Über die Paralyse des Nervus abducens bei Otitis

XVI.

Ubcr die Paralyse des Ncrvus abdueens bei 0titis. Yon

Prof. G. Gradenigo in Turin.

Im Jahre 1904 habe ieh auf einen eigentfimliehen Komplex yon Krankheitserseheinungen hingewiesen, den ieh zu jener Zeit in kurzen Intervallen~ in mehreren ganz charakteristischen Fiillen zu beobachten Oelegenheit hatte. Aueh konnte ich einige wenige in der Litteratur vorhandene Fiille zusammenstetlen.

Das Krankheitsbild besteht im wesentlichen in einer akuten Mittelohrentzfindung mit sehr intensiven Schmerzen in der Tem- poral- und Seheitelgegend der gleichen Seite und im Auftreten, gewiihnlich einige Woehen nach dem Beginn der Ohrentziindung, einer Parese oder Paralyse des nervus abducens, gleiehfalls derselben Seite. In der Mehrzahl der F/ille hat die Krankheit einen g~i~stigen Ausgang ohne daf~ ein chirurgiseher Eingriff notwendig sei. Obgleich wegen Mangels an pathologisch-anatomisehem Materiale die /~tioIog4e des in I~ede stehenden Krankheitsbildes damals mit Sicherheit nieht festgestellt v;erden konnte, so habe ieh doeh der Hypothese Ausdruek gegeben, dal~ die Paralyse des 6. Gehirrmer~en yon einem an der Spitze der Pyramide gelegenen umschriebenen Herd yon Paehy- und zuweilen Leptomeningitis, der dureh Diffusion der Ohrentztindung auf anatomiseh pr~formierten Wegen entsteht, abh~nge.

Naeh meinen Arbeiten fiber diesen Gegenstand wurde yon verschiedenen Autoren ziemlich zahlreiche F~ille yon Paralyse des nervus abdueens bei Otitis publizierte. Es wurden aueh wichtige anatomische und pathologisch-anatomische Details aufgekl~irt, so daft es wohl gerechtfertigt ist, das vorhandene Beobachtungs- material zu samme!n und zu ordnen, um die Modalitiiten fest- zustellen, welche ffir die Krankheitserscheinungen charakte- ristisch sind.

150 XVI. GRADENIGO.

Vor allem ist hervorzuheben, da[~ nicht ein jeder Fall yon Parese oder Paralyse des nervus abdueens, der im Verlaufe einer eitrigen Ohrentziindang oder einer endokraniellen Komplikation derselben auftritt, in das uns beschifftigende Kmnkheitsbild pagt and es muff in dieser Fiinsieht deshalb eine exakte Untersehei- dung gemaeht werden. So z. B. ist bekannt, da[~ eine Paralyse des abdueens in Gemeinsehaft mit Paralyse yon anderen motorisehen Augenmuskelnerven, sehr hgufig bd otitischer eiteriger Leptomeningitis vorkommt u n d e s mul5 daran gedacht warden, da~ die Urs~ehe der Entstehnng der Paralyse des 6. Gehirnner- yen in derartigen Fgllen sieh yon denjenigen unterseheide, welehe die Entwieklung derselben bei dem in Rede stehenden Krank- heitsbilde hervorbringt. Dasselbe k~nnte man yon der L~hmung tier Augenmuskeln sagen~ welehe bei anderen endokranidlen Kom- plikationen, wie z. B. Gehirn- und Kleinhirnsabszessen usw. die bei Ohrentziindnngen vorzukommen pflegen~ in Erseheinung treten kSnnen.

Untersuehen wh" nun anf Grund der bekannten FNIe die klinisehen Charaktere.

Es kSnnen die Fglle in drei Kategorien eingeteilt werden. Vor allem sind die typisehen FNle zu erw~hnen, in welehen in ganz dentlieher Weise die angedeuteten drei Symptome sieh erkennen lassen~ d. h. eitrige akute Mittelohrentztindung mit oder ohne Perforation des Trommelfelles und mit mehr oder weniger hoehgradiger Beteiligung der Warzenzellen an der infektiSsen Erkrankung der Trommelh8hle, Sehmerzen; die namentlieh in der Sehliifen- nnd Seheitelgegend derselben Seite intensiv sind, sehliel~- lieh Paralyse des gMehseitigen Abdueens, die spater sieh dem Krankheitsbilde zugesellt.

In einer anderen zweiten Gruppe yon gleiehfalls typisehen F~tllen treten nebst den eharakteristisehen Erseheinungen mldere akzessorisehe Symptome auf, die, wie wit sehen werden, ftir sieh selbst geeignet sind, Lieht auf die Atiologie des Krankheitsbildes zu werfen oder aber Komplikationen der OtNs~ die jedoeh hSehst- wahrseheinlieh in keinem kausalen Konnex mit der Paralyse des Abdueens stehen.

Wir werden diese FNIe bezeiehnen als t y pis e h e m i t N e b e n- s y m p t o m e n o d e r mi t k o m p l i z i e r t e n L~is ionen, d ie in k e i n e r d i r e k t e n B e z i e h u n g mi t de r P a r a l y s e des Ab- d u e e n s s t e h e n .

In einer dritten Kategorie erfolgt tSdlieher Ausgang infolge

Uber die Paralyse des Nervus abducens bei Otitis. 151

yon eitriger, diffuser Leptomenigitis: wiihrend in den ersten beiden vollst~indige Heilung eintritt.

Riieksiehflich der Symptomatologie bilden die Fiille der zweiten Kategorie einen Ubergang zwisehen jenen tier ersten und der dritten.

Sehlie[~lieh miissen noeh andere F~tle beriieksiehtigt werden~ in denen zwar aueh Paralyse des Abdueens als hervorragendes Symptom vorhanden ist, die aber trotzdem nieht zu dem in l:[ede stehenden Krankheitsbild gehiiren~ well die Entstehnngsart der Paralyse verschieden ist.

Die Variet~ten~ welehe die Symptomatologie in den letzten F~illen aufweist~ hat mehrere Autoren dazu bestimmt anzunehmen~ da~ das angedeutete Krankheitsbild nieht mit Reeht als eine besondere nosologisehe Form beurteilt werden kiinne. Gegen diese Anschauung sprieht aber die eharakteristisehe Gruppierung der Symptome und tier gleiehf~irmige Verlauf in den typisehen Fgllen. Der beste Beweis aber~ da[~ es sieh um eine distinkte Affektion handelt, liegt darin~ da[~ bedeutende Ohren~irzte erklarten~ nie einen solehen Fall beobaehtet zu haben~ wi~hrend andere in einem kurzen Zeitraume mehreren begegueten.

In der Tat ist es mSglieh~ in den typiseheu F/illen mit Sieher- heir die Diagnose zu stetlen.

In den naehstehenden Tabellen habe ieh die bis jetzt bekannt gewordenen Fglle mit Angabe der wiehtigeren Charaktere zu- samniengestellt und naeh den oben aufgestellten drei Kategorien gruppiert. Einige derselben wurden yon mir sehon in friiheren Arbeiten eingehend erSrtert.

152 XVI. GRADENIGO.

I. K a t e g o r i e .

No. • ~ i t Sitz der Lite- A u t o r e n ~ ~ ~ Pr~dispon. [Trommelfell- Trommel- ratur ~ ~ Ursachen ! 5ffnung ..,.felt-

. oIInung

i (5)

2 (10)

3 (16) 4 (17)

5 (36)

6 (37) 7 (37) s (31)

9 (31)

IO (31) 11 (32) 12 (35)

13 (34) 14 (33) 15 (43) t6 (41)

~7 (44)

is (46)

19 (56) 20 (70)

2i (51)

22 (5i)

23 (69)

24 (66

Spira 1896

Geronzi 1899

Woods 1001 Pischel 1902

Lannois et Ferrand 1904

LubetBarbonI i904 Lubet BarbonI11904 Gradenigo C. Lui-

gia 1904

id. C. Cristoforo

id. C. Giovanni ~Iongardi 1904 Trifiletti 1904

Ried 1904 Citelli I I904 Luc 1905 Geronzi II 1905

af Forselles i905

Pick 1905

Rimini IlI 1906 Ceccaroni 1907

Terson I 1906

Terson II 1906

Baratoux i907

Cozzotino i907

A n m e r k u n g .

Influenza

Influenza

Katarrh. 0titis (otitis

bilateralis)

Sehwang'er- sehaft im 5.

Monate Schnupfen

Pneumonie

Halsentzim- dung

Ozaena

,. Influenza

Chronische '.. eitrige

Mittelohrent- zfindung.

Cholesteatom

Parac. nach einig. Tagen Perfor. am

2. Tag Parac. am

15. Tag

Parae. am 9. Tag.

Perforation

Perforation am 9. Tag

Paraeentese sehr sp~t

Nein Sp~t Spiit

Nein Am 5. Tag

?

Parac. am 2. Tag Am 3. Tag

Kleine Am 20. Tag

Am 20. Tag

Am 4. Tag

?

9

?

?

?

I

Hinten unten

Zentral

Vorn unten

?

Vorn ant. Vom unt.

?

?

Vorn oben

Die yon B i i r k n e r (1,18), Le imer (40) und Jack (45)

Uber dis Paralyse des Nervus abdueens bei 0titis.

Typische F~lle.

153

Erseheinen der

VI-Liihmung

Sp~t

20. Tag

9. Tag eines Wiederakut- werden nach 4 Nonaten

10. Tag

? ?

45. Tag

46. Tag

? 45. Tag

?

75. Tag 45. Tag

? 20. Tag

18. Tag

49. Tag 20. Tag

20. Tag

V e r -

sehwinden der

VI-Liihmung

Langsam

Raseh

Langsam

Naeh 25 rI~agen

? Naeh

20 Tagen

Langsam

Langsam Langsam I

Nach unge-I f~hr 2 Mon. Naeh 5 ~Ion.

Langsam Langsam

Raseh naeh 6 Tagen

Langsam

Langsam naeh 3 Mon.

Nach 45 Tag. Naeh 10 Tag.

i Langsam

15. Tag Ungef~hr naeh 2 Non.

? Langsam

- - Langsam

Operation

Antrectomie mast. Nein

Antrectomie

Antreetomie Antrectomie Antreetomie

Antreetomi,

Nein Nein Nein

Nein Nein

Antrectomi~ Antrectomie

Antreetomie am 20. Tag

Nein

Nein Antreetomie

Nein

Nein

Nein

Nein

Opera- tiver

Befund

Eiter

Eiter

]3emerkungen

Exploration der mittleren

Seh~idelgrube m. negativ. Erfolg

Fiat[ negativ

Negativ_ ExptoratiOnsch~idelgrubemittleren derm.

negativ. Erfolg

? l ',it~

~ e~ - - H~uf. Weehseln

in der Intensitiit der Liihmung

"e~ ] ',it~

-- Vorhergegang. otitis media

reehts, mit Fa- ei~lislghmung,

welehe 6 Woehen dauerte

- - 0torrhoe nurvon 12 Tagen Dauer

- - Weehselart. Be- ziehung zwischen Ohreiterung und

Lghmung

Fieber

Nein

Nein

m

Ja

Nein

Nein

Nein Leieht Nein

Nein Nein Nein N ein

Ja: 38.6 bis 39 o Nein

Nein Ja: 37.5 b.38.2 °

Ja: 39 o

Nein

Nein

mitgeteilten FNle sind nieht mit Sicherheit zur Syndrome zuriickzufiihren.

154 XVI. GRADENtGO.

II. K a t e g o r i e . - - T y p i s c h e F ~ l l e , mit a) A k u t e ~ I i t t e l -

~O.

Lite- A u t o r e n ratur

(20) I TSrSk 1903

2 (22)KSrner 1903

3 (52)

4 (3)

5 (21)!

6 (3i)!

z (52)

s (2~) 9 (72i

10 (73)

~1 (31)

12 (48)

1~ (74)

14 (5~)

15 (61)

i6 (8)

17 (7)

18 (56)

Lombard II 1906

Stix 1889

D'Ajutolo 1903

Gradenigo 1904 B. Serafina

Lombard I 1906

Bonnier 1903 Poppi 1907 Modestini J907

Gradenigo 1904 B. Giuseppina

Tommasi I 1905

Tommasi II 1907

Baurowicz 1906

Hastinger ] 906

Jugensmeyer 1898

Habermann 1898

Rimini I 1906

L,

R.

R

g.

?

L.

R.

R. L, L .

R ,

L,

R d~

L.

R,

?

?

R.

Pr~idispon. Ursachen

Wiederholte Halsent-

zfindungen

Recidiv. Otitis

Schnnpfen

Influenza

Erk~iltung Erk~ltung

des Gesichts IlaIs-

eutziindung

Tonsillitis. Wochenbett

Influenza

Schmlpfen

Bronchitis

Sitz der Trommelfell- Trommel-

5ffnung fell- 6ffnung

Im 8. Tag. Vor~ unt, DannParac. .

Parac. a. 2.Tg. Erweit. der Perfor. i. 17.

Spontan

?

Im 3. Tag. ttinten Nachh. Parac. oben

Im 3. Tag Vorn unt,

? f ? [ Parae.a. 6.Tg.IVorn oben ~ach i8 Std. ! ?

Spontan ent- ? standene

Spontan. Hinten Nachher Er- oben weiterun~

Wiederholte ? Paracentese

(5 real)

In denerstenl Hinten 24 Stunden nnten Spontan ent- ? stand, nachher wiederholte Parac.

?

? Nachher Erw. L I Spontan ent- ? J standene

Uber die Paralyse des Nervus abdacens bei 0titis. 155

Nebenerscheinungen oder mit Komplikationen. oh r e n t z i i n d u n g .

