – takim oddziale szpitala, który przystosowany jest do prowadzenia terapii w sposób najpełniej wielokie-runkowy.Materiały źródłowe:Varon J, Acosta P: Therapeutic hypothermia: past, present and future. Chest 2008;133;1267-1274Kochanek PM: The brain, the heart, and therapeutic hypothermia. Clev Clin Journal of Med 2009Czarnik T, Gawda R: Protokół wczesnego postępowania poresuscytacyjnego w oddziale intensywnej terapii. WCM 2010European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life suport. Resuscitation, 2010; 81: 1305 - 1352

Ryc.3 Kolejne etapy leczenia chorego po nagłym zatrzymaniu krążenia i skutecznej reanimacji.

Page 20: W numerze: Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej Urazy czaszki

wcm.opole.pl - sierpień 2011�0

Publiczny Samodzielny Zakład Opieki ZdrowotnejWojewódzkie Centrum Medyczne45-418 Opole, Al. W. Witosa 26e-mail: [email protected] www.wcm.opole.plRedaktor Naczelny - Wiesław Duda, e-mail: [email protected], tel. 601 688 692 Sekretariat Dyrektora 77 45 20 745, 77 54 13 745, fax 77 45 20 123 Kancelaria 77 45 20 124, 77 54 13 124 Informacja dla pacjentów 77 45 20 711, 77 54 13 711, 77 45 79 067 Rejestracja Główna 77 45 20 111, 77 54 13 111Skład i druk: Eurocent, 45-049 Opole, ul. Dwernickiego 4, tel. 77 44 10 777, [email protected]

Lekarze z Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Krzysztof Denis Tomasz Gołowkin Roman Kordel

zespół

Piotr Hudała

Michał Rokosa Gabriel Czubiel Tomasz Kozarski


Recommended