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  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Transplantation hpatiqueCas clinique 2

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Homme de 69 ans admis pour intoxication aux champignons (Amanite phallodes)

    3 Octobre, 2008: ingestion de champignon H+8: douleur abdominale, nause, vomisements, diarrhe liquidienne

    Admis aux urgences:

    Bon tat gnral, TP = 70%

    Persistance des troubles digestifs, aggravation progressive de la

    fonction hpatique: TP= 49%, Cytolyse ++

    6 Octobre, 2008, transfert en Ra hpatique PB : TA: 130/70, Temprature: 365, Conscience Normale

    Bilirubine totale : 73 mo/l, AST/ALT: 2913/4387UI/L, TP: 21%

    8 Octobre, 2008: Encephalopathie hpatique grade II,

    PT 10%, Factor V: 12%, Creatinine 126 mol/l

    Inscription sur liste dattente en SU

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Rapidement:

    Instabilit hmodynamique : noradrnaline

    dfaillance respiratoire : ventilation mcanique

    Coma (stade II)

    Support hpatique artificiel : Dialyse lAlbumine (MARS) : 3 sances de 8h

    9 Octobre, 2008 (3me jour aprs ladmission ): Transplantation hpatique

    Homme de 69 ans admis pour intoxication aux champignons (Amanite phallodes)

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Q1. Ce patient est-il haut risque dinfectionfongique ?

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Prophylaxie des patients transplants dorganes solides haut risque

    Recommendations of the Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2009

    Fluconazole (200400 mg [36 mg/kg] daily) or

    L-AmB (12 mg/kg/day for 714 days) recommended as post-operative antifungal prophylaxis for liver (A-I), pancreas (B-II), and small bowel (B-III) transplant recipients at high risk of candidiasis

    Recommendations of the American Society of Transplantation (AST) Infectious Disease Community of Practice 2009:1

    Lipid formulations of amphotericin B (II 2): 35 mg/kg/day or

    An echinocandin (II 3)

    Duration : 34 weeks or until resolution of risk factors

    1Singh N, et al. Am J Transplant 2009;9:S18091

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Bon fonctionnement du greffon

    Dbut de rveil J6-J7 (15-16/10)

    Amlioration de l'tat hmodynamique et respiratoire

    (extubation J10, arrt des inotropes).

    Traitement IMS:

    Solumdrol

    Mycophnolate moftil (Cellcept)

    Ciclosporine (Noral)

    Traitement prophylactique antifongique:

    Amphotricine B formulation lipidique (1 mg/kg/j) (J1)

    Valganciclovir (prvention CMV)

    Aprs transplantation hpatique

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Bon fonctionnement du greffon

    Traitement IMS: Solumdrol, Mycophnolate moftil (Cellcept), Ciclosporine

    Traitement prophylactique antifongique:

    Amphotricine B formulation lipidique (1 mg/kg/j) (J1)

    J5 : le patient ne se rveille pas : Scanner crbral

    J7: le patient se rveille

    J5 post-TH : patient ne se rveille pas

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Complications post TH

    Stnose anastomose biliaire: drainage biliaire

    Pancratite (Baltazar B) :amlioration biologique et radiologique spontane

    Insuffisance rnale (hmodiafiltration X3 post op): amlioration

    17/10/05 (J 7):

    Syndrome interstitiel + opacits au niveau de la base droite

    Aspergillus fumigatus sur l'aspiration bronchique

    Antignmie aspergillaire positive :

    17/10/05 : 2,37 ng/ml

    25/10/05 : 5,5 ng/ml

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Q2. Traitement ?

    1. Amphotricine B ABLC: 5 mg/kg

    2. Amphotricine B ABLC : 10 mg/kg

    3. Stop prophylaxie ABLC et Introduction de Voriconazole

    4. Stop prophylaxie ABLC et Introduction de Caspofongine

    5. Association

    Aspergillose pulmonaire

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Le 19/10/05

    Caspofongine (Cancidas ) (70 mg J1 puis 50 mg/J).