Erseheinen I - Ver- der schwinden [ " I der [Operation

¥I-LKhmung I VI-L~hmung [

25. Tag

Ungef~ihr 30. Tag

Am 19. Tag

Am 15. Tag

Am 30. Tag

Am 30. Tag

Am 40. Tag

? 44. Tag 40. Tag

?

Am 7. Tag

Opera- fiver

Befund

I Nach 35 Tag. Nein

Langsam Antrectomie I Eiter ~ ld mast. am 12. 1 Granl ~..

Tag I PeiJsl

Antrect.Lum- Absz, Sehr langsam Eitel barpunktion I Granu ?-

mit neg'. Bef. I tion¢ Sehr langsam Nein nach unge-

f~ihr 65 Tagen

Langsam Antrectomie Fast negativ

Langsam Antreetomie Negativ Lumbarpunk- tion zeigt ge- s teig. Druck

~[ehr wie Antrectomie Blasse 40 Tage Granul.

9 Nein - - 78. Tag Nein - -

? Nein - -

Langsam [Antrect. Ex- plor. d. mittl. Seh~idelgrube m, negat. Bef. Antrectomie Am 27. Tag

Langsam Am 66. Tag

Am 5. Tag

Am 22. Tag

9

Am 40. Tag

Am 56. Tag

Neben- erscheinungen and Komplikationen

Erbreehen, Schwindel Erbreehen

Erbrechen

Erbreehem Leichte Neuritis optica.

Naeh 5 Tagen, Otitis acuta links Spasmen des orbi-

cularis ocuii 0rbitalschmerzen. Spasmen d. orbi- cularis. Erbrechen Photoph. Riicken-

marksehmerzen Pupill~re Vereng. a. d. kranken Seite Hyper~sthesie V

~euralgie 3 Ast. V Neuralgic 2 und 3

Ast. V Eiter und VlI-L~hmung. Granula- [ Leichte Photo- tionen phobie.

Nein

Am 15. Tag Nein

Langsam Antrectomie am 10. Tag. Radikaloper.

t am 33. Tag Nach 30 Tag. / 1Nein

[ Mehr wie /Antrectomie 60 Tage /

Sehr langsam/Antrectomie im 35. Tag. Sparer Radi- kaloperation

0ptische Neuritis. V lI-Lfihmung am

7. Tag

VII-Parese am 60. Tag"

VII-Liihmung am 2. Tag

PyoIabyrinthitis. Perforat. d. ovalen

Fenster

Eiter, Granula- tionen

Beiders. optische I Neuritis

Perisin. I 0ptische Neuritis Abszel~ ]Encephal. Schreien

Stenose d.I GehSr-I

gGangs d. ranul.

Perisin. Abszel~

Fieber

Nein

Nein

Ja~ bis 40 o

Ja

Nein

Ja his 40 o

J~

9

Nein Ja

~Nein

Ja

Ja

Ja

Ja Leicht

J a

Ja

Nein

156 XVI. GRADENIG0.

I I . K a t e g o r i e . - - T y p i s c h e F ~ l l e , mi t

a) A k u t e M i t t e l -

~o. Lite- ratur

A u t o r e n Pr~dispon. ~2 Ursaehen

l Sitz der Trommetfell- I Trommel-

8ffnung ..~fell- l onnung

19 (56)

20 (54)

21 (~s)

22 (I9)

23 (6)

24 (23)

25 (2)

26 (14)

27 (49)

28 (63)

29 59)

Rimini I I 1906 M. ~

Alt 1906 }L

Cheval i904 hi.

, Sturm und S u c k - W storf 1902

i Preydng i898 ~W.

!

Goris t903 I W.

Keller 1888 15I.

~layo Collier 1901 W ,

Sufie y 5][olist 1905 hi.

Barr Stottard t906 hi.

L~nnois et Perrd- W tiere 1906

LI

t2 R.

5 R

24 R.

?

R,

L,

R.

R.

Scharlach

Influenza

Influenza

Wiederakut- werden

Chronischmit Polvpen und mi(reflektor,

Husten

Seit 16 Mon. 0torrhoe

Reeidiv. Poiypen mit

Retentionser. scheinungen

Paracentese

Paracentese

Spontan ent- st~ndene

Spontan

Paracentese sp~t

b) C h r o n i s c h e Mi t t e l -

t~ber die Paralyse des Nervus abducens bei 0girls.

Nebenerscheinungen oder mit Komplikationen. ohren tz i i ndung .

157

Erseheinen Vet- l sehwinden l

der der t VI-L~hmung VI.Liihmung /

L-

? Beiders. 8ehwindetzu- VI Lfihmung, i erst d. reehts-

mehr links seit.LNamung

Am 50. Tag Nach 7 Tagen

Am 30. Tag

Am 25, Tag

Naeh der Antreetomie

Langsam

Mehr wie 4 3lonate

Naeh 37 Tagen

Opera- Neben- Operation fiver erseheinungenund Fieber

Befund Komplikationen

Antreetomie

Antreetomie am 20. Tag

Nein Negativ. Be- fund bei Lum- barpunktion Antrectomie

Antreetomie

? IAla~thmischer Puls. I~ypergmie des '

Augen- hintergrunds

Fistel des Pyolabyrinthitis ~iu~. halb- (?) zirkelfrm.

Kanals

Retropharvn- gealer A bszeB

i Eiter,Gra-i 0ptisehe Neuritis. nul. Peris. I Erbrechen

Abszel3 i I Perisin. I Optische Neuritis. AbszeB Leict~te Protmsionl

j des Auges

oh ren tz i i ndungen . ? ?

Am 42. Tag Langsam

Beiders. VI- L~hmung

5 Tage vor Hospitalauf-

nahme

Sehr langsam

Langsam

Mehr wie 90 Tage

Langsam

I Exploration i Sequesterl der mittleren aus der Sch~idelgrube Pyra-

midenspitze

Nein

Radikaloper. Choles- teatom

Nein

Radikaloper. Kleiner Exploration peri-

der mittlercn sinuSser Sch~idelgrube Abszeit mit negativ.

Befund Radikaloper. Peri-

Lumbar- sinu(iser punktion mit Abszefl ne~at.,Befund

Beiderseitige Neuritis optica

Optische Neuritis am 7. Ta~.

Arthritische Be- schwerden

Beiderseitige optische Neuritis

ErbrechemSomno- lenz, Langsamer

Puls Erbreehen,

0Ptisehe Neuritis

Ja

J a b.38.9 °

bis 39 o

Nein

Ja

F

J-a mit

Frost

J a b.38.3 °

Nein

Nein

Ja

158 XVI. GRADENIGO.

III. K a t e g o r i e . - - F ~ l l e

NO. Lite- ratur

1 (31)

2 (50

3 (53)

A u t o r e n

Gradenigo 1904 P. Pietro

Noltenius 1905

Jacques 1906

]~;[. 31

M. 23

H. 7

IM. 25

R.

Pr~idispon. Ursachen

0zaena

Halsentzfin- dung

Trommetfelt- ~iffnung

Sehr Sp~te Paraeentese

Am 3. Tage, Perforation

R. Recidivirend. Nach 24 Std. Otitis Erweiterung

nach 3 Woch.

Sitz der TrommeI-

fell- 5ffnung

Vorne

4 (67) Bellotti 1907 R. - - Am 10. Tag. Hinten Nachher Pa- unten

i racentese

Es handelt sich also um 57 F~ille, yon denen 24 der ersten, 29 der zweiten und bloff 4 der dritten Kategorie angeh(iren. In 7 Fiitlen war chronische eiterige Otitis vorhanden; es sind also iiberwiegend (87 %) die akuten Ohrentziindungen. Auch die Mortalit~t ist sehr niedrig, denn der Tod kam kaum viermal in 57 Fiillen rot ; in 92 Proz. ist also Heilung erfolgt, sowohl nach operativen Eingriffen in der Gegend des Warzenfortsatzes oder in der SchadelhShle als auch ohne solche. Es kann deshalb behauptet werden, daff die Krankheit gewiihnlich zur akuten Otitis in Beziehung steht, und dab sic in der groffen Mehrzahl der Fiille als gutartiff angesehen werden muff. In 55 Fallen, bei welchen das Geschlecht angegeben ist, finden sich 37 Miinner (67 Proz.) und nut 18 Weiber.


m i t l e t a l e m A u s g a n g e .

Erscheinen Ver- Opera- Neben- d r J sehwinden e I der Operation tiver erseheinungen und

Vi-L~hmung !lVI-L~hmung I Befund Komplikationen

5Tach - - Antreetomie Fast he- Photophobie. Im ungef~ihr naeh !gativ.Bef.] Lumbarpunktat 90 Tagen 2'/2 )~onaten Explorat. J Streptokokken.

[ [der mittl. ] Leptomeningitis i Schi~del- diffusa 8 Tg. naeh grube ne- tier Erscheinung

gativ der VLLiihmung.

~Nach 41/2 igonaten gleichzeitig mit Sym-

ptomen der Lepto-

meningitis

Am 30. Tag

Am 43 Tage, 3 Tage nach Antreetomie t

Langsam

i. Antreeto- Eiter mie.

2. AuslSffeln -con Granu- lationen aus der vorderen

H~ilfte der Trommel-

hShle. 3. Radikalop. ErSffnung d.

Labyr. Radikaloper. Fast ne-

gativ. Bef.

Keine Autopsie. Osteitis d. Pyra- midenspitze, und

eitrige Lepto- meningitis

AusfluB v. Liquor cerebrospinalis.

Fieber

Nein

Ja

Ja

Antrectomie X~ein

In 49 Fallen, in denen die Kiirperseite, auf weleher die Affektion auftrat~ beriicksichtigt wurd% kam sie 28 real reehts~ 21 links zu Stande. Es pr~ivaliert also in leichtem Grade (57 Proz.) die E rk rankung auf der reehten Seite.

Beziiglieh des Alters ergeben s i eh ' f o lgende ICesultate aus 50 F/i, llen:

Alter Zahl der F/ilIe Vom 1. bis zum 10. J ah re t2

, 2. , , 20. , 10 , 21. , , 30. , 12 , 31. , , 40. , 9

Ubertrag 43

160 XVI. GRADE:NIGO.

l~bertrag 43 Vom 41. bis zum 50. Jahre 5

, 51. , , 60. , , 61. , , 70. , i

fiber dem 61. Jahre 1 Gesamtzahl ~ 50

Die Erkrankung kommt also iiberwiegend in dem ersten De- zennien, namentlich im ersten und im dritten vor~ was mit den statistisehen Daten der Ohrerkrankungen fiberhaupt iiberein- stimmt.

Untersuchen wir nun genau die einzelnen Symptome. E i t e r i g e a k u t e Otitis. ttSufig kommen Erseheinungen

einer Retention des Eiters in der TrommelhShle wegen ganzliehen Mangels oder Insuffizienz der Perforation des Trommelfells vor. In 32 Fallen, in denen diesbeziigliche Angaben vorhanden sind, ist 18 mal, also in der Halfte der Falle~ entweder keine Perfo- ration spontan erfolgt oder sie ist sehr spat aufgetreten, oder es wnrde wohl die Parazentese vorgenommen, aber gleiehfalls ziemlich spat. Die Perforation war meistens zu klein and nngenfigend zu einer guten Drainage, sodal~ oft die ktinstliehe Erweiterung derseIben gemacht werden mugte; aufierdem zeigte die Trommet- fellSffnnng oft die Neigung zum Versehlnsse, sodali die Parazen- tese erneut werden mul~te, in einem Falle sogar 5 real im Laufe der Krankheit (Tommasi, II Tab.).

Einen nennenswerten Umstand, auf den ich hier die Aufmerk- samkeit hinlenken mSchte, damit andere in Zukunft demselben Rechnung tragen mSehten, bildet der relativ h/iufige Sitz der Per- forationsSffnung in der vorderen ttalfte des Trommelfelles; denn bekanntlich kommt dies bei akuten Entziindungen nut selten vor. Unter 14 Fallen nur, in denen der Sitz der Perforation yon den Autoren mit Exaktheit angegeben wird, war derselbe 8 mat, also in mehr als tier Halfte der Falle im vorderen Teile der Mere- bran, 5 real im vorderen unteren, 1 real im vorderen-qberen Seg- mente, 2 real in der vorderen H~lfte. Der Parazentese oder der Erweiterung der PerforafionsSffaung folgt gewShnlich unmittelbar ein Naehlal~ der anderen wesentliehen Symptome, d. h. der Schmerzen und der Paralyse. Ein Fall yon Pick und ein anderer yon Cozzolino sind in dieser Hinsicht htichst demonstrativ. In den chronischcn Formen, wetche nur selten vorkommen und in denen es sieh eigentlich um ein Akutwerden ehroniseher Zustande handelt, wird die Retention des Exsudats dutch Polypen oder

Uber die Paralyse des Nervus abclucens bei O~itis. t61

durch erhiirtete Eitermassen und Cholesteatomen~ welche den Ge- hSrgang verstopfen~ bedingt. Im Falle yon 0 o z z o t i n o , au[ den wir sp~ter noeh zurtickkommen wurden, h~rte nach Entfernung' jener Massen allmiihlich die Paralyse auf, wiihrend sie wiederum zum Vorsehein kam, sobald neuerdings eine Anhiiufung derseIben erfolgte.

I n t e n s i v e 8 c h m e r z e n , n a m e n t t i c h in der Seh l i i f en - u n d S c h e i t e l g e g e n d d e r s e l b e n Seite.

