Chirurgia - klinika

Strona 30

odma podskórna – powietrze przedostaje się z uszkodzonego płuca lub komory odmowej do tkanki podskórnej głowy, klatki piersiowej, barków aż do pachwin; chory wygląda monstrualnie leczenie: zwalczenie kaszlu, nakłucie

odma śródpiersia – zwiększone ciśnienie w śródpiersiu, objawy: duszność i ból za mostkiem sinica, napięte i wypełnione żyły szyi tachykardia wstrząs z obniżeniem RR leczenie: odbarczanie przez mediastinostomię = otwarcie

śródpiersia

6.4. Złamania czaszki. dotyczą kości sklepienia czaszki oraz podstawy czaszki zamknięte – bez przerwania powłok czaszki otwarte – z przerwaniem ciągłości opony twardej, komunikujące się z

jamami obocznymi nosa lub ucha środkowego, w których doszło do uszkodzenia opony twardej

ZŁAMANIA SKLEPIENIA CZASZKI linijne – nadłamanie blaszki zew. kości, rozejście szwów kostnych; następuje

miejscowe stłuczenie opony twardej wraz z uszkodzeniem jej naczyń → może powstać krwiak nadtwardówkowy

wieloodłamowe – towarzyszy im utrata przytomności, miejscowe uszkodzenie opony twardej, stłuczenie i obrzęk mózgu; nierzadko towarzyszy krwiak nadtwardówkowy, a prawie zawsze krwawienie podpajęczynówkowe

z wgłobieniem kości czaszki

Chirurgia - klinika

Strona 31

ZŁAMANIA PODSTAWY CZASZKI dołu przedniego - krwotok, wyciek płynu mózgowo – rdzeniowego z nosa dołu środkowego - krwawienie, wypłynięcie płynu mózgowo – rdzeniowego

z ucha dołu tylnego - wyciek krwi lub płynu mózgowo – rdzeniowego z ucha lub

gardła

6.4.1. Wstrząśnienie mózgu. (commotio cerebri) następstwo urazu mózgu, objawiające się krótkotrwałą utratą przytomności istotą jest rozlane, przemijające uszkodzenie włókien istoty białej (aksonów) często występuje niepamięć wsteczna, dezorientacja, czasem zaburzenia

wegetatywne w postaci wahań RR, bradykardii, nudności i wymiotów oraz bóle głowy

stopnie ciężkości wstrząśnienia mózgu – zależne od trwania utraty przytomności:

stopień ciężkości objawy

podwstrząśnienie

najlżejsza postać; ograniczenie świadomości i dezorientacja trwają kilka sekund, a niepamięć pourazowa 5-10 minut

wstrząśnienie lekkie I stopnia utrata przytomności do 15 minut, niepamięć pourazowa do 1 godziny

wstrząśnienie średnie II stopnia utrata przytomności od 15 minut do 1 godziny, niepamięć pourazowa do 24 godzin

wstrząśnienie ciężkie III stopnia utrata przytomności do 6 godzin, niepamięć pourazowa powyżej 24 godzin

leczenie:

tlenoterapia środki przeciwwstrząsowe, przeciwobrzękowe, przeciwbólowe płyny infuzyjne, leki uspakajające (Relanium)

6.4.2. Krwiaki i krwotoki śródczaszkowe. krwiaki wewnątrzczaszkowe – powstają w wyniku wewnątrzczaszkowego

urazowego uszkodzenia naczyń podział ze względu na dynamikę powstawania:

ostry → objawia się do 48 h po urazie podostry → 2 dni – 14 dni przewlekły → po 2 tyg. (najczęściej 3 – 6 tyg.)

podział ze względu na lokalizację: nadtwardówkowy – kości czaszki a opona twarda podtwardówkowy – opona pajęcza a opona twarda

Chirurgia - klinika

Strona 32

krwawienie samoistne – opona miękka a opona pajęcza (płyn mózgowo - rdzeniowy)

śródmózgowy – pod oponą miękką wewnątrzkomorowy – do komór

o obecności krwiaka świadczy niesymetryczność objawów neurologicznych: nierówność źrenic (szeroka źrenica po stronie krwiaka) zbaczanie gałek ocznych („patrzą na krwiak”) porażenie kończyn po stronie przeciwnej od krwiaka niesymetryczność odruchów kończyn rozpychanie krwiaka do góry (nad namiot móżdżku)

→ uraz → wstrząśnienie mózgu → faza polepszenia → nagłe pogorszenie → zgon

krwotoki śródczaszkowe krwotoki nad- i podtwardówkowe mają zwykle charakter pourazowy podpajęczynówkowe są w 60–80% spowodowane przez wadę

naczyniową (tętniaka, naczyniaka) śródmózgowe (wewnątrzkomorowe) są zwykle spowodowane

nadciśnieniem tętniczym lub urazem

6.5. Urazy wewnętrznych narządów klatki piersiowej i brzucha. klatka piersiowa

powietrze w jamie opłucnej - odma krwawienie do jamy opłucnej – krwawienie z naczyń klatki piersiowej

(tętnice międzyżebrowe lub tętnica piersiowa wew., tętnice przepony i śródpiersia) lub z dużych naczyń wnęki płuca; w jamie klatki piersiowej może nagromadzić się kilka litrów krwi

stłuczenie płuca – zniszczenie struktury tkanki płucnej, zgniecenie pęcherzyków, rozerwanie naczyń krwionośnych i gromadzenie się krwi w oskrzelikach oraz pęcherzykach płucnych

rozerwanie tchawicy lub oskrzela – na skutek urazu miażdżącego / zgniatającego klatkę piersiową; objawem jest nierozprężające się płuco

przerwanie przełyku – objawem klinicznym szybkie zapalenie śródpiersia

tamponada serca – nagromadzenie się krwi w worku osierdziowym; spadek RR, znaczne wypełnienie żył szyjnych, wstrząs

brzuch – następstwa urazów: krwotok – wskutek pęknięcia narządu miąższowego (np. wątroby) lub

krezki, prowadzące do powstania wstrząsu hipowolemicznego zapalenie otrzewnej – wskutek rozdarcia ściany przewodu

pokarmowego i rozlania treści jelitowej zaciek moczowy – po rozerwaniu dróg moczowych