    Amlioration progressive de l'tat respiratoire

    Ngativation de l'antignmie le 2/11/2005

    Sortie de la ra 9/11/05 (J36). Transfert en unit d'hpatologie

    Le 16/11/05 :

    Hmiparsie droite. Scanner crbral :

    Traitement de laspergillose pulmonaire

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    dme crbral

    prilesionel

    4 Micro-abcs

    frontal droit

    (d'aprs F Koskas)

    Scanner crbral : le 16/11/2005

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    (T2 Flair) (T1 inject)

    IRM crbral le 18/11/2005

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Microabcs au niveau frontal droit au scanner et l'IRM

    Avis Neurochirurgien:

    Pas de biopsie strotaxique car

    lsions trop petites

    Probablement de l'aspergillus (pneumopathie Aspergillus)

    Risque de dissmination des lsions

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Q3. Quel traitement antifongique ?

    Abcs crbral probablement Aspergillus

    1. Arrt Cancidas et traitement par Voriconazole

    2. Association avec Cancidas:

    Amphotricine B liposomale, ABLC

    Voriconazole

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    On a maintenu le Cancidas et on associe

    Voriconazole, per os : 10/12/2005, 400mg x 2/j puis 200x2 /j

    Diminution des corticodes

    Abcs crbral probablement Aspergillus

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    11/2005 09/2006

    Comparaison IRM Nov 2005 / Sept 2006

    Amlioration clinique L'antignmie est reste ngative Bon fonctionnement du greffon avec bilan hpatique quasi-normal Bonne tolrance du traitement ( suivi 15 mois)

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    DistributionVdistribution= 4,6L/kg (FCZ = 0,6 )

    Diffrente selon les organes (chez le rat)foie>il>rein>cerveau>poumon>sang

    Taux relatif dans le LCR >50%actif sur les localisations crbrales

    Liaison aux protines = 60% (FCZ < 10%)

    Diffusion crbrale de VRZ marqu = x2 par rapport au plasma

    Cas clinique VRZ : diffusion crbrale

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Pharmacogntique des ATF et TH

    Cytochromes hpatiques

    Gnes du donneurs

    Cytochromes non hpatiques

    Gnes du receveurs

    Polymorphisme

    CYP 3A5 : Population gnrale : 16% de mtaboliseurs ultrarapides

    Aprs greffe : 2,5% de mtaboliseurs ultrarapides (ITZ, VRZ, PSZ)

    CYP 2C19 : Population gnrale 4% de mtaboliseurs lents

    Aprs greffe :

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    STP des azols

    Quand faut-il faire le suivi thrapeutique pharmacologique des azols ?

    Quel rythme de suivi au long cours du dosage des azols ?

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Transplantation hpatiqueCas clinique 3

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Monsieur I.D , 53 ans

    Avril 2007: Carcinome hpatocellulaire (2 tumeurs de 8 et 4 cm) sur cirrhose virale B Child-Pugh A. AFP: 8000 ng/ml

    Mai 2007-Fvrier 2009: 4 cures de chimio-embolisation artrielle intra-hpatique + Chimiothrapie par Sorafnib

    Bonne rponse au traitement : bonne fixation lipiodole. Pas de reprise de vascularisation des nodules. AFP : 1,7 ng/ml.

    Traitement par entcavir du VHB (ADN VHB ngatif)

    Octobre 2010 : IRM hpatique : liser vasculaire autour du gros nodule, bilan pr-transplantation

    16/04/2011: transplantation hpatique (foie domino)

    Anapath de la pice dhpatectomie : 3 nodules largement ncross avec prsence de reliquat tumoral au sein de deux de ces plages.

    Suites simples : quitte lhpital J19.

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Scanner abdominal : 2 tumeurs de CHC dans les segments V et III

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIFONGIQUES AZOLS Vendredi 12 Octobre 2012

    Monsieur I.D, 8 mois post-greffe

    Dcouverte sur un scanner de surveillance systmatique :

    1 micronodule centimtrique de lapex droit pulmonaire

    1 formation pseudo-nodulaire de 10x8mm dans la lingula gauche

    Plages en verre dpoli au niveau des deux bases

    CAT : Augmentin x 10 j puis nouveau scanner: nodules persistants. AFP: 2,1

    25/01/2012: Rsection par thoraco-vidoscopie

    Examen direct + culture : Aspergillus fumigatus

    Sensibilit : CMI : 0,125 mg/l pour le voriconazole

    LBA lors de lintervention : ngatif

    Ag aspergillaire : ngative

    Scanner crbral, abdomino-pelvien : normal

  • SUIVI THERAPEUTIQUE PHAR