Die Otitis ist yon Anfang an yon iiul~erst heftigen Schmerzen begleitet, welche kontinnierlieh sind oder aber nach dem Auf- lreten der Eiterung aus dem Oeh~rgang~ auf einige Tage sehwinden. Die Schmerzen werdea yon den Kranken in das Inhere des erkrankten Ohres~ namentlich aber in die Sehliifen- nnd Schdtelgegend, zuweilen auch in die Tide der Orbita veflegt. Auch die Bewegungen des Auges auf der Sdte des erkrankten 0hres k6nnen schmerzhaft sein. Die Sehmerzen mtissen yon denjenigen unterschieden werden, welche bei der Neuralgie des V. Rerven vorkommen, die als akzessorisehe Erscheinung in gewissen Fiillen auch in unserer Krankheit zu finden ist. Bei der Neu- ralgie niimlieh strahlen die Schmerzen liiags tier Zweige des 5. Paares aus und kommen anfallsweise vor, wiihrend sie bei tier in Rede stehenden Affektion intensiv und kontinuierlich sind; yon den gewShnliehen schmerzstillenden ~Iitteln lassen sie sieh nut wenig beeiaflussen und aueh nicht, wie die Schmerzen bei der Syphilis~ durch antilnetische spezifische Behandlung. Zum Unter- schiede yon dieser letzteren zeigen sie in der Nacht keine grSl~ere Intensit~tt.

Zuweilen mindern sieh die Sehmerzen und h~ren fast voll- stiindig auf, wie bei der gewShnlichen Otitis~ in den ersten Tagen gleich nach dem Auftreten eines eiterig'en Ausflusses und treten wieder erst naeh zwei oder drei Wochen auf, als VorlSufer der Komplikation von Seiten des Auges.

P a r a l y s e des No a b d u e e n s . Dieses Symptom seheint plStzlieh, unvorhergesehen, aufzutreten : der Kranke setbst bemerkt beim Erwachen aus dem Sehlafe das Doppelsehen nnd maeht den A rzt darauf aufmerksam~ der als Ursaehe der Diplopie sofort eine Paralyse oder Parese des N. abduzens, an der dem erkrankten Ohre entsprechenden Seite erkennt. Der Arzt kSnnte aber wahrsehe, inlich, wenn eben das Auftreten der Paralyse vor- herg'esehen werden kSnnte~ dnreh eine systematisehe Kontrolle der Funktion der Augenmuskel, das gradweise Entstehen der Para-

Archly f. Ohrenheflkunde. 7~I. B4. 1~estsehrift. 11

162 XVI. GRADENIG0.

l yse erkennen. Es sind tPgolle bekannt~ in welehen der langsame Uberg~ng einer einfaehen Parese in Paralyse verfolgt warden konnte. GewShnlieh erfolgt IIeilung der Paralyse und aueh diese erfolgt gradweise, zuweilen sehr langsam. Die Nessungen~ welehe diesbeztiglieh yon L o m b a r d in einem seiner F/~lle ([I Beobaeh- tung) gemaeht worden sind, sind sehr instruktiv.

Die Paralyse tritt nut selten kurze Zeit naeh dem Beginne der Otitis auf. Gew~bnlieh ist sie ein spSt in die Erseheinung tretendes Symptom. In 37 F~llen, in welehen mit Exaktheit die Zeit ihres Anftretens besfimmt warden konnte., erfolgte dies nnr 3 real raseh, d. h. 5--10 Tage na& dem Beginn der Otitis, 8 mal naeh 15--20, 20 real naeh 20--50~ davon 10 mal naeh 42--50 Tagen. Nur ausnahmsweise tritt die Paralyse erst ha& dem 56. Tage auf (6 F/itte). ~fan kann folglieh behaupten, dat~ sie in der Regel ungef~hr I oder I J/2 Monate naeh dem Beginn der akuten Ohrentziindung anftritt.

Es wurde sehon gesagt, da[~ die Paralyse in der grogen 5[ehrzahl der FNle in Heilung iibergeht; das Sehwinden derselben geht gewShnlieh sehrittweise und allmiihlieh, zuweilen sehr langsam vet sieh. Es sind F/~lle bekannt, in welehen Spuren der Paralyse noeh 5 3lonate naeh dem Auftreten der Krankheit zu konstatieren waren (Rieei). Dies sind abet nut Ausnahmsf/~lle; in der Regel schwankt die Zeit, innerhalb weleher die Iteilung erfolgt, zwisehen 1--3 gonaten. Wie es seheint~ hSrt die Para- lyse in jenen seltenen F/illen, in welehen sie friil~zeitig zu Tage tritt~ relativ raseh auf (Bauroviez: Beginn am 5., Sehwund am 10. Tage; - - Tommasi: Auftreten am 7, AufhSren am 20. Tage.) Itegel ist dies jedoeh nieht, denn es sind aueh Fiille bekannt, in welehen bei rasehen Auftreten der Paralyse erst naeh langer Zeit alas AnfhSren derselben erfolgte.

Nur ausnahmsweise wurde beobaehtet, dag der Paralyse Nystagmus vorausging oder dal~ sie yon demse|ben begleitet worden wSre. Zwisehea Parese und Paralyse kommen alle mSgliehen Grade vet.

Die angeftihrten Charaktere kennzeiehnen die typisehen F/ilte. Von Seiten des Auges kSnnen keine anderen Symptome naehgewiesen warden: die Pupillarreakfion~ der Augenhintergrund, die Funktionsfghigkeit aller Augenmuskeln, mit Ausnahme des m u s e. r e et us e x t, sind normal. Aueh das Labyrinth bleibt unveHetzt~ sowohl im akustisehen C4ebiet, wie aueh beziiglieh des Gleiehge- wiehts. Die Temperamr verhNt sieh in den typisehen nieht

u D e r a l e Yara~yse a e s ~Nervus a D a u e e n s De~ t)tlc~s, l t J ~

komplizierten F~llen normal w~hrend der ganzen Darter der Krankheit.

In einer zweiten Kategorie yon F~lten kommen nebst den angefiihrten eharakteristisehen Symptomen andere akzessorisehe vor~ oder es bilden sieh Komplikationen herans. Diese letzteren seheinen nieht in urs~ehliehem Verh~ltnisse mit der Paralyse des N. abdueens zu stehen, weil sie~ wie wit sehen werden, in der 3fehrzahl der FNle nieht vorhanden sind.

Die Nebenerseheinungen wie die Komplikationen vervotl- st~indigen das klinisehe Bild der Krankheit. l)

A k z e s s o r is e h e S y m p t o m e. Die Erseheinungen welehe nebst den er5rterten drel eharakteristisehen Symptomen am h~ufigsten in den typisehen Fallen erw~thnt werden~ deuten auf einen Reiz- zustand yon Seiten der Gehirnh~tute hia oder anf das Bestehen eines Krankheitsheerdes in der Gegend der Spitze der Pyramide.

Vet allem wird eine Entziindung des nervus optieus getroffen: zuweilen handelt es sieh hierbei um eine einfaehe Hype- r~mie der beiden Papillen, h~ufiger jedoeh nm eine wahre und zwar doppelseitige, ansnahmsweise nut einseitige Neuritis, entspreehend der erkrankten Ohrseite.

Neuritis wurde nnter 33 untersuehten F~tllen (1) 9mal (ungef~hr 17 Proz.) beobaehtet. Dann folgen der Frequenz naeh die Beobaehtungen, in denen wiederholte Breehanf~lle verzeiehnet werden, (8 FNle~ also 15 Proz.). Ausnuhmsweise" wird Sopor, Verlangsamung des Pulses, Aufsehreien in der Naeht, wie bei Leptomeningitis angegeben. Fiir jedes dieser letzteren Symptome wird ein Fall erwiihnt. In vier Fiillen, in welehen zu diaguostisehen Zweeken die Lumbalpunktion ausgefiihrt wurde, hatte sie 3real negativen Erfolg; nur einmal (Graderigo, B. S e r a f i n a ) lieg sit eine erhebtiohe Zunahme des Druekes des liquor eerebro-spinalis erkennen. In allen F~tllen erwies sieh derselbe sterih

Von den Erseheinungen yon Seite des erw~,thnten Krankheits- herdes in der Gegend der Spitze der Felsenbeinpyramide, werden namentlieh solehe erw~hnt~ welehe auf den 5. Gehirnnerven zu beziehen sind, und zwar Ityperaesthesie~ oder wahre Neuralgie (3 F~tlle).

Im Falle von B o n n i e r war nut Ityperaesthesie im grol3en Gebiete des quintus vorhanden, in dem yon 5 ' [odest ini wird

t) Es werden bei folgender St~tlstik die 4 Ffille mit tSdliehem Ausgange infolge yon Leptomeningitis nicht mitgerechnet.

164 XVI. GRADENIG0,

der Neuralgie des 2. und 3.~ in der Beobaehtung yon P o p p i nur des 3. Astes Erwi~hnung" getan. Aul3erdem werden Er- seheinungen yon Seiten des Okulomotorius angefiihrt (Verkleinerung der Pupille auf tier Seite des erkrankten Ohres).

W~thrend die Bedeutung der his jetzt erSrterten Symptome keinem Zweifel unterliegt, ist die Interpretation anderer Er- seheinungen welehe hie und da angefiihrt werden sehwieriger. So z. B. wird oft das Vorhandensein yon Sehwindelanfgllen angegeben. Dieses Symptom hiingt atler Wahrseheintiehkeit naeh nieht veto Labyrinthe ab, sondern steht im Zusammenhang mit der Paralyse des Abduzens und mit der davon abhi~ngigen Diplopie. In der Tat behaupten mehrere Autoren~ daf~ die SehwindelanNlte aufhSrten sobald das erkrankte Auge verdeekt wurde. Es wird in mehreren klinisehen Beobaehtungen Photophobie angefiihrt: Diese Erseheinung kSnnte, wenigstens in der Mehrzahl der Falle, als eine Konsequenz der Diplopie angesehen werden~ welehe namenflieh in den ersten Tagen ihres Erseheinens die Kranken derart bel~sfigt, dag sis den Aufenthalt in dunklen t{aumen vor- ziehen. In gewissen F~llen jedoeh seheint die Photophobie yon einer exzessiven Reizbarkeit tier Sehzentren, welehe ihrerseits dureh den l~eizzustand der Meningen bedingt wird, abh~ngig zu sein. Die definitive Entseheidung dieser Frag'e mnf} noeh weiteren Untersuehungen iiberlassen werden.

K o m p l f z i e r e n d e La s i one n , d ie w a h r s c h e i n l i e h un- abhi~ngig s ind yon der P a r a l y s e des N. a b d u e e n s .

Es sind hierhier vor allem die L~sionen des Warzenfortsatzes und die umschriebenen, am dis Sinus herum gelegenen Abszesse zu erw~i~hnen.

Abgesehen yon den 4 F~llen die letal endeten, wurde unter 53 Fitllen nur 24real die Antrektomie in der Warzengegend gemaeht und zwar 4 real lediglieh zu diagnostisehen Zweeken~ weg'en der Gefahr, welehe die Symptomatologie infolge des Anftretens der Paralyse des N. abdueens darbot. Nun konnten also L~isionen des Warzenfortsatzes konstatiert werden und es fehlten die Sym- ptome einer :Reaktion desselben in fast zwei Dritteilen der F~lle oder besser in 62 Prozent.

Die Bedentung der in Rede stehenden Komplikation iu der Pathogenese der Paralyse des N. abdueens wird noeh dadureh herabgesetzt 7 dal~ die Alterationen, welehe bei der Antrektomie des Warzenfortsatzes, naehgewiesen werden konnten~ oft Yon nut geringer Bedeutung waren, indem nur blasse Granulationen in ge-

Uber die Paralyse des Nervus abducens bet Otitis. 165

ringer Quantitiit~ wenig Eiter in der Tiefe des Antrum usw. angetroffen wurden. Diese Tatsaehen beweisen in evidenter Weise~ dal~ die Komplikation yon Seite des Warzenfortsatzes nur eine sekundiire Bedeutung hat.

Die Radikaloperation am Mittelohr wurde im ganzen 5real ausgefiihrt und zwar 3real bet ehronisehen 7 2mal bet akuter Otitis, in den letzteren FSllen sekundiir naeh der einfaehen Antrektomie~ wegen Persistenz der Eiterung in der TrommelhShle.

Ein um den Sinus gelegener Abszel3 ist 6 real unter 20 Fiillen yon Warzenfortsatzoperationen~ bet denen positive Befunde er- hoben werden konnten, wahrgenommen, also in 30 Proz. Es ist dies ein Prozentsatz der jedenfalls als ein hoher angesehen werden mug. Doch mul~ bemerkt werden, dal} in diesen FSllen der Abszeg auf die dura mater des Sinus und des unmittelbar angrenzenden Gebietes beschrgnkt war und sieh nieht litngs des oberen hinteren Randes der Pyramide~ gegen deren Spitze fortsetzte. 1)

Die Exploration der mittleren Sehadelgrube wurde 5maI ausgeftiilrt, und zwar 4mal mit negativem Erfolge, d. h. ohne daf~ irgend eine Alteration an der oberen Fl~ehe des Felsenbeins, anf dem tegmen antri, dem tegmen tympani und auf der ent- spreehenden Streeke der dura mater h~tte naehgewiesen werden k6nnen.

Blog in einem Falle (G or i s) entdeekte man Granulationen und es konnte ein kleiner Knoehensequester~ seheinbar yon der Spitze der Pyramide entfern( werden.

Eine andere Komplikation yon der, obgleieh nut selteu~ Er- wSgung gemaeht wird~ 1st die Reizung (Spasmus des muse. orbi- cularis oeuli) oder Paralyse des 7. Gehirnnerven auf der Seite des erkrankten Ohres (4 FNIe auf 537 ungef/ihr 7 Proz.). Das Auftreten dieser Paralyse ist in versehiedener Weise gedeutet worden~ abet sie wird hSehstwahrseheinlieh dutch eine Liision des Nerven in seinem intratympanalen Verlaufe bedingt wie es bet gewShnlichen Mittelohrentziindungen vorzukommen pflegt und ist also nieht vom Neehanismus des Entstehens der Paralyse des N. abdueens abhSngig, l~brigens sprieht aueh das seltene Vor- kommen derselben daftir~ daf5 sie blog als eine Komplikatiou angesehen werden miisse.

