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TIFUS EXANTEMATICO: ESTUDIO DE BROTE PERIURBANO EN CUSCO,PERU 1 Dra. Marisot Vicuna 0 3 2 Dr. Oscar Mujica L. En noviembre de 1989 se registro un brote de enfermedad exantematica ag~ da en las comunidades vecinas de Killahuata y Yuncaypata del Distrito de San Sebastian de la ciudad del Cusco. La investigacion da campo conducida para caracterizar el brote permitio identificar 75 casos de tifus exantema- tico, con 3 defunciones. La taaa de ataque fue 20.2%,la letalidad 4.0%. La edad de los casos fluctuo entre 105 6 meses y 105 80 anos (mediana = 30 afios). Mas del 90% de los casos debutS clinicamente con un Proceso Infec cioso Generalizado (PIG: cefalea, fiebre, astenia), el 79.2% de los casos ~xhibio titulos significativos de anticuerpos en la Reaccion de Weil-Felix (-1:160). Mas del 90% de los pobladores encuestados presento infestacion con piojos humane al momento del examen. Se encontro que las tasas de ata que fueron significativamente mas altas en personas que habitan vivienda; con cuatro 0 mas miembros (p < 0.025); en mujeres con nivel de instruccion inadecuado (p < 0.0001); en personas con frecuencia de bafio corporal igual o menor a uno por quincena (p < 0.001) Y en habitantes de viviendas con te- cho de paja (p < 0.0001). No fue posible diferenciar las formas primarias de las recrudescentes (Brill-Zinsser). Las medidas de control inmediatas -DOT 12% Y educacion sanitaria- demostraron relativa efectividad, por cuan- to su aplicacion fue tard!a y el cese del brote pudiera atribuirse igual- mente al agotamiento de susceptibles. Se demuestra el papel preponderante que los factores economicos y socioculturales tienen en la transmision y perpetuacion de la enfermedad. Las medidas preventivas debieran, par tanto contemplar planes de intervencion sobre los factores de riesgo identifica- dos. Se destaca, finalmente,el hecho de describir el primer brote periurba- no al CUsco, el mismo que sugiere una extension de la actividad endem!ca desde las provincias vecinas de Quispicanchi y Paucartambo hacia la ciudad de cusco, via San Sebastian. INTRODUCCION : El tifus exantematico es una enfermedad historicamente asociada con la gue- rra, el hambre y la migracion en masa, probablemente introducida en las Americas en 1530 (Mexico) y en el Peru en 1585 (CUsco; Dr. Odriozola), . no pudiendo descartarse la posibilidad de su ocurrencia en la epoca incaica. (1) El mejoramiento de las condiciones sanitarias y el avance tecnologico en el conocimiento de la enfermedad han permitido su virtual eliminacion en todos los continentes mundiales, excepto en dos: Africa y America Latina, quienes dan cuenta del 98% y 2%; respectivamente, del total de casos notifi cados a la Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS), (2) En el Peru -como ~ nivel muridial- el problema esta restringido a zonas altas de clima frio y pobreza cr!tica que garantizan la condicion de endemicidad de la enfermedad la cual ocupa un importante -aunque subestimado- lugar dentro de la estruc- tura de rnorbimortalidad local. El Peru contribuye, aproximadamente, con el 50% de los casos notificados de America Latina, es decir, con el 1.0% de la 31

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Dra. Marisot Vicuna 03 2
Dr. Oscar Mujica L.
