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TIFUS EXANTEMÁTICO

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TIFUS EXANTEMTICO

I. INTRODUCCIN Enfermedad generalizada causada por Rickettsia prowazekii que es objeto de vigilancia por la OMS.El hombre es el reservorio en el cual persiste la infeccin en los perodos interepidmicos y el piojo del cuerpo (Pediculus humanus) se infecta al alimentarse con la sangre de un paciente en fase aguda de la enfermedad. Los piojos infectados excretan rickettsias en las heces al alimentarse y el hombre se infecta al frotar las heces en el sitio de la picadura o abrasiones superficiales. La enfermedad puede recrudecer aos despus del ataque primario (enfermedad de Brill-Zinser) con un cuadro clnico ms leve.Su incidencia es mayor en zonas fras entre poblacin que vive en condiciones antihiginicas. Histricamente es una enfermedad asociada a situaciones de guerra y hambre. Siguen existiendo focos endmicos en regiones montaosas de Mxico, Amrica Central y del Sur, frica y diferentes pases de Asia.

II. CARACTERISTICAS CLINICAS

2.1. Descripcin

Es una enfermedad muy contagiosa, originada por una bacteria Rickettsia prowazekii, que se transmite al hombre por medio de los piojos.La rickettsia va a provocar la vasculitis propia de este gnero, al pertenecer al grupo de las fiebres tficas se va a afectar el endotelio y la capa ntima de los vasos. Aparte de esta vasculitis va a haber un endotoxemia.Existen dos formas de presentacin del tifus epidmico:

a) El primario o tifus epidmico clsico: los sntomas aparecen luego de un perodo de incubacin aproximado de siete a diez das, presentan cefalea persistente e intensa, fiebre (39C_41C) escalofros y mialgias. Asimismo puede haber: conjuntivitis, fotofobia, rubor de cara y cuello, tos seca, hipotensin, irritacin menngea, anorexia, vmitos, vrtigo y epistaxis. Al quinto da de fiebre y afecta la parte superior del tronco aparece el exantema que al inicio es maculo papular no confluente y que se localiza en pliegues axilares y tronco. Posteriormente se disemina tornndose purprico y confluente por todo el cuerpo, principalmente cara, palmas y plantas. Los signos y sntomas neurolgicos son convulsiones, confusin mental y delirio pueden ser parte del cuadro. Tambin puede haber falla renal aguda o insuficiencia respiratoria. Generalmente, el paciente se recupera en 2-3 semanas. Otros hallazgos incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, conjuntivitis, dolor de garganta e ictericia.

b) Forma recurrente (Enfermedad de Brill-Zinsser): La enfermedad del Brill-Zinsser es debida a la reactivacin de la R. prowazekii aos despus de la infeccin primaria; es decir que en algunos enfermos quedan rickettsias latentes, y tras meses o aos de haber padecido la primoinfeccin aparece un cuadro similar al del tifus exantemtico epidmico.

2.2. Distribucin

El Per notifica ms del 50% de los casos de tifus exantemtico a nivel mundial. El sistema de vigilancia es considerado incompleto debido bsicamente a los limitados recursos econmicos, la dificultad en las comunicaciones y la existencia de pocos laboratorios con experiencia en el diagnstico de rickettsias, en el Peru los casos de tifus exantemtico son procedentes de zonas endmicas en la sierra sur y central, de los departamentos de Cuzco, Apurmac, Ayacucho, Puno y Arequipa, confirmados por exmenes de laboratorio.

2.3. Agente etiolgico

El agente responsable del tifus epidmico es La rickettssia prowazekii.2.4. ReservorioEl hombre es el reservorio clsico en el cual persiste la infeccin durante los perodos interepidmicos.

2.5. Modo de transmisinEl tifus epidmico es transmitido por el piojo humano pediculus humanus corporis. El piojo corporal humano adquiere R. prowazekii al alimentarse de sangre de un husped infectado.R. prowazekii se multiplica en las clulas epiteliales del intestino medio y es liberada de nuevo al lumen intestinal y es expulsada en las heces. Las heces del vector pueden permanecer infecciosas hasta por 100 das.La infeccin humana por R. prowazekii ocurre a causa de contaminacin fecal (heces del piojo) de la piel en sitios de picadura, conjuntiva y membrana mucosa.