:t) Die Fiille yon tief~n extraduraIen Abszessen, die sich bis zur Spitze des Felsenbeines ausdehnen und die Paralyse des N. abducens veranlassen, sollen sD~ter er6rtert werden.

166 XVI. GRADENIGO.

Beaehtenswert ist ein Fall, (Terson I) in welehem, auf derselben Seite, an weleher eine Otitis mit typisehen Erseheinungen auftrat~ vorher eine akute Otitis vorhanden war, die sieh damals mit einer Paralyse des Faeialis~ die 6 Wochen andauerte, kompli- zierte. Blol) 2 mal wird als Komplikation Lubyrinthentziindung angefiihrt, die sieh abet, wie es seheint, dutch keine bestimmten klinisehen Symptome auszeiehnet% und haupts~ehlieh auf Grund des operafiven Befundes diagnostiziert wurde, bei welehem ein- real eine FisteI des ~ugeren halbzirkelfi3rmig'en Kan~les, das andere real eine Dislokation des Steigbt~gels und die ErSffnung des ovNen Fensters konstatiert wurde. Eine genaue Priifung dieser zwei klinisehen Beobaehtungen erlaubt jedo& nieht mit Sieher- heit auszusehliegen, dag es sieh blog um akzidenteile bei der Operation erfotg'te L~sionen handelte. Jedenfalls ist es sieher~ dal~ in 90 Proz. der typisehen Ffille gar keine Alteration des Labyrinthes vorkam. Dies ist ein Umstand~ der flit die Frage der supponierten reflektorisehen Genesis des Paralyse des ~ul)eren geraden Augenmnskels yon grefSer Bedeutung ist.

Wenn wir naeh der Prtifung der wiehtigsten klinisehen Merk- male der uns besehiiftigenden Krankheig den Neehanismus untersuehen, der dieselbe hervorbringt, dann finden wig da~ dies- beziiglieh versehiedene Hypothesen ge~uISert women sind.

Die Verschiedenheit der Meinungen kann zum Teile nur dutch den Mangel des pathologiseh-anatomisehen Materials, an dem es in friiherer Zeit fehlte, erklgrt werden. Die Zunahme der klinisehen Beobaehtnngen, das Studium mehrerer Fglle mit tSd- tigem Ausgange, der VeNleieh mit pathologiseh-anatomisehen L~sionen in analogen FNlen gestatten aber gegenw~trtig" ein ziemlieh sieheres UrteiI abzugeben.

Wit wollen zun~iehst die Theorie eines reflektorisehen Ur- sprunges der Augenparalyse prtifen, eine Theorie, die viele An- h/inger hatte nnd aueh heute noeh yon mehreren Autoren, wie Bonnier~ Geronzi , und fiir gewisse F/ille aueh yon Lom- bard~ vertreten wird. Die engen anatomisehen Beziehungen~ welehe zwisehen dem GehSrlabyrinth und dem Augenmuskel- apparat bestehen~ der Einflul~, den naeh unseren physiologischen und klinisehen Kenntnissen Reizungen des nieht akustisehen Teiles des Labyrinthes anf die Bewegungen des Auges ausiiben, haben zu der Meinung gefiihrt, daf~ auch die Paratyse des N. abdueens als eine yore Labyrinth ausgehende reflektorische Erseheinung angesehen werden mtisse. Bei genaner Priifung der

Uber die Paralyse des Nervus abducens bei 0titis. 167

Tatsaehen kann jedoeh gar kein triftiger Orund ftir diese An- sehauung festgestelit werden.

Die motorisehen grseheinungen an den kugen, welehe bei physiologisehen oder abnormen Beizungen des Labyrinthes beobaehtet werden kSnnen, kommen konstant gleichzeitig an beiden kngen vor. Es sind Bewegungen yon Nystagmus in den ver- sehiedensten l~iehtungen, and in Fitllen yon sehr intensiven Reizungen bemerkt man eine konjungierte Deviation beider Augen. Symptome yon Paralyse werden unter den reflekt0risehen Er- seheinungen vestibul~ren Ursprungs nieht angegeben und am allerwenigsten solehe blol~ an einem Auge, wie es bei den uns besehgftigenden Fgllen vorzukommen pflegt. Aueh die yon Bonn ie r zitierten vereinzelten FglIen ~ndern an dieser RegeI niehts.

Man mug in Erwi~gung ziehen, da[~ as sieh oft um ver- wiekette Fglle handelt, die nut sehwer gedeutet werden kSnnen, ferner dab blog der einzige Fall, den Bonn ie r als Paralyse des N. abdueens auf Grundlage einer Otitis anfiJhrt als unseren typisehen FSllen analog angesehen werden kann~ dab abet der reflektorisehe Ursprung dieser keineswegs naehgewiesen worden ist. Der Fall yon Bonnier~ obwohl der Autor nur wenige detaillierte Angaben dartiber maehte~ ist in unserer Statistik doeh unter Nummer 8 in der IL Kategorie angeftihrt.

Ein anderer entseheidender Orund~ der in den in Rede stehenden Fifllen eine Pathogenese dnreh Reflex yon Seite des Labyrinthes auszusehliel3en erlaubt, ist der~ dag Lgsionen and tiberhaupt Erseheinungen yon Seite des Labyrinths blol~ in ganz auf~ergewShnliehen F~llen angegeben werden~ hingegen in der grSl3ten Mehrzahl derselben ausdrtieklieh erw~thnt wird~ dal~ das Labyrinth vollstii.ndig intakt war.

Augerdem mug bertieksiehtigt werden dab Alterationen in der Bewegliehkeit der Augenmuskeln, welehe in Fgllen einer Lgsion oder aueh einer einfaehen Reizung des Labyrinthes vorzukommen pflegen, aueh bei anderen eharakteristisehen Gleieh- gewiehtsstSrung'en, namentlieh bei der aufreehten Stellung~ beim Gehen, beim Springen usw. auftreten kSnnen; es sind darum Breehneigung, Erbreehen~ Sehwindelanfglle etc. vorhanden. Wit haben gesehen, daf~ die Sehwindelanfgll% welehe in einigen der Fiille angegeben werden eher anf StSrungen der N:otilit~tt der Augenmuskelu~ anf die Diplopie, als anf vestibulttre Reizung bezogen werden kSnnen.

168 XVI. GRADEN[GO.

Aueh ist es auffNtig in Anbetracht der Frequet~z der eiterigen Erkrankungen des Labyrinths, die infolge yon eiterigen )littelohr- entztindungen entstehen, da[~ bei denselben yon dem Vorhanden- sein einer isolierten Paralyse des N. abdueens keine Erwiihnung gemaeht wird, w~hrend im Gegenteil Symptome yon NotilitSts- st~rungen beider Augen angetroffen werden.

Aueh die Analyse der einzelnen Symptome erlaubt die Aus- sehliel3ung der Hypothese des reflektorisehen Ursprungs der Para- lyse. So z. B. die lunge Dauer der Paralyse des muse. reetus externus, die~ wie wit g'esehen haben, Woehen und Monate lan~ bestehen kann~ ferner der gradweise Sehwund der Paralyse~ der zuweilen aueh dutch exakte Nessungen konstatiert wurde. Auell in jenen wenigen F~llen, in welehen naeh Elimination der Ur- saehen einer Eiterretention in der TrommelhShle, die Paratyse aufh~rte, und beim erneuten Auftreten yon Retentionserseheinungen, die Paralyse rezidivierte, konnte man beobaehten, dug die funk: tionellen Ver~nderungen des N. abdueens immer erst naeh einer gewissen Zeit einsetzten und die Funktionsfghigkeit desselben hie plStzlieh zurtiekkehrte~ wie zu erwarten wgre~ wenn es sieh nut um eine reflektorisehe~ nur nervbse Erseheinung handeln wtirde.

DaB die Paralysel des N. abdueens nieht auf Grund einer einfaehen t~eizung des Labyrinthes erkl~rt werden kSnne, wird bewiesen dureh das Auftreten der AugenstSrung in einer gewShn- lieh spaten Periode der Otitis~ d. h. in einer Periode~ in weleher die Symptome des akuten Stadiums der Otitis nnd zuweilen der begleitenden Entztindung des Warzenfortsatzes in Abnahme begriffen oder fast gesehwunden sind. Ein Parallelismus zwisehen dem Verlaufe der Ofitis und der Augenst6rung' ist nur selten vorhanden; in den meisten Fgllen abet fehlt derselbe und haufig persistiert sogar die Paralyse, wean die 0titis sehon aufgehSrt hat. Dies deutet darauf hin, dal~ zwisehen den beiden Prozessen nnr eine unmittelbare Beziehung start hat.

Aueh die Prtifung der anderen wiehtigeren Symptome sprieht nut wenig zu Gunsten der Annahme eines reflektorisehen Ur- sprungs. Es handelt sieh um eine akute Otitis, deren hoher Grad dnreh die Intensit~t und auISergewSbnliche Persistenz der Sehmerzen, zuweilen dutch Komplikationen yon Seiten des Warzen- fortsatzes und dureh perisinuSse Abszesse~ dutch das Fieber nsw. angezeigt wird. Nieht selten sind aueh andere Symptome vorhanden welehe, wie Erbreehen, Entztindung des Sehnerven, Zu- nahme des Druekes des liquor eerebro-spinalis usw., eine sehwere


I{eaktion yon Seite der @ehirnhgute andenten oder, wie die Neu- ralgien des V. Paares~ die Reizung des Oeulomotorins auf einen Krankheitsherd an der Spitze der Pyramide hindeuten.

Wie k(innten diese Symptome dutch die I:[ypothese eines rein nervSsen reflektorisehen Ursprungs der Paralyse des N. abdueens erkliirt werden?

?clan daehte an eine Entztindung des N. abdueens, toxisehen~ oder rhenraatisehen oder syphilitisehen Ursprungs. Wit miissen jedoeh diese aetiologisehen Momente in nnseren Fiillen auf.Grund yon klinisehen Erfahrungen anssehliegen, ohne teugnen zu wollen daf~ tibrig'ens der N. abdueens ebenso wie andere Nerven solehen Alteration unterliegen kSnne. Was besonders die Syphilis betrifft, so wurde in einigen der yon mir beobaehteten Fiillen aueh eine spezifisehe Kur eingeleitet, aber ohne da[5 damit ein I~esultat erzielt worden wi~re. Alles sprieht also dafflr, dais es sieh um Lg.sionen handelt~ die sekundiir naeh der Ohrerkrankung auftreten and den N. abdueens in einer Region treffen, wo er yon anderen Nerven isoliert liegt.

Betraehten wir zn diesem Behnfe den Nerven yon seine> Ursprungskerne an und verfolgen wit ihn in seinem Verlanf auf der Oehirnbasis his zum Eintritte in die orbita.

Die M~igliehkeit einer isolierten Paralyse des N. abdueens dutch Kompression seines Kernes im bulbus~ infolge einer Steigerung des intrakranielten Druekes bei seriiser geningitis, die dureh eine Ohrentztindung bedingt wird~ wurde yon B r ie ge r (12) zugegeben, tier in einem sdner FNte beobaehtete, daft die Paralyse naeh der Lumbarpunktion regelmiilSig versehwand und beim Wiederauftreten des erhShten Druekes neuerdings zum Vor- sehein kam.

Es ist jedoeh nieht Mar, warum der erh~Shte Druek gerade anf den Kern des N. abdueens und nieht eher auf den Nerve> stamme selbst~ in der Streeke~ wo er isoliert liegg eingewirkt habeo

Bei Beobaehtnng des Verlaufes des Nerven an der Gehirn- basis mug man sagen~ dab grankheitsherde in der hinteren Sehitdelgrube nur sehwer den Abdueens allein treffen k~Snnen, ohne aueh auf andere ihm naheliegende Nerven, namentlieh auf den Paeialis nnd Aeustieus einzuwirken. Der Aenstieus nun zeigt sieh in unseren Fiillen immer frei und die Alterationen des Faeiatis, die iibrigens nut in einer sehr kleinen Zahl der Fglle beobaehtet wurden~ hiingen hiSehstwahrseheinlieh yon L~isionen desselben in der intratympanalen Streeke seines Verlaufes ab. Znr Erkli~rnng

170 XVL GRADENIG0.

der Entstehung' einer isolierten Paralyse des N. ~bdueens mfissen wir also die Lokalisation der Ursaehe derselben in einer Gegend annehmen, wo der Nerv auf einer gewissen Strecke wirklieh isoliert verl~iuft. Diese Streeke entsprieht, wie wit sehen werden, der Spitze der Pyramide.

Die Beziehungen, welehe der N. abdueens in dieser Geg'end eingeht, sind genau yon D o r e l l o (62) besehrieben wordeu.

