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MINISTERIO DE SALUD Dr. Eduardo Pretell ZÆrate Ministro Dr. Arturo Vasi PÆez Vice Ministro OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Percy Minaya León Director General Dr. Roberto Del Aguila VÆzquez Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Salazar Lindo Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-jefa Módulo TØcnico dirigido al mØdico y otros profesionales de la salud, que frente a esta enfermedad necesiten información sistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos de vigilancia epidemiológica que sea œtil para las acciones de prevención y control de estos daæos.

MT Tifus Exantemático 2001

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Text of MT Tifus Exantemático 2001

  • MINISTERIO DE SALUDDr. Eduardo Pretell Zrate

    MinistroDr. Arturo Vasi Pez

    Vice Ministro

    OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIADr. Percy Minaya Len

    Director GeneralDr. Roberto Del Aguila Vzquez

    Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluacin Epidemiolgica

    INSTITUTO NACIONAL DE SALUDDr. Eduardo Salazar Lindo

    JefeDra. Nora Reyes Puma

    Sub-jefa

    Mdulo Tcnico dirigido al mdico y otrosprofesionales de la salud, que frente a estaenfermedad necesiten informacin sistematizada enclnica, diagnstico y procedimientos de vigilanciaepidemiolgica que sea til para las acciones deprevencin y control de estos daos.

  • Redaccin:

    Cecilia Morn CortijoMdico Patlogo

    Laboratorio de Rickettsias, University of Texas Medical BranchDepartamento de PatologaInstituto Nacional de Salud

    Marina OchoaMdica epidemiloga

    Programa de Especializacin en epidemiologa de campo - PRECMiembro de la Red Nacional de Epidemiologa - RENACE

    Direccin de Epidemiologa - DISA - Cusco

    Vctor Alberto Laguna Torres, MscOficina General de Epidemiologa.

    Mdico Infectlogo por la Universidad Nacional de San Marcos, PerMagster en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias

    por la Universidad Nacional de Braslia, Brasil.

    Lima, 2001

    UN PROYECTO CONJUNTO DE

    LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE)EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)

    TIFUS EXANTEMATICO

  • ISBN: 9972-857-10-5Hecho el depsito legal: 1501152001-0093'Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa, 2001.Camilo Carrillo 402, Jess Mara, Lima, Per.Telf.: 330-3403 / Fax: [email protected]

    'Instituto Nacional de Salud, 2001.Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per.Telfs.: 471-9920 471-3254 / Fax: 471-7443 [email protected]

    Se autoriza su reproduccin total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.

    PARTICIPARON EN LA REVISIN Y CORRECCIN DE LOS TEXTOS

    Paul Pachas ChvezMdico Epidemilogo - PREC

    Miembro de la RENACE, DISA AncashMgister en Salud Pblica (UPCH)

    Vctor FiestasMdico Residente II de la Especialidad de enfermedades infecciosas y tropicales

    Universidad Nacional Mayor de San Marcos

    Ana Mara Morales AvalosMdica Especialidad de enfermedades infecciosas y tropicales

    Oficina General de Epidemiologa

    Vctor Alva DvalosMdico Epidemilogo - PREC

    Director Laboratorio Regional de Salud, DISA Piura

    Catalogacin hecha por el Centro de Documentacin del I.N.S. / OGE

    Per. Ministerio de SaludTifus exantemtico. -- Lima: Ministerio de Salud, OGE, INS, 2001.39 p.--(Mdulos Tcnicos. Serie de Documentos Monogrficos; 14)

    1. TIFUS EPIDEMICO TRANSMITIDO POR PIOJOS /diagnstico2. TIFUS EPIDEMICO TRANSMITIDO POR PIOJOS /prevencin y

    control 3. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAI. Per. Oficina General de Epidemiologa.II. Per. Instituto Nacional de Salud.

  • Tifus Exantemtico

    5

    IndiceI. INTRODUCCION ................................................................................................................................. 6

    Historia de la Enfermedad

    II. MICROBIOLOGIA ............................................................................................................................... 9

    III. PATOGENIA / FISIOPATOLOGIA ....................................................................................................... 15

    IV. ANATOMIA PATOLOGICA ................................................................................................................. 16

    V. ASPECTOS CLINICOS ..................................................................................................................... 17

    VI. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS ...................................................................................................... 19 Agente etiolgico Suceptibilidad y resistencia Reservorio Factores de riesgo Modo de transmisin Situacin epidemiolgica en el pas Periodo de incubacin Situacin epidemiolgica en el Cusco Periodo de transmisibilidad

    VII. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO .................................................................................................... 24 Examenes serolgicos Pruebas inmunolgicas en estudio Aislamiento de Rickettsias Tcnicas moleculares

    VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ......................................................................................................... 27

    IX. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ......................................................... 28 Sistema de vigilancia en el pas Definiciones operativas Manejo de las muestras Objetivo de la vigilancia de tifus exantemtico Estructura del sistema Estudios moleculares y cultivo

    X. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL ........................................................................................ 31 Medidas de prevencin Medidas de control del paciente de los contactos del medio ambiente Medidas de control en la comunidad (en caso de brote)

    ANEXOS ............................................................................................................................................... 33

    REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................................... 37

  • Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

    6

    I Introduccin

    rickettsiosis es producida por organismosintracelulares obligatorios pequeos, gram-negativos y que pertenecen a la familiaRickettsiaceae.

    1

    El gnero Rickettsia est compuesto por dosgrupos definidos antignicamente, el grupotifus (TG) que incluye a la R. prowazekii,causante del tifus epidmico, tifusrecrudescente y tifus transmitido por ardillasvoladoras; e incluye tambin a la R.typhi,causante del tifus murino o endmico.

    El tifus epidmico o exantemtico estransmitido por el piojo Pediculus humanus yesta asociado a guerras y desastres donde existeagrupamiento prolongado de personas condificultades para la higiene. Cuando laenfermedad es recurrente es llamada de Brill-Zinsser.

    El tifus murino es transmitido por la pulgaXenopsylla cheopis que ataca al humano apartir de su convivencia con los roedores.

    El otro grupo es aquel de las fiebres manchadas(SFG). Las diferencias antignicas entre ambosgrupos radican en diferencias en eptopesantignicos del lipopolisacrido inmuno-dominante de la pared celular y la presenciade protena externa de membrana rickettsialA(rOmpA) slo en las ricketssias SFG

    2.

    Inicialmente el gnero Rickettsia comprendatres grupos, pero Ricketssia tsutsugamushi, elagente del tifus de los matorrales, fue separadodel gnero para ser transferido a un nuevognero, Orientia, que incluye a una sola

    especie, la O. tsutsugamushi. Estadiferenciacin fue basada en comparaciones apartir de la secuencia del gen 16SrNA, as comoen estudios ultraestructurales, suficientes paracatalogarlo como un nuevo gnero

    3.

    Despus de la recuperacin del paciente de unainfeccin aguda, R. prowazekii persiste enmuchas personas como una infeccin latenteasintomtica. Aos despus, presumiblementepor baja en la inmunidad, la infeccin sereactiva como un episodio de tifus leve perocon suficiente rickettsemia para infectar a lospiojos corporales que se alimentan en elpaciente. Estos piojos infectados puedentransmitir la rickettsia a sujetos no inmunes ydesatar una epidemia bajo condiciones deinfestacin generalizada por piojos. Esta es laenfermedad de Brill- Zinsser que es debida ala reactivacin de la R. prowazekii aosdespus de la infeccin primaria

    Los sinnimos del Tifus Epidmico incluyentifus clsico, histrico y europeo, fiebre de lacrcel, fiebre de la guerra, fiebre de los camposy fiebre de los barcos, adems de lichfieber(conocido as en Alemania) o typhusexanthematique (llamado de esta forma enFrancia) y tambin conocido comoexantemtico y tabardillo en Espaa. Muchosde estos nombres indican la localizacin de losbrotes como campos militares, barcoshacinados con inmigrantes pobres e inanicin.Las condiciones que favorecen la propagacinde piojos como los lugares donde existenguerras o donde las condiciones para el aseode las personas no son las adecuadas por lacarencia de agua y de lavanderas, son lascondiciones que diseminan la enfermedad por

    T ifus es el nombre comn utilizado paraun grupo de enfermedadesocasionadas por rickettsias. La

  • Tifus Exantemtico

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    toda la poblacin afectada y que vive bajo estascondiciones.

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

    El tifus epidmico realmente ha afectado lahistoria humana de forma profunda. Muchasde las plagas de la antigedad fueronprobablemente ocasionadas por tifusepidmico, sin embargo no es posible probarlocontundentemente, aunque la descripcin dehistoriadores y mdicos de esa poca seansugestivas

    4.

    El consenso general entre los historiadores eraque el tifus ingres a Europa durante la primeracenturia y que eventualmente lleg a lapennsula ibrica en los 1400 y de all pas aAmrica con los conquistadores. Podra ser quelas plagas atribuidas a tifus antes del 1500 enEuropa no fueran realmente tifus debido a querecin en 1546, con Francastorius se hizo ladescripcin que se asemejaba al tifusepidmico. Asimismo con el descubrimientode un nuevo reservorio extra-humano de lasrickettsias, las ardillas voladoras, se planteuna nueva hiptesis. En esta se expone que eltifus epidmico fuera introducido en Europadurante los inicios de 1500 como una infeccinlatente en un conquistador regresando delnuevo mundo. Los nativos americanos podranhaberse infectado por contacto con ardillasvoladoras, especie de gran antigedad, entrelas que la R. prowazekii puede ser transmitidaal hombre por su ectoparsitos. Posteriormenteel ciclo clsico hombre-piojo-hombre podrahaberse dado luego de la infeccin a partir delciclo de la ardilla voladora en un hombreinfestado por piojos

    5. Pero los estudios

    filogenticos realizados basados en el genrompB no han permitido an clarificar el origendel tifus epidmico

    5, 6.