En noviembre de 1989 se registro un brote de enfermedad exantematica ag~ da en las comunidades vecinas de Killahuata y Yuncaypata del Distrito de San Sebastian de la ciudad del Cusco. La investigacion da campo conducida para caracterizar el brote permitio identificar 75 casos de tifus exantema- tico, con 3 defunciones. La taaa de ataque fue 20.2%,la letalidad 4.0%. La edad de los casos fluctuo entre 105 6 meses y 105 80 anos (mediana = 30 afios). Mas del 90% de los casos debutS clinicamente con un Proceso Infec cioso Generalizado (PIG: cefalea, fiebre, astenia), el 79.2% de los casos ~xhibio titulos significativos de anticuerpos en la Reaccion de Weil-Felix (-1:160). Mas del 90% de los pobladores encuestados presento infestacion con piojos humane al momento del examen. Se encontro que las tasas de ata que fueron significativamente mas altas en personas que habitan vivienda; con cuatro 0 mas miembros (p < 0.025); en mujeres con nivel de instruccion inadecuado (p < 0.0001 ); en personas con frecuencia de bafio corporal igual o menor a uno por quincena (p < 0.001) Y en habitantes de viviendas con te- cho de paja (p < 0.0001). No fue posible diferenciar las formas primarias de las recrudescentes (Brill-Zinsser). Las medidas de control inmediatas -DOT 12% Y educacion sanitaria- demostraron relativa efectividad, por cuan- to su aplicacion fue tard!a y el cese del brote pudiera atribuirse igual- mente al agotamiento de susceptibles. Se demuestra el papel preponderante que los factores economicos y socioculturales tienen en la transmision y perpetuacion de la enfermedad. Las medidas preventivas debieran, par tanto contemplar planes de intervencion sobre los factores de riesgo identifica- dos. Se destaca, finalmente,el hecho de describir el primer brote periurba- no al CUsco, el mismo que sugiere una extension de la actividad endem!ca desde las provincias vecinas de Quispicanchi y Paucartambo hacia la ciudad de cusco, via San Sebastian.
INTRODUCCION :
El tifus exantematico es una enfermedad historicamente asociada con la gue- rra, el hambre y la migracion en masa, probablemente introducida en las Americas en 1530 (Mexico) y en el Peru en 1585 (CUsco; Dr. Odriozola), . no pudiendo descartarse la posibilidad de su ocurrencia en la epoca incaica. (1) El mejoramiento de las condiciones sanitarias y el avance tecnologico en el conocimiento de la enfermedad han permitido su virtual eliminacion en todos los continentes mundiales, excepto en dos: Africa y America Latina, quienes dan cuenta del 98% y 2%; respectivamente, del total de casos notifi cados a la Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS), (2) En el Peru -como ~ nivel muridial- el problema esta restringido a zonas altas de clima frio y pobreza cr!tica que garantizan la condicion de endemicidad de la enfermedad la cual ocupa un importante -aunque subestimado- lugar dentro de la estruc- tura de rnorbimortalidad local. El Peru contribuye, aproximadamente, con el 50% de los casos notificados de America Latina, es decir, con el 1.0% de la
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casu!stica mundial (2). Mas del 60% de todos los casos notificados en PerU proceden del departamento de CUsco, en el Sur Andino Nacional (3,4,5,6,7). Estimaciones oficiales de la Unidad Departamental de Salud (UDS) del Cusco (3,4,5) sefialanque no menos del 70% de estos casos ~sta concentrado en dos
provincias del sureste departamental: Quispicanchi y Paucartambo que,en co~ junto, albergan unos 106,000 hb Y pertenecen al estrato I de Pobreza criti- ca, es decir, al Trapecio Andino (8, 9). Diversos estudios (5,7,10,11,12,13 14) coinciden en sefialar el comportamiento estacional del tifus exantemati~ co clasico, predominando la ocurrencia de casos -sea epidemica 0 endemica- durante los meses de invierno y en epoca de sequia •• Durante la semana epi- demio15gica eSE) 52 de 1989 (24-30 die.) se tuvo conocimiento del interna- miento simult!neo en el Hospital Regional de CUsco de dos pacientes adultos con enfermedadfebril exantematica aguda procedentes de la comunidad de Ki- llahuata, en el distrito de San SebAsti&n, cusco. Una visita de campo com- probS la ocurrencia de seis casos similares en dicha comunidad, por 10 cual se tomo 1s decisi6n de dis~fiar y conducir una investigsci6n de casos., Los objetivos del estudio fueron confirmar la ocurrencia de un brote de tifus exantematico, cuantificar la magnitud del dafioe identificar las caracter!s ticas asociadas a riesgo incrementado de experimentar el dano, en un esfue~ zo por contribuir al conocimiento del tifus exantematico en el Sur Andino y el de sus medidas de control mas apropiadas. El presentereporte describe las caracter!sticas epidemio16gicas de este brote.