Chirurgia - klinika

Strona 33

II. CHIRURGIA BRZUCHA

1. Ostre schorzenia jamy brzusznej = „OSTRY BRZUCH” ostre schorzenia jamy brzusznej przebiegają gwałtownie, które w bardzo

krótkim czasie (kilku godzin lub dni) mogą mieć tragiczne następstwa (ze śmiercią włącznie)

stany „ostrego brzucha”: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy niedrożność jelit uwięźnięta przepuklina krwotok z przewodu pokarmowego (możliwe leczenie nieoperacyjne) ostre zapalenie trzustki (możliwe leczenie nieoperacyjne) zapalenie otrzewnej spowodowane różnymi przyczynami zapalenie uchyłków okrężnicy zator lub zakrzepica tętnic krezkowych pęknięcie tętniaka aorty

objawy „ostrego brzucha”: nagły, silny ból brzucha ból nasilający się przy ruchach i kaszlu znaczne wzdęcie brzucha żywa bolesność uciskowa dowolnego miejsca na brzuchu obrona mięśniowa brak perystaltyki jelit (cisza w brzuchu) wymioty tachykardia wstrząs obecność co najmniej dwóch lub więcej objawów jest wskazaniem do

hospitalizacji

2. Zapalenie wyrostka robaczkowego. (appendicitis) groźna, nagła, krótka jedno – lub dwudniowa choroba wymagająca

hospitalizacji wyrostek robaczkowy – prawidłowy uchyłek kątnicy, leży

wewnątrzotrzewnowo, ma najczęściej 8-10 cm długości; błonę śluzową i podśluzową wypełnia duża liczba grudek i nacieków chłonnych

najczęstsza przyczyna zapalenia: zatkanie światła kałem zatkanie światła powoduje rozdęcie wyrostka i rozwój ropowicy w jego

ścianie, natomiast samo światło wyrostka wypełnia się ropą, a w naczyniach powstają zakrzepy → niedokrwiona i ropowicza ściana wyrostka ulega martwicy, a później przedziurawieniu

Chirurgia - klinika

Strona 34

objawy:

ból: najpierw uogólniony całego brzucha, następnie w okolicy pępka, zlokalizowany w tzw. punkcie McBurneya – punkt położony w połowie linii łączącej kolec przedni górny kości biodrowej i pępkiem)

wstręt do jedzenia, nudności, wymioty gorączka (38-39oC) tachykardia

badanie fizykalne: objaw otrzewnowy Blumberga – uciśnięcie miejsca nad prawym

talerzem biodrowym jest mało bolesne, ale nagłe zwolnienie ucisku powoduje ostry ból

obrona mięśniowa – w prawym podbrzuszu bolesność w punkcie McBurneya objaw Rowsinga – uciśnięcie szeroką dłonią lewej strony brzucha

wyzwala ból po prawej stronie w miejscu wyrostka (objaw wywołany przemieszczeniem w okrężnicy treści, która napina kątnicę i wywołuje ból)

badanie per rectum – bolesność po prawej stronie

Chirurgia - klinika

Strona 35

badanie laboratoryjne: hematokryt nieco podwyższony – skutek wymiotów i nieprzyjmowania

płynów krwinki białe (leukocyty) podwyższone białkomocz u 20% pacjentów (czasem pojawiają się krwinki czerwone)

leczenie: apendektomia - operacja usunięcia wyrostka dokonywana w ciągu kilku godzin od przyjęcia do szpitala

3. Zapalenie otrzewnej i trzustki.

ZAPALEWNIE OTRZEWNEJ otrzewna – cienka błona surowicza, której część od wew. pokrywa ścianę

jamy brzusznej i miednicę mniejszą, a pozostała część pokrywa leżące w niej narządy otrzewna ścienna – wyścieła ściany jamy brzusznej otrzewna trzewna – pokrywa narządy w jamie brzusznej,

narządy leżące wewnątrzotrzewnowo - są całkowicie pokryte otrzewną (np. żołądek, jelito cienkie, wątroba)

narządy leżące pozaotrzewnowo – są pokryte otrzewną tylko na ich przedniej części (np. nerki, trzustka, odbytnica)

jama otrzewnej – przestrzeń między otrzewną ścienną a trzewną, w warunkach prawidłowych znajduje się w niej niewielka ilość jasnego płynu surowiczego (ok. 20-30 cm3)

otrzewna jest błoną bardzo aktywną fizjologicznie – jest odporna na drobne zakażenia, posiada olbrzymią zdolność wchłaniania wody i substancji w niej rozpuszczonych (szybkość wchłaniania porównywalna jak po podaniu dożylnym); umożliwia wzajemne przesuwanie się narządów jamy brzusznej np. przy zmianie pozycji ciała, oddychaniu, a także umożliwia ruchy perystaltyczne przewodu pokarmowego

