INSUFICIENCIA VENOSA. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN CON ECO-DOPPLER

Salvador Selfa Moreno (Hospital Lluís Alcanyís. Xâtiva.)

La ecografía es actualmente la técnica de elección para el estudio de la TVP. No sólo

permite un adecuado estudio morfológico de la pared de las venas y de su luz; el Doppler es

capaz de valorar en tiempo real y sin necesidad de medios de contrates la presencia y las

características del flujo en su interior. Su capacidad para valorar el sentido del flujo hace de

ella una técnica ideal para detectar el reflujo por incompetencia valvular por lo que es la

técnica de elección también para el estudio de la insuficiencia venosa crónica.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad o insuficiencia venosa crónica (IVC) de los

miembros inferiores, son la consecuencia del aumento de presión venosa debido al reflujo por

incompetencia valvular (primaria o postrombótica) y/o a la obstrucción al flujo. El reflujo

puede localizarse en cualquier segmento venoso del sistema venoso superficial, profundo

(SVP) o de las venas perforantes (VP).

La indicación fundamental del estudio es la valoración del sistema venoso del miembro

inferior en el paciente candidato a cirugía por varices. El objetivo de la exploración es valorar

la competencia de las venas safenas, la permeabilidad y competencia del SVP y localizar venas

perforantes incompetentes. En un segundo tiempo, previamente a la intervención, se procederá

al marcaje sobre la piel, de la localización de las venas que requieran cirugía, sobre todo venas

perforantes incompetentes y en ocasiones la localización de la unión safeno-poplítea, ramas

comunicantes u otras venas que requieran intervención.

Técnica de exploración:

El modo más rápido de localizar las venas del miembro inferior, es con ecografía en modo

B, en cortes transversales y con transductores lineales de alta frecuencia. Es necesario

comprobar la permeabilidad del vaso, sobre todo del SVP, con maniobras de compresión con el

transductor. Para detectar el reflujo por incompetencia valvular se debe realizar maniobras que

aumenten la presión venosa y explorar al paciente en una posición adecuada. El Doppler color

permite visualizar directamente la dirección del flujo, sin necesidad de emplear el Doppler

pulsado, acortando el tiempo de exploración.

Para el estudio de las venas del muslo es eficaz la maniobra de Valsalva con el paciente en

decúbito supino, o en bipedestación apoyando la pierna contraria a la explorada. En nuestra

experiencia y la de otros autores el reflujo se detecta con la misma fiabilidad en ambas

posiciones. En decúbito supino el paciente está más cómodo y con la musculatura más relajada,

siendo más fácil realizar maniobras de compresión con el transductor. Es conveniente elevar el

tronco 30-45º en anti-Trendelenburg para distender las venas proximales (Fig 1).

Las venas del hueco poplíteo y pantorrilla se deben explorar en sedestación con la pierna

colgando de la camilla y la musculatura relajada. La maniobra de Valsalva no suele ser eficaz y

se debe provocar el reflujo con maniobras de compresión (2-3 seg.) y descompresión brusca

distal de la pantorrilla o de la planta del pie para venas más distales.

Figura 1. Posición del paciente para el estudio Figura 2. Exploración de venas del hueco poplíteo

de las venas del muslo. La competencia valvular y pantorrilla con el paciente sentado. La competencia

se explora con maniobras de Valsalva. se valora tras compresión distal.

Al realizar la maniobra de Valsalva o tras el cese de la compresión distal, si las válvulas

son competentes, se observa un cese brusco del flujo precedido por un breve reflujo

denominado tiempo de cierre valvular, que suele menor a 0.5 segundos, excepto en venas de

mayor calibre como las femorales o la vena poplítea en las que que puede durar hasta 1.5 seg o

más incluso, según el calibre y la correcta o no maniobra de Valsalva que realice el paciente

(Fig 3). Si hay incompetencia valvular se observa el reflujo como un cambio del color o una

inversión de la curva del espectro con Doppler pulsado que suele durar mucho más de 0.5 seg.,

habitualmente durante toda la maniobra de Valsalva en venas proximales y al menos 2-3 seg

tras cesar la compresión en venas distales (Fig 4).

Figura 3. Cese del flujo durante Valsalva en Figura 4. Reflujo por incompetencia valvular.

una vena femoral competente. Inversión del color y de curva espectral.

Breve reflujo por cierre valvular (flecha).

Al explorar el SVP es importante valorar tanto la permeabilidad como la función valvular,

ya que si es competente será posible corregir todas las alteraciones con cirugía venosa

superficial y de perforantes. La trombosis y/o incompetencia venosa profunda contraindica la

cirugía de varices. El reflujo primario afecta al sistema superficial y a las venas perforantes

siendo excepcional en el profundo, donde suele ser consecuencia de una TVP previa y por

tanto habitualmente presentará cambios morfológicos más o menos evidentes de la misma. Se

considera reflujo significativo si es multivalvular (afecta a varios segmentos, sobre todo en

poplítea y venas distales) y es intenso. Es una apreciación semicuantitativa, ya que no está

están bien establecidos grados del reflujo según o velocidad. Algunos autores consideran que

velocidades mayores a 13 cm/seg corresponden a reflujo severo con repercusión clínica.