Der s u l e u s p e t r o s u s s u p e r i o r verschwindet 4 oder 5 mm weir yon der Spitze des Felsenbeins undes tritt an seine Stelle ein kn~leherner Fortsatz yon individuell versehiedener Form und St~irke, dessert Spitze naeh oben, innen and vorn, d. h. gegen die proeessus elinoidei posteriores geriehtet ist. Dieser Fortsatz, yon D o r e l l o spina sphenoidalis genannt, stellt sieh als Fortsetzung der hinteren Lefzedes suleus petrosus superior dar, der sinus petrosus superior neigt sieh, etwas naeh aulSen yon der spina, naeh vorn, um in den sinus esLvernosus einzumiinden. Naeh einwgrts yon der spins ist in einer etwas tieferen Ebene eine Depression vorhanden, entsprechend der Spitze des Felsenbeins. Es folgt dana die sutur~ petrosphenoidalis und schlielSlieh der gulSere Rand der Lamina quadrangularis des Keilbeins, der eine variable Form und Stiirke aufweist. In vielen Fallen zeigt er die Gestalt eines Dritteils eines Kreises, dessen obere Extremitat yon der Spitze des proeessns elinoideus post. gebildet wird; zuweilen i s t e r in zwei Teile ge- sehieden, dutch einen kleinen Knoehenfortsatz, der etwas unterhalb des proeessus elinoideus posterior naeh augen vorspringt and you D o r e l l o proeessus elinoideus posterior access, geuannt wird. Es entsteht auf diese Weise zwisehen der spina sphenoidalis und dent proeessus elinoideus posterior eine Ausbuchtung'~ deren Kon- kavitiit naeh oben und augen geriehtet ist, die abet beim Vor- handensein der Weiehteile in einen osteo-fibrSsen Kanal umge- wandelt wird und zwar durch Vermittlung eines sehr resistenten fibr6sen Biindels, welches l i g a m e n t u m p e t r o s p h e n o i d a l e (Grtiber) genannt wird.

Um jedoeh die anatomischen Verhglmisse diesss Ligamentes zu verstehen, ist es notwendig, dis Art und Weiss der Bsfestigung des tentorinm cerebelli in seinem vorderen qJeile zu bsrtieksiehtigen. Es ist das tentorium bekanntlieh halbmondfSrmig, mit einem aulSeren Rande~ womit es befestigt wird and einem freien inneren, der sogenannte foramen Paechionii begrenzt. Die Bindegewebs- btindel desselben die dem inneren Rands ntiher tiegen~ sind ober- fltiehlieher gelegen als die anderen, verlaufen fast sagittal, geheu

Uber die Paralyse des Nervus abdueens bei O~tis. 171

etwas naeh aufSen vom proeessus elineideus posterior, bis zu den proeessus elinoidei ant, setzen sieh an diese an und verst'~rken die /iugere und obere Wand des sinus eavernosus. Die ~ulSeren Biindel des tentorium hingegen~ welehe yon au$en naeh innen vertaufen, inserieren sieh erst an die beiden Lefzen des suleus transversus des ttinterhauptbeins, dann an diejenigen des sinus petrosus superior; die mehr medial gelegenen Bfindel sind fast quer geriehtet, verlaufen unter den sagittalen des inneren Randes des tentorium~ kreuzen sieh -b fSrmig mit denselben, setzen sieh an die proeessus elinoidei posteriores an und beteitigen sieh an der Bildung jener fibrSsen Lage, welehe das Ganglion Gasseri aufnimmt.

Die am tiefsten geleg'enen Biindel k5nnen als besondere Formationen pri~pariert werden und bilden das ligamentnm petrosphenoidale. Es geht dieses yon der spina sphenoidalis des oberen 1Randes des Felsenbeins aus, inseriert sieh an die ~ouI~ere Lefzen und an die hintere F1/tehe der viereekigen Lamelle des Keilbeins etwas unterhalb der proeessus eIinoidei posteriores, an der Stette der prec. elinoid, post. access, die also niehts anderes als die ver- kuSeherten Anfangsteile des ligamentum petrosphenoidale dar- stellen. Zwiseheu dem inneren Teile des oberen Randes des Pelsenbeius~ dem unteren des/tutSeren I~andes der viereekigen La- melle des Keilbeins und dem Iigamentum petrosphenoidale be- finder sieh ein kleiner ungefghr dreieekiger Raum, mit der Spitze naeh augen und mit der Basis naeh innen geriehtet. In diesem Raume liegt der N. abdueens und der sinus petrosus inferior au der Einmfindungsstelle in den sinus eavernosus. Der Abdueens legt sieh an die untere Wand dieses Stammes an, meistens nahe dem /~ulSeren Winkel, oft besehrgnkt er sieh auf den Winkel~ den die spina sphenoidalis mit dem oberen Rande der Pyramide bildet, nnd ist hier yon oben naeh unten etwas abgeplattet.

Der sinus spetrosus inferior verl/~uft erst sehr sehief yon hinten naeh vora und yon augen naeh innen, bis er den N. abdueens der gleiehfalls yon hinten naeh vorn, aber von innen naeh smgen vert~tfft, erreieht, ungefghr einen Zentimeter welt hinter tier Spitze der Pyramide 7 uumittelbar vor dem Eindringen in die Dura mater. Naeh dem Zusammentreffen tier beiden Gebilde, wh-d die Riehtung des Sinus gerade, nghert sieh mehr der sagittalen Ebene~ kommt fiber dem Nerven zu liegen und tritt mit ihm in den erwahnten osteo-fibrSsen Raum hinein. Hier sind abet die Be- ziehungen zwisehen beiden versehieden, je naeh der Lage die der

172 XVI. (~RADENI(~0.

kbdueens einnimmt. Wenn dieser den iiugeren Winkel des Raumes einnimmt, dann liegt der Sinus auf seiuer inneren Seite; bei Lagerung' des Nerven mehr gegen die gittellinie hin liegt hin- geg'en der Sinus tiber demselben und deekt ihn iiberall mit Aus- nahme der unteren Seite.

Aus der genauen Besehreibnng yon D o r e l l o werden also die engen Beziehungen verst~ndlieh, die zwisehen dem N. abdueens und dem sinus petrosus inferior stattfinden dort, we der Nerv die Dura mater passiert nnd dureh den erwiihnten osteo-fibr5sen Raum verlguft, we er leieht und isoliert komprimiert werden kann. Oleieh naeh dem Verlassen jenes tlaumes maeht der Nerv eine leiehte Krtimmung, dringt in den sinus eavernosus ein und tritt in nahe Beziehungen zu der Arteria earotis.

Angenommen nun, dal~ die L~tsion des Abdueens sekundiir naeh eider akuten eitrigen Ohrentztindung, in der Gegend der Spitze derPyramide erfolge, wie ist der ~{eehanismus derselben?

D o r e l l o selbst stellte hiertiber eine tIypothese auf, die sieh auf die Beziehung'en griindet, die der kbdueens mit dem sinus petrosus inferior eingeht, w~ihrend beide dureh einen osteofibrbsen unnaehgiebigen Raum verlaufen. Dore l lo meint, daf5 der Sinus yon dem jeweiligeu Zustande des Oehbrorgans beeinflu[~t werden miisse~ da, er~ nebst anderen Venen die venue auditivae interna (2--3) aufnimmt~ die Blur arts dem Labyrinthe und vom Boden der Trommelhbhle sammeln. Die Wiinde dieser Oefiit~e erleiden bet eitrig'er Ohrentziindnng einen gewissen Grad yon ~demat5ser Sehwellung; die entztindliehe Reaktion kann, aueh wenn eine Thrombose des sinus ausbleibt, doeh die Wande desselben ergreifen, und eine Periphlebitis mit Ityperaemie nnd Odem der umgeben- den Oewebe hervorrnfen. Derartige Alterationen ktinnen obne Einftufa bleiben auf den N. abduzens his sie sieh anf den mittleren Teil der sinus petrosus inferior besehrgnkten; sie mtissen abet, wenn sie sieh auf seine vordere Extremit/it, die im osteofibriJsen Kanal verli~uft, ausdehnen, Kompressionserseheinungen hervorrufen, die sieh als Parese oder Paralyse des Nerven knndgeben.

Es ist diese Hypotbese jedenfalls sehr verftihrend; allein, es spreehen dagegen anatomisehe und klinisehe Griinde~ so dal3 sie in der grofaen Hehrzahl der Fglle unhaltbar wird.

Vor allem ist das Labyrinth~ wie wit gesehen baben ~ immer in unsern Je'iillen fret undes ist deshalb anszusehliel3en~ da[5 Sym- ptome yon Entztindung und Retention dutch die venue andi- tivae internae bedin¢t werden kOnnten. Was die Venen der

Uber die Paralyse des Nervus abdueens bei 0titis. 173

Trommelh~hle betrifft, so gehSren diese zum Gebiet des plexus pharyngeus, der vena meningea media, jugularis interna und ex- terna und haben folglieh keine direkten Beziehungen zum sinus petrosus inferior.

Aut?erdem mug in Erwiigung gezogen werden, dais man bei der Annahme, es kSnnte eine venSse Kongestiou~ die dureh akute Entztindnng der Trommelh~hle bedingt wird, auf den Inhalt oder auf die Wandungen des sinus petrosus inferior yon Einflug sein~ eine Stase und Oedem bedingen, nieht gut verstehen wtirde, warum derartige StSrungen der venSsen Zirkulation sieh nieht aneh auf den sinus eavernosus und dann auf die vena ophtalmiea fortsetzen. Man miilSte in derartigen F~illen eine Kongestion der Venen des Augenhintergrundes wahrnehmen. Dies ist abet in der Regel nie.ht der Fall ~.md es handelt sieh in den wenigen F~illen, in welehen Alteration des Augenhintergrundes konstatiert werden konnte, um eine genuine Entztindung des Sehnerven, die hSehst- wahrseheintieh einer Meningitis serosa zugesehrieben werden miisse.

Die Itypothese yon D o r e l l o wiirde sehlieNieh die Todes- fNle mit Erseheinungen yon Leptomeningitis nieht erkl~iren.

Andere Autoren, wie z. B. M o r g a r d i (32) nehmen an, dal~ sieh die Infektion yon der TrommelhShle aus auf den earotisehen Kanal~ dann auf den sinus eavernosus fortsetzt ,and eine L~sion desjenigen Absehnittes des N. abdueens: der im Sinus verlSuft und in enger Beziehung mit der Carotis steht~ bedingt. Es ist diese ohne Zweifel ein anatomiseh vorbereiteter Wag und klinisehe Erfabrungen zeigen, daf5 infektiSse sieh in der TrommelhShle ab- spielende Prozesse zu Thrombosen des sinus eavernosus und zum Entstehen einer eitrigen Leptomengitis Veranlassung geben kSnnen. Allein eine derartige Pathogenese seheint in unsern F~illen unzu- liissig zu sein, denn in keinem derselben kam iufektiSse Throm- bose des sinus eavernosus vet und wie wit sagten, sind aueh die Alterationen am Augenhintergrunde nur selten verzeiehnet.

Bez~dglieh einiger F~lle: in denen in der unmittelbaren N~l~e tier iingeren Wand des sinus sigmoideus Abseesse vorkamen~ kSnnte man an eine Diffusion you periphlebitisehen Alteratidnen 15ngs tier Sinus petrosi (des oberen oder des unteren) bis zum sinus eavernosus und an eine konsekutive Uision des Abduzens im [nnern des sinus eavernosus denken. Wit erinnern jedoeh daran, dal~ derartige Abszesse nut selten vorkommen, und dal~ sogar in einigen typisehen F~illen die Integrit~t des Sinus und

174 XVI. GRADENIG0.

der Dura mater der mittleren nnd hinteren Seb~idelgrube dutch die explorative Operation erkannt wurde.

Sp~tter werden wir sehen, daI~ extradurale Abszesse welehe sieh einer Caries des inneren oberen tlandes der Pyramide zu- gesellen~ indem sie die Dura mater bis zur Spitze derselbeu vom Knoehen loslSsen~ den N. abdueens erreiehen und eine Paratyse hervorrufen kSnnen. Allein es handeIt sieh bierbei urn Vorg~nge, die versehieden sind yon denienigen, welehe die typisehen F~tlle der in Rede stehenden Erkrankung kennzeiehnen und der Ausgang in Hei- lung kSnnte blog dutch geeignete ope rative Eingriffe erreieht werden

Als einzige Erkl~rungsweise kann also blog die Diffusion der Infektion yon der TrommelhShle aus nach der Spitze der Pyra- mide angenommen werden; die Infektion wtirde den N. abdu- tens an dem Punkte treffen, wo er den osteo-fibrSsen KanN ver- l~tlSt oder im Kanale selbst. Die anatomisehen Wege~ die als pr~formierte angesehen werden mtissen, well die Symptome in den versehiedenen F~llen eine ~iberrasehende EinfSrmigkeit zeigen, k6nnen im wesenttiehen zweierlei seth: die Infektion verbreitet sieh entweder yon dem vorderen Teile der TrommelhShle und yon der Tube aus, l~ngs der um die tuba herum gelegenen Knoehenzellen, bis zur Spitze der Pyramide oder dutch die eanali.euli earotieo-tympaniei auf den earotisehen Kanal und dann auf die an der Spitze des Felsenbeins gelegenen Knoehenzellem Der erstere Modus seheint h~ufiger vorzukommen.

Sehon v. T r o e l t s e h hat auf die Bedeutung hingewiesen, welebe die pneumatisehe Zellen, die zuweilen fast tiber das ganze Felsenbein sieh ausdehnen, ftir die Ausdehnung yon infektiSse~ Prozessen yon der TrommelhShle aus his zur Spitze der Pyra- mide haben kSnnen. U r b a n t s e h i t s e h (13) besehreibt and bildet ab in seinem Handbuehe eine ()ffnung im Knoeben in tier NShe des ostium tympanieum tubae, an der oberen Seite oder etwas naeh hinten, am promontorium. Es fiihrte dieselbe in die in der NS~he der TrommelhShle and des Labyrinthes geIegenen pneumatisehen It~ume~ die sieh oft bis zur Spitze der Pyramide erstreeken. In einem Priiparate yon U r b a n t s e h i t s e h haste die 0ffnung einen Durehmesser yon 2~/2 ram.; die in dasselbe ein- gefiihrte Sonde drau~ bis zur Spitze der Pyramide vor und war dutch die sehr dtinne Knoehenrinde hindureh siehtbar. In einige~ Pr~paraten waren in der Knoehenrinde kleine Lakunen vorhanden~ dureh welehe hindureh die pneumatisehen Zellen mit der Seh~del- hShle kommnnizierten.

l~ber die Paralyse des Nervus abducens bei 0titis. 175

B e z o l d (59) sagt, dab die pneumatisehen Zellen sich auf das ganze Sehl~fenbein ausdehnen kgnnen, sodag sie blo13 dig squama und die vordere Wand des knSehernen GehSrganges frei lassen. Er besehreibt genau aueh dig in tier N/ihe der tuba gelegenen pneumatisehen Zellen der unteren Wand der TrommelhShle und diejenigen der tuba~ die homolog der bulla ossea der S/iuge- tiere sind.

