JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Insuficiencia venosa y embarazo

CONTENIDO

Insuficiencia venosa

Menú Raíz

•Introducción y Definición•Epidemiologia•Clasificación•Anatomía y fisiología•Factores de riesgo y Etiología•Fisiopatología•Cuadro Clínico•Diagnostico•Tratamiento•Prevención

Introducción La Insuficiencia Venosa Crónica es la patología vascular más

frecuente, se estima que afecta hasta el 20-30% de la población adulta, llegando al 50% en población mayor de 50 años. Según diversos autores es entre 3 y 5 veces más frecuente en la mujer.

Normalmente, las válvulas de las venas profundas de la pierna mantienen la sangre fluyendo de nuevo hacia el corazón, de manera que no se acumula en un lugar, pero las válvulas en las venas varicosas están dañadas o ausentes.

Esto hace que las venas permanezcan llenas de sangre, especialmente al estar de pie.

La insuficiencia venosa cronica es una enfermedad en la cual las venas son disfuncionales para transportar la sangre unidireccionalmente hacia el corazon, con un flujo que se adapte a las necesidades de drenaje tisular, la regulacion de la temperatura y la reserva hemodinamica independientemente de su posicion y actividad

SINTOMAS:

• Taquicardia, Palpitaciones.

• Semiología: Tercer ruido, Soplo sistólico.

• Ortostatismo, Síncope , Hipotensión en trabajo de parto-Bloqueo anestésico.

• Insuficiencia placentaria aguda-SFA.

• Edema, Várices, Hemorroides.

• > Riesgo TVP

Cambios CardiovascularesLos cambios son producto de: una mayor demanda

metabólica, influencia de hormonal, cambios anatómicos.

-Horizontalizaciòn del eje cardiaco.-Presencia de soplo sistólico funcional-Amento del volumen circulante: - Plasmático 35 % - Sanguíneo 40 % - Eritrocitario 20 %

Aumento de FC en 10 a 15 latidos/min. El aumento de la frecuencia y de la contractilidad implica disminución de la reserva cardiovascular.

Desplazamiento cardiaco hacia la izquierda y arriba. Desplazamiento lateral de la punta del corazón con respecto a su posición (depende de el tamaño uterino). Esto conlleva a:◦ Aumento de la silueta

cardiaca en Rx tórax.◦ Desplazamiento de las

derivadas del EKG.◦ Clínica: mueve los focos de

auscultación.aparece, no siempre, un soplo sistólico que puede ser fisiológico, por aumento del GC

Definición La insuficiencia venosa es la incapacidad de las venas

para realizar el adecuado retorno de la sangre al corazón, tiene como agente etiopatogénico fundamental a la hipertensión venosa.

La unión internacional de flebología estableció la definición de insuficiencia venosa crónica, como aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores resultado de la hipertensión venosa prolongada, incluyendo la híperpigmentación, eccema, dermatitis de estasia y las ulceras.

Epidemiologia

Desde el 10% al 35% de los adultos en EEUU tienen alguna forma de trastorno venoso crónico que varía desde arañas vasculares y varices simples hasta llegar a ulceras venosas, que afectan al 4% de la población mayor de 65 años.

La Insuficiencia Venosa Crónica es la patología vascular más frecuente, se estima que afecta hasta el 20-30% de la población adulta, llegando al 50% en población mayor de 50 años.

Es entre 3 y 5 veces más frecuente en la mujer y aproximadamente el 30% de las mujeres presentarán signos de insuficienciavenosa durante su primer embarazo

 En el año 2000, en la República Mexicana se documentaron 232,860 casos de insuficiencia venosa crónica, lo que motivó una tasa de 233.27 por 100,000 habitantes. Los estados que tuvieron la mayor tasa fueron Sinaloa, el Distrito Federal y Nuevo León. Los estados que tuvieron la menor tasa fueron: Chiapas, Oaxaca y Tabasco.

Clasificación

Las varices se clasifican en

Esenciales o primarias

Secundarias

Congénitas

Debidas a insuficiencia valvular

De origen conocido, como las debidas a una trombosis venosa previa que origina una hipertensión venosa y con ello la insuficiencia valvular o las debidas al embarazo.