    Durante la primera y la segunda guerramundial, el tifus se difundi por Europa el

    Norte de Africa y las islas del Pacfico siendolos campos de concentracin los lugaresdonde se presentaron gran nmero de casos.A partir de estas experiencias soldados deEEUU eran protegidos por una vacuna (tipoCox) aplicada a gran escala.

    7 La introduccin

    del DDT disminuy la presentacin de casosen el mundo siendo algunos pases africanoscomo Etiopa, Rwanda Nigeria y Burundi losque han mantenido focos de la enfermedad.An con datos difciles de evaluar se sabe porejemplo que al comienzo de la dcada delochenta en Etiopa se notificaron 1931 casosen 1983 mientras que un ao despus elnmero de casos lleg a 4076

    8 y una letalidad

    de 3,8 % 9.

    Varios episodios en el mundo han estadorelacionados a esta enfermedad e inclusive enla dcada de los 90s, se presentaron epidemiasen lugares relacionados con aglomeraciones.Por ejemplo, entre diciembre de 1995 y enerode 1996 en la crcel de NGozi en Burundi, sepresent una epidemia de tifus transmitido porpiojos. Se confirm la presencia de anticuerposcontra R. Prowazeki en nueve de ellos.

    10 Este

    brote asociado a una prisin precedi a unaextensa epidemia de tifus transmitido porpiojos que se desat en Africa del Este, encampos de refugiados de Rwanda, Burundi yZaire, despus de la guerra civil

    11.

    En el Per, el tifus exantemtico es endmicoen diferentes provincias de los departamentosdel Cuzco Arequipa y Puno, constituyendo unproblema de salud pblica regional y quemerece la debida atencin.

    La historia de esta enfermedad en el Per estligada a numerosos hechos significativos.Durante la campaa de la Brea realizada porAndrs Avelino Cceres, una epidemia de tifus,se desat entre la tropa, en las inmediacionesde Canta durante el mes de octubre de 1881.Algunos oficiales como Adolfo Irigoyen y

  • Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

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    Benigno Cevallos fallecieron en este episodioque vena a golpear an mas al ejercito de laresistencia que luchaba por defender el honordel pas.

    12

    En la dcada de los aos 1930, en Puno,13

    dondeel tifus era endmico debido a hbitos ycostumbres locales, se formaron BrigadasSanitarias que dieron ejemplo de participacincomunitaria en la prevencin de la enfermedadutilizando ingenio y respetando patronesculturales existentes. Estas brigadas recibieronel nombre de rijchary y sus miembros sehicieron famosos en las diferentes ciudades dePuno donde utilizaban inclusive ferias ymercados dominicales a fin de promover lahigiene y brindar atencin integral bsica ensalud.

    El Dr. Manuel Nez Butrn se destac en elcombate al tifus epidmico y consigui, con laayuda de decenas de voluntarios, formar unmovimiento que velaba por la salud pblicade la poblacin punea, mayoritariamenteindgena. El indigenismo, que sirvi como guaa estas brigadas, no solo se manifest como unmovimiento literario, artstico y poltico sinoque, en Puno, se expres como un indigenismomdico

    13. El tifus constituy un problema

    importante y difcil de resolver.14

    En el Per, en los primeros aos del siglo XX,no era infrecuente encontrar casos de tifusrelacionados a personal proveniente de la sierray que desenvolvan sus quehaceres en grupo.Esto por ejemplo puede observarse en ladescripcin de un contingente de conscriptospara el ejrcito proveniente de Ayacucho(1909) en donde se encontraron 24 casos de

    tifus, los cuales fueron atendidos en el HospitalMilitar de Lima.

    15

    Para 1918, la profilaxia comprenda elaislamiento del enfermo y la lucha contra lospiojos. Asimismo los esquemas de tratamientoutilizaban el suero antiexantemtico deNicolle

    16 o el Neo salvarsan, tratamiento

    qumico arsenical,17

    ya en 1934 se indicabanlos tratamientos fundados en principioscolorantes, como el mercuro-cromo y elrivanol.

    18

    Cabe mencionar que el tifus recurrente tambinestuvo presente en las serranas de nuestro pas,habiendo sido motivo de pujantes estudios enHuancavelica por el Dr. Leoncio Pajuelo.

    17 Se

    postulaba que en lugares tan alejados comoHuancavelica la nica forma de combatir estaclase de epidemias era el aislamiento enlazaretos.

    17

    En la actualidad el tifus est confinado enalgunos escenarios de la sierra sur del Per yla investigacin contina. En 1999

    19 se busc

    anticuerpos en 194 de 1280 habitantes decuatro comunidades de la Provincia de Calcaen el valle de Urubamba en el Cusco. En 39(20%) se encontr anticuerpos contraR.Prowazekii entanto que 24 (12%)presentaron anticuerpos contra Bartonellaquintana y otros 2 contra Borrelia recurrentis.

    El estudio de esta enfermedad as como losfactores de riesgo y los sistemas de vigilanciadeben estar activos para conseguir unaadecuada prevencin y el control de este daoa fin de preservar la salud pblica de laspoblaciones en riesgo.

  • Tifus Exantemtico

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    MicrobiologaII

    Eque muri vctima del tifus epidmico mientrasse encontraba estudiando esta enfermedad.

    Las rickettsiosis son patologas causadas pormicroorganismos que segn algunos ocuparanun lugar intermedio entre las bacterias y los virus.Por esta aseveracin existi durante muchos aoscontroversia respecto a la clasificacin de lasrickettsias, a las que muchos autores considerabanmuy semejantes a los virus de mayor tamao.

    Generalidades

    Las rickettsias se parecen ms a las bacterias, noslo por su morfologa sino tambinfisiolgicamente, pues los extractos de rickettsiascontienen enzimas glucolticas; la mayora delas cuales son necesarias para la realizacin delciclo de Krebs, adems tambin existencitocromos.

    Adems algunos estudios demostraron que laoxidacin del glutamato y la fosforilacinoxidativa son probablemente los principalesmecanismos productores de energa.

    Estos microorganismos pueden teirse como lasbacterias y ser identificadas bajo el microscopioptico; a su vez las rickettsias se parecen a losvirus en su necesidad de clulas vivas para poderpropagarse.

    Las rickettsias son parsitos intracelularesobligados que mueren muy rpidamente cuandose separan de sus tejidos huspedes.

    Las ricketsias contienen RNA y DNA, en relacin3.5 : 1 que es similar al cociente sealado paramuchas bacterias; sus paredes celulares contienencido murmico y en su interior se ha encontrado

    l nombre genrico Rickettsia fuepropuesto por DA ROCHA-LIMA en1916 en honor del Dr. H. T. Ricketts,

    cido diaminopimelico, las paredes son similaresa las que se observan en las bacteriasgramnegativas y muestran actividad endotxica.

    Caractersticas Morfolgicas de losorganismos

    Las rickettsias son bacilos pequeos (0,3 - 1,0um) con una pared celular con las caractersticasultraestructurales de una bacteria gramnegativay residen libres en el citoplasma de clulasendoteliales humanas y diversas clulas de sushuspedes artrpodos.

    Desarrollo

    Las rickettsias se multiplican por fisin binariaen forma muy similar a las verdaderas bacterias.En el cultivo celular algunos estudios muestranque el tiempo de generacin es de 8 a 10 horas a34 C; se ha sugerido que las rickettsias sedesarrollan mejor cuando el metabolismo de lasclulas husped es bajo, as pues su desarrollo seve intensificado cuando la temperatura del tejidohusped como por ejemplo en embrin de pollo,desciende a 32 C, pero si a estos embriones selos incuba a 40 C la multiplicacin de rickettsiases muy baja.

    Viabilidad

    Conserva la viabilidad cuando se liofiliza oalmacena a 70 C. Es inactivado a 56 C en 30minutos y a 37 C durante varias horas. Lodestruyen la formalina y el fenol. Se ha informadoque el responsable de la fiebre Q podra resistir ala pasteurizacin a 60 C por 30 minutos. Estopodra deberse a la formacin de estructurassimilares a endosporas.

    En general es destruida rpidamente por el calor,la desecacin y agentes qumicos bactericidas.

  • Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

    10

    Coloracin

    Las rickettsias son microorganismos que no sonfciles de colorear con los mtodos habituales ypor ello requieren de mtodos de coloracinespeciales como son: Giemsa o Machiavello; esas que utilizando Giemsa se tien de un prpurarojizo, y de rojo brillante cuando utilizamos elmtodo de Machiavello, excepto el tifus de losmatorrales los cuales se colorean de color azul;as mismo vale la pena mencionar que lasrickettsias son difciles de demostrar en tejidosfijados, mediante estas tinciones. Lainmunohistoqumica es una efectiva herramientadiagnstica.

    Las rickettsias presentan una reaccin de tincingramnegativa, excepto Coxiella burnetti(causante de la fiebre Q), que es grampositiva.Cabe mencionar que la tincin Gram es pocosensible para la demostracin de las ricketsiasintracelulares.