S ie b e n m a n n teilt mit~ dab die Peumatisierung des Sehl~fenbeins bei versehiedenen Individuen stark variiert, und besehreibt @ruppen yon peritubgoren Luftzellen, namentlieh mittleren und unteren~ die sieh naeh vorn bis in die Spitze des Felsenbeins fortsetzen. Auger den eanalieuli earotieo-tympaniei sind, wie S ie b e n- m a n n sagt, ausgedehnte Dehiseenzen vorhanden~ dutch welehe die TrommelhShle direkt mit dem karotisehen Kanal kommuniziert.

Ton ie t t i~ der auf mein Ansuehen Untersuehungen an ungef/~hr 800 Seh~deln des hiesigen anatomisehen Museums vor- nahm~ fand, dag an der Spitze der Pyramide night selten Luft- r/iume vorhanden waren; in einigen Ffillen, in welehen dureh irgend eine 0ffnung an der Spitze der Pyramide Queeksilber in- jiziert wurde~ drang dasselbe in dan karotisehen Kanal ein.

Die angefiihrten anatomisehen Eigenttimliehkeiten reehtfer- tigen dan Aussprueh, dab in jenen F~illen, in welehen die Pneuma- tisierung der SehI/~fenbeine stark ausgesproehen ist, eine pr/~formierte Bahn vorhanden ist~ die yore vorderen Teile der Trommel- hShle his zur Spitze der P:y-ramide ftihrt. In anderen Fi~llen, i n denen keine anatomisehe nattirliehe Bahn vorhanden ist, bewirkt doeh die pneumatisehe Struktur der Teile bei entztindliehen Pro- zessen des Knoehens und konseku-tiver ZerstSrung tier Seheide- w~nde, welehe die pneumatisehen I~tume yon einander trennen~ dab naehtr/~glieh Kommunikationen sieh ausbilden.

Die Kenntnis dieser Tatsaehen kl~rt viele klinisehe Eigen- ttimliehkeiten, welehe unsere F~tlle eharakterisieren, auf: die relative Frequenz der TrommelfellSffnung im vorderen Anteile; die relativ lange Zeit~ welehe zwisehen der ersten l~[anifestation der akuten Otitis und dem Auftreten der Abduzensl/ihmung vergeht, da eine gewisse Zeit zur ZerstSrung der Septa notwendig ist, die die Luftriiume yon einander trennen, wi~hrend die seltenen F/ille yon fr[ihzeitigem Auftreten der Paralyse vielleieht dutch dig An- nahme yon pr~formierten direkten Kommunikationen erkliirt werden kSnnten. Es werden aueh die engen Beziehungen erkl/irlieh, welehe in gewissen Ffillen zwisehen der Steigerung und Abnahme

176 XVI. GRADENIGO.

der Symptome yon Retention in der Trommelh5hle einerseits und tler Steigerung und der ibnahmeder parefischen Erseheinungen bestehen; die Bilateralit~tt der Liision des Abdueens in Folge des symmetrisehen Baues der Sehlttfenbeine~ usw.

Das Auftreten yon Komptikationen in der Oegend des Warzen- fortsmzes und in der Umgebung des Sinus sigmoideu% welehe in gewissen unseren Fifllen yon Mittelohrentziindnngen auftreten, kann vielleieht aueh als ein Itinweis anf den praevalierend pneumatisehen Ban des Sehliifenbeins gedentet werden ,and die Para- lyse des Faeialis kSnnte vielleieht das Bestehen i yon Dehiseenzen am Falloppi'sehen Kanal andeuten.

Es wiirde sieh also in den typisehen, nieht komplizierten Fiillen unserer Krankheit um einen infekti~Ssen Proze[5 der Trommel- h~ihle handeln, der sieh durch die peritnbiiren pneumatisehen Zellen, oder dutch diese und den karotisehen Kanal hindureh bis zur Spitze der Pyramide fortsetzt. Es entsteht an dieser Stelle ein Krankheitsherd, weleher den Abdueens an einem Punkte trifft~ we er dan besehriebenen osteofibrSsen dreieckigen Raum verli~Bt. Die Li~sion bleibt in der grOl~eren Zahl der F~tlle extraduml; dies erklih't die relative Gutartigkeit der F~lte und die NSgliehkeit einer vollsti~ndigen Heilnng naeh dem Sehwunde der ~kuten Ent- ziindnngserseheinungen der Trommelht3hle. Die sehr intensiven Sehmerzen, welehe yon den Kranken in die Sehi~fengegend und in die Tiefe der orbita verlegt werden diirften auf die Osteitis der Pyramidenspitze und wahrseheinlieh auf die umsehriebene, der Knoehenerkrankung entspreehende Paehymeningitis bezogen werden.

In den F~tlle% welehe wit zur zweiten Kategorie reehneten, erstreeken sieh die der Osteitis der Pyramidenspitze entspreehen- den Reizerseheinnngen nieht nur auf den Abdueens~ sondern aueh auf die benaehbarten Nerven, namentlieh auf den Trigeminus und den Oeulomotorius; in anderen Fi~llen erfolgt eine Reaktion yon Seite der Hirnhiiute~ die sieh dutch die bekannten Erseheinungen tier serSsen Meningitis knndgibt. SehlieBlieh kommen aueh Fglle vet, (unsere dritte Kategorie) in denen die umsehriebenen IAisionen der Ilirnhiiute, dureh Diffusion~ in Folge yon eiteriger Leptomenin- g'itis, zum (rode f[ihren. Der Neehanismus der Entstehung der Symptome seheint in den typisehen Fi~llen anf die bes&riebene Weise zu Stande zu kommen. Es kann jedoeh gesehehen, dab die Osteitis an der Spitze der Pyramide nnd die Paralyse des Abduzens in anderer Weise sieh ausbildet. In solehen l~'iillen handelt es sieh abet nieht um 'das typisehe Krankheitsbild und

Uber die Paralyse des Nervus abdueens bei Otitis. 177

es ist wichtig, namentlich mit Riicksicht auf die Therapie und die Prognose, diese Unterseheidung zu maehen.

Die Hypothese 7 welehe wir beztiglich der Entstehungsweise tier typisehen Fglle ausgesprochen haben~ wird aueh dureh pathologiseh-anatomisehe Befunde best~.rkt; in den seltenen F~Ilen, in welchen der Kranke infolge yon Leptomeningitis zugrunde geht, ist natftrlich eine diffuse Ausbreitung der L~ision vorhanden und es kann deshatb die Reihenfolge der Alteration nur sehwer mit Sieherheit festgestellt werden.

Von pathologiseh-anatomisehen Befunden~ die sich auf eine Osteitis der Pyramidenspitze beziehen~ besitzen wir drei demon- stmtive FiiIte, einen yon N o l t e n i u s (50)~ einen andern yon L o m b a r d (52) (IV. Fall) und einen dritten yon mir selbst. Nur der yon N o l t e n i u s beschriebene Fall gehSrt unserm typisehen Krankheitsbilde an. Eine Reihe anderer Befunde beleuehten die verschiedenen Modalitiiten der Entstehung" der Paralyse des N. abdueens die zwar nieht zum typisehen Krankheitsbilde gehSren, aber wegen der Differentialdiagnose doeh yon Wiehtig- keit sind.

Der Befund yon N o l t e n i u s ist yon besonderem Interesse:

/~Ignnliehes Individuum, 23 Jahre alt, mit akutet' reehtsseitigcr 0titis, die konsecutiv naeh Angina entstand, mit Fieber. Am 3. Tage trat spontane Perforation des Trommetfells im vorderen Viel~el auf. Am 30. Tage tier Erkrankung wiederholten sich, nach einer vortibergehenden Periode, in der eine Besserung des Leidens statthatte, die ]?iebererscheinungen undes traten deutliehe Erseheinungen einer reaktiven Mastoiditis auf. Bei tier Operation sah tier gauze Walzenfortsatz pneumatisch, die Zellen mit Eiter erf~llt. Am 27. April, d. h. 40 Tage naeh dem Beginne tier 0titis, war der Kranke, mit Ausnahme einer leiehten sehleimigen Sekretion in der Tubagegend, geheilt und verlieg das Krankenhaus. Am 25. Juli wurde in tier Chloroformnarkose und yore Geh6rgange aus eine AuslSffelung tier granulierenden Tubagegend ausgeffihrt; das Instrument drang in eine H6hle yon ErbsengrSBe ein, die iiberall yon Knoehengewebe umgeben war. Am nachfolgen- den Tage traten starke Sehwindelanfiiile auf, am 29. Juli Symptome ~ron Meningitis, Sehmerzen in der Schlhfen- und Lumbalgegend; am 30 Juli Paralvse des reehten Abducens, mit Kopfsebmerzen und geringem Sopor, gering'er Sekretion aus der Tubag'egend. Das Labyrinth, auf das man ein- g~iff, erwies sieh normal. Am 3. August trat der Tod ein. Bei cler Autopsie wurde eiterige Meningitis an tier Gehirnbasis und am Rficken- marke vorgefunden; Gehirn ul"id Sinus zeigten keine Alterationen; die Pyramidenspitze hatte kein normales Aussehen; die Dura mater war so stark adhaerent, dal3 sie bei den AblSsungsversuehen zerrissen wurde. Der Knoehen zeigte sich entspreehend dem Daehe der knSchernen Portion tier Tube nekrotisch so dag die Sondenspitze in denselben eindringen konnte; man sah, dag die lnfektion sich yon der TrommelhShle auf die an die erw~ihnte Portion der Tube gelegenen Luftzellen ausdehnte, hier eine Osteitis hervorrief und dann die Gehirnh~ute erreichte. Uberraschend war, dab die Py ramidensp i t ze auch auf der l inken Seite, fast an de rse Iben Stelle, verfS.rbt sieh ze ig te und ~hnliehe LSsionen w-ie rechts aufwies , nur weniger intensiv. Der Kranke hatte sich fiber jene Seite hie beklagt.

krchiv f. Ohrenheilkund.e. 7~. Bd. Yestschrift. ] 2

178 xvI . GRADENIG0.

Die Beobaehtung yon N o l t e n i u s ist wiehtig fiir die klinisehe und pathologiseh-anatomisehe Deutung der L~sionen der peritub~ren Luftzellen und erkl~irt wie eine Infektion yon der Trommel- hShle aus sieh auf die Pyramidenspitze fortsetzen kann. Man beaehte den Reiehtum des SehlSofenbeins an pneumatisehen Zellen und die Doppelseitigkeit der Entziindungserseheinungen an der Pyramidenspitze.

Lombard (521. iV. Beobaehtung. ~lgmnliehes Individuum von 20 Jahren, mit eiteriger akuter 0titis

traumatisehen Ursprungs, auf tier linken Seite. Perforation am 5. oder 6. Tage. Die anfangs heftigen Kopfsehmerzen nehmen naeh der Perforation ab, nahmen aber wieder zu und besehr~inkten sieh auf das Auge, anf die Stirn- und linksseitige $eheitelgegend, abet' mit aul]erordentlieher Iteftigkeit. Es waren aueh Fiebererseheinungen vorhanden. Kleine Perforation im vorderen, unteren Segmente. Par~lyse des linksseitigen Abdueens; Augen- hintergrund normal. Die ZustS.nde versehtimmerten sieh in wenigen Tagen undes tratea Breehanf:~tlle anti Der Kranke starb im Korea naeh epilepti- formen AnfNlen

Bei der Autopsle konstatierte man eine allgemeine Leptomeningitis. An der Spitze des Felsenbeins war eine ausgebreitete naeh der L~ingsaehse des Knoehens geriehtete tt6hlung vorhanden, die sieh veto tuberenlum oeeipitale und veto foramen guditivum intemum bis zum prozessus elinoideus post. erstreekte. Die Gegend des Ganglion Gasseri war yon Eiter eingenommen; der Abdueens lag sehwebend in dieser eiterigen l~Iasse. Der sinus eavernosus und der eanalis earotiens waren normal. Die Sehleimhaut der TrommelhShle zeigte sieh angesehwollen, oedemat6s, und dasselbe Anssehen bog die Sehleimhant der pneumatisehen Zellen des Warzenfortsatzes, die ]edoeh keinen Eiter enthielten.

Das Felsenbein der anderen Seite war an der Spitze pneumatisiert. Das in die Lnftzellen iniizierte Qneeksilber drang bis in die TrommelhShle vor, nnd dies beweist, dag zwisehen der TrommelhShle und den pneu- matJsehen Zellen der Pyramide leiehte Kommnnikationen x-orhanden sind.

Zu dem besehriebenen extradnralen Abszesse ftihrte ein Kan~I, der in der Substanz des Pelsenbeins ansgegraben war und an der oberen Seite dot Trommelhghle i~ber dem adi tus endete. Der Kanal war ffir eine dieke Borste durehg~ingig.