Incluyen algunas malformaciones vasculares, por ejemplo la agenesia valvular en el sistema venoso o el Síndrome de KlippelClase Trenaunay-Weber

Anatomía y fisiología

Las venas de las extremidades inferiores están divididas en 3 sistemas

Anatomía venosa

1. Superficial: compuesto por la venas safena interna y safena externa y sus tributarias.

2. Profundo: Ubicado bajo la fascia, compuesto por las venas profundas que acompañan a las arterias y reciben su nombre. Responsables del 80-85% del retorno venoso.

3. Comunicante: compuesto por venas que perforan la fascia y comunican el sistema venoso superficial y profundo. Siendo el sentido del flujo desde superficial a profundo

formado por las venas :•peroneas, •Tibiales posterior y anterior, •poplíteas, •femoral superficial, profunda y común

Fisiología

Las venas de la circulación mayor aseguran cuatro funciones: 

1. El retorno de la sangre venosa desde el extremo distal capilar hacia el corazón derecho. 

2. El control del volumen de líquidos extravasculares, con intercambio a nivel de capilar y de las vénulas, manteniendo la reabsorción de los líquidos intersticiales filtrados en la zona arteriolar. 

3. La función de reservorio que permite almacenar la masa sanguínea y distribuirla según las necesidades del organismo. 

4. Las venas superficiales juegan un papel importante en la termoregulación

Las venas tienen una pared fina y están provistas de válvulas que aseguran que la dirección del flujo sanguíneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial al profundo y hacia el corazón

Etiología y Factores de Riesgo

Dentro de los factores predisponentes para la IVC se reconocen los siguientes

Genética: existiría una predisposición genética. El riesgo de desarrollar varices en hijos con ambos padres con varices llegaría hasta el 50-90%.Edad: mayor frecuencia entre 30 y 60

años

Peso: mayor incidencia en obesos.

Ortostatismo: es una patología que se encuentra con más frecuencia en pacientes que por motivos habitualmente profesionales deben pasar muchas horas en bipedestación

Calor: produce un efecto inhibidor de las terminaciones simpáticas venoconstrictoras de las venas superficiales

Raza: se ha descrito una mayor frecuencia de aparición deI VC en países nórdicos y centroeuropeos que en a países mediterráneos. Mas frecuente en raza blanca muy poco común en raza negra y asiática.

Dieta y hábitos intestinales: la constipación favorece la aparición de varices por un aumento de la presión intraabdominal.

Tvp: la presencia de trombos en las confluencias venosas y válvulas activan una serie de fenómenos inflamatorios que producen la fibrosis de estas y posteriormente su incompetencia.

Factor traumático: en caso de fractura de huesos de la pierna aparecen varices post-flebíticas y fundamentalmente tras microtraumatismos repetidos que abrirían las fístulas arterio-venosas fisiológicas cutáneas

Factor congénito: se han descrito con frecuencia casos de aplasia valvular en la vena femoro-iliaca en pacientes intervenidos de varices

Factor endocrino: la pubertad o la menopausia son con frecuencia el desencadenante en la aparición de las varices, si bien el factor más conocido es el EMBARAZO

Mecanismos Gestacionales en la producción de Insuficiencia venosa

FACTOR HORMONAL Durante el primer trimestre.

Mediado por la progesterona, que relaja el músculo liso de las

paredes venosas, y los estrógenos, que favorecen la apertura de las

fístulas arterio-venosas contribuyendo así al aumento de

flujo en los miembros inferiores. Se sabe que existen receptores de

progesterona y de estrógenos en las paredes de la vena safena

FACTOR MECÁNICOActúa principalmente en el tercer

trimestre. Viene dado por la compresión de la vena cava debido al aumento de tamaño del útero.