Exploración de las venas del muslo

En el muslo es suficiente explorar las venas femoral común y superficial en 2-3 puntos

para descartar reflujo significativo. Mediante maniobras de compresión con el transductor en

modo B descartamos obstrucciones y trombos residuales (Fig 5). Aunque clásicamente se

recomienda una compresión intermitente cada 2-3 cm, si hay dudas, la compresión continua

mejora la sensibilidad para detectar pequeños trombos residuales y engrosamientos

segmentarios de pared (Fig 6). Con maniobras de Valsalva y Doppler color valoramos la

competencia válvular (Fig 7 y 8). En venas profundas, donde puede ser difícil visualizar bien el

color, es conveniente utilizar también el Doppler color y pulsado en cortes longitudinales.

También es muy útil comprimir el muslo con el antebrazo para aumentar el flujo y ver mejor

el posible reflujo.

Figura 5. Vena femoral permeable. Se colapsa Figura 6. Restos de trombosis crónica en el SVP.

al comprimir con el transductor (flechas). (flechas) Se ven mejor con compresión continua.

Figura 7. V. femoral competente. El flujo en el Figura 8. Intenso reflujo postrombótico en femoral

SVP de muslo y poplítea se detecta mejor en superficial. Suele mantenerse durante toda la

longitudinal y con el Doppler pulsado. maniobra de Valsalva.

El cayado de la safena interna se localiza de manera constante en la cara interna de la

porción proximal del muslo (casi en la ingle), desembocando en la femoral común (Fig. 9 y

10). Se debe explorar tanto la válvula de la unión safeno-femoral como el tronco principal de la

safena y sus ramas principales. Es frecuente observar reflujo en una rama accesoria

(habitualmente la rama antero-lateral del muslo), en ocasiones sin reflujo en la safena, por lo

que es importante no confundir ambas y evitar safenectomías innecesarias (Fig. 11 y 12).

Figura 9. Cayado de safena interna competente. Figura 10. Cayado incompetente. Reflujo durante

Ausencia de flujo durante Valsalva (derecha) maniobra de Valsalva (derecha).

Válvula de la unión competente (cabeza de flecha).

Figura 11. Rama antero lateral ectásica. Figura 12. Durante Valsalva (derecha) sólo

hay reflujo en la rama. La safena es competente.

La safena interna suele ser incompetente en todo su trayecto en muslo, desde la válvula de

la unión, aunque puede observarse reflujo sólo a partir de la válvula preostial, a 1-2 cm de la

unión safeno-femoral, en casos precoces. Exploramos el resto de la safena interna en el muslo

siguiendo la cara interna en cortes transversales con un rápido barrido con eco B que ayuda a

identificar la safena, que discurre casi rectilínea por la cara interna del muslo, a diferencia de

las ramas accesorias que se sitúan más anteriores o posteriores (menos frecuente) y tienen un

trayecto más tortuoso. (De la misma manera la exploraremos posteriormente en la pantorrilla).

Es suficiente valorar el reflujo en 2-3 puntos con maniobra de Valsalva y Doppler color en

transversal (Siempre angulando el transductor 40-60·!!!) (Fig. 13 y 14).

Figura 13. Safena interna competente. Figura 14. Reflujo en safena interna incompetente

de mayor calibre

En el 16-20% de pacientes con varices sólo existe incompetencia de ramas superficiales,

con troncos principales de safenas competentes. Por tanto es importante valorar adecuadamente

el sistema venoso superficial antes de intervenir para evitar safenectomías innecesarias,

teniendo en cuenta que pueden servir para injertos futuros.

Exploración de las venas del hueco poplíteo y pantorrilla:

A continuación colocamos al paciente con las piernas colgando de la camilla, relajadas,

sentado de manera que se pueda explorar el hueco poplíteo. En ésta posición se deben explorar

la permeabilidad y la competencia de las venas del hueco poplíteo y de la pantorrilla. La vena poplítea se explora como las femorales, realizando compresión con eco B y valorando el

reflujo con Doppler color y pulsado mediante maniobras de compresión-descompresión

manual distal (Figura 15).

Figura 15. Exploración de poplítea y venas distales. Con el paciente sentado comprimimos enérgicamente

la pantorrilla durante 2-3 seg y soltamos bruscamente. Si hay reflujo aparecerá inmediatamente

al cesar la compresión. Reflujo en poplítea tras TVP repermeabilizada (flechas).

En el hueco poplíteo la anatomía venosa es compleja en ocasiones. La safena externa presenta con frecuencia variantes anatómicas. En más del 50% de los casos no existe un

cayado desembocando en la vena poplítea, y cuando está presente suele localizarse en posición

variable. Por tanto es aconsejable localizar el tronco de la safena en la cara posterior de la

pantorrilla rodeada por la fascia entre los gemelos (Fig. 16) y seguirla en dirección craneal,

siempre en cortes transversales, realizando compresión-descompresión distal para valorar su

competencia (Fig. 17) e intentando localizar, si existe, la unión safeno-poplítea.