Zu beaehten ist in diesem Falle der Sitz der Perforation im vorderen, unteren Segmente des Trommelfells~ augerdem der ent- ziindliehe Herd an der Spitze des Felsenbeins~ ferner der pneumatisehe Bau der Felsenbeinspitze ~uf beiden Seiten and, wie auf der gesunden Seite naehgewiesen werden konnte~ die leiehte Kommunikation zwisehen der TrommelhShle und den Luftzelien der Felsenbeinspitze. Allerdings wird aueh eines Kanales erw~ihnt~ dutch welohen die HShlung des ex/raduraten Abszesses mit dem aditus tymp. kommnnizierte; wahrseheinlieh handelte es sich um den eanalis subareuatus, der naeh der Besehreibung abet nieht kariSs war~ so dal~ die Transmission der Infektion in die Sch~idel- hShle hSehstwahrseheinlieh dureh die kariSs entartete Spitze des Felsensbeins erfolgte.

Uber die Paralyse des Nervus abdueens bei Otitis. 179

Graden~go. Es handelte sich in meinem Falle um e]nen Knabcn yon 6 Jahren, der wegen Akutwerdens ehier doppelseitigen chronisehen eiterigen Mittelohrentzfindung mit reichliehen (~ranulationen die Klinik auf- suchte. Naeh AuslSffetung und Entfernung der Granulationen auf der reehten Seite manifestierten sich naeh vorhergehender Paralyse des abdueens dexter Symptome yon Leptomeningitis und es trat rasch der Tod eim Bei der Autopsie konstatierte man die Zeieheu einer diffusen eiterigen Lepto- meningitis mit eingediektem Exsudat, namentlich in der Keil~eingegend. Am rechten Schl~fenbeine war an der Pyramidenspitze ein kariSser Herd vorhanden; der muse. tensor tympani, das Ganglion Gasseri, der Abdueens und 0culomotorius lagen im Eiter. Im Antrum war eingediekter Eiter in geringer Quantff~tt ¥orhanden; das Labyrinth zeigte sich intakt, huch auf der lihken Seite war die Spitze der Pyramide yon pneumatisehem Bau.

Auch ia diesem F~lle, der in manehe Hinsieht dem yon Nol ten ius analog ist~ ist die Leptomeningitis sekund~r naeh L~sion der peritub~ren Luftr~ume der Felsenbeinspitze aufgetreten.

Die beschriebenen pathologiseh-anatomisehen Befunde be- kr~[ftigen die Ansehauung fiber den Meebanismus der Entzfindung aueh bei typisehen F~llen der Paralyse des N. abducens~ die wir auf anatomisehe und klinisehe Tatsaehen grtindeten~ d. b. die Ansehauung, da[5 es sieh um einen IIerd yon 0steitis an der Spitze der Pyramide handelt.

Die Paralyse kann abet noeh auf andere Weise entstehen~ und zwar zun~tehst infolge eines extraduralen Abszesses am hinteren Itande tier Pyramide und an den benaehbarten Knoehen- oberfliiehen. Es wird, beim Bestebea eines derartigen Abszesses und bei Ausbreitung dasselben naeh vorn, die Dura mater vom Knoehen abgetSst nnd es wird auf den Abdueens an der Stelle~ wo er an der Dnra mater durehtritt~ in dam oben besehriebenen osteo-fibr5sen Raume, ein Zug oder eine Kompression ausge~ibt.

Die Paralyse des N. abdueens kann aul~erdem noeh in einer Weise entstehen, die gewissermalSen als eine Art yon Mittelweg zwisehen den angegebenen zwei Entstehungsarten sngesehen werden kann, n~mlieh dureh eine mehr oder weniger diffuse 0steomye- litis der pneumatisehen Zellen des Sehlgfenbeins~ die sieh naeh vorn his auf die Spitze der Pyramide erstreekt und aueh ausgedehnte extradurMe Eiteransammlungen veranlassen kann. In derartigen Fiillen istes nieht leieht zu entseheiden~ ob die eine oder die andere Art yon IAtsionen die Paralyse des Abduzeus herbeigeffdhrt hat und as ist gewShnlieh aueh das Labyrinth an dem eitrigen Prozesse beteiligt.

Wit wollen kurz mit einigen Beispielen die versahiedenen Formen des in Rede stehenden Prozesses illustrieren.

12"

180 XVI. (~RADENIG0.

1. T i e f e r e x t r a d u r a l e r A b s z e l ~ , d e r s i c h n a c h v o r n g e g e n die S p i t z e de r P y r a m i d e a u s d e h n t .

Wir hubert gesehen, daf~ auch in einigen der typischen Fiille extradurale perisinuSse Abszesse als Komplikationen angegeben werden (30 Proz. tier F~lle). Allein es handelt sich hierbei um eiterige Ansammlungen, welche auf die hintere Sch~delgrube, in der Umgcbung des Sinus begrenzt bleiben und nicht mit der Paralyse des Abducens in Znsammenhang gebraeht werden kSnnen. In den Ffilleu hingegen, die wir jetzt berticksichfigen wollen, er- streckt sich die eiterige Ansammlung his gegen die Spitze des Felsenbeines. Die Entwicklungswdse derselben ist versehieden: sie kann entstehen dutch Diffussion eines primitiven um den Sinus Sigmoidens herum gelegenen Iterdes, durch Ausbreitung yon Knochenentziindungen yore Aditus mast. his zur ScMdelfl~ehe des Felsenbeins usw., gewiihnlich durch den canalis subarcuatus hindurch, oder durch Ausbreitung yon L~isionen der pneumatischen Zellen, welche in der oberen Wand des kn~ichernen Geh~irganges nnd in der Schuppe des Schl~fenbeins enthalten sind.

Beziiglich der Diffusion eines perisinuSsen Abszesses gegen die Spitze der Pyramide mSehte ich hier einen Fall yon C i t e l l i (75) und yon P o l i (64) anfiihren.

Citelli (75) 2. Fall. Mann yon 43 Jahren. Rechtsseitige akute ~Iittel- ohrentzfindung. Spontane Perforation nach einigen Tagen; intensive Sehmerzen am 0hre und an der rechten Kopfseite; Paralyse des Abducens, vanSse Hyper~mie des Augenhintergrundes. Die Eiterung war geringgradig, die Perforation butte die Tendenz sich zu sehliei~en, so daL} wiederholt die Paracentese gemaeht werden mugte. Es traten zuletzt Symptome yon seiten des Warzenforts~tzes auf. Bei der Operati6n konst~tierte man kleines Antrum, perisinuSsen extradm'alen AbszeB, der die Dura mater loslSste und sich nach vorn bis fiber das tegmen tympani hinaus fortsetzte. S~imtliahe Symptome besserten sich altm~ihlich und as trat vollstfindige Heilung ein.

Poll (64). 16 Jahre aires Mgdehen. Doppelseitige ehronische Nitteb ohrentz~indung mit intermittierender Eitemng. Am i9. Juni Schme~en am Kopfe und am rechten Ohre; Fiebererscheinungen fehlten. In tier folgenden Nacht traten Brechanfiille auf. Am 23. allgemeine Depression, Temperatur 38,2, Schmerzen in der Stirn- und Scheitelgegend reehts. Bei der oto- skopischen Untersuchung fund man Perforation im hinteren oberen S%o'mente, Grannlationen, die vom Aditus ausgingen; die Warzengegend w~r bei Druck selimerzhaft; Augenhintergrund rechts normaI, links beginnende Papillitis. Schwindetanf~itle fehlten, Kontraktur der Nackenmuskeln in geringem Grade.

Am 26. Juni wurde wegen Vcrsehlimmerung tier Symptome die Antrectomie vorgenommen. Der Sinus war yon graulichem Aussehen und thrombosiert. Entsprechend der hinteren Fl~iehe des Felsenbeins, 3 am weit yon der TrepanationsSffnung war ein AbszeB vorhanden. Um diesen auf- zudecken, wurde die Dura mater auf eine gewisse Strecke in tier hinteren Seh~delgrube mittels der Sonde emporgehoben. Am n~chstfolgenden Norgen trat Diplopie wegen Paralyse des reehtsseitigen Abducens auf. Nach einer kurzdauernden Besserung versehlimmerte sich wieder in der Zeit yore 29. Juni zum 5. Juli der Zustand der Kranken; es traten Brechanf~ille, Sopor auf; die Temperatur war subnormal, Puls 64--66. Explorative Punkturen,

Uber die Paralyse des Nervas ahdueens bei Otitis. 181

die einige lgale am Temporosphenoidallal?pen und am Kleinhirn vorgenommen wurden, blieben resultatlos.

Am 8..Jail wurde beim Verbandweehsel l~ings der hinteren Fl~iche des elsenbeins ein extraduraler AbszeB, der sieil naeh oben trod vorn erstreekte,

ungefghr 8 em fief entleert. Der Eiter war fibelrieehend, ungef~ihr 20 chem. Noeh am Tage der Operation kam die Kranke zu sieh und nahm Nahrung auf.

12. Juli. Progressive Besserung; die Paralyse des Abdueens persistiert jedoeh nnd aueh links traten Zeiehen yon Abdueensl~ihmnng a~tf. Am 20. wurden die Abdueensbeweg'ungen des Auges deutlieher, el~t links, dann reehts; die Quantitgt des Eiters, die bei~ Verbandweehsel austritt, nahm ab. Am 26. ist die Abduktionsbewegung aueh auf tier reehten Seite fast vollstgndig. Der Augenhintergrund war links normal. Fast vollst~ndige Heihmg am 15. September.

Von besonderem Interesse ist in diesem Falle~ da[~ die Para- lyse des Abdueens reehts, gleieh naeh der Abl~sung der Dura mater yon der hinteren Oberfl~ehe des Pelsenbeins erfolgte~ und da[5 sparer, als die allgemeinen Symptome sehon in Abnahme begriffen waren, wahrseheinlieh dureh Diffusion der reaktiven Erseheinungen auf die die Pyramidenspitze beg'leitende Dura mater, aueh links Paralyse auftrat. Bemerkenswert ist aueb, mit Riieksieht a, uf die typisehen Fiille, dal~ die Paralyse naeh der ~-kbnahme der extraduralen Eiteransammlung, auf beiden Seiten raseh versehwand.

2. D e r e x t r a d u r a l e Absze[~ , d e r s i e h n a e h v o r n , i n d e r R i e h t u n g d e r S p i t z e d e r P y r a m i d e a u s d e h n t u n d d i e P a r a l y s e d e s A b d n e e n s b e d i n g t , k a n n y o n d e n p n e u m a t i s e h e n I ~ S u m e n d e r o b e r e n W a n d des G e h ~ r - g a n g e s a u s g e h e n .

Eine interessante Beobaehtung in dieser Hinsieht wnrde yon S t r a z z a (71.) gemaeht:

3Iann yon 51 Jahren. Akute 3Iittelohrentziindung auf der ]inken Seite. Naeh Verlauf yon 45 Tagen wurde eine subperiostale Eiteransammlung" an der Sehtgfenbeinsehuppe konstatiert. Bei tier Operation sah Strazza, dab in der Sehuppengegend, gleieh fiber dem kn~Sehernen Gel~Srgange, eine Fistel vorhanden war, die in eine C~ruppe yon kariSsen Luftzellen der oberen Wand des GehSrganges und der Sehuppe selbst eil~mfindete. Dureh Ent- femnng derselben Wnrde die Dm'a mater entbl(}Bt. Naeh einer l0 Tage lang andauernden Bessernng der Erseheinnngen traten neuerdings intensive Sehmerzen nnd Fieber auf; aueh die Eiterung nahm zu. Wiederholter operativer Eingriff. Paralyse des Abdneens links. Von Seite des Labyrinthes far keine Symptome.

Bei der 5ondierung in der ]giehtung des GehSrganges unterhalb der Dura mater drang" man m eine kleine It6hlung im Knoehen, yon der aus Eiter hervortrat. Die pneumatlsehen Rgnme wxren zmn Teile naeh tier zweiten Operation noeh in Eiterung" begriffen; sie wurden ansgel~ffelt and drainiert. Es erfolgte allmghliehe Bessernng sgmtlieher Symptome.

3. D i e I n f e k t i o n k a n n s i e h v o m A d i t u s , d u r e h d e n e a n a I i s s u b a r e u a t n s und d u r e h d i e u m d a s L a b y r i n t h g e l e g e n e n p n e n m a t i s e h e n R g u m e h i n d u r e h ~ a n s b r e i t e n . Es entstehen in derartigen Fallen gewShnlieh tiefgehende extra-

182 XVI. GRADENIGO.

durale Abszesse in der Gegend des hinteren-oberen Randes des

Felsenbeins und zuweilen erfolgt sekund~ir eine Infekt ion der

Labyr inthrEume dutch Erosion der senkreehten halbkreisfSrmigen

KanSle. Au[Serdem kiJnnen L~tsionen des Abdueens, dureh Aus-

breitung" der Osteomyelitis des SehlEfenbeins odor des extraduralen

Abszesses naeh vorn sieh ausbilden.

L o m b a r d (52). 3. Fall. 30 Jahre alter Mann. Er trat ins Kranken- haus wegen Neuralgie des Trigeminus sin mit dor klassisehen Lokalisation an drei Punkten. Man diagnostizierte eine reehtsseitige akute Nittelohrent- ziindung ohne Perforation des Trommelfelles. Paraeentese, w~.ssrige Eiterung, Fieber. Da die 8ehmerzen anhielten, wurde sp~iter die Antrectomie am Warzenfortsatze ausgefiihrt. Die diplo~tisehe Apophyse war kongestioniert. Eitemng fehlte. Es trat Diplopie wegen Paralyse der reehtsseitigen A..bdueens ein mit ~ul]erst intensiven Kopfsehmerzen und Fieber. Sp~iter Odem am Augenlide reehts mit Protrusion des Auges, Somnolenz und Delirien in der Naeht.