Favorecido por una disminución en la actividad física

El embarazo que provocan disminución del tono venoso, el incremento de la volemia y el aumento de la presión intraabominal que altera el retorno venoso

Fisiopatología

Disfunción valvular

Reflujo valvular

Aumento de la presión venosa

ambulatoria

Transmisión de la hipertensión venosa a

la microcirculación dérmica

Extravasación de moléculas y eritrocitos

Lesión inflamatoriaLiberación de

citoquinas y factores de crecimiento

Migración de leucocitos al

intersticio

Desencadenando la activación de factores de crecimiento los que se unirían a los fibroblastos

Reacción de remodelación

crónica

Dilatación de su red vascular

Hemoconcentración capilar con incremento

de la viscosidad

Función Venosa y valvular normal

Embarazo + FRtono venoso volemia presión intraabominal

Manifestaciones Clínicas

Tromboflebitis Varicorragia

Dermitis y capilaritis Úlcera varicosaTromboembolia

Complicaciones

Cuadro Clínico La sintomatología inicial consiste en síntomas subjetivos, cuando la

presencia de varices no puede ser claramente demostrada más que por la existencia de venas visibles donde habitualmente no lo son, que se van acentuando con el agravamiento de la enfermedad y el paso del tiempo

Los síntomas de insuficiencia

venosa son los siguientes

•Dolor: tipo pesadez de piernas de predominio vespertino. Debido a la distensión de la pared de la vena y al aumento de la tensión de los tejidos secundario a la hipertensión venosa.•Prurito•Calambres•Edema: Es el aumento de líquido en el espacio intersticial como consecuencia del aumento de la presión venosa capilar que lleva la fuga de fluido desde el espacio intravascular.•Varices•Alteraciones cutáneas•Eccema: eritema y descamación de la piel, afecta en un principio a la cara inferointerna de la pierna para posteriormente progresar y comprometer toda la extremidad•Lipodermatoesclerosis: aumento del grosor del tejido dérmico y subdermico.•Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas, blanco marfil de consistencia esclerótica salpicados por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo hiperpigmentado

•Ulcera Venosa: es una solución de continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrización espontánea

Las pacientes refieren ligero edema vespertino, que se incrementa de una forma llamativa con el paso del día y con la bipedestación, pesadez de piernas o dolores inespecíficos descritos en ocasiones como hormigueo, quemazón, calambres nocturnos o incluso prurito.

Los síntomas por lo general empeoran con embarazos sucesivos

La presencia de un cuadro varicoso mantenido en el tiempo provoca un estancamiento sanguíneo en piel y tejido subcutáneo que va a producir trastornos tróficos, a su vez, las venas dilatadas pueden experimentar accidentes

Cuadro Clínico Tromboflebitis

• Dolor muscular.

• Cordón profundo palpable.

• Venas superficiales dilatadas (“venas centinela”).

• Edema. Aumento del volumen de una extremidad (circunferenciasuperior en 2 cm de la otra pierna).

• Signos cutáneos. Hipertermia local, cianosis y aumento del reflejo pilomotor.

• Febrícula. Responde mal a antitérmicos y antibióticos.

• Taquicardia. No guarda relación con la elevación térmica.

• Signos pulmonares

• Signos pélvicos. Aparecen en los casos de localización pelviana de las trombosis (disquecia, dolor suprapúbico, meteorismo, etc.

signo de Deneck

signo de Ts chmark

Es clásico el signo de Homans, que consiste en la aparición de dolor en la pantorrilla y hueco poplíteo al realizar la dorsiflexión pasiva del pie.

Clasificación ClínicaEn el año 1994 el american venous forum una convencion organizada por el Straub foundation en Maui , Hawai, USA realizó un documento de consenso para la clasificación y gradación de la insuficiencia crónica basada en las manifestaciones clínicas, factores etiológicos, distribución anatómica y hallazgos fisiopatológicos.

Complicaciones

Insuficiencia

Venosa complicad

a se manifiest

a por:

Tromboflebitis: las varices aumentan el riesgo de trombosis superficial, cuyo mecanismo de producción es la estasis sanguínea. Este cuadro clínico debuta con dolor, calor local y tumoración, palpándose un cordón fibroso a lo largo del trayecto de la vena trombosada. No suele dar fiebre.