2.6. Periodo de incubacinLa incubacin dura de una semana a dos semanas; por lo general 12 das.

2.7. Periodo de transmisibilidadLa enfermedad no se transmite directamente de una persona a otra. Los pacientes son infectantes para los piojos durante el periodo febril y quiz durante dos a tres das despus de que se ha normalizado la temperatura. El piojo es infectante porque expulsa rickettsias en sus heces durante dos a seis das despus de haber ingerido la sangre infectada, y antes si se le aplasta. El piojo invariablemente muere en el trmino de las dos semanas siguientes a la infeccin. Las rickettsias pueden sobrevivir durante semanas en el piojo muerto.

2.8. Susceptibilidad y resistenciaLa susceptibilidad es general. Un ataque por lo regular confiere inmunidad permanente.

III. CADENA EPIDEMIOLOGICA DE TIFUS EXANTEMTICO

IV. SITUACIN EPIDEMIOLGICA Y TENDENCIAS EN EL PER

El tifus exantemtico o epidmico es una enfermedad histricamente asociada con la guerra, el hambre y la migracin en masas.En Per, como a nivel mundial, el problema est restringido a zonas altas de clima fro y pobreza crtica que garantiza la condicin de endemicidad de la enfermedad, habindose encontrado focos tifgenos en Apurimac, Cusco y Ayacucho. (Vigilancia Epidemiolgica SE N 51- 1996 OGE-MINSA PERU).En el ao 1999 la Vigilancia epidemiolgica en el pas se enfoc en el Tifus Exantemtico en el Departamento de Cusco, aunque las reas endmicas incluyen parte del departamento de Arequipa.

En el ao 2000 el nmero de casos ha disminuido notablemente siendo el departamento del Cusco aquel que aporta el mayor nmero de notificaciones. Asimismo hasta la semana epidemiolgica 44 no se han presentado brotes de esta enfermedad como aconteci en las SE 5 y 9 de 1999 y 1998 respectivamente.La figura 2 muestra el nmero de casos registrados en el Per por semanas epidemiolgicas desde la primera semana de 1998 hasta la ltima semana del 2000.

Hasta la semana epidemiolgica 44 - Fuente: OGE - RENACE MINSA

En el Ao 1998 se muestra la aparicin de casos desde el inicio del ao hasta la semana 23, luego un aparente silencio epidemiolgico y nuevamente aparicin de casos a partir de la semana 30.Luego de esta semana se registraron casos de tifus exantemtico durante todas las semanas hasta la semana 44 del ao 2000 demostrando la presencia endmica de esta enfermedad.Se observa adems que entre la semana 6 y 12 del ao 1998 un brote epidmico importante. De igual forma apreciamos un brote al ao siguiente que se inicia en la semana 45 del 1998 y continua hasta la semana 12 del 1999.

SITUACIN EPIDEMIOLOGICA EN EL CUSCO

El Departamento de Cusco es zona clsicamente comprometida por Tifus exantemtico. Se tienen datos desde 1921 cuando la poblacin era aproximadamente de 12000 habitantes y fallecieron 18 personas por tifus. Asimismo en 1933 (con una poblacin de 19,823 habitantes) ya se notificaban aproximadamente 120 casos, con una letalidad del 15%, casi todos procedentes de reas marginales con condiciones sanitarias deficientes.

Estimaciones oficiales de la DISA Cusco muestran que no menos del 70% de estos casos estn concentrados en dos provincias del Sur Este Departamental: Quispicanchi y Paucartambo, las que en total albergan 120,000 habitantes y pertenecen al estrato de pobreza crtica (Trapecio andino), siendo habitadas por Comunidades Campesinas que habitan a ms de 2,400 msnm, en las zonas endmicas del pas (pisos endmicos Quechua, Suni, Puna).Otras provincias donde se reportan casos provienen de las provincias de Paruro, Acomayo, Urubamba, Calca, Anta, Cusco, Canas y Canchis. (Vigilancia Epidemiolgica SE N51- 1996 OGE-MINSA PERU). En el ao de 1977 en la Direccin Regional de Salud Cusco, se notificaron 136 casos de Tifus exantemtico en tanto que en 1998 fueron 198 los casos notificados habindose confirmado por laboratorio 70 de ellos. Los casos confirmados provinieron principalmente de las provincias de Quispicanchi (26 casos) seguida por Paucartambo (21 casos) y Calca (16 casos) los que se presentaron entre las semanas epidemiolgicas (S.E) .9 al 11,21 al 25 y en la S.E. 40, coincidiendo con las temporadas de mayor frio en dichas zonas. Con respecto al sexo, fue el femenino el ms afectado (57.1%), y el grupo etreo con mayor frecuencia fue el de 20 a 29 aos, seguido del grupo de 10 a 19 aos.En el ao 1999 (hasta la SE N4-2000) se notificaron 547 casos probables, de los cuales 122 fueron confirmados.Los brotes epidmicos se presentaron en las Provincias: Cusco, Acomayo, Anta, Canas, Paucartambo, Quispicanchi, Calca, Canchis, Chumbivilcas y Paruro.En el ao 2000 (hasta la SE N 52-2000), se han notificaron 14 casos confirmados, de los cuales 8 proceden de la provincia de Quispicanchi, 4 provieneron del Cusco y uno de Paruro y Acomayo, respectivamente.

V. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 5.1. Antecedentes y justificacin

En el Per, donde el tifus es una enfermedad endmica, existen brotes localizados bsicamente en la poblacin joven, ya que los adultos son frecuentemente inmunes y sirven como reservorio para casos espordicos de tifus recrudescente. La clsica historia de un brote de tifus en una zona endmica comienza cuando llega a la autoridad de salud la noticia de un brote con algunas muertes que semejan tifus, el sector salud enva un equipo para investigar y controlar el brote. En el Per data desde 1921 en el Departamento de Cusco, es zona clsicamente comprometida por Tifus exantemtico, cuando la poblacin era aproximadamente de 12000 habitantes y fallecieron 18 personas por tifus. Posteriormente en 1933 (con una poblacin de 19,823 habitantes) ya se notificaban aproximadamente 120 casos, con una letalidad del 15%, casi todos procedentes de reas marginales con condiciones sanitarias deficientes.El sistema de vigilancia es considerado incompleto debido a que la poblacin mayormente afectada pertenece a comunidades andinas muy pobres y alejadas, sin acceso, muchas veces, a los servicios de salud, a lo que se suma la escasez de laboratorios con experiencia en el diagnstico de rickettsias.

5.2. Objetivos de la vigilancia de tifus exantemtico

Identificar precozmente la aparicin y diseminacin de brotes por escenarios. Identificar factores de riesgo asociados a la presentacin de los brotes. Conocer la magnitud y gravedad del dao. Monitorear el comportamiento y tendencia de la enfermedad.

5.3. Definiciones operativas

Caso probablePaciente con cuadro febril de inicio agudo, con cefalea y/o dolores osteomusculares generalizados y erupcin macular violceo predominantemente en tronco; excepto en zonas expuestas (cara, palma de manos y planta de los pies), puede haber presencia de piojos.Si se capta un caso probable de tifus exantemtico se procede a la notificacin inmediata y se inician las medidas de control aun sin la confirmacin del caso. Todo caso probable deber ser investigado, usando para ello la ficha de investigacin epidemiolgica.

Caso confirmadoTodo caso probable en el que se demuestra la presencia de Rickettsia prowazekii, se detecta por la prueba de fijacin de complemento, IFA o ELISA.

5.4. Notificacin

Los casos sospechosos y confirmados de tifus exantemtico deben ser notificados en forma individual e inmediata (dentro de las 24 h de tener conocimiento del caso) por la va ms rpida (telfono, fax o correo electrnico) a la oficina de epidemiologa correspondiente, bajo responsabilidad de las autoridades regionales y nacionales.

5.5. Manejo de muestras Obtencin de muestra

SEROLOGIA Se proceder a obtener una muestra de sangre de una de las venas del pliegue interno del antebrazo, o de otra vena visible, empleando una jeringa estril con aguja 20 x 1 de bisel corto. Si ha empleado la jeringa descartable primero sacar la aguja y deslizar la sangre suavemente por las paredes del tubo para evitar la hemlisis. Colocar el tubo de prueba cerrado o el tubo al vaco, en posicin vertical aproximadamente 10 a 15 minutos. Centrifugar la muestra entre 1500 2000 r.p.m., durante 10 minutos para obtener el suero requerido. Cerrar hermticamente los frasquitos y asegurar con esparadrapo. Rotular debidamente los frasquitos con los siguientes datos: Nombre, edad, fecha de obtencin de muestra, procedencia.

ESTUDIOS MOLECULARES Y CULTIVO

Se requiere una muestra de sangre con anticoagulante (Edta Citrato), la cual se puede conservar a 4C ya en el laboratorio se proceder a separar los glbulos blancos de la sangre total, lo ms pronto posible, los cuales nos sirven para extraer el ADN y realizar PCR para identificar Rickettsias y nos sirve tambin para inocular de inmediato lneas celulares para cultivos y aislamiento.