    Clasificacin

    Criterios fenotpicos como la morfologa,caractersticas antignicas y metablicas han sidoutilizadas como base para la taxonoma bacteriana.Sin embargo desde la dcada del 60, los enfoquemoleculares para el estudio de la evolucininvolucraron el anlisis de secuencia de protenas(citocromo C, fibrinopeptidos, ferrodoxinas, etc.).En los 1980 la reaccin en cadena de la polimerasa(PCR) y tcnicas de secuenciamiento rpido paraDNA estuvieron disponibles y la comparacin dela secuencia de los genes ha llegado a ser laherramienta mas til para hacer inferenciasfilogenticas. Se estableci que los cronmetrosmoleculares fueran molculas universales con altaconservacin de su funcin establecida en losprimeros estadios de la evolucin, funciones queno fueran afectados por cambios en el ambientedel organismo. As, se eligieron los genes quecodifican el 16sRNA como los cronmetrosmoleculares universales.

    El orden Rickettsiales histricamente ha sidodividido en tres familias: Rickettsiasae,

    Bartonellaceae y Anaplasmataceae. La familiaRickettsiasae ha sido clsicamente subdivididoen tres gneros: Coxiella, Rickettsia yRochalimaea. Sin embargo con el advenimientode anlisis del gen 16SrRNA ha permitidodeterminar la relacin filogentica entremiembros del orden Rickettsiales. As, el generoRochalimaea ha sido unido al Bartonella y estegenero unido ha sido movido del ordenRickettsiales debido a que filogenticamente esun miembro del grupo 2 de lasProteobacterias

    24. Coxiella burnetii y el agente

    de la Fiebre Q han sido removidos del orden yhan demostrado ser evolucionariamente distinto,por ello son considerados como miembros de lasubclase de las Proteobacterias26 . Basado en lasimilitud de la secuencia del 16SrRNA Rickettsiatsutsugamushi ha sido removido del generoRickettsia y transferido a un nuevo generollamado Orientia tsutsugamushi

    27.

    El genero Rickettsia esta clasificado en el ordende las Rickettsiales y han sido incluidos en elgrupo 1 de la subclase del phylumProteobacteria sobre la base de la comparacinde la secuencia del gen 16SrRNA.Tradicionalmente, sobre la base de la presentacinclnica, reactividad inmunolgica, contenido deG-C del DNA y posicin intracelular, se hadividido en dos grupos antigenicamenterelacionados: Grupo de las Fiebres Manchadas(SFG) y Grupo Tifus (TG).

    En las SFG las Rickettsias son mantenidas portransmisin transovarica y transmisin horizontalal alimentarse el vector con sangre infectada.Algunas Rickettsias del SFG son patgenas parael humano, produciendo fiebre eruptivatransmitidas por garrapatas y otras han sidoaisladas solo de artrpodos. SFG han sido aisladasde todo el mundo.

    R. typhi comparte antgenos solubles con R.prowazekii, tiene como vectores artrpodos yfrecuentemente infecta huspedes vertebrados

    28

  • Tifus Exantemtico

    11

    Tabla N 1. Caractersticas epidemiolgicas de las Rickettsiaspatgenas para el humano

    Especie de Enfermedad

    Ciclo natural Distribucin Rickettsia Vector Husped geogrfica

    Grupo tifusR. prowazekii Tifus epidmico Piojo del cuerpo Humano Mundial

    Tifus recrudecente Ninguno Humano MundialR. typhi Tifus murino Pulgas Roedores Mundial

    Pulgas Zarigeyas USAGrupo de las fiebres manchadasR. rickettsii Fiebre manchada Garrapatas Mamferos Amrica del

    de las montaas pequeos, Norte y del Surrocosas perros, conejos,

    pjarosR. conorii Fiebre botonosa Garrapatas Roedores, perros Sudamrica,

    `frica, IndiaEuropa

    R. sibirica Tifus por garrapatas Garrapatas Roedores Eurasia, Asiadel Norte de Asia

    R. japonica Fiebre manchada Garrapatas Roedores, perros Japnjaponesa

    R. australis Tifus por garrapatas Garrapatas Roedores Australiade Queensland

    R. akari Rickettsialpox `caros Ratones de Mundialcasa, ratas

    R. felis Enfermedad Pulgas Zarigeyas USAsemejante altifus murino

    R. mongolotimonae Fiebre manchada Garrapatas Mongolia,sin nombre Francia

    R. africae Fiebre por picadura Garrapatas Sur del `fricade garrapatas del`frica

    Grupo de las EhrliquiosisEhrlichia Ehrliquiosis Garrapatas Humano, venados USA, Europa chaffeensis monocitica humana

    Ehrlichia sp Ehrliquiosis Garrapatas Humano, venados, USA, Europagranulocitica humana roedores

    OtrosCoxiella burnetii Fiebre Q Garrapatas Mamferos Mundial

    pequeos, ovejas,cabras, ganadovacuno. Perros

    Orienta Tifus de los `caros Roedores Asia, Australiatsutsugamushi matorrales India

    Fuente: modificado de Azad29

    incluyendo al humano, usualmente como husped accidental a travs de la picadura o las heces deartrpodos infectados que pueden actuar como vectores, reservorios y/o amplificadores del ciclo devida de las Rickettsias. Las rickettsiosis son zoonosis y se encuentran geogrficamente limitado a ladistribucin de sus vectores infectados.

  • Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

    12

    En la tabla N 2 se muestra la evolucin histrica de la clasificacin de las Rickettsias utilizandodiversas caractersticas fenotpicas, genotpicas y filogenticas

    Tabla N 2. Evolucin de la clasificacin de las Rickettsiaspatgenas para el humano

    Caractersticas16SrRNA gltA rOmpA rOmpB

    30

    fenotpicas

    Grupo tifus SFG Primer grupo Primer grupoPrimer grupo (complejo R.conorii) (complejo R. conorii)

    R. prowazekii R. massiliae R. conorii Malish R. conoriiR. typhi Cepa Bar 29 R. conorii M1 Rickettsia de la fiebre

    de AstrakhanR. rhipicephali R. conorii Moroccan Rickettsia del tifus por

    garrapatas de IsraelR. aeschlimannii R. conorii Indian R. sibirica

    tick typhusGrupo de las R. montana Rickettsia de la R. mongolotimonaefiebres manchadas fiebre de AstrakhanR. rickettsii Rickettsia del tifus R. africaeR. conorii Cepa SR. sibirica Segundo grupo Segundo grupo R. parkeriR. japonica R. africae R. africae R. slovacaR. australis Cepa S Cepa S R. rickettsiiR. akari R. parkeri R. parkeri R. honeiR. felis R. sibirica R. sibirica R. japonicaR. mongolotimonae R. mongolotimonae R. mongolotimonaeR. africae R. conorii

    R. rickettsii Tercer grupo Segundo grupoGrupo de las R. del tifus de R. aeschlimannii R. aeschlimanniiEhrliquiosis TailandiaEhrlichia Rickettsia del tifus R. rhipicephali R. rhipicephalichaffeensis por garrapatas de

    IsraelEhrlichia Sp Rickettsia de la R. massiliae R. massiliae

    fiebre de AstrakhanOtros R. slovaca Bar 29 Bar 29Coxiella burnetii R. japonica R. montanensis R. montanensisOrienta Asociados altsutsugamushi grupo SFG

    R. helvetica No forman Tercer grupogrupo con otros

    R. akari R. rickettsii R. typhiR. australis R. japonica R. prowazekiiGT R. slovacaR. typhi R. del tifus Otros grupos

    de TailandiaR. prowazekii R. felis R. helveticaNuevos Grupos Grupo R. akariR. canada R. akariR. belli R. australisAB bacterium R. felis

  • Tifus Exantemtico

    13

    En la octava edicin de 1974 del BERGEY SMANUAL las rickettsias se clasificaban de lasiguiente manera:

    ORDEN 1 RICKETTSIALES

    Familia I . RickettsiaceaeTribu I Rickettsieae

    Genero I . RickettsiaGenero II. Rochalimaea.Genero III Coxiella.

    Tribu II EhrlichieaeGenero IV EhrlichiaGenero V CowdriaGenero VI Neorickettsia

    Tribu III WolbachieaeGenero VII WolbachiaGenero VIII SymbiotesGenero IX BlattabacteriumGenero X Rickettsiella

    Familia II BartonellaceaeGenero I BartonellaGenero II Rahamella

    Familia III AnaplasmataceaeGenero I AnaplasmaGenero II ParanaplasmaGenero III AegyptionellaGenero IV AemobartonellaGenero V Eperythrozoon

    ORDEN II CHLAMIDIALESFamilia I Chlamydiaceae

    Genero I Chlamidia.

    Tambin se acostumbraba clasificar a lasRickettsias de acuerdo con sus vectores, es asque de esta forma se tena:

    1. Tifus transmitido por garrapatas- Fiebre manchada de las montaas

    rocosas.- Tifus de garapata de North Queensland- Fiebre de Kenya- Fiebre botosa- Tifus siberiano

    2.- Tifus transmitido por piojos- Tifus epidmico o exantemtico- Tifus recidivante- Fiebre de las trincheras

    3.- Tifus transmitido por pulgas- Tifus endmico murino.- Enfermedad semejante al tifus murino.

    4.- Tifus transmitido por caros- Fiebre tsutsugamushi

    5.- Otros- Fiebre Q- Viruela rickettsial

    Es as que dentro del gnero Rickettsiapodemos encontrar R. rickettsii, que sera lacausante de la fiebre de las montaas rocosas;R. akari, que a su vez causara la viruelarickettsial; R. conori, que causa la fiebre de lagarrapata sudafricana; R.prowazeki, que serala de mayor inters en este estudio por ser lacausa etiolgica del tifus epidmico; R.mooseri (R.typhi), causante del tifus endmicoR. orientalis (R. tsutsugamushi), causante dela fiebre de los matorrales; R. quintana, que esfactor etiolgico de la fiebre de las trincheras,

    En 1994 se describe por primera vez pacientesinfectados con Rickettsia felis iv, en 1995 selogra aislar, cultivar y caracterizarparcialmente

    31 y en 1996 se reconoce a R.

    felis32

    como una nueva especie diferencindolade las otras especies por comparacin de lasecuencia del gen de la citrato sintetasa y desegmentos del gen 16SrRNA.