AREA DE ESTUDIO:
Killahuata y Yuncaypat,a son dos comunidades campesinas situadas a 6 y 8 Km. respectivamente, de Ia ciudad de Cusco. Se ubican en el distrito de San Se bastian, localizado en el extremo sureste de la ciudad de Cusco y, por ell~ puerta de entrada al Cusco desde las provincias altas del sur departamental (Grafico N° 1). La comunidad de Killahuata dista 3,5 Km de la carretera
Cusco-Urcos, esta situada a 3,550 msnm en zona predominantemente montanosa, cuenta con 178 pobladores y 53 viviendas rUsticas -al momento de iniciar el estudio- esparcidas en un area aproximada de 5 Km2. La comunidad de Yuncay- pata dista 1,5 Km. de Killahuata y 0,3 Km de la autopista Cusco-Pisaci esta situada a 3,510 msnm sobre una explanada rocosa, cuenta con 193 pobladores y 56 viviendas rusticas esparcidas en un area aproximada de 2,5 Km2. La tem peratura media anual promedio es de 4SoC, con variaciones comprendidas e; el rango de -5°C a +12°C. La principal rama de actividad economica en Ki- llahuata es la agricultural en Yuncaypata es el comercio informal. Ambas comunidades realizan sus actividades comerciales en la ciudad de San Seban- tian, capital del distrito del mismo nombre, donde se encuentra el Centro de Salud'del cual dependen jurisdiccionalmente.
Los pobladores son, en su mayoria, quechua-hablantes, analfabetos y economi camente pobres; estas caracter!sticas son aUn mas acentuadas en Killahuat;. Estos centr~s poblados no cuentan con instalaciones de luz electrica ni de- sague; el abastecimiento de agua es por manante, con un sistema de distribu cion de tres piletas publicas. Las viviendas, por 10 general, son inapro: piadas; las paredes estan hechas de adobe y barro, piso de tierra y lecho de paja 0 teja, tienen una sola habitacion, mal ventilada e iluminada, co- habitada usualmente con animales domesticos. El tamafio familiar promedio es 4 miembros/familia.
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Los datos oficiales locales disponibles no dan cuenta de la ocurrencia pre- via de brotes de tifus exantematico en el distrito de San Sebasti&n ni en sus comunidades aledpfias. Luego del conocimiento de la ocurrencia de dos casos probables de tifus provenientes' de estas zonas, se inicio la investi- gacion de campo.
METODOS
Durante la investigaci~n se revisaron los partes diarios de atencion ambula toria del Centro de Salud de'San Sebastian, asi como los registros de con-- sulta externa, emergencia Y admisi6n del hospital Regional del CUSco a fin de identificar casos Y/o defunciones de tifus. Un caso de tifus exantemat! co fue definido operacionalmente como una persona que presenta una 0 mas condicioens del Criterio A Y las dos condiciones del Criterio B. El Crite- rio A fue cl!nico y tuvo tres condiciones: a) cuadra febril de inicio agudo o insidiosOi b) exantema macular centripeto geografico y, c) estado neurolo gico confusional. El Criteria B fue epidemio16gico y tuvo dos condiciones~ a) residencia actual en Killahuata 0 Yuncaypata y, b) inicio de la enferme- dad entre noviembre 1989 y marzo 1990, inclusive. Toda persona que cumplie ra la definicion de caso de tifus. exantematico y tuviera una reaccion d; Weil-Felix (RWF) positiva a t!tulo igual 0 mayor a 1;160 fue considerada cQ mo caso confirmado. Se definio contacto como toda .persona que permanecio cerca 0 junto al caso !ndice encualquier fase de la enfermedad, sea intra o extradomiciliariamente. Un caso secundario fue una persona sin historia previa de tifus exantematico quien, durante el brote, se expuso a un caso fndice en la familia y se sintio similarrnente enferma 6-21 d!as despues del caso !ndice (15).