Conservacin y envo de muestras de suero

Guardar en alicuotas de aprox. 3 cm. En refrigeracin a 4C, no ms de una semana (serologa).El diagnstico diferencial suele comprobarse por las tcnicas de inmunofluorescencia y moleculares (PCR).

VI. DIAGNSTICO

EXAMENES SEROLGICOS

Prueba de Weil FlixFue una de las primeras pruebas que se conocieron para el diagnstico serolgico de infecciones rickettsiales. El antgeno empleado en esta prueba no es especfico y representa la variante O de cepas no mviles de Proteus vulgaris llamadas OX- 19, OX-2 y OX-K. Estos antgenos se consideran aglutinados por el desarrollo de anticuerpos en la sangre de pacientes infectados con tifus y algunas otras enfermedades por rickettsias.La prueba de Weil Felix no sirve para diferenciar al tifus exantemtico del tifus murino, slo indica la presencia de una infeccin rickettsial.

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) Es la prueba .gold standard de las pruebas serolgicas. Ella permite la deteccin de anticuerpos IgG, IgM o ambos. La identificacin de anticuerpos IgM a rickettsias provee de fuerte evidencia de infeccin activa reciente.

La prueba de ELISAHa demostrado ser tan sensible y especfica como la IFI para el diagnstico de rickettsiosis. Pero el mayor inconveniente es que la preparacin del antgeno purificado es compleja y demanda mucho tiempo.

PRUEBAS INMUNOLGICAS EN ESTUDIO

La demostracin de las rickettsias en biopsias de piel afectada por algn exantema o en tejidos de necropsia, se puede llevar a cabo utilizando tcnicas de inmunoperoxidasa con anticuerpos monoclonales dirigidos contra el lipopolisacrido de rickettsia.

AISLAMIENTO DE RICKETTSIASEl aislamiento de rickettsias puede intentarse a partir de sangre anticoagulada (.buffy coat. o fase de glbulos blancos), tejidos de necropsia o biopsias de piel y muestras de artrpodos.La identificacin presuntiva de un aislamiento de rickettsia debe hacerse por examen microscpico despus de teir con Giemsa. La identificacin serolgica convencional requiere de un gran panel de antisueros especficos, solamente posible en un laboratorio especial de referencia.

TCNICAS MOLECULARESLa nica forma de identificar rickettsias a nivel de especies es por medio de tcnicas moleculares, bien por PCR-RFLP con enzimas de restriccin o por PCR y secuenciamiento de ciertos genes presentes en las rickettsias.Actualmente se cuenta con secuenciadores automatizados, que permiten un anlisis de las secuencias de bases nucletidas de los productos de PCR en forma rpida y efectiva.Diversas muestras pueden ser utilizadas para amplificacin por PCR del ADN rickettsial: sangre anticoagulada (con EDTA o citrato), biopsias de piel, tejidos embebidos en parafina, vectores y cultivos celulares entre otros.

VII. TRATAMIENTO

Las tetraciclinas y el cloranfenicol son efectivos, ya que logran la curacin en casi todos los casos, con desaparicin de la fiebre en 72 horas. El tratamiento convencional para adultos consiste en doxiciclina, 100 mg/12 horas por va oral, hasta 2 - 3 das despus de la defervescencia. La alternativa es el cloranfenicol, a dosis de 50 mg/kg de peso/ da, por va oral para adultos y nios mayores, dividido en 4 tomas.

VIII. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL

Medidas de prevencin

Los hbitos de higiene propuestos, se requiere la participacin del sector salud con la comunidad y lograr con prcticas saludables en reas con riesgo de transmisin: Profilaxis individual de las personas especialmente expuestas a riesgo de contagio: baos frecuentes y lavado de ropa. Mejoramiento de las condiciones de higiene de la vivienda. Evitar el hacinamiento y la promiscuidad Analizar crticamente la realidad social, para disear programas educativos que permitan una verdadera informacin, comunicacin y educacin de la poblacin. Conformacin de comits multisectoriales de lucha contra el tifus exantemtico en las zonas de riesgo definidas por cada Direccin Regional de Salud. Vigilancia entomolgica en los escenarios de riesgo, que consistir en la captura de los vectores (piojos del cuerpo) y envi inmediato de los mismos para su identificacin taxonmica y descarte o confirmacin del agente causal del Tifus exantemtico.