    BIOLOGIA Y HABITOS DELPIOJO(PEDICULUS HUMANUS)

    EL HUEVOEl huevo del P.humanus (piojo del cuerpo) esgrande, amarillento y tiene alrededor de 0,8mmde largo por 0,3mm de ancho.

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    Esta provisto de una cubierta en un extremo,para admitir aire durante el desarrollo delembrin y facilitar la salida del joven insecto.El huevo del piojo de la cabeza, o liendre, estunido al cabello humano con una sustanciaadhesiva. El huevo del piojo del cuerpo estadherido a las fibras de la ropa interior. Loshuevos depositados en el cuero cabelludo obajo las ropas se incuban con el calor delcuerpo, tardando en nacer alrededor de unasemana. La incubacin de los huevos se reduceen alto grado o se impide por completomediante la exposicin a temperaturassuperiores a 37.7C o inferiores a 23.8 C. Asel piojo del cuerpo se controla rpidamentecuando no se usa la misma ropafrecuentemente. Cuando se usa la misma ropadurante varias semanas o meses, puedeinfestarse fuertemente con piojos del cuerpo.

    LA NINFA

    Despus de salir del huevo, la ninfa del piojosufre tres evoluciones antes de convertirse enadulto sexualmente maduro. Los estados deninfa requieren de 8 a 9 das para sudesarrollo, cuando los piojos permanecen encontacto con el cuerpo humano; sin embargopueden requerir de 2 a 4 semanas si elindividuo se quita la ropa por la noche. Porconsiguiente, el ciclo total de vida de lospiojos de la cabeza y los del cuerpo, se puedecompletar en unos 18 das.

    EL ADULTO

    El piojo adulto, del cuerpo o de la cabeza,difiere poco de la ninfa, salvo en tamao ymadurez sexual.

    Cuando esta listo para alimentarse, pega suboca a la piel y hace una abertura en la quevierte saliva y bombea la sangre de la heridacon la faringe aspirante.

    Los apareamientos ocurren con frecuencia y acualquier tiempo en la vida del adulto, la puestade huevos depende de las condiciones de latemperatura. Los huevos son fijados al cabellopor los piojos de la cabeza, o en la ropa interiorpor los piojos del cuerpo. Si el ser humano estrelativamente desnudo, como sucede enalgunas zonas tropicales, el piojo puede infestarcuentas y collares. El piojo del cuerpo puededepositar 9 a 10 huevos por da y un total de270 a 300 huevos en el trmino de su vida.Los piojos de la cabeza son menos prolficos ydepositan unos cuatro huevos por da con untotal de aproximado de 88. Los piojos delcuerpo humano dependen completamente dela sangre humana para su sostenimiento.Chupan sangre durante largos periodos detiempo, Durante la alimentacin pueden pasarheces de color rojo oscuro sobre la piel humana.Las heces del piojo infectado, depositadas enla piel humana, transmiten las Rickettsias delpiojo al ser humano.

  • Tifus Exantemtico

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    cargadas con rickettsias o inyeccin de salivaconteniendo rickettsias por parte del artrpodovector. La rickettsia se disemina por vahematogena y vasos linfticos hacia las clulasendoteliales del organismo. En ellas soninternalizadas por un mecanismo de fagocitosinducida o llamada tambin endocitosis dirigidapor el parasito, es decir, inducen a su clulahusped a internalizarlas mediante filamentosde actina polimerizada. Una vez en el fagosomala R. prowazekii produce lisis de la vacuola quecontiene los organismos y ganan acceso alcitoplasma donde se produce por fisin binariaen un tiempo aproximado de 8 horas.Observaciones in vitro sugieren que la Rickettsiaprowazekii prolifera intrace-lularmente hastacantidades masivas que rompen la clulahusped, liberndose las rickettsias. Esto difierede las rickettsias del grupo de las fiebresmanchadas en las cuales los organismos sonliberados tempranamente y se diseminan

    rapidamente de clulas a clula dentro de las 10horas de infeccin, su capacidad depolimerizacin de actina les permite transportedentro del citoplasma e invaginacin de clulasendoteliales contiguas

    34.

    El preciso mecanismo de injuria celular porrickettsia no ha sido definido, pero algunosmecanismos hipotticos incluyen actividad deproteasa tipo tripsina, peroxidacin de lpidosinducida por radicales libres, siendo el de mayoraceptacin la actividad directa de fosfolipasa Ao a travs de la generacin de diacilglicerol ymetabolitos del cido araquidnico

    34.

    Los efectos fisiopatolgicos de la injuriavascular incluyen incremento de lapermeabilidad vascular, edema, hipovolemia, yactivacin de mecanismos inflamatorios y decoagulacin. Los rganos ms afectadosincluyen el sistema nervioso central, corazn,piel, riones, pulmones, bazo, hgado y tractogastrointestinal.

    Patogenia / FisiopatologaIII

    L

    La R. prowasekii prolifera localmente en el sitio de la picadura del piojo y se diseminapor va hematgena33.

    La R. prowasekii produce una vasculitis al infectar las clulas epiteliales de loscapilares, arteriolas y las venas. Este proceso produce depsito de fibrina y deplaquetas que al final ocluyen el caso. Concomitantemente se produce infiltracinperivascular con linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y leucocitospolimorfonucleares con necrosis franca del vaso o sin ella. En la piel, el corazn, elsistema nervioso central, el msculo esqueltico y los riones se produce unaangetis pronunciada. Cuando la trombosis local es extensa, se produce gangrenade la piel y/o de las porciones distales de las extremidades.

    Los efectos de las toxinas de la rickettsia han sido demostrados en roedores, perono es clara su relacin con la enfermedad en los humanos y los hallazgosanatomopatolgicos33.

    a secuencia de eventos de la infeccincomprende una puerta de entrada porpiel seguida de un depsito de heces

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    Anatoma patolgicaIV

    vascular y perivasculitis. Inicialmente laslesiones son muy leves, limitndose lasalteraciones a tumefaccin del endotelio decapilares, pequeas arterias y venas.Posteriormente se aprecian acumulosperivasculares de linfocitos, clulasplasmticas, y macrofagos, que se puedencomplicar por trombos de fibrina yhemorragias.

    Lesiones vasculares similares a las descritasen piel se pueden hallar en corazn, cerebro,rin, testculos, pulmn y msculoesqueltico. En el corazn se puede apreciaruna miocarditis intersticial, con necrosismiocrdica mnima.

    El sistema nervioso central presenta el llamadondulo glial, caracterstico de encefalitisrickettsial, conformado por infiltracinperivascular focal por macrfagospredominantemente. En algunos puede darsemicroinfartos o hemorragias en anilloperivasculares.

    L as lesiones patolgicas cutneas enlas enfermedades rickettsiales engeneral son el resultado de injuria Los testculos y epididimos usualmentepresentan arteiolitis con trombos. En rin esms afectada la zona yuxtamedular por lainjuria vascular, perivasculitis y hemorragiaLesiones vasculares menos frecuentes se handetectado en hgado, pancreas, tractogastrointestinal.

    En pulmones pueden producir un edemapulmonar nocardiognico o sndrome dedistress respiratorio del adulto. Se puede veruna neumona intersticial, vasculitis pulmonar,o hemorragias alveolares, entre otros.

    En los rganos del sistema fagociticomomonuclear se aprecia esplenomegalia yhepatomegalia. Microscopicamente se observaeritro y leucofagocitosis incrementada enhgado, bazo, ganglios linfticos, y mdulasea.

    Las tcnicas de inmunohistoqumica,utilizando anticuerpos monoclonales dirigidoscontra un antgeno proteasa resistente,termoestable han demostrado ser de granutilidad para la deteccin de estos antgenosen muestras de tejidos fijados en formol yembebidos en parafina.

    20,21

  • Tifus Exantemtico

    17

    Aspectos ClnicosV

    afectado y de la liberacin de citoquinas en eltorrente sanguneo.

    Existen dos formas de presentacin del tifusepidmico:

    a) El primario o tifus epidmico clsico:

    En general los sntomas aparecen luego de unperodo de incubacin aproximado de siete adiez das. Sbitamente se presentan cefaleapersistente e intensa, fiebre ( 39C- 41C)escalofros y mialgias. Asimismo puede haber:conjuntivitis, fotofobia, rubor de cara y cuello,tos seca, hipotensin, irritacin menngea,anorexia, vmitos, vrtigo y epistaxis.

    Al quinto da de fiebre y afecta la parte superiordel tronco aparece el exantema que al inicio esmaculo papular no confluente y que se localizaen pliegues axilares y tronco. Posteriormentese disemina tornndose purprico y confluentepor todo el cuerpo, respetando cara, palmas yplantas. Puede observarse an en individuosde piel oscura en el 33% de los casos.

    9

    En un brote la bsqueda de exantema es crticapara sospechar tifus.

    Los signos y sntomas neurolgicos tambinpueden estar presentes de tal manera queconvulsiones, confusin mental y deliriopueden ser parte del cuadro. Por estasmanifestaciones es que fue llamado tifus toda

    vez que thyphosen griego significa nube,humo, estupor por fiebre. En la epidemia deBurundi siete de nueve pacientes estudiadospresentaron coma, convulsiones, estupor,ataxia y fotobia confusin mental, y delirio.