•En los casos en que se halla en la unión entre sistema superficial y profundo por el riesgo potencial de trombosis venosa profunda (TVP) y con ello de tromboembolismo pulmonar (TEP), en este caso debe hacerse de forma obligada una ecografía-doppler y actuar en consecuencia

Varicorragia: es la ruptura de una variz. Casi siempre el origen será un traumatismo sobre el nódulo varicoso. Aparece una hemorragia abundante de sangre oscura que aumenta al poner la pierna en declive.

Dermitis y capilaritis: lesiones acompañadas de dolor, quemazón y prurito. Rebelde al tratamiento. Cuando regresan dejan la piel con aspecto apergaminado.

Úlcera varicosa: una de las complicaciones más importantes en el contexto de IVC. Aparecen después de muchos años de evolución del cuadro.

Diagnostico Se debe realizar una detallada historia clínica, haciendo

hincapié en los antecedentes personales y familiares de esta patología así como su asociación a otros factores de riesgo.

Anamnesis

Por la anamnesis se busca conocer la duración y características de los síntomas, la presencia de otras enfermedades y la existencia de estas patologías en la familia.

Examen Físico

Este debe comenzar con un examen general del paciente buscando signos de enfermedades concomitantes, de alteraciones arteriales o linfaticas, de cirugías previas.

La exploración física debe realizarse con la paciente en bipedestación, valorando el edema, la presencia de venas dilatadas, tortuosas, cambios en la pigmentación, eczemas, dermatitis, úlceras venosas o signos de flebitis

Las varices pueden ser

•Telangiectasias: dilataciones permanentes de pequeñas venas o capilares intradérmicos. Asintomáticos. Se vacían completamente al presionar con el dedo.

• Varículas: de mayor tamaño que las anteriores y no se vacían a la presión.

• Reticulares: dilataciones de venas de pequeño tamaño, generalmente en la cara externa del muslo, pierna y en el hueco poplíteo.

• Tronculares: varices que afectan a las venas safenas o a sus ramas

Existen diferentes maniobras exploratorias para detectar el sistema venosoincompetente, como la maniobra de Trendelemburg o la maniobra de Perthesque se basan en el uso de torniquetes y la medición del tiempo que tardan lasvenas varicosas en rellenarse cuando éstos se eliminan.

El índice tobillo-brazo se obtiene al dividir la tensión arterial en el tobillo entre la del brazo, (a nivel de la arteria tibial anterior o pedia). Un valor normal (0,9- 1,24) permite descartar la coexistencia de patología arterial. Un valor inferior a 0,9 contraindica el uso de mecanismos compresivos.

Examen no invasivo que suministra información topográfica y hemodinámica precisa de la circulación venosa de las extremidades inferiores a tiempo real.

Demuestra la insuficiencia valvular y las venas perforantes insuficientes ademas loscambios sutiles que acompañan la resolución de los trombos. Su único punto débil es la visualización de las estructuras suprainguinales

EcoDoppler venoso

Examen no invasivo. Proporciona una medida objetiva de los cambios de volúmen, relacionados con la postura y la función de la bomba muscular de la pantorrilla. Actualmente ha sido reemplazada por el uso del ecodoppler venoso.

Pletismografía venosa

Permite evaluar de manera no invasiva el sector suprainguinal

Venografía con resonancia magnética y venografía por tomografía computada

Actualmente reservada principalmente para procedimientos terapéuticos como angioplastía venosa.

Venografía por punción

TRATAMIENTO El objetivo fundamental del tratamiento de la insuficiencia

venosa crónica y de las venas varicosas durante la gestación es aliviar y disminuir la sintomatología, prevenir la aparición de nuevas varices y evitar la aparición de flebitis.

Medidas higiénicas:

Medidas compresivas

Medidas farmacológicas

Medidas higiénicas

•Durante la gestación se debe evitar la ganancia excesiva de peso, los periodos prolongados en bipedestación o el calor.

•Se le debe recomendar a la paciente embarazada que utilice calzado ancho y ropa cómoda.

•Puede hacer ejercicios para favorecer el bombeo sanguíneo muscular.