Chirurgia - klinika

Strona 36

otrzewna, schodząc ze ściany jamy brzusznej na narządy, tworzy fałdy składające się z dwóch blaszek błony surowiczej, zwane krezkami (pomiędzy tymi blaszkami przebiegają naczynia i nerwy zaopatrujące dany narząd) lub więzadłami

przyczyny zapalenia otrzewnej:

rozlane zapalenie otrzewnej – rozprzestrzenienie choroby na całą powierzchnię wysłana otrzewną, jest przejawem załamania sił obronnych wobec zjadliwości czynnika przyczynowego przebiega gwałtownie, objawy narastają w ciągu godzin, a po kilku

dniach może nastąpić zgon występuje znaczny wysięk do jamy otrzewnej – płyn ropny, surowiczy, z

wytrąceniem włóknika, może być zabarwiony żółcią lub kałem wchłanianie toksyn bakteryjnych do krwioobiegu

Chirurgia - klinika

Strona 37

objawy: silny, rozlany ból brzucha nasilający się zwłaszcza przy ruchu

i kaszlu wzmożone napięcie mięśni prostych brzucha – „brzuch

deskowaty” objaw Blumberga (już we wczesnym okresie choroby) cisza w brzuchu – brak szmerów perystaltycznych, zatrzymanie

gazów i stolca, mogą być słyszalne szmery przelewania w jelitach i tony tętna aorty (wysięk otrzewnowy i płyn w jelitach zwiększają przenoszenie głosu)

wymioty i mdłości suchy, twardy język (ustaje tworzenie śliny) – porażenie

motoryki wstrzymuje wydzielanie wszystkich gruczołów trawiennych, jest to wyraz utraty płynu pozakomórkowego

powiększenie obwodu brzucha – wzdęcie jelita gazami oraz wysiękiem płynu w jamie otrzewnej; późny objaw

przyspieszenie tętna i oddechu obniżenie RR skąpomocz, później bezmocz potliwość zaostrzone rysy twarzy, tzw. twarz Hipokratesa

diagnostyka: leukocytoza przekraczająca 20 tys. leukocytów / 1 mm3 zdjęcie RTG jamy brzusznej – w pozycji stojącej widoczny

rąbek wolnego gazu pod przeponą (może powstać z perforowanego żołądka lub jelita, a w późniejszym okresie zapalenia otrzewnej może powstać z fermentacji bakteryjnej płynu otrzewnowego) oraz obecność poziomu płynu w jelitach (porażenna niedrożność jelit – jelita wzdęte + brak tonów perystaltycznych)

nakłucie brzucha – ocena płynu otrzewnej leczenie:

przetoczenie dożylne płynów > 5 l laparotomia – otwarcie jamy brzusznej, oczyszczenie jamy

otrzewnej z treści ropnej i usunięcie przyczyny zapalenia otrzewnej (np. przedziurawiony wyrostek robaczkowy, przedziurawiona / martwicza pętla jelita, zaszycie przedziurawionego wrzodu żołądka lub dwunastnicy)

antybiotyki

ograniczone zapalenie otrzewnej – ropień ropień okołowyrostkowy („plastron”) – najczęściej występujący; ból w

prawym dole biodrowym (jest guz), w I dniach wymioty i gorączka leczenie zachowawcze (operacja jest ryzykowna ze względu na

ryzyko przekształcenia ropnia w rozlane zapalenie otrzewnej)

Chirurgia - klinika

Strona 38

ropień zatoki Douglasa – najbardziej charakterystyczna dolegliwość: uczucie parcia na stolec, jako potrzeba bardzo częstego oddawania odrobiny płynnego kału, gorączka; przez per rectum wyczuwalne bolesne wypuklenie przedniej ściany odbytnicy leczenie: nacięcie / nakłucie od strony odbytnicy i opróżnienie

ropnia albo leczenie zachowawcze – samoistne przebicie ropnia i opróżnienie do odbytnicy lub samoistne wchłonięcie

ZAPALENIE TRZUSTKI ostre zapalenie trzustki – jego istotą jest samostrawienie przez enzymy tam

wytwarzane przyczyny:

nadużycie alkoholu (50% zachorowań) kamica żółciowa (30% zachorowań)

inne czynniki (20%), np. tępy uraz brzucha, świnka, WZW, wrodzona

podatność, choroby zatykające brodawkę większą dwunastnicy (Vatera) objawy:

bardzo silny ból w nadbrzuszu, opasujący, promieniujący do pleców nudności, bardzo intensywne wymioty nie przynoszące ulgi wzdęcie brzucha rozlana bolesność brzucha, największa w środkowym nadbrzuszu szybko narastająca temp. (gorączka) tachykardia

Chirurgia - klinika

Strona 39

żółtaczka (w przypadku kamicy dróg żółciowych) objawy otrzewnowe (obrona mięśniowa, objaw Blumberga) wzmożona potliwość cisza w brzuchu – porażenie perystaltyki wstrząs, spadek RR czerwono sine zabarwienie skóry

diagnostyka wzrost leukocytozy – 15 tys. / 1 mm3 i powyżej wzrost amylazy w surowicy krwi (ok. 5 - krotny wzrost) i moczu wzrost lipazy w surowicy krwi (5 – 6 – krotny wzrost) podwyższone stężenie bilirubiny podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny spadek stężenia wapnia w surowicy spadek liczby płytek krwi, wydłużenie czasu APTT (czynnika

krzepnięcia krwi) leczenie:

leczenie zachowawcze: ścisła dieta (głodówka), odsysanie treści żołądkowej (zgłębnik żołądkowy)

leczenie farmakologiczne: leki przeciwbólowe (nie morfina!), rozkurczowe, antybiotyki ograniczające stan zapalny

leczenie chirurgiczne: diagnostyczna laparotomia, leczenie kamicy żółciowej, przy żółtaczce mechanicznej, ropień w trzustce lub w sąsiedztwie