    10

    Tambin puede haber falla renal aguda oinsuficiencia respiratoria. Generalmente, elpaciente se recupera en 2-3 semanas. Otroshallazgos incluyen hepatomegalia,esplenomegalia, conjuntivitis, dolor degarganta e ictericia.

    En epidemias severas la mortalidad puede sertan alta como 50-70 %. Sin embargo lamortalidad es variable siendo mayor enancianos en quienes no se administrtratamiento de forma inmediata.

    b) Forma recurrente(Enfermedad de Brill-Zinsser)

    La enfermedad del Brill-Zinsser es debida ala reactivacin de la R. prowazekii aosdespus de la infeccin primaria. El organismoaparentemente permanece latente en elcitoplasma de algn fagocito que no se sabe aciencia cierta su identidad pero es muy posibleque los macrfagos de los ganglios linfticossean las clulas responsables de este fenmeno.La reactivacin ocurre posiblemente debido alcompromiso del sistema inmune o algn tipode estrs. Las manifestaciones son muysimilares a la enfermedad primaria y estospacientes son fuente de rickettsias para posiblesvectores presentes en dicho paciente. Un solopaciente con enfermedad de Brill-Zinsserpuede ser responsable de una epidemia a larga

    L os SIGNOS y SINTOMAS del tifusy en general de las dems rickettsiosisson variados y dependen del rgano

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    escala de tifus siempre y cuando exista lapresencia del vector y la poblacin susceptible.Existe un compromiso del sistema inmune. Lossntomas son similares a la forma primaria peroms leves, con un curso ms corto y sinexantema. Rara vez hay complicaciones ymortalidad. Los piojos pueden infectarse ytransmitir la enfermedad a otras personas.

    En los casos fatales, las causas de muerte songeneralmente complicaciones del SNC, fallarenal aguda o insuficiencia respiratoria aguda.

    Otras complicaciones incluyen hemorragiasintracerebrales, hematemesis y gangrena de lasextremidades. Esta ultima no es unacomplicacin muy frecuente ya que lapresencia de los microtrombos no espredominante y en la mayora de los casos laestenosis del lumen vascular es parcial.

    En situaciones es difcil diferenciar entre tifusmurino y epidmico. En esas ocasiones solomtodos moleculares permiten diferenciacinde especie.

  • Tifus Exantemtico

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    susceptible en el curso de pocas semanas. Estasenfermedades estn asociadas con condicionesde pobreza, guerra, hacinamiento y condicionesde mala higiene personal que a su vez, estnasociadas con infestacin humana causada porpiojos que son lo vectores encargados deesparcir el microorganismo en la comunidad.

    AGENTE ETIOLOGICO

    El agente responsable del tifus epidmico esla Rickettssia prowazekii.

    RESERVORIO

    El hombre es el reservorio clsico en el cualpersiste la infeccin durante los perodosinterepidmicos. Pero, en 1963 se descubriun reservorio extrahumano del agente del tifusepidmico, al aislarse R. prowazekii de ardillasvoladoras en el este de los EE.UU. Desdeentonces, en EE.UU., se han notificado casoshumanos de tifus epidmico en los cuales hahabido relacin con ardillas voladoras comofuente de infeccin.

    MODO DE TRANSMISIN

    El tifus epidmico es transmitido por el piojohumano pediculus humanus corporis (P.humanus capitis tambin es capaz de serinfectado por R. prowazekii aunque su papelen epidemias es mucho menos importante) quetiene una especialidad por su husped naturalmuy alta y de esta manera el microorganismono es transmitido a otros huspedes por esteartrpodo.

    El piojo corporal humano adquiere R.prowazekii al alimentarse de sangre de unhusped infectado. El porcentaje de infeccindespus de alimentarse una sola vez (P.humanus normalmente se alimenta cada 5horas de sangre humana) es mas o menos 60-80% y alcanza 100% despus de unas pocastomas de sangre.

    En un paciente con tifus recrudescente esteporcentaje es mucho mas bajo y esta alrededordel 1-5% R. prowazekii se multiplica en eltracto intestinal del piojo y ste se vuelveinfeccioso en 5-7 das despus de haberingerido la rickettsia.

    R. prowazekii se multiplica en las clulasepiteliales del intestino medio, que muerencomo consecuencia de la multiplicacinmasiva intracelular del microorganismo y R.prowazekii es liberada de nuevo al lumenintestinal y expulsada en las heces. Las hecesdel vector pueden permanecer infecciosashasta por 100 das. La infeccin humana porR. prowazekii ocurre a causa de contaminacinfecal (heces del piojo) de la piel en sitios depicadura, conjuntiva y membrana mucosa. P.humanus muere al cabo de 2 semanas comoconsecuencia de la infeccin de por R.prowazekii.

    PERIODO DE INCUBACIN

    La incubacin dura de una semana a dossemanas; por lo general 12 das.

    PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

    La enfermedad no se transmite directamentede una persona a otra. Los pacientes son

    Aspectos EpidemiolgicosVI

    E l tifus epidmico ocurre casi siempreen epidemias explosivas que afectangran nmero de la poblacin

  • Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

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    infectantes para los piojos durante el periodofebril y quiz durante dos a tres das despusde que se ha normalizado la temperatura. Elpiojo es infectante porque expulsa rickettsiasen sus heces durante dos a seis das despus dehaber ingerido la sangre infectada, y antes sise le aplasta. El piojo invariablemente muereen el trmino de las dos semanas siguientes ala infeccin. Las rickettsias pueden sobrevivirdurante semanas en el piojo muerto.

    SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA

    La susceptibilidad es general. Un ataque porlo regular confiere inmunidad permanente.

    FACTORES DE RIESGO

    El tifus exantemtico se presenta en zonasfras donde la gente vive en condiciones dehacinamiento, antihiginicas y est infestadade piojos; histricamente es una enfermedadque se asocia con la guerra y el hambre.

    El hacinamiento es un factor social quepermite la diseminacin de la enfermedad,demostrando la pobreza en la que est lapoblacin de las zonas de riesgo.

    Los ingresos econmicos de la unidadfamiliar que no satisfacen necesidadesbsicas para mantener un aseo personal(mudas de ropa, jabn, etc.).

    La escasez del recurso hdrico. En la pocade estiaje, el agua es limitada, condicionandoal poblador a hacer uso de otras fuenteshdricas como los manantiales, lo permiteutilizar el agua para el consumo humano ypreparacin de alimentos pero usualmenteno es suficiente para desarrollar prcticas dehigiene, debido a que se priorizan lasnecesidades.

    Las concepciones socioculturales arraigadasdel proceso salud enfermedad y del factor

    de riesgo. As, muchos pobladores aceptanque el origen del piojo de cuerpo-Pediculushumanus, no esta relacionado con la faltade higiene, sino lo considera parte de la na-turaleza humana.

    SITUACIN EPIDEMIOLGICA EN EL PAS

    El tifus exantemtico o epidmico es unaenfermedad histricamente asociada con laguerra, el hambre y la migracin en masas.

    En Per, como a nivel mundial, el problemaesta restringido a zonas altas de clima fro ypobreza crtica que garantiza la condicin deendemicidad de la enfermedad, habindoseencontrado focos tifgenos en Apurimac,Cusco y Ayacucho. (Vigilancia EpidemiolgicaSE N 51- 1996 OGE-MINSA PERU)

    Actualmente pocos eventos sujetos aVigilancia epidemiolgica en el pas seencuentran tan localizados como el TifusExantemtico en el Departamento de Cusco,aunque las reas endmicas incluyen parte deldepartamento de Arequipa.

    Este dao en nuestro pas tiene rasgossuficientes para considerarlo un daoreemergente.

    En el ao 2000 el nmero de casos hadisminuido notablemente siendo eldepartamento del Cusco aquel que aporta elmayor nmero de notificaciones. Asimismohasta la semana epidemiolgica 44 no se hanpresentado brotes de esta enfermedad comoaconteci en las SE 5 y 9 de 1999 y 1998respectivamente.

    La figura 2 muestra el nmero de casosregistrados en el Per por semanasepidemiolgicas desde la primera semana de1998 hasta la ltima semana del 2000.

  • Tifus Exantemtico

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  • Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

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    (*) Hasta la semana epidemiolgica 44 - Fuente: OGE - RENACE - MINSA

    En el Ao 1998 se muestra la aparicin decasos desde el inicio del ao hasta la semana23, luego un aparente silencio epidemiolgicoy nuevamente aparicin de casos a partir dela semana 30.

    Luego de esta semana se registraron casosde tifus exantemtico durante todas lassemanas hasta la semana 44 del ao 2000demostrando la presencia endmica de estaenfermedad.Se observa adems que entre la semana 6 y12 del ao 1998 un brote epidmicoimportante. De igual forma apreciamos unbrote al ao siguiente que se inicia en lasemana 45 del 1998 y continua hasta lasemana 12 del 1999.

    Es necesario llamar la atencin de lapresencia de estos brotes en el perodo delluvias de la sierra de nuestro pas. Por lotanto es necesario dar nfasis a la vigilanciaepidemiolgica en esta poca del ao en laszonas endmicas.

    SITUACIN EPIDEMIOLOGICAEN EL CUSCO

    El Departamento de Cusco es zona clsicamen-te comprometida por Tifus exantemtico. Setienen datos desde 1921 cuando la poblacinera aproximadamente de 12000 habitantes yfallecieron 18 personas por tifus. Asimismo en1933 (con una poblacin de 19,823 habitan-tes) ya se notificaban aproximadamente 120casos, con una letalidad del 15%, casi todosprocedentes de reas marginales con condicio-nes sanitarias deficientes.