Medidas de control del paciente, de los contactos y del medio ambiente

Notificar inmediatamente al nivel superior, utilizando el formato de Notificacin individual, la ocurrencia de casos, compatibles con la definicin de caso probable. Toma de muestra del caso probable. Tratamiento: Mayores de 8 aos y no gestantes con Doxiciclina de 100 mgr, 2 tabletas juntas va oral, dosis nica.Menores de 8 aos y gestantes con Cloranfenicol 50 mgr/Kgr de peso por 7 das.Se inicia el tratamiento adecuado sin esperar la confirmacin de laboratorio, para evitar la propagacin de la enfermedad, cortando la cadena de transmisin. Desinfeccin concurrente. La aplicacin de polvos insecticidas apropiados a la ropa de vestir y la ropa de cama del enfermo y sus contactos, y lavado de los dos tipos de ropa; tratamiento del cabello para eliminar los huevos del piojo (liendres) con agentes qumicos eficaces (Ej. Nopucid).Los piojos tienden a abandonar el cuerpo anormalmente caliente o fro, en busca de un cuerpo arropado y normo trmico. Si la muerte por tifus transmitido por piojos sobreviene antes del despioje, habr que eliminar los piojos del cuerpo y las ropas mediante la aplicacin cuidadosa de insecticidas. Todos los contactos inmediatos deben ser sometidos a vigilancia respecto de la enfermedad durante dos semanas. Investigacin de contactos. Se harn esfuerzos para detectar la fuente inmediata de la infeccin.

IX. CASO CLINICO

En diciembre de 2005 ingres al hospital de Quispicanchi, Cuzco, va urgencias una joven de 16 aos de edad procedente Cusipata_Quispicanchi, Cuzco, por un cuadro clnico de ocho das de evolucin manifestado por fiebre alta, cefalea intensa, escalofros, mialgias, artralgias, vrtigo, vmitos, dolor abdominal, confusin mental y prdida de peso de aproximdamente 8kg. Recibi tratamiento sintomtico y antibiticos (ampicilina) aduciendo cuadro de influenza. Antecedentes de fiebre tifoidea en el padre. Hermanos con antecedente de infestacin con piojos.1

A la inspeccin general se encuentra paciente de edad mayor a la cronolgica, obesa, con higiene general deficiente, temperatura de 40 C, tensin arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 120 latidos/min, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones/min; abundante cabellera con presencia de liendres, con fusa y con signos de deshidratacin moderada, quejumbrosa, astnica, adinmica y sin exantemas.A la exploracin fsica se encuentran los siguientes datos: boca con faringe hipermica, sin exudados; cuello sin adenopatas; ruidos cardiacos rtmicos y regulares, taquicardia sinusal, sin soplos; pulmones bien ventilados, ausencia de estertores; abdomen blando a la palpacin, con dolor difuso y ms intenso en epigastrio y mesogastrio, perstasis presente, no visceromegalias, rebote y Mc Burney negativos. El resto de exploracin no aporta datos relevantes.Los estudios de laboratorio muestran lo siguiente: Biometra hemtica completa: Hemoglobina 12.2 g/dL, hematocrito 37%, eritrocitos 4.57x106/mm3, leucocitos 18,700/mm3, 56% neutrfilos, 36% linfocitos, 6.6% monocitos, plaquetas 144,000/mm3. Qumica sangunea: Glucosa 98 mg/dL, urea 62 mg/dL, creatinina 1.2 mg/dL, nitrgeno urico srico 29 mg/dL, Na 120 meq/L, K 3.5 meq/L, Cl 104 meq/L. Examen general de orina: Normal. Reacciones febriles: Positivas a Proteus 0X-19 (1:4000).Las radiografas de abdomen hicieron evidente la presencia de abundante gas, sin niveles hidroaereos.Al da siguiente de la hospitalizacin se sospech de una probable rickettsiosis, por lo que se solicitaron nuevamente reacciones febriles a las seis horas, con reporte de Proteus 0X-19 de 1:16000. Esta cuadruplicacin del resultado hizo el diagnstico de tifus epidmico, por lo que se inici en forma inmediata tratamiento con tetraciclina a dosis convencionales, con lo cual se observ una respuesta espectacular y desaparicin de la fiebre. Al tercer da fue egresada por mejora clnica.Continu su control en la consulta externa de pediatra y un mes despus se le realiz determinacin de anticuerpos IgG e IgM especficos para rickettsia por inmunofluorescencia indirecta, con resultados de IgG en ttulos de 1:256 positivo e IgM de 1:64, con valores de referencia para los dos ttulos