•Especialmente recomendable es caminar a diario

•Reposo en trendelenburg: Durante el día reposar en la medida de lo posible con las piernas por sobre la altura de los muslos o dormir con las piernas sobre la altura del corazón. En la práctica se le aconseja elevar los pies de la cama 15 a 20 cms.

Tratamiento compresivo

No se conoce realmente porque mecanismo el tratamiento compresivo contrarresta los efectos adversos de la hipertensión venosa sobre la piel y los tejidos subcutáneos.

Medias elasticada

Existen de distintos grados de compresión desde 18mmhg hasta 40mmhg. Su uso va a depender del grado severidad del compromiso venoso.

Bota de pasta de gasa (Unna)

La bota de Unna consta de 3 capas de apósitos que contienen calamina, oxido de zinc, sorbitol, glicerina, salicilto de aluminio y magnesio, los cuales proporcionan compresión progresiva y tratamiento tópico.

Vendajes elasticados

Muy utilizados en la etapa aguda de la úlcera venosa ya que permiten su facil colocación

Tratamiento farmacológico

El objetivo del tratamiento médico será disminuir la tensión venosa y así aliviar la sintomatología.

Los flebotónicos de administración oral son medicamentos indicados en el alivio, a corto plazo, del edema y demás síntomas derivados de la insuficiencia venosa crónica

• Diosmina micronizada (daflon 500, vesnidan, dipemina, venartel)•Dobesilato de calcio (doxium) aumenta el flujo linfático y la proteolisis mediado por los macrofagos, disminuyendo el edema y la sintomatología de IVC

Escleroterapia

Procedimiento que consiste en la inyección de la vena con una solución agresiva que provoca una intensa alteración del endotelio y capa subendotelialvenosa con la posterior producción de fibrosis y reabsorción de este vaso.

Cirugía: Se deberá posponer en la gestación y llevarla a cabo pasados al menos 2 meses desde el parto, que es el tiempo que tarda el sistema venoso en normalizarse

VARICES VULVARES

La incidencia de las varices vulvares y perivulvares varía según los distintos autores, algunos defienden que afecta al 4% de las mujeres y otros estiman que afecta hasta el 7% de las embarazadas.

La mayor parte de las varices vulvares debutan en el embarazo, concretamente en el segundo trimestre, y desaparecen tras el parto.Pueden encontrase de forma aislada, asociadas a varices en los miembros inferiores o a anomalías vasculares en los labios, clítoris o vagina.

Clínicamente aparecen como pequeñas protuberancias azuladas en labios mayores o bien como masas alargadas que envuelven la vulva e incluso la región perivulvar, pero también pueden pasar desapercibida

El tratamiento de elección durante el embarazo es conservador y busca elalivio de la sintomatología que se logra aplicando presión en la región vulvar.

VARICES PÉLVICAS En el embarazo la capacidad de las venas ováricas se incrementa de una forma

muy importante, esto lleva una hipertensión localizada y mantenida a ese nivel que puede provocar la incompetencia de dichos vasos y así la aparición de varices pélvicas

•Generalmente aparecen durante el embarazo y suelen regresar.

•Es más frecuente en la vena ovárica izquierda que en la derecha.

•En ocasiones los vasos distendidos se encuentran a nivel del segmento uterino inferior, lo que supone un problema en caso de tener que realizar una cesárea.

•Este cuadro se asocia habitualmente a cirugía uterina anterior y especialmente a placenta previa.

•Para el diagnóstico del Síndrome de congestión pélvica es fundamental una detallada anamnesis y exploración física

El diagnóstico definitivo se logra mediante cistoscopia, en la que se observa el vaso roto y un punto sangrante. Puede resolverse mediante electrocoagulación.

BibliografíaServicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada/ INSUFICIENCIA VENOSA Y GESTACIÓN./Francisca Hurtado Sánchez/ 2008

Varices y telangiectasias Diagnóstico y tratamiento (Ivanesio Merlo, Jose Ben-Hur Parente, Pedro Pablo Komlos)

GRACIAS