    Estimaciones oficiales de la DISA Cuscomuestran que no menos del 70% de estos ca-sos estn concentrados en dos provincias delSur Este Departamental: Quispicanchi yPaucartambo, las que en total albergan 120,000habitantes y pertenecen al estrato I de pobrezacrtica (Trapecio andino), siendo habitadas porComunidades Campesinas que habitan a msde 2,400 msnm, en las zonas endmicas delpas (pisos endmicos Quechua, Suni, Puna).Otras provincias donde se reportan casos pro-

  • Tifus Exantemtico

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    vienen de las provincias de Paruro, Acomayo,Urubamba, Calca, Anta, Cusco, Canas yCanchis. (Vigilancia Epidemiolgica SEN51- 1996 OGE-MINSA PERU).

    En el ao de 1977 en la Direccin Regional deSalud Cusco, se notificaron 136 casos de Ti-fus exantemtico en tanto que en 1998 fueron198 los casos notificados habindose confir-mado por laboratorio 70 de ellos. Los casosconfirmados provinieron principalmente de lasprovincias de Quispicanchi (26 casos) seguidapor Paucartambo (21 casos) y Calca (16 ca-sos) los que se presentaron entre las semanasepidemiolgicas (S.E) .9 al 11,21 al 25 y en laS.E. 40, coincidiendo con las temporadas demayor frio en dichas zonas. Con respecto alsexo, fue el femenino el mas afectado (57.1%),

    y el grupo etreo con mayor frecuencia fue elde 20 a 29 aos, seguido del grupo de 10 a 19aos.

    En el ao 1999 (hasta la SE N4-2000) se noti-ficaron 547 casos probables, de los cuales 122fueron confirmados.

    Los brotes epidmicos se presentaron en lasProvincias: Cusco, Acomayo, Anta, Canas,Paucartambo, Quispicanchi, Calca, Canchis,Chumbivilcas y Paruro.

    En el ao 2000 (hasta la SE N 52-2000), sehan notificaron 14 casos confirmados, de loscuales 8 proceden de la provincia deQuispicanchi, 4 provieneron del Cusco y unode Paruro y Acomayo, respectivamente. (fig 3)

  • Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

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    Diagnstico de LaboratorioVII

    anticuerpos IgG, inician su ascenso, al final dela segunda semana.Los anticuerpos persisten por varios meses eincluso aos, despus de los cuales empiezana descender. La inmunidad es duradera.

    Examenes serolgicos

    Prueba de Weil Flix Fue una de las primeraspruebas que se conocieron para el diagnsticoserolgico de infecciones rickettsiales.

    El antgeno empleado en esta prueba no esespecfico y representa la variante O de cepasno mviles de Proteus vulgaris llamadas OX-19, OX-2 y OX-K. Estos antgenos seconsideran aglutinados por el desarrollo deanticuerpos en la sangre de pacientes infectadoscon tifus y algunas otras enfermedades porrickettsias

    El tifus epidmico y endmico muestranmarcada aglutinacin de OX-19 y OX-2 perono aglutinan OX-K.

    La prueba de Weil Felix no sirve paradiferenciar al tifus exantemtico del tifusmurino. sta slo indica la presencia de unainfeccin rickettsial. Los anticuerposdetectados son del tipo IgM que aparecen entreel 5to y 10mo da de aparicin del los sntomas.

    Por mucho tiempo se pens que pacientes contifus recrudescente Enfermedad de Brill-Zeinsser) no produciran anticuerpos IgMcontra R. prowazekii y en consecuencia la

    E n general los ttulos de anticuerposdel tipo IgM se detectan al final de laprimera semana en tanto que los prueba de Weil Flix sera negativa en esoscasos. Estudios posteriores han demostrado lapresencia de anticuerpos IgM contra la protenade superficie y lipopolisacridos de R.prowazekii as como anticuerpos aglutinantescontra lipopolisacridos de Proteus enpacientes con tifus recrudescente.

    22

    La inmunofluorescencia indirecta (IFI) esla prueba gold standard de las pruebasserolgicas. Ella permite la deteccin deanticuerpos IgG, IgM o ambos. Laidentificacin de anticuerpos IgM a rickettsiasprovee de fuerte evidencia de infeccin activareciente. El diagnstico de infeccin recientepor rickettsias se confirma con un ttulo 1:256o un aumento del ttulo serolgico al cudrupleo ms del valor obtenido en la primera muestra.En el Instituto Nacional de Salud se utiliza unttulo de 1:64 como valor de corte, valormnimo para diagnstico presuntivo deinfeccin por rickettsia.

    Un estudio de pacientes sin enfermedadricketsial demostr una especificidad del 100%y una sensibilidad del 84.6%.

    23

    La tcnica de inmunoperoxidasa (IP)constituye una alternativa para la IFI. Elprocedimiento es el mismo pero la fluorescenaes reemplazada por la enzima peroxidasa. Laventaja de la IP radica en que los resultadospueden ser ledos con un microscopio de luzordinario y las lminas con IP pueden guardarseindefinidamente.

    24

    La extensa reaccin cruzada existente entrerickettsias del grupo tifus permite el uso de unade ellas como antgeno de prueba para las

  • Tifus Exantemtico

    25

    tcnicas serolgicas, pero no nos permite definircual de ellos estimul la respuesta inmune.El Western inmunoblot es una poderosaherramienta para realizar seroepidemiologa ypara la confirmacin de diagnsticosserolgicos obtenidos por pruebasconvencionales. Requiere de tiempo y equipoespecializado. Tiene alta sensibilidad yespecificidad.

    Una prueba rpida, llamada dip-s-ticks,es un inmunoensayo enzimtico para ladeteccin de anticuerpos totales IgG e IgMcontra Rickettsias, que ya se vienecomercializando, aunque existe aun ciertacontroversia en cuanto a los resultados encomparacin con la IFI.

    La prueba de ELISA ha demostrado ser tansensible y especfica como la IFI para eldiagnstico de rickettsiosis. Pero el mayorinconveniente es que la preparacin delantgeno purificado es compleja y demandamucho tiempo.

    PRUEBAS INMUNOLGICASEN ESTUDIO

    La demostracin de las rickettsias en biopsiasde piel afectada por algn exantema o en tejidosde necropsia, se puede llevar a cabo utilizandotcnicas de inmunoperoxidasa con anticuerposmonoclonales dirigidos contra ellipopolisacrido de rickettsia. No se dispone deestos anticuerpos en forma comercial y solo seutilizan en ciertos laboratorios de investigacin.Esta tcnica inmunohistoqumica puede ser degran utilidad para establecer un diagnsticooportuno de tifus a partir de biopsias cutneasde exantemas durante la fase aguda deenfermedad.

    Organismos del grupo tifus fueronidentificados en endotelio y macrfagos encerebros de tres egipcios que murieron de tifusexantemtico en el Cairo durante la SegundaGuerra Mundial. Asimismo, a finales de losaos 90, esto mismo se ha conseguido delcerebro de un fallecido de tifus en BurundiError!Marcador no definido

    21.

    AISLAMIENTO DE RICKETTSIAS

    El aislamiento de rickettsias puede intentarsea partir de sangre anticoagulada (buffy coato fase de glbulos blancos), tejidos denecropsia o biopsias de piel y muestras deartrpodos.

    Debido a que diferentes enfermedadesrickettsiales pueden tener manifestacionesclnicas indistinguibles, el aislamiento denuevas cepas y su posterior caracterizacinmolecular es crtica para el descubrimiento denuevas enfermedades rickettsiales.

    Huevos de gallina embrionados, as comoinoculacin en cobayos han sido utilizados enel pasado y an se usan en laboratorios deinvestigacin, sin embargo actualmente estnsiendo reemplazados por sistemas de cultivocelular. La inoculacin en animales siguesiendo de gran ayuda en situaciones en las quese requiere aislamiento del organismo a partirde tejidos postmortem, los cuales usualmenteestn contaminados con otras bacterias.

    Actualmente la tcnica mas usada paraaislamiento de rickettsias a partir de muestrasclnicas es el cultivo celular. Las lneascelulares ms usadas incluyen a la L929(monocapa de clulas fibroblastos de ratn) alas clulas VERO (monocapa de clulas derin de mono) a las MRC5 y HEL.

  • Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

    26

    Recientemente, el ensayo en shell vials,desarrollado a partir de un mtodo comercialpara cultivo de citomegalovirus, fue adoptadopara la deteccin de rickettsias, en 48-72horas.

    25 La pequea rea de superficie de la

    laminilla conteniendo las clulas incrementala relacin de nmero de rickettsias-nmero declulas y permite mayor recuperacin. Lademora entre el momento de recoleccin de lamuestra y la inoculacin en los shell vials escrtica. Se ha visto

    24 que ningn cultivo de

    muestra inoculada despus del da de laobtencin fue positiva (a temperatura ambienteo a 4C)

    La identificacin presuntiva de un aislamientode rickettsia debe hacerse por examenmicroscpico despus de teir con Giemsa. Laidentificacin serolgica convencional requierede un gran panel de antisueros especficos,solamente posible en un laboratorio especialde referencia.