powikłania

Chirurgia - klinika

Strona 40

4. Niedrożność jelit. niedrożność jelit – stan chorobowy, w którym dochodzi do zahamowania

przechodzenia treści jelitowej przez przewód pokarmowy objawy:

wzdęcie brzucha wymioty ból falowo nawracający (kurczowe bóle co kilka minut) wstrzymanie gazów i stolca

podział niedrożności jelit:

porażenna – atonia ruchów perystaltycznych jelita; przyczyny:

zapalenie otrzewnej po otwarciu jamy brzusznej (laparotomii) – kilkudniowe

porażenie perystaltyki krwawienie dootrzewnowe, uraz brzucha zaburzenia metaboliczne lub neurologiczne

mechaniczna przyczyny:

zatkanie światła – wstrzymuje pasaż treści jelit i wywołuje ciężkie zaburzenia, lecz nie pozbawia ukrwienia i w pierwszym okresie nie pozbawia żywotności nowotwór, kamień żółciowy, zrosty w otrzewnej,

polip, ciało obce zadzierzgnięcie – powoduje ucisk krezki prowadzącej

naczynia jelitowe i w czasie kilku godzin prowadzi do martwicy jelita i zapalenia otrzewnej uwięźnięcie jelita w przepuklinie, skręt jelita,

wgłobienie lub ucisk przez zrost powrózkowaty

Chirurgia - klinika

Strona 41

objawy: nagłe bóle (kurczowe co kilka minut) i wymioty stawianie się jelit – przez połowę brzucha wypukla się

rozdęty odcinek jelita, który okresowo się pręży pod wpływem wzmożonej perystaltyki (widoczne przy cienkich i słabych powłokach brzusznych)

wzdęcie (opukiwanie = odgłos bębenkowy na całym brzuchu; odgłos bębenkowy tylko na szczycie brzucha = wodobrzusze)

słyszalne wysokie tony perystaltyczne odwodnienie, skąpomocz

diagnostyka: RTG jamy brzusznej – poziomy płynu w jelitach podwyższenie mocznika w surowicy, podwyższenie

gęstości względnej moczu (ciężaru właściwego) leczenie:

zgłębnikowanie żołądka (ulga + zabezpieczenie przed wymiotami)

operacyjne antybiotyki

szczególne postacie niedrożności:

wgłobienie jelita – jedna z postaci niedrożności z zadzierzgnięcia i oznacza, że górny odcinek jelita wpuklił się do dolnego odcinka przez co ściana jelita uległa potrojeniu, wgłobienie powoduje zaciśnięcie naczyń krezki i grozi martwicą jelita; leczenie operacyjne

niedrożność pooperacyjna – może się zdarzyć kilka dni po

laparotomii i jest zazwyczaj spowodowana małym, ograniczonym ogniskiem zapalnym, który obejmuje odcinek jelita i poraża perystaltykę na tym odcinku; antybiotyki + płyny i elektrolity (w razie przedłużenia się tego stanu – żywienie pozajelitowe), ew. operacja w przypadku żywej bolesności i obrony mięśniowej na brzuchu w okolicach odległych od miejsca operacji

pseudoniedrożność psychogenna jelit – może się pojawić u młodych kobiet, które pod wpływem nerwicy histerycznej (ujawniającej się najczęściej w celu zmiany trudnej sytuacji życiowej), wypuklają i napinają brzuch, dający wrażenie bardzo nasilonego wzdęcia

Chirurgia - klinika

Strona 42

w czasie operacji nie stwierdza się zmian w jelitach → podejrzenie nieokreślonych przyczyn metabolicznych lub czynnościowych niedrożności

ponowna wizyta w szpitalu – wersja niedrożności bardziej prawdopodobna ze względu na blizny pooperacyjne

rozpoznanie: dożylne wstrzyknięcie krótko działającego barbituranu po rozpoczęciu znieczulenia (uśpieniu) na sali operacyjnej –

brzuch opada, staje się płaski

5. Krwawienie z przewodu pokarmowego.

krwawienie z przewodu pokarmowego dzieli się ze względu na lokalizację źródła krwawienia

umowna granica podziału przewodu pokarmowego – więzadło Treitza

górny odcinek przewodu pokarmowego dolny odcinek przewodu pokarmowego przyczyny: choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy krwotoczne zapalenie błony śluzowej

żołądka – liczne żywoczerwone wybroczyny i płaskie kilkumilimetrowe nadżerki, m.in. spowodowane stosowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych

żylaki przełyku, zapalenie przełyku zespół Mallory’ego - Weissa – podłużne

pęknięcia błony śluzowej okolicy wpustu powstałe na skutek gwałtownych wymiotów

nowotwory, naczyniaki

przyczyny: choroby zapalne jelit (wrzodziejące

zapalenie jelita grubego, zapalenie jelita grubego spowodowane niedokrwieniem)

hemoroidy i żylaki odbytu polipy lub nowotwory jelita grubego szczeliny, wypadanie śluzówki odbytu

objawy: wymioty świeżą krwią – masywne, z

aktualnie trwającego krwawienia (np. z żylaków przełyku)

wymioty fusowate (w wyniku kontaktu wynaczynionej krwi z kwaśnym środowiskiem żołądka)

smolisty stolec

objawy: stolce zmieszane z krwią (im wyżej

położone źródło krwawienia tym większy stopień zmieszania)

smolisty stolec - ma charakter biegunki (w rzadkich przypadkach, kiedy źródło krwawienia umiejscowione jest w jelicie cienkim lub w początkowym odcinku jelita grubego)

objawy wspólne: przyspieszenie tętna (tachykardia), spadek RR nudności, obfite poty, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie,

niepokój, ból brzucha zaburzenia świadomości przewlekłe, utajone krwawienie może przebiegać pod postacią

niedokrwistości

Chirurgia - klinika

Strona 43

diagnostyka: endoskopia angiografia - zobrazowanie naczyń krwionośnych po podaniu do

naczynia radiologicznego środka kontrastującego TK badanie krwi na oznaczenie morfologii, hematokrytu, prób

wątrobowych, czynnika krzepnięcia i krwawienia, czasu protrombinowego, elektrolitów

niektóre metody tamowania krwawień z przewodu pokarmowego: metoda iniekcyjna – podanie w okolicy lub do krwawiącego naczynia