Se condujo personalmente (MVO) una encuesta casa por casa de todos los con- tactos documentados por los pacientes iniciales y subsecuentes, en ambas cQ munidades, entre los meses de enero y marzo de 1990, usando un formulario estandar preelaborado. Durante la encuesta, se recogio informacion acerca de edad, sexo, ocupacion, nivel de instruccion, tamafio familiar, nGmero de habitaciones, habitos higienicos, contacto con piojos y otros vectores, asi como presencia de s!ntomas y signos cl!nicos, duracion de la enfermedad,con tactos intra y extradomiciliarios y viajes recientes. Asi mismo, por razQ nes operacionales, solo pudo obtenerse una muestra de sangre venosa (10cc), de cada caso, cinendose alas instrucciones de obtencion y transporte de muestras recomendadas por el laboratorio Referencial de Salud Publica (6). Se obtuvo suero sanguineo (4cc) segUn tecnica habitual de centrifugacion; los sueros fueron colocados en viales y almacenados a -20°C. Se efectuaron las pruebas cualitativa rapida en placa y cuantitativa macroscopica en tube de la reaccion de Weil-Felix (RWF)i esta se corrio paralelamente con dos controles, uno positivo y otro negativo, para cada caso. La tecnica utili- zada fue la recomendada por el fabricante (16,17)Bacto Proteus OX19 Antigen and Control Antiserum, Difco. La interpretacion de los resultados se dise no es~rictamente a los criterios recomendados (17), definiendo "positive" al t!tulo final considerado como significativo, es decir, igual 0 mayor a 1.160. Finalmente, luego de la encuesta, se administro tratamiento prof{- lactico con doxiciclina VO 200 mg dosis unica a todos los casos y contactos mayores de 10 anos; a los menores de esa edad se les administro cloranfeni- col segun dosis y esquema convencionales (15,18).
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El analisis estad~stico de la informacion fijo un nivel de significancia de 0,05. Se utilizaron las pruebas no parametricas convencionales para compa- racion de proporciones (Chi cuadrado en decima de asociacioni prueba de la probabilidad exacta de Fisher). En los casos indicados, se estim5 la razon de riesgos ("riesgo relativo", RR) y su intervalo de confianza al 95% (IC), segGn el metodo del chi cuadrado.
RESULTADOS :
Se identificaron 75 casos de tifus exantematico ocurridos en el area de es- tudio entre noviembre 1989 y marzo 1990. La CUrva Epidemica (Grafico N°2) muestra dos ondas: la primera y de mayor magnitud corresponde alos 46 ca- sos registrados en Killahuata y la segunda, de menor magnitud, a los 29 ca- sos de Yuncaypata. El 58,4% de los casos de Killahuata ocurri6 entre las semanas epidemiologicas (SE) 01 Y 03 de 1990, mientras que el 62,2% de los casos de Yuncaypata ocurrio entre las SE 05 y 07 de 1990; ambos son los pi- eos observados en la eurva epidemica. La tasa de ataque general fue 20.2 x 100 hb, siendo significativamente mas alta en Killahuata (25.8 x 100) que en Yuneaypata (15.0 x 100) (X =6.72i P < .o. 025) . La tasa de mortalidad fue 8.1 : 1000, sin difereneias entre comunidades (p= 0.4690); la letali- dad fue 4,0 x 100, sin diferencias entre comunidades (p = 0,8210). La tasa de ataque en el sexo femenino (25,4 x 100) fue significativamente mas alta que la del sexo masculino (15,1 x 100) (X2= 6,16; p<O,025; RR=1,69; IC= 1,12-2,55). La edad de los casos fluctuo entre los 6 meses y los 80 anos (mediana = 30 anos). Las tasas de ataque espec~ficas por grupo etareo se
muestran en el Cuadro N° 1 • En terminos generales, la tasa de ataque en personas de 15 y mas afios (56/220=25.5%) fue significativarnente .~ayor-·que la de Los menores de 15 afios (19/151=12.6%) (X2=9.20; p< 0.005iRR=2.02; IC=1.28-3.19) .