Die Lumbalpunktion erwies zahlreiehe polinukle~ire Zellen. Ted. A u t o p s i e : Diffuse Leptomeningitis, namentlieh an der Basis; Sinus

eavernosus reehts thrombosiert und eiterig. An der hinteren Seite tier Pyramide, reehts, eine Eiteransammlung in einer Aush6hlung der Knoehen- substanz des Felsenbeins, die sieh in don Aditus und his zum Sinus eavernosus ausdehnte; der Eiter ergab das Ganglion Gasseni; in tier AushSh- lung lag ein Knoehensequester yon ungefiihr 2 em Liinge, in dem noeh Segmente, wetehe die Luftr~tume yon einander trennten, in vereitertem Zu- stande zu erkennen waren.

Das Felsenbein der entgegengesetzten Seite war pneumatiseh; die imeumatisehen Zellen erstreekten sieh bis zur Dura mater, yon der sie blog dutch eine papierdfmne Knoehenlamelle getrennt waren. Die Infektion breitete sieh in diesem Faile yon der TrommelhShle aus, kroeh in den pneumatisehen l~{antel des Labyrinths und in die i0eritub~ren Luftr~iume fort, wahrseheinlieh auf dem Wege des Canalis subareuatus.

Noeh viel komplizierter sind die folgenden zwei Beobaeh-

tungen yon M u c k (I1) nnd yon m i r selbst.

~'Iuek. 48 Jahre alter Mann. Akute 0titis Ende Dezember, mit Sehmerzen, die sieh auf eine Gesiehtsseite ausdehnten. Keine Eiterung am 0hr. Am 28. Januar Parazenthese; Ausflug yon geringer QuantitSt Eiter. Es erfolgte eine voriibergehende Besserung der Symptome, abet naeh 8 Tagen traten neuerdings Sehmerzen auf. Wiederholung der Parazenthese. Am ?. Pebruar Antrektomie, beider eine Sehleimansammlung in geringer Quan- tit~t und wenige Granulationen angetroffen wurden. Am 18. t?ebruar traten wieder Sehmerzen ein. Parazenthese. Am i5. April wurde in Chloroform- narkose die Kommunikation zwisehen Antrum und Mittelohr erweitert. Am 18. Juni Fieber. Iladikaloperation, die im Antrum und im ~iittelohr Granulationen konstatieren liel3.

20. Juni. Viol Eiter, der vom hinteren unteren Teile der TrommeI- hShle, yon einer hinter dem Faeialwulst gelegenen Ste!le herkam. 24. Juni. Erweiterung der Fistel hinter dem Faeialwulst dureh Entfernung des Pyra- midenwinkels und Entbl6gung der Dura der mittleren und hinteren Seh~i- delgrube. Sinus normal. 2~'. Juni. Paralyse des Abdueens links. Nystag- mus in horizontaler Ebene beim Bliek naeh der reehten Seite. Pupille und Augenhintergrund normal. Die Sonde dringt in tier TrommelhShle naeh vorn und oben 1 em welt in einem fistelartige Gange vet. Es tritt ein RetropharyngealabszeB auf, der inzidiert wurde. Heilung. Beider funktio- nellen HSrpriifun~ wurde Defekt der Perzeption im Labyrinth links konstatiert.

Uber die Paralyse des Nervus abducens bei 0titis. 183

Die Erkrankung der pneumatischen l~Sume und des Laby- rinths erfolgte in diesem Falle wahrscheinlich yore Canalis subarcuatus aus. Bemerkenswert ist das ~Zorhandensein des fistuliisen Kanals in der R ichtung der Felsenbeinspitze. Auch der retro- pharyn~,eale Absze$ weist auf alas Bestehen eines infektiSsen Herdes an der Spitze der Pyramide hin.

Gradenigo . Francesco F., 28 Jahre alt. Reehtsseitige akute Otitis mit geringer Exsudation trod Kopfschmel~en, namentiich auf der rechten Seite. Fieber. Schweres AlI~emeinbefinden. Rascher VerfaIl der Kr~fte.

Nystagmus in hodzontaler Ebene~ haupts~ichlich beim Bliek nach tier rechten Seite. Dyplopie wegen Paralyse des rechtsseitigen Abducens. Pupillen normal. "i~arese des Facialis rechts. Reichlieher ilbelrieehender Eiter im GehSrgange; Perforation des Trommelfells im vorderen oberen Segmente; die Perforationsw~nde sind granulierend. Warzenfortsatzgegend normal. Bewegungen des ttalses schmerzhaft. Paracenthese, dann Antrek- tomie. Das Antrum war tier nnd mit Eiter erfiillt; die Sinuswand grann- lierend; kein deutlicher extraduraler Abszel~. Nach der Operation schwand die Paralyse des Abducens, w~ihrend die des Facialis unverSndert blieb. Der allgemeine Zustand besserte sieh bedeutend und gradweise, aber der Eiter blieb immer reiehlich und fibelriechend. Sp~iter schwand auch die Paralyse des Facialis und das Fieber. Der Kranke verliel] das Bert. Drei Woehen nach der Operation jedoch verschlimmerte sich wieder der Zustand; es entstand ein Fistelgang, der im hinteren Teile des Felsenbeins nach oben und vorn verlief.

Es wurde die Fistel in der Narkose erweitert. Labyrinth-Taubheit. Beim Verbaudweehsel traten Schwindelauf~ille

und C-leichgewichtsstbrungen auf. Wegen Anhaltens der Versehlimmerung der Zusffmde des Kranken

wurde die Radikaloperation ~usgefiihrt. Wir fanden, da[~ die Trommelhiihle yon zum Tell organisierten (~ranulationen erfiillt war. Der Fistelgang be- fand sich in der Gegend des Aditus, gleieh hinter dem Ner~ us facialis; die Sonde drang in der Gegend des Labyrinths in einer Strecke yon ungef~hr zwei Zenthnetem vor. Wir eatfemten einen kleinen Knoehensequester der Labyrinthwand. Bemerkenswert ist, dali im weiteren Verlaufe im Gebiet des dritten Astes des Trigeminus Schmerzen auftraten.

Der Zustand des Krunken versehlimmerte sich raseh. Fieber mit Frost; epileptiseher Anfall ; Coma. Tbd.

Autops ie : Leptomeningitis purul, der Basis, geringe Exsudation, namentlieh in der Keilbeingegend. Die Sinus waren normal, die Dura ad- herent am Schl~ifenbein reehts; bei der Sondiemng unterhalb der Dura tier Pyramidenspi~e, auf der rechten Seite, trat Eiter hel'~us. Der hintere Teil des Felsenbeins war in eine Abszel~hShle nmgewandeit, in der ein Sequester yon schwammigem Baue freilag. Auch die Schnecke war nekrotisch.

Es handelte sich demnach auch in diesem Falle um eine Osteomyelitis mit Nekrose des Schl~ifenbeins und einer extraduralen Eiteransammlung an der Spitze der Pyramide. Zu beachten ist, da~ die Paralyse des Abducens~ die wahrscheinlich infolge der Ausbreitung des extradumlen Abszesses gegen die Pyra- midenspitze entstand, gleich naeh dem ersten operativen Ein- grill, wobei ein Abflu[~ des Eiters an der 0perationsstelle er- miiglicht wurde 7 aufhSrte und~ trotz der sukzessiven Verschlim- merung der Osteomyelitis und des eiterigen Labyrinths nicht wieder zum Vorscheine kam.

184 XVI. GRADENIG0.

Von groBer Bedeutung beztiglieh der Prognose und der The- ra, pie, ist die Unterseheidung zwisehen denjenigen Formen der Paralyse, welehe in Fallen auftreten, die zu dem typisehen Krank- heitsbilde gehSren und den anderen Formen, welehe differenten Ursprunges sind. In dan typisehen Fallen, in denen keine ak- zessorisehen Symptome und keine Komplikatienen vorhanden sind~ die wir zur ersten Gruppe reehneten - - griindet sieh die Diagnose auf alas Fehlen yon allen Symptomen, die nieht zum charak- teristisehen Krankheitsbilde gehSren, ferner auf die Provenienz der Eiterung vornehmlich arts dem vorderen Teile der TrommelhShle. Dies wird oft aueh dutch den Sitz der Perforation im vorderen Viertel des Trommelfells, dutch das Fehlen yon Alteration in der Warzengegend, dutch das fast konstante Fehlen des Fiebers, die Langsarakeit mit der die Paralyse, ohne ~uf~ere Ursaehen auftritt und wieder versehwindet und sehlief~lieh dureh den relativ guten Allgemeinstand des Kranken - - was als Kriterium yon hervor- ragender Bedeutung anzusehen ist - - bewiesen.

Sehwieriger ist die Differentialdiagnose in den typisehen Fallen der zweiten und tier dritten Kategorie im Vergleiehe zu denjenigen, in welehen die Paralyse differenten Ursprungs ist. Will man in denselben mit Sieherheit eine Diagnose stellen, kann sieh die Notwendigkeit einer explorativen Operation ergeben. Hierbei mug man nieht nur den Zustiinden der pneumatisehen R~ume des Warzenfortsatzes und des Antrum Reehnung tragen~ sondern ma,n wird aueh die (legend des Aditus, die Dura mater des sinus und des angrenzenden Teiles der hinteren Seh~tdelgrube, vor dem sinus sigmoideus bertieksiehtigen, dutch Abtragung des hinteren Teiles der Pyramide auf einer kleinen Streeke~ um das Bestehen eines tiefen extraduralen Abzesses aussehliegen zu k5nnen.

Nattirlieh mul~ bei solehen Kranken eine genaue Untersuehung. des Nervensystems, des Augenhintergrundes und der labyrinth~tren Funktionen vorgenommen werden.

Die Therapie variiert je naehdem es sieh nm typisehe F~tlle handelt oder nieht. In den ersteren~ die, wenn keine Kompli- kationen vorhanden sind, gewShnlieh gutartig verlaufen und zur Heilung gelangen, werden wit bestrebt sein miissen, den Abflug des Eiters aus der TrommelhShle mSgliehst zu erleiehtern dureh wiederholte Parazentesen oder dureh Erweitertmg der sehon be- stehenden Perforation; notwendlg sind sorgsame Beobaehtung des Kranken und sofortige operative Eingriffe sobald irgend ein ver-


dgehtiges Symptom sieh geltend macht. Die Antrektomie um den Abfluf5 des Eiters aus der TrommelhShle durch die retroauriku- IS,re 0ffnung zu ermSgliehen, kann aueh beim Fehlen yon sehweren Reaktionserseheinungen seitens der pneumatisehen Zellen des Warzenfortsatzes yon Nutzen sein.

Die Kranken mtissen in jedem Falle konstant beobachtet werden~ denn es wi~re verfehlt, blindlings dam gewShnlieh gut- artigen Verlauf der Krankheit Vertrauen zu sehenken; man sollte immer an die Eventualitgt einer tSdliehen Leptomeningitis denken~ wenn aueh eine derartige Eventualitiit nur selten sieh zu realisieren pflegt.

Die Prognose~ die gewShnlieh eine gute ist, mug deshalb immer eine reservierte sein.

In den Fiillen yon Paratyse des Abdueens im Gefolge yon tiefen extraduralen Abszessen oder einer diffusen Osteomyelitis des Sehl~tfenbeins - - die n i g t streng zum typisehen Krankheitsbilde gehSren - - mug in energiseher Weise operativ vorgegangen werden.

S e h l u f S f o l g e r u n g e n . Es existiert ein typisehes Krankheitsbild, das im wesentliehen

dureh eiterige aknte Mittelohrentztindung~ intensive Sehmerzen~ namentlich in der Sehl~fen-Seheitelbeingegend der erkrankten Seite und dureh Paralyse des N. abdueens derselben Seite ga rak - terisiert ist. In Ausnahmefgllen kann das Krankheitsbild dutch Akutwerden einer ehronisehen eiterigen Mittelohrentztindung her- vorgerufen werden. In ungefghr der H~ilfte der F~lle kSnnen akzessorisehe Symptome vorhanden sein, die yon einer tleizung des Trigeminus nnd des Oeulomotorius oder der Gehirnh~tute abh~ngen. Als Komptikationen treten zuweilen reaktive Mastoi- ditis und umsehriebene auf dan sinus sigmoideus besehriinkte extradurale L~isionen auf.

GewShnlieh tritt vollstgndige Heilung ein und nur selten erfolgt der Tod mit Symptomen einer diffusen eiterigen Leptomeningitis. Der pathoiogiseh anatomisehe Prozel5 besteht in einer DifNsion der eiterigen Infektion der TrommelhShle auf die Pyramiden- spitze auf dem Wege der peritub~ren pnenmatisehen tlKume und des eanalis earotieus. Der Abdueens wird an der Pyramiden- spitze angegriffen~ gleieh naeh dem Durehtritte aus der dura mater. Es handelt sigh also um eine auf die Pyramidenspitze besehr~mkte Osteitis und eventnell nm eine entspreehende Paehymeningits. Die extradurale Lokalisation des Leidens erklg.rt dan gewShn- tieh gntartigen Verlanf der Krankheit. In einzelnen FNlen abet

186 XVL GRADENIGO.

tritt umsehriebene serSse oder aueh diffuse eiterige Leptomenin- gifts auf.

Nieht alle F~lle you Abdueenslghmung, die im Ve~,laufe einer Otitis auftreten~ gehSren dem besehriebenen klinisehen Bilde an. Gewisse Formen derselben h~,ngen yon versehiedenen pathoge- netisehen Ursaehen ab; unter diesen sind die am hSufigsten vor- kommenden die extraduralen~ tiefen Abszesse am oberen game der Pyramid% die sieh gegen die Spitze derselben ausdehnen und die diffusen osteomyelitisehen Prozesse des pneumatisehen 5t:antels des Sehlafenbeins~ welehe die Felsenspitze erreiehen. Derartige FSlte gehSren natiirlieh nieht zu den typisehen und es mul5 dem- entspreehend die Prognose und Therapie in denselben sieh verschieden gestalten.

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Über die Paralyse des Nervus abducens bei Otitis