środka farmakologicznego dającego efekt homeostatyczny, np. adrenalina

metoda zakładania klipsów naczyniowych, podwiązek gumowych

elektrokoagulacja – przepływ prądu odbywa się bez kontaktu elektrody z tkanką

6. Zator tętnicy krezkowej górnej. tętnica ta unaczynia:

całe jelito cienkie okrężnicę aż do zgięcia śledzionowego

nagłe zamknięcie tętnicy wywołuje ostre niedokrwienie i powstanie ognisk zawałowych w jelicie

objawy: nagły silny ból brzucha przy braku objawów otrzewnowych, czasem występuje malinowa biegunka

leczenie natychmiastowa operacja polegającą na usunięciu zatoru z tętnicy lub

wykonaniu przęsła łączącego tę tętnicę poza miejscem niedrożnym z aortą

usuwanie skrzepliny za pomocą cewnika Fogarty’ego (cewnik z balonikiem)

operacje zazwyczaj są spóźnione(nieodwracalne zmiany w postaci martwicy pojawiają się już po 3-4 h)

7. Perforacje przewodu pokarmowego. perforacja przewodu pokarmowego jest stanem bezpośredniego zagrożenia

życia perforacja = przedziurawienie ściany w przewodzie pokarmowym przyczyny perforacji w obrębie przewodu pokarmowego:

uraz penetrujący do jamy brzusznej lub klatki piersiowej uszkodzenie polekowe (po niesterydowych lekach przeciwzapalnych,

sterydach)

Chirurgia - klinika

Strona 44

obecność schorzeń predysponujących (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie uchyłków, ostre zapalenie uchyłka Meckela)

uszkodzenia jatrogenne (np. w trakcie endoskopii, w trakcie zabiegu operacyjnego)

infekcje bakteryjne (dur brzuszny itp.) choroby zapalne jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita

grubego) niedokrwienie jelit choroby nowotworowe przewodu pokarmowego i innych narządów

jamy brzusznej zmiany popromienne ciała obce połknięcie substancji żrących samoistne pęknięcie (przełyk w trakcie intensywnych wymiotów) W przypadku perforacji dotyczącej żołądka, ryzyko powikłań związane

jest z przedostaniem się kwasów żołądkowych do jamy otrzewnowej, co może spowodować zapalenie otrzewnej. Ryzyko ciężkich powikłań infekcyjnych, jest tym większe im dalszy odcinek przewodu pokarmowego ulega perforacji.

objawy: wrzód żołądka / dwunastnicy:

nagły, ostry ból w nadbrzuszu, często promieniujący do barku objawy wegetatywne ze strony układu krążenia (tachykardia,

spadek temperatury ciała) - z powodu kontaktu otrzewnej z sokiem żołądkowym

po mniej więcej 2 godzinach od perforacji, dolegliwości bólowe ulegają złagodzeniu

wzrasta napięcie powłok brzusznych a w badaniu fizykalnym, zanika stłumienie wątrobowe

częstym, późnym objawem może być czkawka po 12 godzinach od perforacji dochodzi do powiększenia

obwodu brzucha (wzdęcie) może wystąpić gorączka oraz objawy wstrząsu w RTG można uwidocznić zbiornik gazu pomiędzy kopułą

przepony a górną powierzchnią wątroby przełyk:

ból dotyczy zazwyczaj klatki piersiowej mogą pojawić się: odma podskórna oraz objawy wstrząsu

leczenie: leczenie operacyjne leczenie zachowawcze (tzw. postępowanie Taylora) – wdrożenie

żywienia pozajelitowego, stałego odsysania treści żołądkowej oraz osłonie antybiotykowej

Chirurgia - klinika

Strona 45

8. Choroby wątroby i dróg żółciowych.

CHOROBY WĄTROBY nowotwory wątroby

Nowotwory Szczegóły

Z Ł O Ś L I

W E

PIERWOTNE 5% nowotworów złośliwych najczęstszy: rak wątrobowo – nabłonkowy najczęściej rak rozwija się na podłożu marskości objawy:

mało charakterystyczne, często bez objawów uczucie ciężkości, rzadziej bóle i utrata masy ciała podwyższone stężenie alfa – feto proteiny (AFP)

leczenie: resekcja wątroby (guz mały, do 10-15 cm, umiejscowiony w

jednym płacie wątroby, nie powoduje żółtaczki ani wodobrzusza) np. miejscowa chemioterapia wstrzykiwanie alkoholu do wnętrza

guza – guzy nieoperacyjne średni czas przeżycia po resekcji z powodu raka wynosi 2 lata

PRZERZUTOWE 95% nowotworów złośliwych wątroby to przerzuty (najczęściej z jelita

grubego, trzustki, sutka) wykonanie resekcji przerzutowego guza wątroby jest celowe tylko po

radykalnym usunięciu ogniska pierwotnego do leczenia chirurgicznego kwalifikują się pojedyncze przerzuty lub mnogie, umiejscowione w jednym płacie