En relacion a las caracter~sticas cl~nicas, 67 pacientes (89,3%) fueron de- tectados en fase aguda y solo 5 (6,7%) en fase de convalescencia, Tres pa- cientes (4,0%) fallecieron antes del estudio. Se encontrO que el inicio de la enfermedad fue insidioso en los menores de 15 afios (63,2%) y brusco en los mayores de 15 anos (83,9%). Los s1ntomas de inicio mas freeuentemente observados fueron: fiebre (100%), astenia (99%), cefalea (96%), dolores os- teomusculares (93%) yescalofrios (92%), comunes a todas las edades (Cuadro N° 2). El compromiso br.oncopulmonar -definido como tos producti va mucosa y/o estertores medianos hGroedos basales- se presento con mayor frecuencia e en los grupos etareos mayores; asi, solo un 26% de casos menores de 15 afios presento esta sintomatolog~a, mientras que un 56% de personas entre 15 y 44 anos y un 73% de personas de 45 y mas anos la presentaron (X22 = 8.03; p < 0,020). Esto significa que los tifosos mayores de 45 afiostuv~eron ha~ ta casi seis veces mas riesgo de presentar compromiso broncopulmonar que los tifosos mas jovenes (RR-2,79; IC=1,33-5,82). Asociaciones estad1stica- mente similares se detectaron en la presencia de exantema, hepatomegalia,in terieia, hemorragia y compromiso del Sistema Nervioso Central ~NC) siendo, en todos los casos, mas frecuentes en las edades mayores de la vida. Se des taca el hallazgo de exantema macular centrrpeto geografico solo en un 52% del total de casos (39/75) aunque, como se ha senalado, su presencia aumen- to direetamente con la mayor edad del caso.
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De las 72 muestras de suero estudiadas, el 94% (68 muestras) presento una reacci6n visual positiva de Weil-Felix (RWF), tanto en placa como en tuba. De estos sueros, el 15,2% (11 muestras) correspondi6 a titulos no significa tivos, esdecir, menores de 1:160; el restante 79,2% (57 muestras) present6 un t!tulo significativo. Todos los pacientes con tiempo de enfermedad (TE) menor de cinco d!as tuvieron RWF negativa; ma~ del 75% de pacientes con TE entre 5 y 14 dias presentaron RWF positiva; todos 105 pacientes con TE en- tre 15 y 25 dias tuvieron RWF positiva. Despues de 24 dias desde el inicio desde enfermedad, un 25% de pacientes hab!an negativizado su reaccion (Cue dro N°3).
Se encontraron diferencias estad!sticamente significativas segUn indice de hacinamiento: la tasa de ataque (TA) en personas que ocupaban viviendas con mas de 4 miembros fue trrs veces mas alta que la correspondiente a un haci- namiento menor de 5 miembros/familia, (24,2% vs 7,8%; X2= 11,40; P < 0,001; RR=3,1; IC=1,6-6,O). Estos hallazgos son consistentes con 105 encontrados al evaluar la variable tamano familiar (nGmero de miembros por familia);as1, la TA segUn tamano familiar fue 17,9%, 47,5% y 75,0% para tamanos (4, 4-6 y > 6, respectivamente (X2= 9,60; P 0,01).
Se verifico la presencia de piojo humane (Ped!culos humanos var. corporis y var. capitis:ped!culosis) en 90,6% de 105 pacientes; el 60% (45 casos) de estos presentaron, simultaneamente, acarosis (Sarcoptes scabiei). La enfer medad afecto predominantemente a personas con nivel de instruccion inadecu~ do (definido operacionalmente como el comprendido entre el analfabetismo y la primaria incompletai se considera que este nivel proporciona conocimien~ tos insuficientes para poner en practica conductas higienico-sanitarias efectivas)i asi, el 86.7% de 10s casos tuvieron nivel de instruccion inade- cuado, mientras solo el j3.3% restante 10 tuvo adecuado (X2=80.67; P < 0.0001); estas diferencias son similares segun sexos.