    TCNICAS MOLECULARES

    La nica forma de identificar rickettsias a nivelde especies es por medio de tcnicasmoleculares, bien por PCR-RFLP con enzimasde restriccin o por PCR y secuenciamientode ciertos genes presentes en las rickettsias.Actualmente se cuenta con secuenciadoresautomatizados, que permiten un anlisis de lassecuencias de bases nucletidas de losproductos de PCR en forma rpida y efectiva.Alrededor de 20 genes han sido secuenciadoshasta el ao 2000 y 5 de ellos han servido paraidentificacin y estudios filogenticos de lasrickettsias como son los genes que codificanpara 16S r RNA, protena de 17 Kda, extratosintetasa, y protenas A y B de la membranacelular externa (rOmpA y rOmpB).

    Diversas muestras pueden ser utilizadas paraamplificacin por PCR del ADN rickettsial:sangre anticoagulada (con EDTA o citrato),biopsias de piel, tejidos embebidos en parafina,vectores y cultivos celulares entre otros.

  • Tifus Exantemtico

    27

    Diagnstico diferencialVIII

    Dembargo el diagnstico diferencial es amplio.

    TIFUS ENDMICO

    Se parece clnicamente, pero suele ser muchoms benigno. Es menos probable que elexantema sea hemorrgico. El diagnsticosuele comprobarse por las tcnicas deinmunofluorescencia y moleculares (PCR).

    FIEBRE EXANTEM`TICA DE LASMONTAAS ROCOSASNo descrita en Per.

    Puede haber antecedente de mordedura degarrapata; el exantema es de distribucincentrifuga. Para confirmar el diagnstico estndisponibles tcnicas de inmunofluorescenciay moleculares (PCR).

    MENINGOCOCEMIA

    El periodo prodrmico suele ser menor de unoo dos das. La distribucin de la erupcin noes caracterstica. Pueden descubrirsemeningococos en las lesiones petequiales porfrotis o cultivo. El hemocultivo suele serpositivo y a menudo hay signos menngeos.

    ENFERMEDAD DE TSUTSUGAMUSHI(TIFUS DE LOS MATORRALES)No descrita en el Per.

    Suele observarse la siguiente triada:1) lesin

    ebe realizarse principalmente contodas las Enfermedadestransmitidas por Rickettsias, sin

    primara que pasa las etapas de ppula,vescula, costra y lcera; 2) enfermedad febrilgrave y 3)erupcin semejante a la del tifus.

    SARAMPIN

    El periodo prodrmico se caracteriza por fiebre,coriza, conjuntivitis, tos y manchas de Koplik.El exantema es maculopapular, de distribucincaracterstica; comienza en cara y cuello yprogresa hacia abajo. Las lesioneshemorrgicas no son comunes. La fiebre cedeespontneamente al terminar la primera semanade enfermedad.

    FIEBRE TIFOIDEA

    Las manchas rosadas caractersticas aparecendurante la segunda semana. Suelen localizarseen el tronco, se desvanecen por la presin ytienden a desaparecer en dos o tres das.

    El diagnstico se comprueba por hemocultivoo coprocultivo.

    TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA

    Puede caracterizarse por fiebre, linfadenopatiay erupcin hemorrgica.

    Se dilucida el diagnstico con las pruebasespecificas.

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    28

    Procedimientos para lavigilancia epidemiolgica

    IX

    ESistema de vigilancia en el pas

    s indispensable contar con un sistemade vigilancia epidemiolgica sensibley que asegure que se realiza la

    vigilancia pasiva. Los datos recogidosconstituyen la base del Sistema Nacional deinformacin sobre Tifus Exantemtico y de ellodepende la accin oportuna.

    En el pas la vigilancia de tifus exantemticose realiza en forma pasiva mediante la RedNacional de Epidemiologa (RENACE), en lacual estn incluidas todas las Direcciones deSalud del pas. Ante la presencia de un casoprobable, el personal de salud proceder a latoma de muestra y a la notificacin inmediatadel hecho para proceder a la bsqueda activa ytratamiento de casos, investigacin decontactos, profilaxis individual de las personasexpuestas al riesgo, intervencin de lacomunidad de donde procede el caso (vermedidas de control).

    Objetivo de la vigilancia detifus exantemtico

    Identificar precozmente la aparicin y dise-minacin de brotes por escenarios.

    Identificar factores de riesgo asociados a lapresentacin de los brotes.

    Conocer la magnitud y gravedad del dao. Monitorear el comportamiento y tendencia

    de la enfermedad.

    Esto llevar consecuentemente a:

    Formular medidas adecuadas segn niveles,en base a un conocimiento actualizado delcomportamiento del tifus exantemtico.

    Evaluar las medidas de controlimplementadas.

    El sistema de vigilancia estar basado en cincoaspectos principales:

    A) Identificacin de todos los casos probablesde Tifus exantemtico.

    B) Notificacin inmediata de casos.C) Bsqueda activa de casosD) Censo y seguimiento de contactos.E) Medidas de control del paciente, de los

    contactos y del medio ambiente.

    ESTRUCTURA DEL SISTEMA

    El funcionamiento del sistema estar enrelacin con el grado de desarrollo de losservicios de salud, los recursos disponibles, latradicin local y la importancia del evento. Losservicios de salud deben contar con losregistros de morbi-mortalidad, notificacin,flujo y anlisis de informacin en cada uno delos niveles de los servicios de salud.

    Existirn 4 niveles de organizacin:

    (a) Nivel Comunal El Agente comunitariode Salud es el responsable de larecoleccin de informacin, remitirsemanalmente la informacin obtenida alestablecimiento de salud.

  • Tifus Exantemtico

    29

    (b) Nivel Local Recolecta informacin, laprocesa, anliza e interpreta. Asimismodebe tomar medidas preventivas ycurativas y evaluar las mismas en el reade su jurisdiccin y remitir la informacinobtenida a los niveles superiores, para suconsolidacin y procesamiento.El personal de este nivel debe tener unacapacitacin bsica en Epidemiologa,para tomar las acciones de prevencin ycontrol en el momento oportuno, proponerlas bases para la programacin yevaluacin del sistema de Vigilancia, porser el que est ms directamente encontacto con la comunidad.

    (c) Nivel Regional En este nivel se recoge,condensa, analiza y evala la informaciny se plantean las medidas de accinadministrativas con la agilidad necesariapara la Regin. La informacin recibida aeste nivel es condensada, procesada yanalizada para conocer la situacin deltifus en la Regin. El resultado de estaevaluacin definir las polticas para elproblema de salud en el departamento.

    (d) Nivel Central Este nivel es normativo yde asesora a los otros niveles.De acuerdo a los compromisos de lospases el nivel central debe ser elencargado de enviar la comunicacinsobre los casos de tifus exantemtico a losorganismos internacionales.

    DEFINICIONES OPERATIVAS

    Caso probablePaciente con cuadro febril de inicio agudo, concefalea y/o dolores osteomuscularesgeneralizados y erupcin macular violceopredominantemente en tronco ; excepto enzonas expuestas (cara, palma de manos y plantade los pies), puede haber presencia de piojos.

    SI SE CAPTA UN CASO PROBABLE DETIFUS EXANTEM`TICO SE PROCEDE ALA NOTIFICACIN INMEDIATA Y SEINICIAN LAS MEDIDAS DE CONTROLAUN SIN LA CONFIRMACIN DEL CASO.TODO CASO PROBABLE DEBER` SERINVESTIGADO, USANDO PARA ELLO LAFICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIO-LOGICA, (ANEXO 1).

    Los datos de la ficha sern ingresados en lacomputadora mediante el uso de un programacreado para tal fn. La ficha y la base de datosser enviada a nivel inmediatamente superioren el tiempo ms corto posible.

    Caso Confirmado

    Caso Probable en el que se demuestra lapresencia de Rickettsia prowazekii, se detectapor prueba de fijacin de complemento, IFA oELISA.

    ContactoPersona que vive con el caso o comparte ropasde cama.

    BroteEn reas endmicas: se considera brote a lapresencia inusual de casos de tifusexantemtico.

    En reas no endmicas: se considera brote a lapresencia de un solo caso de tifus exantemtico.

    MANEJO DE MUESTRAS

    Obtencin de muestraSEROLOGIASe proceder a obtener una muestra de sangrede una de las venas del pliegue interno delantebrazo, o de otra vena visible, empleando unajeringa estril con aguja 20 x 1 de bisel corto.

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    Si ha empleado la jeringa descartable pri-mero sacar la aguja y deslizar la sangre sua-vemente por las paredes del tubo para evitarla hemlisis.

    Colocar el tubo de prueba cerrado o el tuboal vaco, en posicin vertical aproximada-mente 10 a 15 minutos. Centrifugar la mues-tra entre 1500 2000 r.p.m., durante 10 mi-nutos para obtener el suero requerido.

    Cerrar hermticamente los frasquitos y ase-gurar con esparadrapo.

    Rotular debidamente los frasquitos con lossiguientes datos:

    Nombre, edad, fecha de obtencin de muestra,procedencia.

    ESTUDIOS MOLECULARES Y CULTIVO

    Se requiere una muestra de sangre conanticoagulante (Edta Citrato), la cual se puedeconservar a 4C ya en el laboratorio seproceder a separar los glbulos blancos de lasangre total, lo ms pronto posible, los cualesnos sirven para extraer el ADN y realizar PCRpara identificar Rickettsias y nos sirve tambinpara inocular de inmediato lneas celulares paracultivos y aislamiento.

    Conservacin y envo de muestras de sueroGuardar en alicuotas de aprox. 3 cm. Enrefrigeracin a 4C, no ms de una semana(serologa).