Ł A G O D N E

NACZYNIAK JAMISTY najczęściej występujący nowotwór łagodny w wątrobie makroskopowo – wygląd szarego, elastycznego, odgraniczonego od

otoczenia guza uciśnięcie naczyniaka powoduje zmianę jego wielkości i kształtu rozpoznanie: USG, TK

GRUCZOLAKI WĄTROBY występują częściej u kobiet zażywających doustnych środków

antykoncepcyjnych niekiedy powodują uporczywe bóle brzucha usunięcie przez miejscowe wycięcie (ze względu na niebezpieczeństwo

krwawienia do dróg żółciowych, otrzewnej i możliwości zezłośliwienia) TORBIELE WĄTROBY torbiele niepasożytnicze etiologia nieznana u 10% ludzi przebieg bezobjawowy leczenie: wycięcie części torbieli

wystającej nad powierzchnię wątroby lub nakłucie torbieli z pozostawieniem drenu do odpływu zawartości

torbiele bąblowca etiologia: tasiemiec psi dolegliwości mają charakter

pobolewań, uczucie ciężaru lub palącego bólu; eozynofilia

stwierdza się ruchomy oddechowo guz wątroby o ostro odgraniczonych, elastycznych ścianach

leczenie: wyłuszczenie torbieli lub resekcja z częścią wątroby

Chirurgia - klinika

Strona 46

ropień wątroby powstaje, gdy bakterie wnikają przez krew, rzadziej przez drogi

żółciowe, bardzo ciężkie schorzenie (duża śmiertelność) objawy:

wysoka gorączka o torze septycznym dreszcze wraz z ich osłabieniem nudności bóle w prawym podżebrzu często: wysięk do prawej jamy opłucnej lub wysokie uniesienie

prawej kopuły przepony leczenie:

nakłucie ropnia, wprowadzenie drenu i płukaniu antybiotykiem (zapewniony odpływ)

laparotomia marskość wątroby – stan, w

którym dochodzi do uszkodzenia miąższu wątroby, przebiegający z martwicą komórek wątrobowych i wtórnym rozrostem tkanki łącznej i naczyń krwionośnych; charakteryzuje się występowaniem włóknienia i tworzeniem guzków regeneracyjnych podział marskości:

marskość wrotna – drobnoguzkowa (guzki poniżej 3 mm), spowodowana najczęściej przez alkoholizm

marskość pomartwicza – gruboguzkowa, spowodowana stanem zaplanym (WZW typu B i C)

marskość żółciowa – choroby dróg żółciowych przyczyny:

nadużywanie alkoholu (marskość alkoholowa), przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby z

marskością, pierwotna marskość żółciowa, choroby dróg żółciowych (wtórna marskość żółciowa), pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, niewydolność krążenia, stosowanie leków i środków innych niż alkohol, czynniki dziedziczne, które mogą się ujawnić w dzieciństwie lub

w okresie niemowlęcym: choroby przemiany materii (hemochromatoza, choroba Wilsona)

Chirurgia - klinika

Strona 47

objawy: spadek łaknienia pobolewanie w prawym podżebrzu nudności, wymioty, utrata masy ciała wodobrzusze powiększenie wątroby, śledziony niedokrwistość lekka żółtaczka na skórze tułowia „pajączki wątrobowe” rozszerzenie żył brzusznych (krążenie oboczne) zaczerwienienie dłoni grubofaliste drżenie rąk

rozpoznanie: diagnostyka laboratoryjna

morfologia krwi obwodowej (niedokrwistość, spadek leukocytów, wzrost limfocytów, wzrost płytek krwi)

ALATy i AsPATY (enzymy wątrobowe) – prawidłowe lub nieznacznie podwyższone; znaczny wzrost przy nasileniu procesów martwiczych komórek wątrobowych

ocena czynności wątroby (stężenie bilirubiny, czas protrombinowy, stężenie albumin)

badanie serologiczne w kierunku WZW typu B i C diagnostyka radiologiczna

USG TK endoskopia przewodu pokarmowego

biopsja (szczególnie we wczesnym stadium choroby)

Chirurgia - klinika

Strona 48

leczenie: unikanie wysiłku fizycznego dieta:

bezwzględny zakaz spożywania alkoholu! ubogo - sodowa (w celu uniknięcia obrzęków,

wodobrzusza) ubogo – białkowa (przeciwdziałanie encefalopatii) dieta wysokokaloryczna celem regeneracji wątroby

farmakoterapia leczenie chirurgiczne: przeszczep wątroby

WZW – Wirusowe zapalenie wątroby

Typ wirusa WZW - A WZW - B WZW - C WZW – D (czynnik

delta)

WZW - E

Rodzaj wirusa RNA DNA RNA

niepełny RNA (wirus jest zakaźny tylko w obecności wirusa typu B – replikacja zależy od białek wirusa typu B)

RNA

Sposoby przenoszenia

przewód pokarmowy pozajelitowo pozajelitowo pozajelitowo przewód

pokarm. Okres wylęgania 2 – 6 tyg. 1 – 6 mies. 2 – 24 tyg. 1 – 6 mies. 2 – 8

tyg.