La TA en personas con frecuencia de bano corporal de, al menos, una vez par semana (incluye muda de ropa) fue significativamente mas baja que la de aquellas con frecuencia de bano corporal menor (13,8% vs 32,8%) (X2=18,51; p <0,001; RR=2, 37; IC=1,60-3,52); estos ultimos tuvieron un riesgo hasta 3,5 veces mas alto de contraer tifus que el resto de la poblacion estudia- da. Finalmente, se encontro que la TA fue muy significativamente mas alta en personas que habitatam viviendas con techo de paja (68,6%) que aquellas que habitaban viviendas con techo de teja (5.7%) (X2=162.52; P < 0.00001); RR=12,2; IC=8,3-18,0); se destaca el hecho de encontrar que el 76,8% de la poblacion en estudio ocupaba viviendas con techo de teja.
DISCUS ION:
Se confirmo la ocurrencia de un brote de tifus exantematico en las comunida des de Killahuata y Yuncaypata del distritode San Sebastian, en el surest~ periurbano a la ciudad de Cusco; dicho brote alcanz6 una tasa de incidencia relativamente alta. Aun cuando no fue posible diferenciar las formas prima rias de las recrudescentes (Brill-Zinsser), se puede afirmar que la acumuli cion de momentos susceptibles en un area altamente infestada de piojos di5 lugar a la ocurrencia del brote. Dos hechos relacionados hacen presumir la ocurrencia de un brote de tifus clasico; por un lado, el brote se desarro-
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116 entre 10s meses de noviembre y marzo, en epoca de sequia, y afect6 principalrnente a grupos etareos jovenes, hallazgos semejantes a los encon- trados en Po10nia (1950) y Bonnia (1966) (14,19) durante las epidemias de tifus clasico; 109 brotesde tifus recrudescette -en estas localidades- se caracterizaron por no presentar variaciones estacionales ypor afectar a grupos etareos mayores. Por otro lado, las caracter!sticas del cuadro cl! nico observado son sugestivas de tifus clasico (14, 15, 19). Sin embargo: no puede descartarse 1a posibi1idad de que una forma recrudescente haya da do inicio a1 brote; de hecho, esta es una suposicion coherente debido a- tres observaciones; primero, e1 caso !ndice no sali6 de la comunidad afec- tada, hecho que concuerda con los brotes de Mexico (20) y Peru (4); segun- do; e1 Pero -particularmente las zonas "tifogenas" de Quispicanchi y Pau- cartambo, CUsco- parece encontrarse en estadio V de endemicidad, de acuer- do a1 modele de historia natural del tifus epidemico de Wissenan (14, 19); esta afirmacion se basa en 1a evidencia sero1ogica nacional recojida por Montoya et. a1. (21, 22) a partir de muestras procedentes de CUsco, Puno y Arequipa en 1954 (21), con la que demostro una correlacion positiva entre 1a edad y 1a presencia de anti cuerpos antitifus en t!tu10s significativos (sabre 10s 40 afiosde edad, e1 90% de los encuestados en CUsco y Puno y el 60' en Arequipa tuvo positividad significativa de anticuerpos) y 1a ocu- rrencia de entre 13 y 51 infecciones por cada caso reconocido en un per!o- do de vigi1ancia de 3,5 afios (22). Tercero, se ha demostrado que la proba bi1idad de ocurrencia de caso~ primarios a partir de 1a ocurrencia de un· caso de tifus recrudescente es alta frente a una a1ta infestacion por pio- jos y la presencia de sujetos susceptibles (14,115, 19, 21, 22). condicio- nes presentes en las areas afectadas del presente estudio. En general, es tas evidencias deatracan el trascendental hecho epidemiologico que para e~: ta enferemdad significa tener al huesped (hombre) como reservorio Unico y simu1taneo del agente y del vector (14) (en periodo i~terepidemico, el Un! co reservorio importante es el hombre convalesciente).