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    31

    Medidas de prevenciny control

    X

    LMEDIDAS DE PREVENCIN

    os hbitos de higiene propuestos nodeben ser limitados a la accininformativa, se requiere una

    intervencin ms activa del sector salud parallevar a cabo una intervencin preventivaefectiva con participacin de la comunidad ylograr poblaciones con prcticas saludables enreas con riesgo de transmisin:

    a) Profilaxis individual de las personasespecialmente expuestas a riesgo decontagio: baos frecuentes y lavado deropa.

    b) Mejoramiento de las condiciones dehigiene de la vivienda.

    c) Evitar el hacinamiento y la promiscuidadd) Analizar crticamente la realidad social,

    para disear programas educativos quepermitan una verdadera informacin,comunicacin y educacin de la poblacin.

    e) Conformacin de comits multisectorialesde lucha contra el tifus exantemtico en laszonas de riesgo definidas por cadaDireccin Regional de Salud.

    f) Vigilancia entomolgica en los escenariosde riesgo, que consistir en la captura delos vectores (piojos del cuerpo) y enviinmediato de los mismos para suidentificacin taxonmica y descarte oconfirmacin del agente causal del Tifusexantemtico.

    MEDIDAS DE CONTROL DEL PACIENTE,DE LOS CONTACTOS Y DEL MEDIOAMBIENTE

    1. Notificar inmediatamente al nivel inmediatosuperior, utilizando el formato deNotificacin individual ,la ocurrencia decasos, compatibles con la definicin de casoprobable.

    2. Toma de muestra del caso probable.3. Tratamiento :

    Mayores de 8 aos y no gestantes con Doxiciclina de 100 mgr, 2 tabletas juntas va oral, dosis nica. Menores de 8 aos y gestantes con

    Cloranfenicol 50 mgr/Kgr de peso por 7das.

    Se inicia el tratamiento adecuado sin esperarla confirmacin de laboratorio, para evitarla propagacin de la enfermedad, cortandola cadena de transmisin.

    4. Desinfeccin concurrente. La aplicacin depolvos insecticidas apropiados a la ropa devestir y la ropa de cama del enfermo y suscontactos, y lavado de los dos tipos de ropa;tratamiento del cabello para eliminar loshuevos del piojo(liendres) con agentesqumicos eficaces (Ej. Nopucid).Los piojos tienden a abandonar el cuerpoanormalmente caliente o fro, en busca deun cuerpo arropado y normo trmico. Si lamuerte por tifus transmitido por piojossobreviene antes del despioje, habr que

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    32

    eliminar los piojos del cuerpo y las ropasmediante la aplicacin cuidadosa deinsecticidas.

    5. Todos los contactos inmediatos deben sersometidos a vigilancia respecto de laenfermedad durante dos semanas.

    6. investigacin de contactos. Se harnesfuerzos para detectar la fuente inmediatade la infeccin.

    MEDIDAS DE CONTROL EN LACOMUNIDAD (EN CASO DE BROTE) .

    Cabe esperar que el tifus exantemticoconstituya un problema importante en zonasendmicas donde se presentan perturbacionessociales y condiciones de hacinamiento ypromiscuidad en poblaciones infestadas depiojos, por lo tanto es importante unaintervencin integral en la comunidad afectada,por lo que un aspecto importante es laorganizacin del personal de salud para cumplirtal fin.

    1.- Organizacin de equipos multidisciplinariosde intervencin inmediata as cada Equipodebe constar de:

    Un mdico quien realizar el examen fsico delos pobladores de la comunidad y en el casode encontrar casos probables proceder alllenado de la ficha epidemiolgica y laprescripcin del tratamiento.

    Un profesional de la salud (Enfermera, bilogo,etc) capacitado en la toma de muestras, quienadems ser responsable de la conservacin,transporte y envi adecuado de muestras allaboratorio referencial.

    El personal tcnico capacitado en el manejode insecticidas, proceder a la intervencinresidual de las ropas de vestir y las ropas decama de los habitantes de cada vivienda de lacomunidad, siendo adems el encargado delregistro de la intervencin residual en la fichade control vectorial (ANEXO 2).

    Definidas las tareas que debe cumplir cadamiembro de equipo, se proceder en conjunto a:

    1. Determinacin del rea afectada y poblacinexpuesta al riesgo.

    2. Determinacin de los factores de riesgoimplicados: infestacin de piojos del cuerpo.

    3. Levantamiento del croquis de la comunidadafectada, para realizar una intervencinsistemtica.

    Procediendo a la bsqueda activa de casos,control vectorial y las otras actividadesconsignadas en el control del paciente, contactoy medio ambiente).

  • Tifus Exantemtico

    33

    Anexo 1 - Ficha de investigacin epidemiolgica. *

    FICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA DE TIFUS EXANTEMATICO

    DISA_________________________________ UTES / UBASS : ______________________________

    Establecimiento de Salud que notifica _______________________________________________

    DATOS DEL PACIENTE:

    Apellidos y Nombres__________________________________________________________________________

    Edad :Aos ________ Meses: _____________ Sexo: M ( ) F ( ) N VIVIENDA:__________

    PROCEDENCIA:____________________________________________________________________________

    Domicilio con referencias______________________________________________________________________

    Ocupacin: ________________________________________ FECHA: ________________________________

    INFORMACIN CLINICA

    Fecha de inicio de sntomas: _____/____/____

    Anexos

    Fiebre ( )Cefalea ( )Petequias ( )Mialgias ( )Artralgias ( )

    Convulsiones ( )Estupor ( )Ataxia ( )Fotofobia ( )Vmitos ( )

    Dolor Abdominal ( )Hepatomegalia ( )Esplenomegalia ( )Ictericia ( )Otros___________

    ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

    1. HABITOS HIGIENICOS

    FRECUENCIA DE BAO:Corporal total: ___________________________________________________________________________

    Lavado de ropa: __________________________________________________________________________

    Lavado de frazadas: _______________________________________________________________________

    Cambio de ropa total: ______________________________________________________________________

    2. HACINAMIENTO Y PROMISCUIDAD

    N de Personas en la Vivienda: _____________N de camas: ______________ N Dormitorios____________

    3. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

    Techo: Paja ( ) Calamina ( ) Teja ( ) Otros ...................................Piso: Tierra ( ) Madera ( ) Otros....................................Cama: Tierra ( ) Madera ( )Agua Entubada ( ) Manante ( ) Acequia ( ) Otros....................................

    (*) Elaborada por DISA Cusco

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    34

    Animales dentro de la Vivienda: especificar _____________________________________________________

    Condiciones higiene de la vivienda: especificar__________________________________________________

    4. PRESENCIA EN LA VIVIENDA Y/O LA PERSONA:

    Piojos de cuerpo ( ) Piojos de la cabeza ( ) Liendres ( ) Pulgas ( ) Ratas ( )

    Otros:______________________________________________________________________________________

    5. HA TENIDO TIFUS ANTERIORMENTE?:

    Si ( ) No ( ) Fecha :

    6. ANTECEDENTES FAMILIARES DE TIFUS EXANTEMATICO:

    Ausente ( ) Presente ( ) Especificar :

    Fecha. _____________________________________________________________________________

    IV. ACTIVIDADES DE CONTROL

    _____________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________

    APLICACIN DE POLVO INSECTICIDA SI ( ) NO ( )

    VIVIENDA ( ) CAMAS ( ) PERSONAS ( )

    TIPO DE INSECTICIDA: ________________________________

    V. TOMA DE MUESTRA:

    Fecha de envo de muestra:___________________ Fecha de recepcin de muestra:_____________________

    Recoleccin y envo devectores:___________________________________________________________________________________

    VI. RESULTADO DE LABORATORIO:

    1. SEROLOGIA (IFA) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) TITULO .................................2.- INMUNOPERAXIDOSA POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) TITULO .................................3.- PCR____________________________________________________________________________________________

    4.- EN EL VECTOR RECOLECTADO:a. Identificacin Taxonmica : ___________________________________b. Presencia del Agente Causal: Positivo ( ) Negativo ( )

    VII. DATOS DEL ENCUESTADOR:

    NOMBRES: __________________________________________________CARGO: ___________________

    OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________

    FIRMA____________________________________________________________________________________

  • Tifus Exantemtico

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    Anexo 2 - Ficha de control vectorial

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    Anexo 3

  • Tifus Exantemtico

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    16 Vega L M. El tifus exantemtico en la Provincia de Bolognesi. Lima; Universidad NacionalMayor de San Marcos. Facultad de Medicina; 1918. 46 p. ilus. Tesis presentada a Universi-dad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina para obtencion del grado de Ba-chiller

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  • Tifus Exantemtico

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    Este libro se termin de imprimir en los talleres grficos de NRC Corporacin Grfica S.A.C. ( 226-2028 Lima - Per 2001Tiraje: 3,000 ejemplares.

    TIFUS EXANTEMATICOI IntroduccionHistoria de la Enfermedad

    II MicrobiologiaIII Patogenia /FisiopatologiaIV Anatomia PatologicaV Aspectos ClinicosVI Aspectos EpidemiologicosAgentes EtiologicosReservoriosModo de TransmisionPeriodo de IncubacionPeriodo de TransmisibilidadSusceptibilidad y ResistenciaFactores de RiesgoSituacion Epidemiologica en el pais

    VII Diagnostico de LaboratorioExamenes serologicosPruebas InmunologicasAislamiento de RickettsiasTecnicas moleculares

    VIII Diagnostico diferencialIX Procedimientos para la vigilancia epidemiologicaSistema de Vigilancia en el paisDefiniciones operativasManejo de muestrasEstudios moleculares

    X Medidas de prevencion y controlMedidas de prevencion Medidas de control del paciente de los contactos y del medio ambienteMedidas de control de la comunidad - en caso de brote -

    AnexosReferencias Bibliograficas