Zapobieganie immunoglob.hepatitis A

immunoglob. hepatitis B; szczepienie

immunoglob. hepatitis C ? prawidł.

higiena

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Żółtaczka (icterus) – zabarwienie tkanek barwnikiem żółciowym (bilirubiną)

widoczne na spojówkach, twardówkach, błonach śluzowych oraz na skórze prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy krwi wynosi 3,4-17 μmol/l,

w żółtaczce wzrasta 20 – krotnie

żółtaczka różnicowanie

mechaniczna (zaporowa)

spowodowana przeszkodą w odpływie żółci do dwunastnicy, najczęściej przez kamień lub guz nowotworowy

żółtaczka mechaniczna spowodowana kamieniem występuje po napadzie

kolki jest krótkotrwała –

ustępuje po kilku dniach stężenie bilirubiny na

ogół nie przekracza 10 mg / %

żółtaczka mechaniczna spowodowana nowotworem pojawia się bezbólowo jest stała, nie ustępuje po

operacji stężenie bilirubiny

wzrasta do 15-20 mg / % znaczny świąd skóry –

widać zadrapania

Chirurgia - klinika

Strona 49

mechaniczna (zaporowa)

objawy wspólne: ciemne zabarwienie moczu odbarwienie kału (jest jasnoszary) niskie stężenie lub brak urobilinogenu w moczu podwyższone stężenie miedzi w surowicy próby wątrobowe (tymolowa, AlATY i AspAT),

stężenie żelaza - są niezmienione leczenie: operacyjne usunięcie przeszkody

miąższowa

wynika z uszkodzenia komórek wątrobowych wywołanego zapaleniem wirusowym, zatruciem albo zaburzeniami metabolitycznymi

objawy: może być podwyższona dolegliwościami rzekomo

grypowymi nasilenie żółtaczki, czyli stężenie bilirubiny jest

różne mocz ciemny, kał jasny antygen Hbs obecny próba tymolowa, AlAT i AspAT, żelazo w

surowicy, urobilinogen w moczu i gamma – globuliny są podwyższone

hemolityczna

spowodowana nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu krwinek czerwonych (niedokrwistość hemolityczna)

rzadka choroba objawy:

mocz i kał ciemne śledziona powiększona żółtaczka mało nasilona podwyższony urobilinogen w moczu próby wątrobowe, aminotransferazy, żelazo i miedź

są w normie

Kamica pęcherzyka żółciowego. jedno z najczęstszych schorzeń w obrębie jamy brzusznej występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn powstawanie kamieni żółciowych polega na wytrącaniu z prawidłowo

zagęszczonej żółci składników kamieni kamienie są przeważnie zbudowane z cholesterolu i barwników

żółciowych, bywa też domieszka białek i soli wapnia niekiedy ich liczba w pęcherzyku przekracza 100 objawy:

kolka żółciowa – nagły, bardzo silny ból w prawym nadbrzuszu (promieniujący do pleców i ku górze), najczęściej pojawia się w nocy lub nad ranem i trwa kilka godzin, towarzyszą jej mdłości i wymioty; leczenie przeciwbólowe i rozkurczowe (morfina + atropina)

obrona mięśniowa

Chirurgia - klinika

Strona 50

w końcowej fazie napadu kolki żółciowej mogą wystąpić wymioty (podbarwione żółcią), które nie przynoszą ulgi

czasem widać lekkie zażółcenie powłok powikłania:

wodniak ropniak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ostre zapalenie dróg żółciowych zwężenie brodawki większej dwunastnicy zapalenie trzustki marskość żółciowa wątroby żółciowe zapalenie otrzewnej niedrożność żółciowa jelit

rozpoznanie: USG leczenie:

dające tylko ulgę w dolegliwościach: dieta, leki przeciwbólowe i parasympatykolityczne (rozkurczające mięśnie gładkie pęcherzyka i przewodów)

operacyjne: np. cholecystektomia (wycięcie całego pęcherzyka żółciowego)

Kamica przewodu żółciowego (kamica przewodowa). dotyczy stanu, w którym dochodzi do obecności złogów w zewnątrz-

lub wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych; np. złogi, które przedostały się przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego wspólnego

występuje u osób starszych objawy:

żółtaczka po kolce – najważniejszy objaw; żółtaczka trwa zaledwie kilka dni i ma małe nasilenie (3-6 mg/d w surowicy krwi), które wynika z tego, że przewód żółciowy jest rozciągliwy i pod wpływem zwyżki ciśnienia ulega rozszerzeniu, co umożliwia odpływ żółci obok zatykającego kamienia

Chirurgia - klinika

Strona 51

pobolewania w prawym nadbrzuszu po niektórych potrawach (zwłaszcza tłustych)

kolki w wywiadzie leczenie: operacyjne (wycięcie pęcherzyka żółciowego + nacięcie

przewodu żółciowego wspólnego w celu wydobycia kamieni) Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

następstwo odczynu zapalnego ściany pęcherzyka powstająca na skutek np. drażnienia kamieniami, bakteryjnego zakażenia żółci

objawy: bolesność uciskowa prawej strony nadbrzusza poniżej prawego

łuku żebrowego przekraczająca obszar pęcherzyka obrona mięśniowa w prawej stronie nadbrzusza wzrost temp. ciała (38-39oC) wzdęcia brzucha, leukocytoza nudności lub wymioty

Ostre zapalenie dróg żółciowych – rozwija się, gdy w okresie zatkania przez kamień odpływu żółci do dwunastnicy nastąpi zakażenie żółci proces zapalny poszerza się ku górze (poprzez brak ujścia w naturalnym

kierunku) na kanaliki żółciowe w wątrobie → dreszcze + wzrost temp. ciała (żółtaczka może się pojawić ale nie musi)

choroba zagrażająca życiu – operacja przywracająca odpływ żółci + antybiotyki

Rak pęcherzyka żółciowego. występuje rzadko we wczesnym okresie nie daje charakterystycznych objawów późne objawy:

ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej nudności utrata łaknienia osłabienie w przypadkach zaawansowanych – guz nacieka na wątrobę i jest

wyczuwalny przez powłoki (proces zapalny może objąć przewód wątrobowy i powodować żółtaczkę)

wykrywanie: USG lub przy cholecystektomii leczenie: cholecystektomia poszerzona w razie potrzeby o resekcję

przyległej części wątroby Rak przewodów żółciowych - występuje rzadko i jest trudny do wyleczenia

objawy: stała, bardzo nasilona żółtaczka (ok. 20 mg/d), nie poprzedzona

kolką – powoduje uporczywy świąd skóry mogą wystąpić epizody gorączki i dreszcze objaw Courvoisiera – wyczucie przez powłoki powiększonego

pęcherzyka przy istnieniu żółtaczki

Chirurgia - klinika

Strona 52

leczenie: operacje paliatywne – odtworzenie przepływu żółci, które nie

usuwają nowotworu ale przynoszą choremu ulgę dzięki zlikwidowaniu żółtaczki

operacja doszczętnego zniszczenia nowotworu w nielicznych przypadkach

9. Przepukliny. przepuklina brzuszna – nieprawidłowe wypuklenie błony otrzewnej poza

anatomiczne granice jamy brzusznej; są to przepukliny zewnętrzne, uwypuklające się na zewnątrz pod skórę

Jak powstaje przepuklina? Gdy na skrzyżowaniu mięśni brzucha jest słabo pokryty punkt lub szczelina, to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego wypukla się otrzewna. Sprzyja temu dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej, które nasila się przy kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują mięśnie brzucha.

najczęstsze umiejscowienie przepuklin: przepuklina pachwinowa – 70% pacjentów przepuklina udowa – 12% przepuklina pępkowa – 11%

budowa przepukliny:

Chirurgia - klinika

Strona 53

szczególne rodzaje przepuklin: przepuklina ześlizgowa – rzadka postać przepukliny, w której narządy

(zaotrzewnowe) jak gdyby wślizgują się przez wrota przepuklinowe i stają się częścią worka przepuklinowego

przepuklina wewnętrzna – przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków (np. przepuklina rozworu przełykowego przepony)

przepukliny nieodprowadzalne – nie można ich opróżnić z zawartości przepuklina pooperacyjna – powstaje w miejscu blizny po operacyjnym

cięciu brzusznym (przez niewłaściwe zeszycie powłok lub porażenie i zwiotczenie jednego z mięśni brzucha wskutek przecięcia nerwu ruchowego)

przepuklina uwięźnięta – do worka przepukliny zostaje wciśnięta większa niż zwykle zawartość przepukliny, nie dając tym samym możliwości cofnięcia do jamy brzusznej zbyt wąskie wrota przepukliny zaciskają światło jelita → jelito ulega zakleszczeniu → przerwanie pasażu treści jelitowej → niedokrwione jelito ulega martwicy → rozlane zapalenie otrzewnej → śmierć

objawy: rozwija się obraz mechanicznej niedrożności

objawy miejscowe objawy ogólne żywo bolesne uwypuklenie jeśli uwięźnięcie trwa długo –

zaczerwienienie skóry

wymioty, wzdęcia brzucha silne falowe bóle brzucha tachykardia, leukocytoza

przepuklina Richtera – najczęściej w małych przepuklinach udowych; odmiana uwięźnięcia przepukliny, w której zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita; drożność jelita jest zachowana, występują ostre objawy brzuszne : bóle i wymioty; leczenie operacyjne

rozpoznawanie przepuklin:

przepuklina znika pod wpływem ucisku pojawia się lub powiększa po zakaszlnięciu

leczenie przepukliny: operacyjne

Chirurgia - klinika

Strona 54

10. Kamica nerkowa. Kamica nerkowa - choroba charakteryzuje się powstawaniem litych złogów

(kamieni) w drogach moczowych, które przemieszczając się przez moczowód w kierunku pęcherza moczowego są przyczyną ostrych napadów bólowych – tzw. „kolki nerkowej”

przyczyny: wzmożone wydalanie wapnia z organizmu (np. w nadczynności

przytarczyc, przy przedawkowaniu witaminy D, w kwasicy cewkowej) wzmożone wydalanie szczawianów wzmożone wydalanie kwasu moczowego przewlekły niedobór magnezu utrudniony odpływ moczu (np. zwężenia moczowodu, przerost

prostaty) przewlekle utrzymująca się infekcja w drogach moczowych

objawy kolki nerkowej: ostre bóle w boku o charakterze przerywanym, trwające zazwyczaj

wiele godzin, promieniujące w kierunku krocza uczucie parcia na mocz i czasami (w 30%) krwiomocz często nudności i wymioty ból ustępuje wraz z wydaleniem złogu (kamienia)

możliwe powikłania: zakażenie dróg moczowych zniszczenie nerki (marskość nerki) kamica nawrotowa

diagnostyka: badanie ogólne moczu USG nerek urografia

leczenie: zachowawcze: ułatwienie wydalania drogą naturalną drobnych złogów farmakologiczne: zwalczanie bólu (Pyralginum, Papaverin), a w

przypadku zakażenia dróg moczowych - antybiotyki operacyjne: duże złogi nie poddające się innym zabiegom,

współistnienie zwężenia połączenia miedniczki z moczowodem endoskopowe:

PCNL – kruszenie kamieni nerkowych przez przez skórną przetokę nerkową; jest to nakłucie skóry przy pomocy nefroskopu w okolicy lędźwiowej; rozkruszone złogi usuwane są mechanicznie lub za pomocą płukania

URS (Ureteroenoskopia) – zabieg wykonywany wew. moczowodu i układu kielichowo – miedniczkowego pod kontrolą wzroku

ESWL – kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych falami uderzeniowymi generowanymi poza ustrojem chorego