Figura 16. Safena externa normal en el repliegue Figura 17. Safena externa ectásica incompetente.

de la fascia en la cara posterior de la pantorrilla. Reflujo tras compresión distal (derecha).

Para visualizar las venas tibiales posteriores y las peroneas colocamos el transductor en

transversal en la cara interna de la pantorrilla, de manera que observamos las tibiales posterior

en primer plano y en profundidad las peroneas (Fig. 18). Las venas peroneas suelen verse con

más facilidad en un corte transversal en la cara póstero externa de la pantorrilla adyacentes a la

sombra del peroné (Fig. 19). Para explorar el reflujo en venas distales es útil colocar el pie del

paciente en el asiento del operador y comprimir la planta del pie.

Figura 18. Venas tibiales posteriores. A veces se ven las peroneas en un plano más profundo.

Figura 19. Localización de las venas peroneas (flechas) adyacentes a la sombra del peroné (P).

Una vez localizadas realizamos compresión distal valorando con Doppler color la

repleción de las venas y la presencia o no de reflujo. El Doppler pulsado sólo lo empleamos en

casos dudosos, cuando no se visualice el color con claridad. Del mismo modo que en el muslo,

es suficiente realizar éstas maniobras en varios puntos (proximal, medio y distal) de la

pantorrilla y no es necesario seguir todo el trayecto de los vasos. Las venas musculares (gastrocnemias y plexo sóleo) se ven con facilidad dentro de la musculatura de la pantorrilla y

se pueden explorar del mismo modo que el resto de las venas de la pantorrilla.

Las venas perforantes comunican el sistema venoso superficial con el profundo

atravesando la fascia superficial. Cuando son incompetentes suelen aumentar de calibre y se

visualizan bien con ecografía. Se detectan mejor mediante un barrido rápido con ecografía en

modo B siguiendo la línea ecogénica de la fascia muscular superficial, buscando vasos

ectásicos que la atraviesen (Fig. 20). Una vez localizadas valoramos su competencia con

Doppler color. El sentido normal del flujo en las perforantes es del sistema superficial al

profundo (en azul si no invertimos el color). Consideraremos que son incompetentes cuando

con maniobras de compresión-descompresión distal se observa flujo bidireccional (Figura 21).

El reflujo hacia el sistema superficial puede aparecer durante o tras la compresión (en el resto

de las venas del sistema profundo y superficial se observa siempre tras la compresión). Un

breve cambio de color es suficiente. Ante la duda es preferible ligar una vena competente que

dejar una perforante con reflujo que es una de las causas más frecuente de persistencia o

recidiva de varices tras la cirugía.

Figura 20. Vena perforante ectásica atravesando Figura 21. Reflujo en una perforante incompetente.

la fascia superficial.

Marcaje prequirúrgico:

Una de las ventajas de la ecografía es que permite marcar previamente a la cirugía la

localización de aquellas venas que requieran intervención.

Sobre todo del punto exacto donde las venas perforantes atraviesan la fascia muscular.

Esto permite la ligadura de todas las perforantes incompetentes con pequeñas incisiones

reduciendo el tiempo de intervención, las complicaciones quirúrgicas y la persistencia o

recidiva precoz de las varices. (Fig. 22).

Figura 22. Marcaje prequirúrgico de vena perforante.

También se debe marcar la localización del cayado de la safena externa cuando sea

incompetente, ya que su localización es menos constante que el de la interna. Marcaremos el

cruce de la safena externa a través de la fascia para formar el cayado, no la unión safenopolítea

que puede estar a otro nivel, ya que la cirugía del hueco poplíteo entraña un alto riesgo de

lesionar el nervio ciático poplíteo externo con el consiguiente pie en equino-varo como grave

secuela (Fig. 23).

Figura 23. Cayado de safena externa incompetente. Marcaremos el cruce con la fascia superficial. La cirugía del

hueco poplíteo es compleja y puede lesionar el nervio ciático poplíteo si se intenta ligar el cayado en profundidad.

Marcaje del cayado y del nivel distal hasta donde la safena externa es incompetente (derecha)

No es infrecuente que la safena interna sea incompetente desde el cayado hasta el tercio

superior de la pantorrilla, a nivel de la rodilla, donde suele desembocar en estos casos una rama

varicosa posterior. Ocasionalmente sólo un pequeño tramo de safena interna es incompetente.

En estos casos el marcaje permite conservar segmentos largos de safena normal para posibles

injertos futuros (Fig. 24).

Figura 24. Izquierda: marcaje de safena interna incompetente sólo en el muslo.

Derecha: marcaje de un tramo de safena incompetente en pantorrilla y de una

Comunicante varicosa entre ésta y la safena externa.

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