En terminos generales, 10s hal1azgos c1!nicos de nuestra investigaci6n no discrepan de los resultados reportados previamente (1, 6, 7, 10, 11, 15,18, 20), excepto dos: por un lado, mientras se reconoce por 10 general en ini cio abrupto de 1a enfermedad, se observ6 inicio insidioso en 10s menore; de 15 afios en nuestra serie; este hecho parece estar re1acionado a un ses- go de in'terpretacion puesto que, para 10s menores de edad, 1a reco1eccion de 1a informacion durante 1a encuesta fue por anamnesis indirecta enla ma dre, quien suele proporcionar informacion 10 suficientemente detallada co: mo para cata10gar e1 inicio de 1a enfermedad en su hijo como, insidioso. No es posib1e, ~in embargo, postular esta Unica explicacion, ya que se desco- noce si el efecto de posib1es terceras variables (v.g. estado nutricional, susceptibilidad del hue sped infanti1) puedan haber inf1uido contundenteme~ te en los resultados observados. Par otro lado, se reconocio una propor- ci6n elevada de compromiso broncopulmonar entre los casos, hallazgo cl!ni- co poco frecuente en reportes previos (1,6, 7, 15, 23); adicionalrnente, se encontro que la presencia de este hallazgo cl!nico aumento en relacion di- recta con 1a edad.
Los resultados del estudio corroboran e1 papel preponderante que los fact2 res economicos y sociocultura1es tienen en 1a transmision de la enfermedad hecho que, en 1a literatura previa, es cuestion de consenso (1, 7, 14, is, 19, 20); aUn cuando no se dispone de informacion cuantitativa. Muestra ~
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U.p.C.H. -BIBLIOTEOA.
vestigacion demostro que,~~picamente, una persona que vive en condiciones de hacinamiento, con nivel de instruccion inadecuado y con babitos higieni co-dieteticos inapropiados estuvo en riesgo significativamente mas alto d; contraer tifus exantematico que quienes no presentaron tales caracter!sti- cas. Adicionalmente, el he de haber encontrado un riesgo significativa mente mas alto en personas de sexo femenino sugiere una mayor exposicion a1 vector en 1as mujeres, dedicadas alas tareas del hogar, mas arraigadas en sus costumbres y aGn con menor acceso a 10s servicios (9, 14, 19, 20). Por otro lado, e1 riesgo de,"o~ntraer tifus fue significativamente mas alto en aque11as personas que hab taban viviendas con techo de paja: en termi- nos generales, e1 brote de tifus estuvo practicamente restringido alas personas que ocupaban viviendas con esta caracter!stica. E1 techo de paja resulta ser un indicador indirecto del nivel socio-economico de sus habi- tantes; de hecho, los que viXen en casas con techo de paja son "mas pobres" que 10s que viven en casas e~ techo de teja. De manera similar, Ia in- fluencia contundente que e1 tactor socio-economico-cultural tiene es 1a transmision y presentacion del tifus epidemico, segGn sugieren 10s haIIaz- gos presentados, daria cuent~ de 1a diferencia significativa encontrada ~ tre las tasas de ataque generales en Wi1lahuata y Yuncaypata, siendo mas alta en 1a primera, la cual'exhibe una organizacion culturalmente mas ce- rrada, menos accesible alas' costumbres de 1a ciudad (9); como 10 demues- tra su actividad economica-p~lncipal y se refleja en una proporcion muy significativamente mas a1ta Qe viviendas con techo de paja (X2= 9,89; p< 0,005) en Kil1ahuata.
Los resultados de laboratorio son concordantes con los hallazgos ~clrnicos y la evidencia epidemiologica; a pesar de sus serias limitaciones diagnos- ticas, La reaccion de Weil-Felix, utilizada sobre una base .1 c1rnico-epide- miologica, demuestra ser una,prueba util para el trabajo de campo en zonas en las que, como la del presente estudio, no es posible aGn contar con me- todos mas sensibles ni espec!ficos.
La confirmacion del brote de tifus exantematico en el distrito de San Se- bastian sugiere directamente una extension de la actividad endemdca del ti fus -clasicamente confinada alas provincias vecinas de Quispicanchi y Pa~ cartambo (Grafico N° 1)- hac~ la ciudad de Cusco, donde su desarrollo-~ ticularmente en el cinturon qa pobreza urbanomarginal- tendr!a graves con: secuencias pUb1icas. Indirectamente, los hallazgos de la investigacion su gieren un menoscabo evidente de las actividades de vigilancia epidemiolog! ca activa del tifus en las provincia endemicas cuya puerta de ent-rada al Cusco es, precisamente, San S~pastian. La evidencia presentada hace sen- tir la necesd.dad urgente de fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolo gica en el nive1 local, sobre todo en sus componentes de informacion e in: tervencion oportunas. Finalmente, las medidas dirigidas al control del problema deberian contemplar no solamente acciones de intervencion inmedia tas sino, fundamentalmente, planes de invervencion -a mediano y largo pI; zos- sobre los factores de riesgo identificados, los cuales exigen, neces; riamente, participacion activa de 1a comunidad organizada~ -
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AGRADECIMIENTOS:
Los autores desean dejar constancia de gratitud a las personas que colabora ron en el disefio, la ejecucion y el analisis de este proyecto. En especial se quiere mencionar a los profesores medicos: Dr. Jorge Alarcon, Dr. Dante Valdivia, Dr. Fernando Miranda, Dr. Rene Vargas y Dra. Angelika Schretten- brunner. El proyecto fue financiado parcialmente por el Convenio Universi dad Nacional San Antonio Abad de CU8CO (UNSAAC)-Sociedad Alemana de Coopera cion Tecnica (GTZ). -
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1 Tesis presentada par 1a Dra. Vicuna para optar e1 Titulo Profesional de Medico Cirujano.
2 Medico Cirujano; Universidad Nacional San Antonio Abad del CUsco 3 Medico Residente en Epidemiolog!a de Campo. Oficina General de ~ide-
mio1ogia Ministerio de Salud. Direccion Postal: Jr. Camilo Carrillo 402. Lima 11. Peru.
39
OMl
GRAFICO N°1 Area de Estudio. Comunidades de Killahuata y Yuncaypata, San Sebastian, Cusco. Enero/marzo de 1990.
40
CUADRO N°1: TASAS DE ATAQUE tTA X 1001 ESPECIFlCAS POR GRUPO ETAREO. KI~LAHUATA/YUNCAYPATA, SAN SEBAS.TIAN, cusco, ENERO/ MARZO. 1990.
GRUPO ETAREO POBLACION CASos TA X 100 (afios )
T OTA L 371 75 20,2
< 01 13 1 7.7 01 - 04 46 2 4.3 05 - 14 92 16 17.4 15 - 44 150 41 27.3 45 - 64 56 13 23.2 2..65
CUADRO N°2 DISTRIBUCION PROPORCIONAL DE CASOS SEGUN SINTOMAS Y SIGNOS (9/9) DE INICIO.. KILLAHUATA/yuNCAYPATA, SAN SEBASTIAN. CUSCO, ENERO/MARZO 1990.
SINT/SIGN. N° % SINT/SIGN. N° , fiebre 75 100,0 comp.broncopulm. 40 53.3 astenia 74 98.6 exantena 39 52.0 cefalea 72 96.0 postracion 36 48.0 osteomialgias 70 93.3 compo del SWC 30 40,0 escalofrios 69 92.0 icter/hepatomeg. 29 38.7 fascie tifosa 62 82.7 hemorragia 26 34.7
CUADRO N°3: DISTRIBUCION PROPORCIONAL DE MUESTRAS SERICAS CON RESULTA- DOS PSITIVO SIGNIFlCATIVO+ SEGUN TIEMPO DE ENFERMEDAD. KILLAHUATA/yuNCAYPATA, SAN SEBASTIAN. CUSCO. ENERO/MARZO
1990.
TIEMPO DE TOTAL DE MUESTRAS % ENFERMEDAD{dias MUESTRAS POSITlVAS
< 04 4 0 0.0- 05 - 09 18 14 77.8 10 - 14 28 22 78.6 15 - 19 13 13 100.0 20 - 24 5 5 100.0 > 25 4 3 75.0-
+ tJ:tulo 1: 160 en la Reaccion Weil-Felix.
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Nro.CASOS20~----------------------------------~
6 _-_.._._ _ _...•.-
15 __ _ __ _.__..__._-_ .
10 _ _.._._ .
//~~.o~~~~~~~~~~-~~~~~~~~~ 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7
SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS 8 9 10 11 12
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